Значение ненутритивного сосания в становлении энтерального вскармливания недоношенного ребенка

• Боброва Анна Михайловна
• Рюмина Ирина Ивановна
• Кухарцева Марина Вячеславовна
• Нароган Марина Викторовна

Резюме

Для недоношенных детей становление эффективного энтерального вскармливания, оценка готовности новорожденного к нутритивному сосанию и тактика перехода от зондового кормления к грудному вскармливанию остаются серьезными проблемами. В настоящее время существует ограниченное количество методов, способствующих улучшению орально-моторных навыков младенцев. Одним из основных методов является ненутритивное сосание пустышки или груди. Большое количество исследований свидетельствует о том, что непищевое сосание способствует улучшению орально-моторных навыков недоношенного ребенка, однако в практическом здравоохранении нет единой методики использования этого инструмента.

Ключевые слова:новорожденный; недоношенный ребенок; ненутритивное сосание; зондовое питание; грудное молоко; энтеральное питание; оценка сосательного рефлекса

Несмотря на хорошо известные преимущества исключительно грудного вскармливания, количество матерей, кормящих недоношенных детей непосредственно грудью, ниже по сравнению с доношенными детьми (6 против 62%) [1]. У 30% новорожденных в неонатальных отделениях отмечаются трудности при переходе от зондового к полноценному пероральному питанию, у 80% - при переходе к грудному вскармливанию [2, 3]. Помимо незрелости структур полости рта, несформированных поведенческих паттернов, ситуация осложняется различными патологическими состояниями, характерными для недоношенных детей, такими как бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, нарушения мышечного тонуса [2]. Успешное энтеральное кормление - один из важных критериев готовности пациента к выписке из стационара. Невозможность наладить энтеральное вскармливание на протяжении длительного времени при эффективной терапии основных и сопутствующих патологий увеличивает срок госпитализации недоношенного ребенка и повышает риск нозокомиальной инфекции. Длительное стояние зонда, в свою очередь, может приводить к травмам слизистой ротоглотки, пищевода или желудка, а в дальнейшем к нарушениям артикуляции и становления речи. Увеличение сроков перехода от кормления через зонд и из бутылочки с соской к грудному вскармливанию может играть негативную роль в формировании привязанности и укреплении отношений матери и ребенка [4].

Цель настоящего обзора - провести анализ существующих доказательств необходимости ненутритивного сосания как части развивающего ухода.

Ключевую роль в кормлении новорожденного, а также в координации эффективного дыхания и глотания играет сосательный рефлекс. В процессе развития плода сосательные движения созревают от рефлекторного ритма до способности качественно изменять частоту и интенсивность сосания. Открывание рта как часть общего паттерна рефлексов наблюдается уже с 8,5 нед беременности и предшествует глотанию [5]. Самые ранние глотательные движения заметны между 10-й и 14-й неделями беременности, они играют важную роль в регуляции объема и состава амниотической жидкости, а также в развитии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) плода [6]. Первые сосательные движения наблюдаются у плода с 14-16-й недели беременности, на 25-й неделе беременности они описываются как автоматические стереотипные движения, регуляция которых осуществляется стволовыми структурами мозга и, следовательно, не требует участия коры; на 28-32-й неделе гестации сосательные движения становятся более последовательными и согласованными [7].

Миелинизация ствола головного мозга начинается с 18-24-й недели беременности, пик синаптогенеза мозгового вещества, наблюдаемый на 34-36-й неделе беременности, совпадает со временем, когда ребенок уже может успешно кормиться из груди. К 40-й неделе беременности начинается миелинизация ретикулярной формации вокруг двойного ядра и ядра одиночного пути, что соответствует формированию координации между сосанием, глотанием и дыханием. Паттерны миелинизации ключевых подкорковых и корковых областей, участвующих в глотании, включают заднюю ножку внутренней капсулы (38-44 нед беременности) и парацентральную заднюю лобную область (возраст 2-14 мес). Формирование паттернов миелинизации совпадает с появлением более произвольных сосательных движений, включая более вариабельные паттерны сосания и глотания, что наблюдается в конце 1-го месяца: развитие зрелого сосания и появление смыкания губ ложкой (8 мес), жевание (9-10 мес) [5, 6, 8].

