Определение
Базовая помощь новорожденному - минимальный набор медицинских вмешательств, доступных при всех родах, независимо от места рождения ребенка.
Введение
Снижение частоты младенческой заболеваемости и смертности посредством совершенствования качества оказания медицинской помощи является целью и основной стратегией здравоохранения во всем мире. Существуют два основных направления - это развитие высокотехнологичной, дорогостоящей помощи (в которой нуждаются, по данным разных авторов, 2-5% новорожденных) и совершенствование базовых медицинских технологий, в применении которых нуждаются все новорожденные вне зависимости от срока беременности, способа родоразрешения, а также уровня медицинского учреждения, оказывающего помощь [1, 2].
Комплекс базовых мероприятий, оказываемых новорожденному в условиях родовспомогательных учреждений, рассматривается как важнейший компонент поддержания не только здоровья ребенка, но и фактор, определяющий высокое качество жизни и здоровый психологический климат семьи. Положительная эмоциональная память о родах способствует желанию семьи иметь еще нескольких детей, что, несомненно, чрезвычайно важно для решения демографических задач.
Базовые медицинские технологии способствуют снижению неонатальной смертности и заболеваемости, а также способны предотвратить развитие различных патологических состояний в дальнейшем [3].
Важно отметить, что в современных условиях, когда здравоохранение испытывает колоссальную нагрузку, социальные расходы в перспективном бюджете вынужденно сокращаются, обнажая скрытые проблемы в отрасли, рациональный вектор в развитии всех медицинских направлений, и прежде всего в перинатологии, имеет огромное значение. Все рекомендуемые технологии базовой помощи новорожденным не требуют больших затрат, и их можно успешно осуществить без значительных капиталовложений и текущих расходов на их поддержание. Правильно организованная неонатологическая помощь помогает экономить материальные ресурсы за счет исключения ненужных процедур и использования излишних лекарственных препаратов.
Повсеместное внедрение этих технологий в практику ухода за новорожденными требует повышения профессионального уровня, знаний и практических навыков медицинских специалистов, включая акушерок, врачей, медсестер, организаторов здравоохранения, эпидемиологов.
Основополагающим принципом организации перинатальной помощи на современном этапе является регионализация, т. е. этапность оказания медицинской помощи, которая максимально обеспечивает своевременную, адекватную, эффективную и безопасную помощь при целевых и небольших затратах со стороны системы здравоохранения.
Однако принципы базовых технологий ухода и наблюдения за новорожденным должны быть сформированы вне зависимости от уровня учреждения, оказывающего медицинскую помощь. Готовность к проведению своевременной качественной первичной реанимационной помощи новорожденному, поддержание нормальной температуры тела ребенка, обеспечение возможно раннего начала грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребенка, профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний, вакцинопрофилактика, использование современных технологий с учетом психологических и эмоциональных аспектов родов, понимание основ нормальной и патологической физиологии неонатальной адаптации, доброжелательная обстановка во время родов, содействие раннему формированию привязанности между матерью и новорожденным, активное вовлечение матери и других членов семьи в уход за ребенком, участие в принятии решений о тактике ведения новорожденного - все это входит в технологии оказания базовой медицинской помощи новорожденному [2].
I. Базовая помощь новорожденному в родильном зале
Готовность к первичным реанимационным мероприятиям
Медицинский персонал, участвующий в ведении родов (акушер-гинеколог, акушерка, анестезиолог, неонатолог, медицинская сестра неонатального профиля), должен владеть полным объемом первичной реанимационной помощи новорожденному [4].
Однако врач-неонатолог, с учетом всех потенциальных факторов риска, должен определить прогноз возможных осложнений в интранатальном периоде, грозящих развитием острой асфиксии у новорожденного.
Заведующий родильным блоком, заведующий отделением реанимации новорожденных и дежурный врач-неонатолог ответственны за обеспечение исправности необходимого оборудования для проведения первичной реанимационной помощи.
Врач-неонатолог при принятии смены должен проверить исправность используемого оборудования, наличие лекарственных препаратов, необходимых для проведения первичной реанимационной помощи новорожденному, ознакомиться с анамнезом матери и медицинской документацией для оценки перинатальных рисков для новорожденного, подготовить место для проведения первичной реанимации новорожденного. При прогнозировании рождения ребенка с необходимостью проведения реанимационных мероприятий дежурный врач-неонатолог должен обеспечить присутствие 2 специалистов и более, владеющих навыками первичной реанимации в полном объеме [1-5].
