Фенотип детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, при достижении ими постконцептуального возраста, соответствующего сроку доношенной беременности (38-40 нед)

• Нароган Марина Викторовна
• Рюмина Ирина Ивановна
• Маркелова Марина Михайловна
• Перепелкина Анна Евгеньевна
• Байбарина Елена Николаевна

Резюме

Нутритивная поддержка и ранний постнатальный рост недоношенного ребенка имеют значимое влияние на его будущее здоровье. Варианты вскармливания недоношенных детей и представление о том, какова должна быть идеальная модель роста недоношенного ребенка, остаются предметом активного изучения и дискуссий.

Цель исследования - ​оценка физического развития с учетом состава тела и особенностей фенотипа детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) к постконцептуальному возрасту (ПКВ), соответствующему сроку доношенной беременности, в сравнении с доношенными новорожденными.

Материал и методы. Включены 36 недоношенных детей с ЭНМТ [1-я группа - ​18 детей, физическое развитие которых при рождении соответствовало гестационному возрасту (ГВ); 2-я группа - ​18 детей, маленьких по массе или по массе и длине тела для ГВ); 3-я группа - ​35 доношенных новорожденных]. Антропометрические данные доношенных и недоношенных детей при рождении, а также постнатальный рост недоношенных детей оценивали по соответствующим шкалам международных стандартов роста INTERGROWTH‑21st. У недоношенных детей в ПКВ 38-40 нед измеряли массу и длину тела, окружность головы, толщину кожно-жировой складки на животе, а также величину безжировой массы и процент жира в составе тела методом воздушной плетизмографии с помощью анализатора состава тела для грудных детей PEA POD (LMi, США). Указанные измерения проведены у доношенных детей в возрасте 1-7 сут жизни (в среднем - ​на 3-и сутки).

Результаты. К 40-й неделе ПКВ у детей с ЭНМТ 1-й и 2-й групп масса и длина тела, а также величина безжировой массы тела были значимо ниже, чем у доношенных новорожденных, в то время как процентное содержание жира было существенно выше. Отличительной особенностью детей с ЭНМТ 1-й группы была бóльшая толщина кожно-жировой складки на животе, чем у доношенных новорожденных. Антропометрические данные детей с ЭНМТ 2-й группы к 40-й неделе ПКВ были более низкими, чем в 1-й и 3-й группах, и чаще не достигали 10-го центиля. В сравнении с доношенными новорожденными фенотип детей с ЭНМТ к 40-й неделе ПКВ характеризовался меньшими массой и длиной тела, относительно короткими конечностями, относительно большой головой с выступающими лобными и теменными буграми, большей или такой же толщиной кожно-жировой складки на животе.

Заключение. Оценку физического развития недоношенных детей необходимо проводить с учетом специально созданных международных стандартов для недоношенных детей. Постнатальное развитие недоношенных детей принципиально отличается от закономерностей внутриутробного роста плода, что приводит к выраженным фенотипическим различиям между детьми с ЭНМТ в ПКВ 40 нед и доношенными новорожденными.

Ключевые слова:недоношенные дети; экстремально низкая масса тела при рождении; постнатальный рост; состав тела; фенотип

Недоношенные дети, особенно родившиеся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), имеют повышенный риск развития артериальной гипертензии, метаболического синдрома, нарушений физического и психоневрологического развития. Нутритивная поддержка и ранний постнатальный рост недоношенного ребенка оказывают значимое влияние на его будущее здоровье [1, 2]. Бытующая ранее идея о том, что рост недоношенных детей должен соответствовать внутри­утробному росту плода, не подтверждается современными данными и редко достигается на практике у детей с ЭНМТ [3, 4].

Вскармливание недоношенных детей, с одной стороны, должно обеспечить поступление всех необходимых питательных веществ, с другой стороны - ​не приводить к перееданию и чрезмерной прибавке массы тела с избыточным накоплением жира. Варианты вскармливания недоношенных детей и представление о том, какова должна быть идеальная модель роста недоношенного ребенка, остаются предметом активного изучения и дискуссий [2, 3].

Цель исследования - ​оценка физического развития с учетом состава тела и особенности фенотипа детей с ЭНМТ к постконцептуальному возрасту (ПКВ), соответствующему сроку доношенной беременности, в сравнении с доношенными новорожденными.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России (Москва).

В исследование включен 71 ребенок, из них 36 недоношенных детей с ЭНМТ и 35 доношенных новорожденных. Недоношенные дети были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 18 недоношенных пациентов, физическое развитие которых при рождении соответствовало гестационному возрасту (ГВ). Во 2-ю группу включены 18 недоношенных детей, маленьких по массе или по массе и длине тела для ГВ. 3-ю группу (сравнения) составили 35 доношенных детей, антропометрические данные которых соответствовали ГВ.