I. Gewolb и соавт. (2001) описали закономерности развития ритмичного сосания и глотания у недоношенных детей, используя записи внутрисоскового и фарингеального давления [9]. Ритм глотания устанавливается уже в 32 нед постменструального возраста (ПМВ), и к 40-й неделе становится более стабильным. Таким образом, в 32 нед ПМВ сосание малоамплитудное, быстрое, не связано с глотанием, а в возрасте от 35 до 40 нед ПМВ сосательные движения становятся более интенсивными, происходят со скоростью 1 сосание в секунду, отмечается четкая координация движений "сосание/глотание". Увеличение супрабульбарного контроля над оральным кормлением сопровождается снижением оральных рефлексов у младенцев в течение первого года жизни [6].

Различают ненутритивное и нутритивное сосание. Ненутритивное или непитательное сосание - сложно скоординированный акт взаимодействия мышц ротовой полости и ЖКТ, основанный на рефлексе сосания, при котором питательный субстрат не поступает в полость рта. Ненутритивное сосание является основополагающим навыком периода младенчества, который важен для успешного перорального кормления. Несмотря на то что непитательное сосание является предшественником нутритивного и способствует его развитию, навык орального кормления намного сложнее, так как он не только включает компоненты непитательного сосания, но и требует сложной координации актов сосания-глотания-дыхания [10].

Ненутритивное сосание происходит со скоростью до 2 сосаний в секунду, в виде комплексов движений мышц лицевого скелета в совокупности с мышцами ротовой полости и ЖКТ с паузами от 3 до 13 с.

Нутритивное сосание - процесс, при котором происходит поступление питательного субстрата, может присутствовать у детей с 26-й недели гестации, однако скоординированный паттерн с четким ритмическим рисунком развивается к 32-34-й неделе, и только к 36-38-й неделе постконцептуального возраста по мере созревания формируется уверенная координация более сложного комплекса паттернов сосания-глотания-дыхания в равном ритмическом соотношении 1:1:1, что обеспечивает полноценное, безопасное вскармливание, в том числе грудное.

Нутритивное сосание происходит в медленном темпе, со скоростью 1 сосательного движения (комплекса) в секунду, почти непрерывно, но по мере продолжения поступления питательного субстрата регистрируется паттерн активность-пауза с постепенным увеличением паузы [7, 11].

Точная оценка готовности новорожденного к нутритивному сосанию и тактика перехода от зондового кормления к грудному вскармливанию или альтернативным способам вскармливания остается серьезной проблемой из-за отсутствия объективных признаков зрелости описанных паттернов и субъективности оценки сосательных навыков ребенка. Механизмы перорального кормления доношенных детей достаточно изучены, однако у недоношенных детей ввиду разной морфофункциональной зрелости организма и заболеваний отмечаются иные закономерности процесса сосания, отличающиеся от этих процессов у доношенных детей [12]. Как правило, большинство специалистов полагаются на гестационный возраст и/или массу тела ребенка, а тактика в отношении начала перорального кормления основана исключительно на клиническом опыте.

В настоящее время существуют различные подходы к оценке сосания, однако каждый имеет свои ограничения, оптимальной, общепринятой шкалы или методики нет, вследствие чего способ и длительность кормлений зависят от протокола, принятого в конкретном медицинском учреждении. В неонатальной практике используется ряд специализированных шкал для принятия решения о переходе к нутритивному сосанию: The Feeding Readiness and Progression in Preterms Scale (FRAPPS), The Early Feeding Skills Assessment (EFS), Premature Oral Feeding Readiness Assessment Scale (POFRAS), Neonatal Oral Motor Assessment Scale (NOMAS) [3, 12, 13].

Шкала FRAPPS используется перед каждым предполагаемым оральным кормлением. Баллы начисляются в зависимости от гестационного возраста, цвета кожных покровов, уровня активности, общего состояния, рефлексов, мышечного тонуса. На основании суммы баллов младенец оценивается как "готов" или "не готов". С ее помощью лишь косвенно можно оценить общую готовность к кормлению. Данных о надежности и валидации этой шкалы недостаточно для рекомендации к ее использованию [13].

