Оральная стимуляция как часть развивающего ухода в практике неонатолога

• Кухарцева Марина Вячеславовна
• Боброва Анна Михайловна
• Рюмина Ирина Ивановна
• Нароган Марина Викторовна

Резюме

Цель - апробировать и усовершенствовать методику оральной стимуляции для становления функции сосания при переходе от питания через зонд к кормлению из бутылочки/грудному вскармливанию у недоношенных детей гестационного возраста ≤32 нед.

Материал и методы. Проведена оценка функции сосания у 68 недоношенных новорожденных, родившихся в сроке 26-32 нед. В основной группе (n=34) проводили стимуляцию сосательного рефлекса по программе The Premature Infant Oral Motor Intervention (PIOMI), в контрольной группе (n=34) новорожденные наблюдались в естественных условиях физиологического выхаживания без применения специальных методик.

Результаты. Возраст первых пробных кормлений из бутылочки, возраст завершения перехода от зондового на оральное кормление были статистически значимо меньше в группе вмешательства по сравнению с группой контроля: 22 против 32 и 30 против 42 сут жизни (р<0,001). Это позволило раньше прикладывать ребенка к груди, благодаря чему 85,3% детей основной группы при выписке получали нативное материнское молоко, тогда как в группе контроля только 58,8% (p<0,029).

Заключение. Использование метода оральной стимуляции у недоношенных детей до 32 нед гестации существенно сокращает пребывание ребенка в стационаре, снижает нагрузку на персонал и финансирование, позволяет улучшить организацию медицинской помощи в отделениях неонатального профиля.

Ключевые слова:новорожденный; недоношенный ребенок; сосание; зондовое питание; развивающий уход; оральная стимуляция; энтеральное питание; оценка сосательного рефлекса

Прогрессирование технологий выхаживания актуализирует вопросы реабилитации и развивающего ухода недоношенных пациентов [1]. Адекватное вскармливание играет одну из самых важных ролей в гармоничном развитии и росте ребенка [2]. Несмотря на многочисленные преимущества грудного молока, частота и продолжительность грудного вскармливания у недоношенных детей по-прежнему меньше, чем у доношенных детей [3, 4]. Своевременный переход с питания через гастральный зонд на кормление из бутылочки/материнской груди влияет на сроки госпитализации, поскольку активное сосание является одним из важных критериев готовности ребенка к выписке [5, 6]. Трудности с налаживанием орального кормления чреваты увеличением частоты случаев нозокомиальной инфекции, повышением нагрузки на персонал и финансирования ввиду увеличения сроков пребывания в стационаре и задержки выписки, травматизации слизистых ротоглотки, пищевода и желудка по причине долгого стояния гастрального зонда, что, в свою очередь, может негативно сказываться на артикуляции, пищевом поведении и процессах становления речи в дальнейшем [3, 7]. Факт, что исключительно грудное вскармливание и привлечение родителей к уходу за ребенком способствуют формированию эмоциональной привязанности в парах мать-ребенок и предупреждают случаи материнской послеродовой депрессии, делает крайне актуальным сокращение времени перехода от зондового питания к кормлению из бутылочки с соской и к грудному вскармливанию [8, 9].

Недоношенность является одним из главных факторов риска проблем в становлении орального кормления. Так, согласно исследованиям зарубежных коллег, вплоть до 30-40% пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) демонстрируют трудности при переходе к оральному кормлению после назо-/орогастрального зонда и до 80% к исключительно грудному вскармливанию [10, 11]. Среди возможных этиологических факторов лидирует недоношенность, которая непосредственно влияет на зрелость лицевой мускулатуры, легочной функции, поведенческих паттернов, координации актов сосания и глотания [5, 7, 12, 13].

Цель исследования - апробировать и усовершенствовать методику оральной стимуляции для становления функции сосания при переходе от питания через зонд к кормлению из бутылочки/грудному вскармливанию у недоношенных детей гестационного возраста (ГВ) ≤32 нед.

Материал и методы

Для развивающего ухода в неонатальных отделениях ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России была выбрана, переведена и проиллюстрирована программа оральной стимуляции The Premature Infant Oral Motor Intervention (PIOMI) [14]. Согласно методике, с помощью пальца оператора/матери/медсестры проводилась стимуляция щек (снаружи и внутри), губ, десен, языка и нёба (рис. 1).