Физическое развитие доношенных и недоношенных детей при рождении оценивали по соответствующим шкалам международных стандартов роста для новорожденных INTERGROWTH‑21st. Нормальными значениями считались показатели, находящиеся в интервале между 10-м и 90-м центилем. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10), малая масса тела для ГВ диагностировалась, если масса тела ребенка при рождении была меньше 10-го центиля; малый размер для ГВ отмечался, если масса и длина тела при рождении были меньше 10-го центиля.

Постнатальное физическое развитие недоношенных детей оценивали с использованием международных стандартов пост­натального роста недоношенных детей INTERGROWTH‑21st.

У недоношенных детей 1-й и 2-й групп при достижении ими ПКВ 38-40 нед измеряли массу, длину тела, окружность головы, толщину кожно-жировой складки на животе, а также величину безжировой массы тела и процент жира в составе тела. Нутритивную поддержку недоношенных детей осуществляли в соответствии с клиническими рекомендациями по парентеральному питанию новорожденных и энтеральному вскармливанию недоношенных детей [5].

Измерения массы тела, длины, окружности головы, толщины кожно-жировой складки на животе, содержания жировой и безжировой массы тела у доношенных детей проведены в возрасте 1-7 сут.

Процент жировой массы и величину безжировой массы измеряли методом воздушной плетизмографии с помощью анализатора состава тела для грудных детей PEA POD (LMi, США).

Статистическую обработку данных проводили методами непараметрической статистики. Результаты представлены в виде медианы (Me), минимального и максимального значений (min-max). Проводили попарное сравнение групп пациентов. Для оценки различий между двумя группами пациентов использовали критерий Манна-Уитни и χ². Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты

Недоношенные дети (1-я группа) родились на 27-й (25-29) неделе гестации с массой тела 938 (680-995) г, длиной тела 33,5 (30-35) см, окружностью головы 25 (23-26,5) см; их антропометрические параметры соответствовали ГВ.

Недоношенные дети, маленькие к сроку гестации (2-я группа), родились на 29-й (25-31) неделе гестации с массой тела 825 (495-998) г, длиной тела 33 (30-37,5) см, окружностью головы 25 (20,5-27) см. Все они имели массу тела при рождении ниже 10-го центиля, а 7 из них - ​менее 3-го центиля.

Доношенные дети, составившие 3-ю группу, родились на 39-й (38-41) неделе гестации с массой тела 3300 (2915-3765) г, длиной тела 51 (48,5-52,5) см, окружностью головы 34,5 (32,5-36) см. Состояние доношенных детей расценивалось как удовлетворительное.

Анализ антропометрических показателей и состава тела пациентов показал, что к 40-й неделе ПКВ у детей, родившихся с ЭНМТ, как в 1-й, так и во 2-й группе, масса тела, длина и величина безжировой массы были существенно ниже, чем у доношенных новорожденных, в то время как процентное содержание жировой массы было значимо выше, что во многом объясняет фенотипические особенности глубоконедоношенных детей при достижении возраста доношенности (табл. 1).

Отличительной особенностью детей с ЭНМТ, которые соответствовали ГВ при рождении (1-я группа), была бόльшая толщина кожно-жировой складки на животе, чем у доношенных новорожденных. По окружности головы между 1-й группой и доношенными новорожденными отличий не выявлено.

Дети с ЭНМТ 2-й группы, родившиеся маленькими к сроку гестации, существенно отличались от группы доношенных новорожденных более низкими значениями массы и длины тела, окружности головы, количества безжировой массы, в то время как процентное содержание жира в составе тела у них было значимо выше.

Дети с ЭНМТ, родившиеся маленькими к сроку гестации, имели выраженные отличия и от группы недоношенных, соответствующих ГВ. У них наблюдались значимо более низкие масса и длина тела, а также величина безжировой массы. По показателям окружности головы и содержания жира статистически значимых отличий между 2-й и 1-й группой не выявлено, однако, возможно, это связано с небольшим количеством пациентов. Можно видеть, что у недоношенных детей, маленьких к сроку гестации, имеется тенденция к меньшей окружности головы и к более низкому процентному содержанию жира по сравнению с недоношенными, соответствующими ГВ.

Учитывая полученные данные, было важно сравнить антропометрические показатели детей с ЭНМТ в ПКВ 39-40 нед с международными стандартами постнатального роста недоношенных детей INTERGROWTH‑21st (табл. 2).