Шкала EFS состоит из 3 частей и 36 пунктов, по которым оцениваются готовность ребенка к оральному кормлению и его реакция на кормление [14, 15]. Также она помогает оценить переносимость кормления и определить конкретные навыки кормления: способность продолжительного кормления, орально-моторную функцию, способность координировать глотание и дыхание при сохранении стабильности показателей витальных функций. Шкала EFS является инструментом, который предоставляет актуальную информацию для описания процесса перорального кормления у недоношенных детей, однако этого инструмента недостаточно для проведения комплексной оценки процесса кормления новорожденных.

Шкала POFRAS была разработана для оценки готовности недоношенных новорожденных к началу грудного вскарм­ливания. Она состоит из 5 категорий, в общей сложности включающих 18 пунктов, по которым оценивается готовность к грудному вскармливанию. Баллы начисляются в зависимости от скорректированного гестационного возраста, поведенческих паттернов, активности оральных рефлексов, общего состояния, длительности периода бодрствования, координации движений языка и губ, мышечного тонуса. В клинических исследованиях шкала POFRAS показала высокую чувствительность и специфичность при пороговом значении 30 баллов [10].

Шкала NOMAS представляет собой шкалу из 28 пунктов, позволяющих описать и оценить сами паттерны (координацию дыхания, сосания и глотания, движения нижней челюсти и языка) и динамику их изменения как у доношенных, так и у недоношенных детей, в частности идентифицировать нормальные орально-моторные паттерны и отличать дезорганизованные модели от дисфункциональных. С помощью шкалы NOMAS можно оценить эффективность сосания как при грудном вскармливании, так и при кормлении из бутылочки с соской при кормлении через желудочный зонд. NOMAS - наиболее распространенный инструмент для оценки орально-моторных навыков у новорожденных и младенцев; однако исследования показали, что исходные баллы по NOMAS не позволяют прогнозировать продуктивность кормления, и элементы NOMAS могут не отражать ключевые особенности пищевого поведения [16, 17].

Несмотря на широкий выбор шкал, до сих пор нет единого подхода к оценке сосания, а также не существует общепринятой методики стимуляции сосательного рефлекса и сокращения длительности зондового питания, особенно у недоношенных новорожденных. Ненутритивное сосание может осуществляться как сосанием груди, когда предварительно сцежено молоко, так и сосанием пальца матери, пустышки. Известно, что ненутритивное сосание опорожненной груди способствует созреванию самого навыка сосания, повышению объема вырабатываемого молока, увеличению продолжительности периода лактации и исключительно грудного вскармливания. В свою очередь, непосредственное участие матери в уходе за недоношенным ребенком, начиная с первых дней, задолго до начала орального кормления, способствует становлению грудного вскармливания и укрепляет эмоционально-психологическую связь между матерью и ребенком [18]. Использование в неонатальной практике пустышек и бутылочек с соской часто является предметом дискуссий, так как многие исследователи считают, что сосание пустышки является одной из причин раннего отлучения ребенка от груди, так как детские бутылочки и пустышки могут влиять на эффективность грудного вскарм­ливания, изменяя паттерны сосания [19-22]. В литературе упоминается термин "путаница сосков" (nipple confusion), подразумевающая затруднение новорожденного в установлении правильной конфигурации полости рта для захвата груди после контакта с накладками для сосков, бутылочкой с соской или пустышкой [19, 23-25]. В "Десяти шагах успешного грудного вскармливания" 1989 г., сформулированных Всемирной организацией здравоохранения и Детским фондом Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), не рекомендовалось использование пустышек у новорожденных. После пересмотра документа в 2018 г. в обновленных рекомендациях говорится о необходимости консультирования матерей о рисках при использовании пустышек и кормлении из бутылочки с соской, однако в настоящее время существует неопределенность в отношении влияния пустышек на грудное вскармливание и его продолжительность [26]. Обзоры литературы, включающие рандомизированные клинические испытания (РКИ), указывают на отсутствие связи между использованием пустышки и ранним прекращением грудного вскармливания [27]. С одной стороны, есть доказательства, что использование пустышки у здоровых доношенных новорожденных, находящихся на грудном вскарм­ливании, до и после установления лактации не уменьшает продолжительность грудного вскармливания до 6-месячного возраста [28]. Кроме того, Американская академия педиатрии (AAP) опубликовала рекомендации по применению пустышек у здоровых новорожденных, связанные со снижением риска синдрома внезапной детской смерти [29]. С другой стороны, описаны нарушения прикуса и проблемы со становлением речи у детей более старшего возраста при длительном использовании пустышек (до 4 лет) [30-32].