Первичный протокол оральной стимуляции был разработан сертифицированным специалистом в области патологии речи и языка Американской ассоциации речи, языка и слуха (ASHA) Деброй Бекман для улучшения оральной моторики у пациентов разных групп, например пострадавших после дорожно-транс­портных происшествий (ДТП), пациентов с расстройствами аутистического спектра, неврологических, гериатрических больных. Большинство базовых, доступных на тот момент протоколов, требовали выполнения команд оператора, т. е. хотя бы минимального сознательного взаимодействия и сохранности когнитивных функций. Протокол, разработанный Бекман, основан на базовых механических мышечных реакциях, которые не опосредованы когнитивно, таким образом, для улучшения реакции на давление, изменения диапазона, разнообразия и силы движений, повышения контроля движений губ, щек, челюсти и языка не требуется осознанное включение пациента, понимание речи и обращенных команд, что делает эту технику применимой для когорты пациентов неонатального профиля.

Протокол орально-моторного вмешательства Бекман (Beckman Oral Motor Intervention, BOMI) представляет собой 15-минутное пероральное вмешательство для доношенных новорожденных, детей и взрослых с задержкой развития и трудностями при кормлении. Однако данный протокол не подходит для недоношенных детей ввиду малых размеров полости рта и более длительного времени проведения, которое тяжело переносилось недоношенными детьми [15-18].

В связи с этим доктором S. Fucile и соавт. протокол был изменен, адаптирован под нужды недоношенных больных и получил название "Орально-моторное вмешательство для недоношенных детей" (The Premature Infant Oral Motor Intervention, PIOMI), или Программа оральной стимуляции для недоношенных детей [14, 19]. По согласованию с автором протокола, доктор S. Fucile сократила количество шагов в протоколе и продолжительность времени, необходимого для его выполнения, специально для глубоконедоношенных детей (29 нед постменструального возраста).

Исходные 11 шагов BOMI были объединены в 8 шагов, а 15 мин сокращены до 5-10. Техника выполнения также была адаптирована к небольшому размеру ротовой полости, было учтено правильное позиционирование для обеспечения надлежащей поддержки головы и шеи недоношенного ребенка, включены параметры толерантности, характерные для физиологических и поведенческих сигналов недоношенного ребенка.

В отличие от традиционных типов оральной стимуляции, описанных ранее в литературе, PIOMI предназначен для усиления функциональной реакции на давление, движения и контроля движений губ, щек, челюсти и языка. Щеки (снаружи и внутри), губы, десны, язык и нёбо предлагается стимулировать по специальному протоколу пальцами оператора/матери/медсестры [20, 21]. Она идеальна не только для тех, кто не может реагировать на команды во время процедуры, так как не требует когнитивного участия субъекта, но и для глубоконедоношенных пациентов благодаря адаптации. При этом компоненты методики являются функциональными, а не специфическими для возраста, поэтому их можно использовать как у неонатальных, так и у гериатрических больных [4, 19].

По данным проведенных рандомизированных клинических исследований, выполнение программы способствовало созреванию центральных и/или периферических нервных структур и приводило к улучшению навыков сосания и координации актов сосания-глотания-дыхания [1, 10, 20, 22]. Наблюдения, полученные в ряде работ, позволяют утверждать, что описанный комплекс навыков может зависеть не только от физиологического созревания различных структур, но и от опыта обучения конкретным навыкам.

В текущее исследование были включены 68 глубоконедоношенных детей ГВ 26-32 нед, которые были разделены на 2 группы. В основной группе (n=34) проводилась оральная стимуляция сосательного рефлекса, в контрольной группе (n=34) новорожденные наблюдались в естественных условиях физиологического выхаживания без применения специальных методик. Детей с тяжелой формой гемолитической болезни, с синдромальными формами наследственной патологии, а также с врожденными пороками развития, требующими хирургического вмешательства, в исследование не включали. Родители новорожденных подписывали добровольное информированное согласие на участие детей в исследовании. Данное исследование было одобрено этическим комитетом Центра.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пaкета прикладных компьютерных программ IBM SPSS Statistics version 23 (США). Результаты представлены в виде медианы, минимального и максимального значений: Me [min-max]. Для оценки различий между двумя группами пациентов использовались критерии Манна-Уитни и Пирсона χ². Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Общая характеристика детей, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Дети в исследуемых группах были сопоставимы по полу, ГВ, массе и длине тела при рождении, оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни и возрасту перевода в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (p>0,05).