К 40-й неделе ПКВ большинство детей с ЭНМТ 1-й группы по массе тела соответствовали своему ПКВ. Среди детей с ЭНМТ, родившихся маленькими для ГВ, только 3 (16,7%) имели массу тела, соответствующую ПКВ, к сроку доношенной беременности. По длине тела большинство детей обеих групп не достигали нормальных для ПКВ значений к 40-й неделе. Во 2-й группе низкие показатели роста встречались чаще: 88,9 против 55,6% (p<0,05). По окружности головы в 1-й группе наблюдались преимущественно удовлетворительные показатели, тогда как во 2-й группе половина детей имели показатели ниже 10-го центиля.

Согласно полученным данным, отличительными чертами фенотипа ребенка с ЭНМТ к 40-й неделе ПКВ являются меньшие масса и длина тела по сравнению с доношенными новорож­денными, относительно короткие конечности, относительно большая голова с выступающими лобными и теменными буграми, удовлетворительная толщина кожно-жировой складки на животе, которая может даже превышать таковую у доношенных новорожденных. Толщина кожно-жировой складки на животе и измерения состава тела показали наличие значительно большего процента жира у недоношенных детей к ПКВ 40 нед по сравнению с доношенными детьми (рис. 1, 2).

Обсуждение

Наше исследование показало, что физическое развитие и фенотип недоношенных детей с ЭНМТ в возрасте 39-40 нед существенно отличаются от таковых у доношенных детей. К 39-40-й неделе недоношенные дети с ЭНМТ имеют диспропорциональный внешний вид (относительно короткие конечности, относительно большая голова), они "легче, короче и толще" доношенных детей, имеют бόльшую жировую массу и хорошо определяемую жировую складку на животе, в среднем 5,5-7 мм.

Наши результаты согласуются с данными литературы: несмотря на меньшую массу и длину тела, состав тела недоношенных младенцев характеризуется более высоким процентом жировых отложений при выписке из стационара по сравнению с доношенными детьми [3, 6-10]. В разных исследованиях средний процент жира в составе тела пациентов варьировал, составляя у недоношенных детей на 40-й неделе ПКВ (или при выписке) от 14,8 до 20,7%, у доношенных - ​от 8,6 до 14,4% [4, 11-16]. При этом в ряде работ показано, что дети с более низким ГВ имеют более низкую массу и больший процент жира к 40-й неделе. Так, к сроку доношенности массовая доля жира была значительно выше у крайне недоношенных детей по сравнению с очень недоношенными (17,0 и 15,5% соответственно) [6, 17]. По нашим данным, средний процент жира у недоношенных с ЭНМТ, соответствовавших ГВ при рождении, равнялся 22,3%, у детей с ЭНМТ, маленьких к сроку гестации - ​18,9%, у доношенных новорожденных - ​10,9%.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что масса тела, хотя и является важным показателем нутритивного статуса недоношенного ребенка, не дает представления о соотношении жировой и тощей массы в составе тела, которое относят к значимым характеристикам оптимального питания и физического развития ребенка. I. Goswami и соавт. (2016) также подчеркивают, что если масса не пропорциональна длине, то она сама по себе не является достаточным инструментом для оценки развития ребенка [8].

Во многих работах предполагается, что абсолютный показатель безжировой массы является более достоверным критерием оценки качества роста недоношенных детей, чем масса тела или процентное содержание жира в организме. Было показано, что повышенное потребление энергии и белка на протяжении госпитализации связано с более высоким количеством безжировой массы при выписке у глубоконедоношенных детей, что ассоциировано с лучшими неврологическими исходами. А ранний дефицит питания имеет длительное негативное влияние на размер тела и особенно на безжировую массу [6, 10, 13, 15, 18]. Но имеются и противоречащие работы. В своем исследовании M. Bruckner и соавт. (2020) не подтвердили значимого влияния вскармливания в первые 4 нед на состав тела, а более высокое потребление белка приводило к меньшему накоплению тощей массы к выписке ребенка. Однако, возможно, такие результаты связаны с преобладающим влиянием других факторов и с небольшой выборкой [7].

По нашим данным, большинству детей с ЭНМТ 1-й группы удалось достичь показателей массы тела (77,8%) и окружности головы (83,3%) выше 10-го центиля по шкалам INTERGROWTH‑21st к 40-й неделе ПКВ, однако более половины этих пациентов имели длину тела менее 10-го центиля. Таким образом, накопление жировой массы происходило на фоне недостаточного роста тела в длину и недостаточного прироста безжировой массы. Одной из причин задержки роста и относительной короткости конечностей у детей с ЭНМТ к 40-й неделе ПКВ могли быть дефицит минеральных веществ, необходимых для роста костей, отсутствие поступления фосфора и микроэлементов при парентеральном питании.

