Оценка психического состояния женщины в послеродовом периоде

• Суханова Елизавета Ивановна
• Сизова Ирина Николаевна

Резюме

В статье рассматриваются особенности психоэмоционального состояния женщин в послеродовом периоде в норме и при патологии, а также предложен алгоритм направления к профильному специалисту (психологу, психиатру).

Ключевые слова:послеродовые состояния; психические расстройства послеродового периода; направление к психологу

Работа врача-неонатолога включает, помимо медицинского наблюдения за новорожденным и при необходимости его лечения, взаимодействие с матерью ребенка.

При этом в задачу врача входит оценка возможности матери осуществлять полноценный уход и заботу о ребенке, включая удовлетворение его базовых потребностей (питание, сон, гигиена, безопасность и т. д.) не только в стационарных условиях, но и после выписки домой.

В большинстве случаев сомнений в адекватности женщины и качестве необходимого ухода за новорожденным не возникает.

Типичный портрет женщины в первые дни после родов

· Возможно, не очень хорошо себя чувствует. Грустит, устает, но уже за несколько дней свыкается с ролью матери, адаптируется.

· Может ухаживать за ребенком, кормит, меняет белье, старается быть опрятной.

· Находит общий язык с персоналом больницы; причины конфликтов и сложности в общении, если они возникают, обычно понятны.

· Может быть расстроена, коротко или неохотно отвечать врачу, но в целом поддерживает контакт и следует рекомендациям.

По ее поведению не возникает опасений, что она причинит вред себе, своему ребенку или чужим детям.

Однако в некоторых случаях у врача могут возникнуть обоснованные сомнения в возможности полноценного ухода за ребенком после выписки из стационара со стороны матери ввиду наличия настораживающих психоэмоциональных симптомов.

На что в поведении женщины необходимо обращать внимание при оценке ее психоэмоционального статуса:

· контактность женщины, ее готовность слушать врачей и выполнять их рекомендации;

· эмоциональный фон (плаксивость, чрезмерно приподнятое настроение, резкие перепады настроения, гневливость, раздражение);

· адекватность (уместность, степень выраженности) эмоциональных реакций, поведения, высказываний;

· возможная опасность женщины для себя или своего ребенка (других детей) - возбудимость, импульсивность, странные по содержанию высказывания, слова о суициде.

Также следует учитывать наличие факторов риска развития послеродовых психических осложнений в анамнезе женщины, к которым относятся:

· патологическое течение беременности и/или родов;

· нежеланная беременность;

· действие психотравмирующих факторов во время беременности (уход партнера, смерть близких родственников, потеря финансового достатка семьи, статус беженца и т. д.);

· отягощенный семейный анамнез по психическим заболеваниям (наличие у близких родственников депрессии, биполярного аффективного расстройства, шизо­френии);

· аффективные нарушения, наличие психического расстройства у самой женщины до или во время беременности;

· недостаточная социальная поддержка, плохие отношения с партнером или близкими родственниками;

· нарушение состояния плода или ребенка в перинатальном периоде (например, оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов);

· отказ либо невозможность организовать грудное вскармливание.

Главная опасность в психических послеродовых отклонениях:

· агрессивные и аутоагрессивные тенденции - само­убийства составляют до 20% смертей в послеродовом периоде у женщин [1];

· инфантицид, неонатацид (детоубийство) - умышленное лишение ребенка жизни. Дети первого года жизни в 2 раза чаще становятся жертвами убийств и в 3-4 раза чаще подвергаются риску причинения вреда здоровью по сравнению с другими возрастными группами [2].

Ниже кратко представлены распространенные послеродовые нарушения психоэмоционального состояния, их симптомы и необходимость помощи профильных специалистов.

Синдром грусти рожениц, "послеродовое уныние", более известное как "беби-блюз"

Встречается, по разным данным, у 35-80% рожениц.

Пик приходится на 3-5-й послеродовый день. По времени развития совпадает с максимальным гормональным сдвигом, наблюдающимся в постнатальном периоде, и обычно к 10-12-му дню после родов состояние проходит без какого-либо лечения.

Симптомы:

· лабильность настроения;

· слезливость;

· раздражительность;

· тревожность по поводу выполнения родительских обязанностей;

· нарушения сна.

Тактика ведения:

· наблюдение в динамике, оценка стойкости симптомов, содержания высказываний женщины;

· отслеживание продолжительности симптомов: 2 нед и более - основание для того, чтобы заподозрить депрессивное расстройство ("Если вы замечаете, что через 2 нед не стало лучше или становится только хуже, - надо обратиться к врачу").