Для эффективного грудного вскармливания новорожденный должен не только извлекать молоко из груди, но и координировать глотание и дыхание, чтобы обеспечить безопасную транспортировку молочного болюса из полости рта далее по желудочно-кишечному тракту, сохраняя стабильность жизненно важных функций (дыхание, сердцебиение) [23]. Язык является ключевой структурой для эффективного грудного вскармливания [4]. После прихода молока и старта кормления скорость потока может значительно изменяться. Язык трансформирует в полости рта форму соска, тем самым адаптируя под комфортный темп скорость поступления субстрата [24, 25]. Дети, рожденные на сроке <34 нед гестации, в силу своей недоношенности и незрелости не способны эффективно обеспечивать эти процессы [26]. Развитие сопутствующих недоношенности заболеваний усугубляет трудности в становлении паттернов сосания. Например, неврологические нарушения вследствие гипоксии, развития внутрижелудочкового кровоизлияния или перивентрикулярной лейкомаляции обусловливают слабость мышц полости рта и быструю утомляемость, как и транзиторные нарушения мышечного тонуса на фоне инфекционного токсикоза от врожденной пневмонии или некротизирующего энтероколита, а лабильность сатурации и истощаемость ввиду бронхолегочной дисплазии препятствует адекватной координации актов дыхания, глотания и сосания [12, 27, 28].

Для стимуляции сосательного рефлекса у недоношенных детей мы использовали описанную выше методику PIOMI. Технической проблемой данной методики является то, что осуществление массажных движений посредством указательного пальца взрослого имеет ряд недостатков:

· диаметр и размер указательного пальца взрослого остается слишком большим для ротовой полости новорожденного, особенно недоношенного, несмотря на адаптацию методики коллегами, что затрудняет проведение процедуры как для оператора, так и для пациента;

· использование мизинца в качестве альтернативы указательному пальцу может быть удобнее для небольшой ротовой полости, но манипулировать мизинцем взрослому намного неудобнее, чем указательным пальцем, особенно при поддержке головы ребенка второй рукой;

· палец в качестве манипулятора не так безопасен в инфекционном плане, даже при условии использования перчаток, как стерильный специализированный инструмент, который можно в дальнейшем стерилизовать как компоненты молокоотсоса для многоразового использования.

В связи с этим нами было разработано устройство для программы оральной стимуляции (рис. 2), позволяющее осуществлять программу массажа быстрее, с меньшим дискомфортом как для ребенка, так и для оператора, получен патент на полезную модель № 203673 [29].

Замена пальца взрослого на стерильный манипулятор позволяет снизить риск инфицирования пациента. К дополнительным преимуществам описанной программы в сочетании с разработанным устройством можно отнести профилактику нарушений речевого развития у недоношенных детей, а также профилактику некачественной гигиены полости рта, боязни чистки зубов и осмотра стоматологом ребенка в будущем за счет его привыкания к регулярному проведению манипуляций во рту [30].

У детей, которым проводилась оральная стимуляция, эффективное сосание позволяло раньше начинать пробные кормления из бутылочки в среднем на 10 дней, быстрее отказаться от зондового кормления и перейти полностью на кормление из бутылочки с соской при достоверно меньшей массе тела. Довольно быстрый перевод ребенка на самостоятельное сосание позволил раньше прикладывать его к груди, что является дополнительным стимулом поддержания лактации у матери. 14 детей, у которых использовались приемы оральной стимуляции, выписывались на исключительно грудном вскармливании, 15 - докармливались специализированной смесью; таким образом, 29 из 34 детей основной группы получали нативное материнское молоко. Это существенно сократило пребывание ребенка в стационаре в среднем на 9 дней по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Заключение

В настоящее время предлагаются различные методы, с помощью которых можно сократить длительность питания через гастральный зонд и помочь недоношенному новорожденному в становлении сосания:

· ненутритивное сосание;

· различные виды стимуляции: ольфакторная - запахом грудного молока [31, 32]; тактильная - различные вариации прикосновений и массажных движений матери и/или медработника [33]; аудиальная [34-36]; оральная [19, 37];

· мандибулярная "поддержка" - поддерживание щек и нижней челюсти оператором/матерью/медсестрой во время орального кормления [38, 39];

· "упражнения" на глотание - активное ненутритивное сосание с болюсным введением от 0,05 до 0,2 мл молока (минимальный объем, необходимый для инициации глотательного рефлекса) с помощью шприца объемом 1 мл непосредственно на медиально-заднюю часть языка, чтобы вызвать глотание [40].