Остается неясно, как следует трактовать избыток жировой ткани и недостаток безжировой у недоношенных по сравнению с доношенными - ​как свидетельство необходимости оптимизации вскармливания недоношенных в первые месяцы жизни или как следствие общих адаптивных реакций и закономерностей перехода к внеутробной жизни. Известно, что младенчество характеризуется периодом быстрого увеличения жировой составляющей тела, когда 50-60% энергии тратится на рост жировой ткани [6]. После рождения происходит перестройка функций многих органов и систем, полностью меняется метаболизм ребенка, непрерывное питание через плаценту заменяется на прерывистое энтеральное кормление, происходит рост жировой ткани в качестве источника энергии и для уменьшения теплопотерь [7, 12].

К настоящему времени становится ясно, что стандартом постнатального развития недоношенных детей нельзя считать скорость внутриутробного роста плода. В процессе реализации проекта INTERGROWTH‑21st на основании изучения большого массива данных были составлены кривые роста доношенных и недоношенных детей (масса тела, длина, окружность головы) с учетом вида вскармливания [1, 3, 4]. Однако насколько скорость роста ребенка, даже соответствующая 50-го центиля, является "идеальной моделью" его роста, можно будет судить лишь на основании серьезного катамнестического исследования дальнейшего физического и когнитивного развития детей.

Как показало наше исследование, особое внимание необходимо уделять росту и развитию недоношенных детей, маленьких к сроку гестации, поскольку их физическое развитие отличалось от группы недоношенных, соответствовавших ГВ. К 40-й неделе масса тела и длина большинства из них не достигали 10-го центиля, окружность головы в половине случаев была ниже 10-го центиля, при этом процент жировой массы был ниже, чем у сверстников. В настоящее время нет единых критериев для оценки адекватности постнатального роста недоношенных детей, маленьких для ГВ, так как модели их роста могут отличаться, а оптимальная траектория и/или скорость догоняющего роста неизвестны [2].

В настоящее время мы не знаем, каков должен быть идеальный состав тела у недоношенных детей в процессе постнатального роста. По-видимому, влияние могут оказывать многие факторы, такие как условия выхаживания, вскармливание и тяжесть перинатальных заболеваний. В будущем предстоит определить наилучшие практики вскармливания, которые способствуют оптимальному поступлению нутриентов, обеспечивая гармоничное развитие ребенка и предотвращая избыточное накопление жировой массы в раннем возрасте, так как последнее ассоциировано с метаболическим синдромом и сердечно-сосудистыми проблемами в более позднем возрасте [8, 19]. Также предстоит выяснить особенности, связанные с распределением жировой ткани в организме ребенка, родившегося глубоконедоношенным. Имеются работы, в которых предполагается, что увеличение подкожной жировой массы отражает адаптацию недоношенных детей к внеутробным условиям, а у недоношенных детей с тяжелыми заболеваниями и задержкой постнатального роста наблюдается увеличение интраабдоминального жира, который обусловливает риск развития метаболического синдрома в будущем [11, 19-21].

Заключение

Постнатальное развитие недоношенных детей принципиально отличается от закономерностей внутриутробного роста плода, что приводит к выраженным фенотипическим различиям между детьми с ЭНМТ в постконцептуальном возрасте 40 нед и доношенными новорожденными. К 40-й неделе недоношенные дети с ЭНМТ имеют диспропорциональный внешний вид (относительно короткие конечности, относительно большая голова), они "легче, короче и толще" доношенных детей, имеют бόльшую жировую массу и хорошо определяемую жировую складку на животе (в среднем 5,5-7 мм).

Оценку физического развития недоношенных детей необходимо проводить с учетом специально созданных международных стандартов. Однако следует учитывать, что постнатальный рост и состав тела маленьких для ГВ недоношенных детей отличается от показателей недоношенных детей, соответствовавших ГВ. Они имеют меньший процент жира в организме и в большинстве случаев не достигают нормальных антропометрических значений по шкалам INTERGROWTH‑21st к 40-й неделе.

Раннее питание и развитие недоношенных детей имеют решающее значение для здоровья в будущем, что определяет необходимость дальнейшего изучения влияния условий выхаживания и вскармливания на постнатальное развитие, при этом необходимо динамическое наблюдение не только за массой, длиной тела и окружностью головы, но и за составом тела ребенка.