Паническое расстройство в послеродовом периоде

Психические симптомы:

· чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

· дереализация, деперсонализация;

· страх потери контроля, сумасшествия, страх умереть.

Общие симптомы:

· "приливы" или чувство озноба;

· онемение или ощущение покалывания.

Вегетативные и соматические симптомы:

· усиленное или учащенное сердцебиение;

· потливость;

· дрожание или тремор;

· сухость во рту;

· затруднения в дыхании, чувство удушья;

· боли или дискомфорт в груди, тошнота либо абдоминальный дистресс.

Обсессивно-компульсивное расстройство в послеродовом периоде

Симптомы:

· страх преднамеренного или случайного нанесения вреда ребенку (включая сексуальное насилие), боязнь потерять ребенка, страх синдрома внезапной смерти ребенка, контаминации ребенка, страх критики по поводу материнских навыков;

· избегающее поведение (например, избегание использования ножей или самого ребенка);

· компульсивная проверка местонахождения ребенка (особенно по ночам);

· чрезмерное мытье и уборка.

Посттравматическое стрессовое расстройство в послеродовом периоде

Развивается у 2-6% женщин с травматическим стрессовым опытом.

Факторы риска:

· боль во время родов;

· гипертрофированная реакция на боль, обусловленная прошлым опытом;

· недостаточная поддержка в родах со стороны медперсонала;

· неудачные исходы беременности (аборт, мертворождение, преждевременные роды);

· психические расстройства в анамнезе (пограничное расстройство личности, расстройство пищевого поведения, депрессия), употребление поверхностно-активных веществ.

Симптомы:

· повторение травмы через образы, сны и воспоминания или наличие навязчивых мыслей о родах, как будто они "снова и снова" повторяются в уме (флешбэки);

· раздражительность, гнев, частая смена настроения;

· страх, что в следующий раз события повторятся с похожим или худшим результатом. Страх новой беременности;

· женщина раздражительна, неудобна в контакте, демонстрирует недоверие к персоналу, вступает в споры. Чрезмерная конфликтность - не норма.

Паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство. Тактика ведения:

· необходима консультация психиатра, решение вопроса о назначении лекарственной терапии;

· раздельное пребывание ребенка по желанию женщины.

Послеродовая депрессия

Развивается у 10-15% женщин.

Симптомы:

· сниженное настроение (100,0%);

· тревога (64,7%);

· нарушения сна (52,9%);

· утомляемость (52,9%);

· страхи, в основном касающиеся здоровья ребенка (58,8%);

· чувство вины (29,4%);

· ангедония (29,4%);

· плаксивость (29,4%);

· периодически возникающее чувство неглубокой тоски (17,6%) [3].

Биполярное аффективное расстройство

Факторы, повышающие риск развития рецидивов и послеродовых психозов:

· аффективный эпизод в послеродовом периоде при предыдущей беременности;

· депрессия во время беременности;

· недостаток или полное отсутствие (депривация) сна и эйфория после родов.

Симптомы:

· эпизод депрессии может напоминать послеродовую. Женщина заторможена, не ухаживает за собой, лежит на кровати, то плачет, то смеется, много спит, аппетит повышен;

· эпизод мании/гипомании. Женщина суетлива, многословна, назойлива, фонтанирует идеями, легкомысленно высказывается, постоянно отвлекается, не соблюдает дистанцию в беседе.

Послеродовая депрессия и биполярное аффективное расстройство. Тактика ведения:

· необходима консультация психиатра;

· решение вопроса о назначении лекарственной терапии, психотерапии;

· раздельное пребывание матери и ребенка, приоритет - здоровье матери;

· наблюдение в динамике.

Послеродовый психоз

Частота встречаемости - 0,1-0,4% случаев у женщин, ранее не обращавшихся к психиатру, вероятность развития растет при наличии суицидов у родственников первой линии. Этиологию не всегда удается установить.

Развивается обычно в первые 2-6 нед (до 3 мес) после родов.

Продромальный период: с 3-5-го дня.

Симптомы:

· нарушается сон;

· женщина быстро устает;

· настроение неустойчиво (то плачет, то смеется);

· переживает за ребенка, даже если с ним все в порядке;

· выглядит растерянной, не сразу понимает задаваемые вопросы.

Послеродовый психоз, клиническая картина:

· возбуждение, суетливость, метания;

· нарушения сознания, мышления (сложно вступить в контакт, создается впечатление, что женщина не понимает, где находится);

· чрезмерное беспокойство по поводу здоровья ребенка;

· чувство вины за то, что не проявляет достаточно любви к ребенку ("плохая мать");

· бред и галлюцинации (например, слуховые галлюцинации, приказывающие нанести вред ребенку): высказывания, что ее осуждают, приказывают причинить вред ребенку, убить его, не отдает ребенка врачу, подозревает персонал в желании навредить;

· отрицание факта рождения ребенка/утверждение, что ребенок родился мертвым или дефектным (ребенка нет, это чужой ребенок, он умер, неизлечимо болен).