Эффективность этих методик требует подтверждения в дальнейших исследованиях. В настоящем исследовании проведение оральной стимуляции позволило безопасно и неинвазивно ускорить завершение зондового кормления, перейти полностью на кормление из бутылочки с соской и раньше прикладывать ребенка к груди, укрепляя связь между матерью и новорожденным. Применение данной методики существенно сокращает пребывание ребенка в стационаре, позволяет снизить нагрузку на персонал, уменьшить финансовые затраты, улучшить организацию медицинской помощи в отделениях неонатального профиля.

Литература

1. Davis A. et al. A randomized controlled trial of an outpatient protocol for transitioning children from tube to oral feeding: no need for amitriptyline // J. Pediatr. 2016. Vol. 172, N 2. P. 136-141.

2. Lubbe W. Clinicians guide for cue-based transition to oral feeding in preterm infants: an easy-to-use clinical guide // J. Eval. Clin. Pract. 2018. Vol. 21, N 1. P. 80-88.

3. Crapnell T. et al. Neurodevelopmental profile, growth, and psychosocial environment of preterm infants with difficult feeding behavior at age 2 years // J. Pediatr. 2015. Vol. 167, N 6. P. 1347-1353.

4. Fucile S. et al. Oral sensorimotor intervention enhances breastfeeding establishment in preterm infants // Breastfeed. Med. 2018. Vol. 13, N 7. P. 473-478.

5. Lau C. Development of infant oral feeding skills: what do we know? // Am.J. Clin. Nutr. 2016. Vol. 103, N 2. P. 616S-621S.

6. Lau C. et al. Oral feeding assessment predicts length of hospital stay in late preterm infants // J. Pediatr. Mother Care. 2015. Vol. 1, N 1. P. 102.

7. Crapnell T. et al. Factors associated with feeding difficulties in the very preterm infant // Acta Paediatr. 2013. Vol. 102, N 12. P. e539-e545.

8. Lau C., Fucile S., Schanler R. A self-paced oral feeding system that enhances preterm infants’ oral feeding skills // J. Neonatal Nurs. 2015. Vol. 21, N 3. P. 121-126.

9. Rybak A. Organic and nonorganic feeding disorders // Ann. Nutr. Metab. 2015. Vol. 66, N 5. P. 16-22.

10. Rhooms L. et al. Effect of unimodal and multimodal sensorimotor interventions on oral feeding outcomes in preterm infants: an evidence-based systematic review // Adv. Neonatal Care. 2019. Vol. 19, N 1. P. E3-E20.

11. Pineda R. et al. Preterm infant feeding performance at term equivalent age differs from that of full-term infants // J. Perinatol. 2020. Vol. 40, N 4. P. 646-654.

12. Park J. Factors associated with feeding progression in extremely preterm infants // Nurs. Res. 2015. Vol. 64, N 3. P. 159-167.

13. Pickler R.H. et al. Effects of the neonatal intensive care unit environment on preterm infant oral feeding // Res. Rep. Neonatol. 2014. Vol. 3. P. 15-20.

14. Lessen B.S. Effect of the premature infant oral motor intervention on feeding progression and length of stay in preterm infants // Adv. Neonatal Care. 2011. Vol. 11, N 2. P. 129-141.

15. Beckman D. Oral motor assessment and intervention // Oral Motor Assessment and Intervention. Dallas, TX, 1998.

16. Clawson E.P., Palinski K.S., Elliott C.A. Outcome on intensive oral motor and behavioural interventions for feeding difficulties in three children with Goldenhar Syndrome // Pediatr. Rehabil. 2007. Vol. 9, N 1. P. 65-75.

17. Biro J. et al. Building the evidence: using the evidence to create a protocol for infants with feeding issues // OT Pract. 2010. Vol. 10. P. 9-13.

18. Rocha A.D. et al. Randomized study of the efficacy of sensory-motor-oral stimulation and non-nutritive sucking in very low birthweight infant // Early Hum. Dev. 2007. Vol. 83, N 6. P. 385-388.

19. Fucile S., Gisel E., Lau C. Oral stimulation accelerates the transition from tube to oral feeding in preterm infants // J. Pediatr. 2002. Vol. 141, N 2. P. 230-236.