Литература

1. Villar J., Giuliani F., Bhutta Z.A. et al.; for the International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st). Postnatal growth standards for preterm infants: the Preterm Postnatal Follow-up Study of the INTERGROWTH-21st Project // Lancet Glob. Health. 2015. Vol. 3. P. e681-e691.
2. Embleton N.D., Moltu S.J., Lapillonne A. et al. Enteral nutrition in preterm infants (2022): a position paper from the ESPGHAN Committee on Nutrition and Invited Experts // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2023. Vol. 76, N 2. P. 248-268.
3. Villar J., Giuliani F., Barros F. et al. Monitoring the postnatal growth of preterm infants: a paradigm change monitoring the postnatal growth of preterm infants: a paradigm change // Pediatrics. 2018. Vol. 141, N 2. Article ID e20172467.
4. Giuliani F., Ismail L.C., Bertino E. et al. Monitoring postnatal growth of preterm infants: present and future // Am.J. Clin. Nutr. 2016. Vol. 103, suppl. P. 635S-647S.
5. Клинические рекомендации. Неонатология / под ред. Н.Н. Володина, Д.Н. Дегтярева, Д.С. Крючко. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 319 с.
6. Ramel S.E., Gray H.L., Ode K.L. et al. Body composition changes in preterm infants following hospital discharge: comparison with term infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011. Vol. 53, N 3. P. 333-338.
7. Chmielewska A., Farooqi A., Domellöf M., Ohlund I. Lean tissue deficit in preterm infants persists up to 4 months of age: results from a Swedish longitudinal study // Neonatology. 2020. Vol. 117, N 1. P. 80-87.
8. Goswami I., Rochow N., Fusch G. et al. Length normalized indices for fat mass and fat-free mass in preterm and term infants during the first six months of life // Nutrients. 2016. Vol. 8, N 7. P. 417.
9. Belfort M.B., Gillman M.W., Buka S.L. et al. Preterm infant linear growth and adiposity gain: trade-offs for later weight status and intelligence quotient // J. Pediatr. 2013. Vol. 163. P. 1564-1569.
10. Ramel S.E., Haapala J., Super J. et al. Nutrition, illness and body composition in very low birth weight preterm infants: implications for nutritional management and neurocognitive outcomes // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 1. P. 145.
11. Roggero P., Giannì M.L., Forzenigo L. et al. No relative increase in intra-abdominal adipose tissue in healthy unstressed preterm infants at term // Neonatology. 2015. Vol. 107, N 1. P. 14-19.
12. Griffin I.J., Cooke R.J. Development of whole body adiposity in preterm infants // Early Hum. Dev. 2012. Vol. 88, suppl. 1. P. S 19-S 24.
13. Hamatschek C., Yousuf E.I., Möllers L.S. et al. Fat and fat-free mass of preterm and term infants from birth to six months: a review of current evidence // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 2. P. 288.
14. Andrews E.T., Beattie R.M., Johnson M.J. Measuring body composition in the preterm infant: Evidence base and practicalities // Clin. Nutr. 2019. Vol. 38, N 6. P. 2521-2530.
15. Olhager E., Danielsson I., Sauklyte U., Törnqvist C. Different feeding regimens were not associated with variation in body composition in preterm infants // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2022. Vol. 35, N 25. P. 6403-6410.
16. Perrin T., Pradat P., Larcade J. et al. Postnatal growth and body composition in extremely low birth weight infants fed with individually adjusted fortified human milk: a cohort study // Eur. J. Pediatr. 2023. Vol. 182, N 3. P. 1143-1154. DOI: https://doi.org/10.1007/s00431-022-04775-3
17. Bruckner M., Khan Z., Binder C. et al. Extremely preterm infants have a higher fat mass percentage in comparison to very preterm infants at term-equivalent age // Front. Pediatr. 2020. Vol. 8. P. 61.
18. Ramel S.E., Gray H.L., Christiansen E., Boys C., Georgieff M.K., Demerath E.W. Greater early gains in fat-free mass, but not fat mass, are associated with improved neurodevelopment at 1-year corrected age for prematurity in very low birth weight preterm infants // J. Pediatr. 2016. Vol. 173. P. 108-115.
19. Strydom K., Van Niekerk E., Dhansay M.A. Factors affecting body composition in preterm infants: assessment techniques and nutritional interventions // Pediatr. Neonatol. 2019. Vol. 60. P. 121-128.
20. Cooke R.J., Griffin I. Altered body composition in preterm infants at hospital discharge // Acta Paediatr. 2009. Vol. 98. P. 1269-1273.
21. Uthaya S., Thomas E.L., Hamilton G., Dore C.J., Bell J., Modi N. Altered adiposity after extremely preterm birth // Pediatr. Res. 2005. Vol. 57. P. 211-215.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)