Поддержание оптимальной температуры тела новорожденного/профилактика гипотермии
Изменение температуры окружающей среды является одним из сенсорных стимулов, вызывающих спонтанное дыхание ребенка после рождения, однако дальнейшее ее снижение может приводить к каскаду патологических процессов, влекущих за собой срыв механизмов адаптации. В связи с этим перед рождением ребенка любого гестационного возраста врачу-неонатологу необходимо обеспечить максимально благоприятный микроклимат в помещении, исключить наличие сквозняков, закрыть окна и двери родильного зала, включить источник лучистого тепла над столиком новорожденного, согреть лоток, пеленки/одежду для приема ребенка, проконтролировать температуру воздуха родильного зала по термометру. Оптимальной считается температура воздуха не менее 24 °C [4, 6].
Необходимо оценить состояние ребенка сразу после рождения и определить, есть ли потребность в проведении реанимационных мероприятий. Если младенец не требует проведения реанимационных мероприятий, его необходимо выложить на живот матери для обеспечения контакта "кожа-к-коже" [1, 5, 7, 8]. Незамедлительно следует мягко обтереть ребенка теплой пеленкой, сменив первую влажную пеленку на сухую, надеть шапочку и носочки. В случае необходимости перенести новорожденного под источник лучистого тепла для проведения реанимационных мероприятий или при осложнениях со стороны матери [1, 4, 7]. Необходимые процедуры для определения антропометрических данных новорожденного, обработки пуповинного остатка и пр. рекомендуется отсрочить [2, 8].
При невозможности выложить ребенка на живот матери рекомендуется кожный контакт ребенка с отцом, что способствует более быстрой адаптации младенца [9].
Пережатие и отсечение пуповины
Рекомендуется отсроченное пережатие пуповины не ранее чем через 1 мин (60 с) или после окончания пульсации пуповины, но не позднее 10-й минуты жизни ребенка. В среднем это время составляет 60-120 с [1, 2, 4, 10].
При наличии ВИЧ-инфекции у матери, а также у пациенток с неизвестным ВИЧ-статусом пережатие пуповины производится также по окончании пульсации. Согласно данным литературы, отсроченное пересечение пуповины не увеличивает вероятность передачи ВИЧ от матери к новорожденному [1, 2].
Первое прикладывание к груди
Новорожденного, не требующего проведения реанимационных мероприятий после рождения, необходимо выложить на живот или грудь матери, обеспечив контакт "кожа-к-коже" при неотсеченной пуповине, поскольку физиологическая контаминация флорой матери обеспечит формирование здоровой микробиоты и имеет огромное значение для состояния здоровья в будущем [8, 11, 12].
Здоровые дети, получившие контакт "кожа-к-коже", с большей вероятностью и дольше находятся на грудном вскармливании [13]. Рекомендовано как можно более раннее прикладывание к груди всех доношенных и поздних недоношенных новорожденных, в том числе детей, маловесных для гестационного срока, находящихся в стабильном состоянии, которые способны получать грудное молоко [1, 8, 11]. Первое прикладывание к груди рекомендуется в течение первого часа после рождения независимо от способа родоразрешения [11]. Большинство новорожденных готовы к кормлению уже через 15 мин после рождения [1, 14, 15]. Не стоит ограничивать длительность сосания здоровых доношенных новорожденных. В случае самопроизвольных физиологических родов разлучать ребенка с матерью следует только при тяжелом состоянии ребенка и/или матери, а необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповинного остатка и пр.) целесообразно проводить после первого прикладывания младенца к груди.
Раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения) и грудное вскармливание в течение первого месяца жизни имеют существенные преимущества в снижении неонатальной заболеваемости и смертности [14, 16].