20. Arora K. et al. Prefeeding oromotor stimulation program for improving oromotor function in preterm infants - a randomized controlled trial // Indian Pediatr. 2018. Vol. 55, N 8. P. 675-678.

21. Lessen Knoll B.S., Daramas T., Drake V. Randomized controlled trial of a prefeeding oral motor therapy and its effect on feeding improvement in a Thai NICU // J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. (JOGNN). 2019. Vol. 48, N 2. P. 176-188.

22. Fucile S., Wener E., Dow K. Enhancing breastfeeding establishment in preterm infants: a randomized clinical trial of two non-nutritive sucking approaches // Early Hum. Dev. 2021. Vol. 156. Article ID 105347.

23. Briere C., McGrath J., Cong X. Direct-breastfeeding premature infants in the neonatal intensive care unit // J. Hum. Lact. 2015. Vol. 31. P. 386-392.

24. Sakalidis V., Williams T., Garbin C. Ultrasound imaging of infant sucking dynamics during the establishment of lactation // J. Hum. Lact. 2013. Vol. 29. P. 205-213.

25. Geddes D., Sakalidis V., Hepworth A. Tongue movement and intra-oral vacuum of term infants during breastfeeding and feeding from an experimental teat that released milk under vacuum only // Early Hum. Dev. 2012. Vol. 88. P. 443-449.

26. Lau C., Geddes D., Mizuno K. The development of oral feeding skills in infants // Int. J. Pediatr. 2012. Vol. 2012. Article ID 572341.

27. Longoni L. et al. Predictors and outcomes of the Neonatal Oral Motor Assessment Scale (NOMAS) performance: a systematic review // Eur. J. Pediatr. 2018. Vol. 177, N 5. P. 665-673.

28. Jadcherla S. et al. Impact of prematurity and co-morbidities on feeding milestones in neonates: a retrospective study // J. Perinatol. 2010. Vol. 30, N 3. P. 201-208.

29. Шнейдерман М.Г., Кухарцева М.В., Рюмина И.И. Устройство для оральной стимуляции у новорожденных и детей первого года жизни : пат. RU 203673 U1. 2021.

30. Ghomi H. et al. The effects of premature infant oral motor intervention (PIOMI) on oral feeding of preterm infants: a randomized clinical trial // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2019. Vol. 120. P. 202-209.

31. Raimbault C., Saliba E., Porter R. The effect of the odour of mother’s milk on breastfeeding behaviour of premature neonates // Acta Paediatr. 2007. Vol. 96, N 3. P. 368-371.

32. Yildiz A. et al. The effect of the odor of breast milk on the time needed for transition from gavage to total oral feeding in preterm infants // J. Nurs. Scholarsh. 2011. Vol. 43, N 3. P. 265-273.

33. Abdallah B., Badr L., Hawwari M. The efficacy of massage on short and long term outcomes in preterm infants // Infant Behav. Dev. 2013. Vol. 36, N 4. P. 662-669.

34. Yildiz A., Arikan D. The effects of giving pacifiers to premature infants and making them listen to lullabies on their transition period for total oral feeding and sucking success // J. Clin. Nurs. 2012. Vol. 21, N 5-6. P. 644-656.

35. Loewy J. et al. The effects of music therapy on vital signs, feeding, and sleep in premature infants // Pediatrics. 2013. Vol. 131, N 5. P. 902-918.

36. Blumenfeld H., Eisenfeld L. Does a mother singing to her premature baby affect feeding in the neonatal intensive care unit? // Clin. Pediatr. (Phila.). 2006. Vol. 45, N 1. P. 65-70.

37. Younesian S., Yadegari F., Soleimani F. Impact of oral sensory motor stimulation on feeding performance, length of hospital stay, and weight gain of preterm infants in NICU // Iran. Red. Crescent Med. J. 2015. Vol. 17, N 7. Article ID e13515.

38. Einarsson-Backes L. et al. The effect of oral support on sucking efficiency in preterm infants // Am.J. Occup. Ther. 1994. Vol. 48, N 6. P. 490-498.

39. Hwang Y. et al. Effectiveness of cheek and jaw support to improve feeding performance of preterm infants // Am.J. Occup. Ther. 2010. Vol. 64, N 6. P. 886-894.

40. Lau C., Smith E. Interventions to improve the oral feeding performance of preterm infants // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101, N 7. P. e269-e274.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)