Тактика ведения:

· большинству женщин с послеродовым психозом необходимы изоляция от ребенка и госпитализация;

· раннее начало медикаментозного лечения. Прекращение лактации благоприятно влияет на исход послеродовых психозов [4];

· социальная поддержка и помощь со стороны членов семьи;

· психообразование женщины и ее родственников (прояснение симптомов и течения заболевания, методы его лечения, ожидаемые результаты и стратегии, направленные на предотвращение рецидива).

Резюмируя вышесказанное, следует подчеркнуть следующее:

Изменения психического состояния женщины в послеродовом периоде могут быть связаны с гормональными изменениями, реакцией на стрессовую ситуацию, дебютом или рецидивом имеющегося заболевания.

Синдром грусти рожениц, или "беби-блюз",  - нестойкое состояние, которое обычно не требует врачебного вмешательства. Если симптомы сохраняются >2 нед, требуется консультация психиатра для исключения послеродовой депрессии.

Обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство - состояния, которые также могут впервые развиваться после родов, во время беременности или наблюдаться до беременности. В целом помощь требуется матери.

Послеродовая депрессия, биполярное аффективное расстройство могут развиться первично или в форме повторного приступа. Состояние угрожает развитием послеродового психоза, аутоагрессивных/агрессивных тенденций. Нужна срочная консультация психиатра, разобщение матери и ребенка.

Послеродовый психоз - крайне опасное состояние в течение послеродового периода. Срочная консультация психиатра, решение вопроса о стационарном лечении 1.

Как можно направить женщину на консультацию к профильному специалисту, в том числе по месту жительства 2. Возможные поддерживающие фразы, нормализующие обращение за помощью:

Уточняем симптомы: "Правильно я вас услышала, что-", перечисляем жалобы и/или свои наблюдения: "Я вижу, что вы... много плачете, совсем не спите-".

Присоединяемся: "В такой ситуации действительно очень непросто справляться, и вы переживаете большой стресс", подчеркиваем тяжесть эмоционального состояния.

Сообщаем о необходимости обратиться к психологу/психотерапевту: "Когда нам не просто, может помочь обращение к психологу/психотерапевту, это важно как для вас, так и для ребенка", подчеркиваем что это не прихоть, а важно для новорожденного.

При возникновении возражений, например "я сама справлюсь" или "я что, по-вашему, ненормальная?!", можно воспользоваться вспомогательными методами или фразами: "К сожалению, в нашей стране все еще считают обращение к психологу/психотерапевту чем-то плохим или стыдным, но это совсем не так"; "Когда у нас болит зуб, мы идем к стоматологу и не считаем, что должны быть сильными и справляться самостоятельно. Так почему же с нашим душевным состоянием должно быть иначе?".

Предложить заполнить тесты, например, шкалу Бека на уровень депрессии или тревоги, Миссисипскую шкалу посттравматического стрессового расстройства и т. п. Наглядность полученных материалов помогает признать наличие заболевания.

Заключение

Важная задача врача-неонатолога - своевременное выявление отклонений в психоэмоциональном состоянии матери, а также направление ее за специализированной помощью для обеспечения благополучия не только женщины, но и ребенка.

¹ Перечисленные симптомы психических расстройств отражают их специфику именно в послеродовом периоде.

² За исключением случаев, угрожающих жизни и здоровью женщины, ребенка или третьих лиц (галлюцинации, суицидальные или гомицидальные высказывания, бред и т. д.), не требующих согласия пациента на вызов психиатра, в том числе психиатрической бригады.

Литература

1. Richard A., Pinoit J.-M., Perriot G. et al. Dépressuion du postpartum et risqué suicidaire a propos d’un cas Clinique // Res. Fr. Psychiat. Psych. Med. 2010. Vol. 14, N 114. Р. 18-22.

2. Brookman F., Nolan J. The dark figure of infanticide in England and Wales: complexities of diagnosis // J. Interpers. Violence. 2006. Vol. 21, N 7. P. 869-889. DOI: https://doi.org/10.1177/0886260506288935

3. Макарова М.А. Аффективные расстройства послеродового периода - клиническая картина, факторы риска развития, методы коррекции: автореф. дис. - канд. мед. наук. Москва, 2022. 24 с.

4. Жук Т.П., Дудаль Л.В. Особенности клинических проявлений и лечения послеродовых психозов // Медицина и экология. 2014. № 2. С. 17-19.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)