Ненутритивное сосание - безопасный и эффективный метод обезболивания во время инвазивных процедуру доношенных новорожденных, что продемонстрировано с использованием шкалы N-PASS (Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale). В первые дни жизни новорожденные, нуждающиеся в интенсивной терапии, могут испытывать боль и дискомфорт из-за различных лечебных и диагностических манипуляций и процедур, и среди всех нефармакологических методов обезболивания ненутритивное сосание обеспечивает наиболее эффективный, безопасный и немедленный обезболивающий эффект [33].

Использование ненутритивного сосания у недоношенных новорожденных, которые продолжительное время находятся в неонатальных отделениях, обоснованно и связано с рядом физиологических преимуществ [34]. Сосание посредством иннервации блуждающего нерва в слизистой оболочке полости рта стимулирует секрецию лингвальной липазы, гастрина, инсулина и мотилина, в результате чего увеличивается всасывание энтерального субстрата, улучшается пищеварение. Сосание пустышки или опорожненной груди поддерживает и развивает сосательный рефлекс, особенно на фоне длительного зондового кормления [34, 35]. Применение ненутритивного сосания сокращает время перехода от зондового к полному оральному кормлению и уменьшает продолжительность пребывания недоношенного новорожденного в стационаре [34].

Заключение

Раннее начало и поддержание лактации представляет собой сложную задачу для матери недоношенного ребенка. Ненутритивное сосание является эффективным, безопасным и экономически выгодным методом, который способствует улучшению орально-моторных навыков, облегчает становление исключительно грудного вскармливания у недоношенных детей и должен использоваться в комплексе методов развивающего ухода.

Литература/References

1. Hackman N.M., et al. Reduced breastfeeding rates in firstborn late preterm and early term infants. Breastfeed Med. 2016; 11 (3): 119-25.

2. Pineda R., et al. Preterm infant feeding performance at term equivalent age differs from that of full-term infants. J Perinatol. 2020; 40 (4): 646-54.

3. Park J., et al. Factors associated with feeding progression in extremely preterm infants. Nurs Res. 2015; 64 (3): 159-67.

4. Jones L.R. Oral feeding readiness in the neonatal intensive care unit. Neonatal Netw. 2012; 31 (3): 148-55.

5. Humphrey T. The development of human fetal activity and its relation to postnatal behavior. Adv Child Dev Behav. 1970; 5 (C): 1-57.

6. Rogers B., Arvedson J. Assessment of infant oral sensorimotor and swallowing function. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2005; 11 (1): 74-82.

7. Pineda R., et al. Non-nutritive sucking in the preterm infant. Am J Perinatol. 2019; 36 (3): 268-76.

8. Takashima S., Mito T., Becker L. Neuronal development in the medullary reticular formation in sudden infant death syndrome and premature infants. Neuropediatrics. 1985; 16 (2): 76-9.

9. Gewolb I.H., et al. Developmental patterns of rhythmic suck and swallow in preterm infants. Dev Med Child Neurol. 2001; 43 (1): 22.

10. Fujinaga C.I., et al. Clinical validation of the preterm oral feeding readiness assessment scale. Rev Lat Am Enfermagem. 2013; 21: 140-5.

11. Shandley S., et al. Abnormal nutritive sucking as an indicator of neonatal brain injury. Front Pediatr. 2021; 8: 1-13.

12. McGrath J.M., Braescu A.V.B. State of the science: feeding readiness in the preterm infant. J Perinat Neonatal Nurs. 2004; 18 (4): 353-68.