В послеродовом периоде для обеспечения успешного прикладывания к груди и полноценной лактации необходимо обеспечить совместное пребывание матери и ребенка [16]. Размеры груди, форма молочной железы и соска индивидуальны для каждой женщины и не влияют на функцию молочной железы [3, 11, 14]. Необходимо поддержать мать в освоении навыков грудного вскармливания. Персонал родильного блока, а в дальнейшем персонал отделения новорожденных, акушерского послеродового отделения обеспечивает помощь в прикладывании к груди матери, консультирование по вопросам правильного прикладывания, становления лактации, длительности грудного скармливания и пр. [17, 18].
Противопоказаниями к прикладыванию к груди после рождения со стороны матери являются [19-21]: ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, требующие проведения химиотерапии, открытая форма туберкулеза с бацилловыделением, особо опасные инфекции (натуральная оспа, сибирская язва), психические заболевания в стадии обострения, острый гепатит В и С в активной фазе заболевания, применение лекарственных препаратов, не совместимых с грудным вскармливанием по состоянию здоровья матери. Противопоказаниями для грудного вскармливания со стороны ребенка являются тяжелые обменные заболевания: галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа (валино-лейцинурия) [19-21].
В случаях если грудное вскармливание не может быть начато в связи с имеющимися временными противопоказаниями со стороны матери и/или ребенка, следует ориентировать мать на сохранение лактации и возобновление грудного вскармливания в дальнейшем, когда позволит состояние ее и/или ребенка.
При некоторых инфекционных заболеваниях [грипп, ветряная оспа, SARS-CоV‑2 (Covid‑19) и др.] рекомендовано продолжить грудное вскармливание, но при соблюдении условного дистанцирования матери и ребенка и всех мер гигиены; также возможно кормление сцеженным грудным молоком [22].
При наличии хронической HBV-инфекции у матери, носительстве HBsAg грудное вскармливание возможно после проведения активно-пассивной иммунизации новорожденного [23].
Вторичная обработка пуповинного остатка или обработка культи пуповины
После выкладывания ребенка на живот матери и первого прикладывания к груди акушеркой родильного блока проводится вторичная обработка пуповинного остатка путем наложения одноразового пластикового зажима [2, 14, 24].
Перед выполнением манипуляции акушерке необходимо сменить перчатки, надев новые стерильные, обработать участок пуповины 70% раствором этилового спирта стерильной марлевой салфеткой, наложить пластиковый зажим на пуповинный остаток на расстоянии 2-3 см, но не менее 1 см от пупочного кольца. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость. После наложения зажима отсечь ткань пуповины выше зажима, вытереть кровь стерильной марлевой салфеткой. При необходимости снятия зажима следует использовать специальные стерильные щипцы [4].
В дальнейшем специального ухода за пуповинным остатком не требуется. Рутинная обработка спиртовыми растворами и/или растворами анилиновых красителей, а также накладывание марлевых повязок на пуповинный остаток не рекомендуется. Используется "чистый, сухой, открытый метод".
Идентификация новорожденного
Одной из важнейших технологий оказания базовой помощи новорожденному является идентификация личности ребенка, которая происходит на каждом этапе оказания медицинской помощи в условиях акушерского стационара, а также при переводе/транспортировке новорожденного в профильные отделения как внутри стационара, так и в другие лечебные учреждения [25-28].
У новорожденных цвет идентификатора, как правило, определяется полом ребенка: для новорожденных мужского пола - голубой (синий), для новорожденных женского пола - розовый (красный), допустимо также использование идентификаторов универсального цвета.
Индивидуальный идентификатор для новорожденного включает два браслета со специальным защелкивающимся устройством, исключающим самопроизвольное расстегивание, и медальоном. Снятие браслетов возможно только путем их разрезания.
На титульном листе в истории развития новорожденного фиксируются пол ребенка, дата и время его рождения, показатели измерений. Эти показатели переносятся на браслеты, которые следует надеть на руки новорожденного в родильном зале и не снимать вплоть до выписки из стационара. Персонал медицинского учреждения должен предоставить матери возможность ознакомиться с информацией, отраженной на браслете/медальоне новорожденного, для подтверждения правильности информации. Все вносимые на идентификационные браслеты/медальон сведения должны быть написаны разборчивым почерком. В случае обнаружения различий, несоответствия, сложностей прочтения информации на идентификационных браслетах необходимо оформить их заново, проверив корректность информации. Исправления и зачеркивания недопустимы.