13. Crowe L., Chang A., Wallace K. Instruments for assessing readiness to commence suck feeds in preterm infants: effects on time to establish full oral feeding and duration of hospitalization. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2016 (8): CD 005586.

14. Thoyre S.M., Shaker C.S., Pridham K.F. The early feeding skills assessment for preterm infants. Neonatal Netw. 2005; 24 (3): 7-16.

15. Abarzúa P.C., et al. Standardization of Early Feeding Skills (EFS) scale in preterm infants. Rev Chil Pediatr. 2019; 90 (5): 508-14.

16. Bingham P.M., Ashikaga T., Abbasi S. Relationship of Neonatal Oral Motor Assessment Scale to feeding performance of premature infants. J Neonatal Nurs. 2012; 18 (1): 30-6.

17. Longoni L., et al. Predictors and outcomes of the Neonatal Oral Motor Assessment Scale (NOMAS) performance: a systematic review. Eur J Pediatr. 2018; 177 (5): 665-73.

18. Fucile S., Wener E., Dow K. Enhancing breastfeeding establishment in preterm infants: a randomized clinical trial of two non-nutritive sucking approaches. Early Hum Dev. 2021; 156: 105347.

19. Sağlam N.Ö., et al. Factors affecting breastfeeding and complementary feeding choices for children aged 24 to 48 months. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2019; 53 (2): 165-71.

20. Rodrigues V.P., et al Association between pacifier use and bottle-feeding and unfavorable behaviors during breastfeeding. J Pediatr (Rio J). 2018; 94 (6): 596-601.

21. Buccini G. dos S., et al. Pacifier use and interruption of exclusive breastfeeding: systematic review and meta-analysis. Matern Child Nutr. 2017; 13 (3): e12384.

22. Sarı E., et al. Breastfeeding education in a newly organized lactation consultation clinic: an evaluation of its effects on the improvement of maternal attitudes to breastfeeding. Turk Arch Pediatr. 2022; 57 (3): 290-5.

23. Batista C.L.C., et al. Nutritive and non-nutritive sucking patterns associated with pacifier use and bottle-feeding in full-term infants. Early Hum Dev. 2019; 132: 18-23.

24. Orengul A.C., et al. Duration of breastfeeding, bottle-feeding, and parafunctional oral habits in relation to anxiety disorders among children. Breastfeed Med. 2019; 14 (1): 57-62.

25. Neifert M., Lawrence R., Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. J Pediatr. 1995; 126 (6): S 125-9.

26. Ten steps to successful breastfeeding. URL: https://www.who.int/teams/nutrition-and-food-safety/food-and-nutrition-actions-in-health-systems/ten-steps-to-successful-breastfeeding

27. Jaafar S.H., et al. Effect of restricted pacifier use in breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 2016 (8): CD 007202.

28. Hermanson A., Astrand L.L. The effects of early pacifier use on breastfeeding: a randomised controlled trial. Women Birth. 2020; 33 (5): e473-82.

29. American Academics of Pediatrics. 2005. Protecting All Children’s Teeth (PACT). URL: http://www2.aap.org/oralhealth/pact/references.cfm (date of access Mar 8, 2017).

30. Scudine K.G. de O., et al. Multidisciplinary evaluation of pacifier removal on oro-dentofacial structures: a controlled clinical trial. Front Pediatr. 2021; 9: 1-13.

31. da Rosa D.P., et al. The influence of breastfeeding and pacifier use on the association between preterm birth and primary-dentition malocclusion: a population-based birth cohort study. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2020; 157 (6): 754-63.

32. Schmid K.M., et al. The effect of pacifier sucking on orofacial structures: a systematic literature review. Prog Orthod. 2018; 19 (1): 8.

33. Vu-Ngoc H., et al. Analgesic effect of non-nutritive sucking in term neonates: a randomized controlled trial. Pediatr Neonatol. 2020; 61 (1): 106-13.

34. Lubbe W., Ten Ham-Baloyi W. When is the use of pacifiers justifiable in the baby-friendly hospital initiative context? A clinician’s guide. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17 (1): 130.

35. Foster J.P., Psaila K., Patterson T. Non-nutritive sucking for increasing physiologic stability and nutrition in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 2016 (10): CD 001071.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)