Антропометрия новорожденного
Антропометрию здорового доношенного и позднего недоношенного ребенка рекомендуется проводить после первого прикладывания к груди матери.
После вторичной обработки пуповинного остатка акушерка проводит измерение антропометрических данных ребенка: взвешивание, измерение длины тела, окружностей головы, плеч и грудной клетки. Показатели всех измерений переносятся в карту матери и новорожденного, а также на идентификационные документы (индивидуальные браслеты и медальон) [26, 27].
Оценка антропометрических данных доношенных новорожденных проводится врачом-неонатологом на основании центильных таблиц INTERGROWTH 21 [29].
Уход за кожей новорожденного в родильном зале
Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется [1, 24]. Рутинное обмывание ребенка под краном в родильном зале не рекомендуется [4, 14, 26]. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно, мягкими движениями удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой.
Уход за глазами в родильном блоке
Рекомендована офтальмологическая профилактика гонобленореи после родов [30, 31]. В Российской Федерации с целью профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать мазь эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г [5, 30, 32].
Процедура первичного туалета глаз проводится акушеркой родильного блока. В истории развития новорожденного отражается проведение первичного туалета глаз с указанием препарата.
Офтальмологическую мазь в индивидуальной упаковке следует заложить за нижнее веко в виде полосы длиной 1 см. Не рекомендуется касаться роговицы и слизистой оболочки века кончиком тюбика! Средство следует распределить легким массажем век, а избыток раствора или мази можно стереть ватным тампоном через 1 мин [30-32].
Первичный врачебный осмотр новорожденного
Первичный врачебный осмотр проводится в родильном блоке в первый час после рождения ребенка по схеме полного объективного осмотра по органам и системам [2, 18].
По окончании клинического обследования новорожденного все физикальные данные, а также особенности фенотипа должны быть отражены в карте развития новорожденного. Информацию о наличии у ребенка особенностей фенотипа, стигмах дизэмбриогенеза, малых и больших аномалиях развития врач должен предоставить матери незамедлительно и в доступной для понимания форме.
Перед оформлением записи врач-неонатолог должен проанализировать данные анамнеза, ознакомиться с медицинской документацией и получить полную информацию о состоянии здоровья матери, течении беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери и вписывает в заключение осмотра.
II. Перевод новорожденного из родильного зала в отделение новорожденных
Доношенный и поздний недоношенный новорожденный в удовлетворительном состоянии из родильного зала переводится вместе с матерью.
При поступлении в отделение новорожденных медицинская сестра отмечает время поступления, проводит осмотр новорожденного на наличие видимых повреждений, травм, сверяет идентификационные документы (браслеты и медальон) с историей развития ребенка, проводит контроль массы тела и термометрию, все данные вносит в карту развития новорожденного [2, 25, 26].
В случае несовпадения идентификационных документов и/или антропометрических показателей новорожденного с указанными в истории развития ребенка медицинская сестра обязана незамедлительно информировать об этом врача-неонатолога и акушерку родильного блока.
III. Осмотр в отделении новорожденных
Осмотр ребенка врачом-неонатологом в отделении проводится в возрасте 2 ч жизни по системам органов, с фиксацией в истории развития новорожденного [2, 30].
Последующие осмотры в отделении новорожденных врачом-неонатологом проводятся с кратностью, определенной состоянием ребенка: при удовлетворительном состоянии - 1 раз в сутки, в состоянии средней степени тяжести - каждые 8 ч, в тяжелом состоянии - не реже чем каждые 6 ч, с оформлением соответствующей записи в истории развития и указанием дальнейшей тактики. Совместный осмотр с руководителем отделения проводится не менее одного раза в первые 72 ч жизни или пребывания новорожденного в отделении (либо по мере необходимости).
Врач-неонатолог формирует план обследования, интерпретирует данные проведенного обследования с отображением в истории развития ребенка и информированием родителей.
Врач-неонатолог продолжает консультирование матери по вопросам вскармливания, ухода, вакцинации, плана наблюдения и обследования новорожденного (клинический анализ крови, дополнительные обследования при наличии клинических показаний, скрининги), проверяет наличие заполненного информированного согласия/отказа на вакцинацию, проведение медицинских манипуляций до их выполнения, оформляет назначения.
IV. Уход за новорожденным в отделении новорожденных