Цель. Проверить гипотезу о том, что с помощью шкалы тяжести открытого артериального протока (ОАП), включающей показатели избыточного кровенаполнения легких и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), можно прогнозировать развитие бронхолегочной дисплазии (БЛД) и внутрибольничный (до выписки из стационара) летальный исход (ЛИ).

Дизайн исследования. Настоящее многоцентровое проспективное обсервационное исследование проводили у новорожденных с гестационным возрастом менее 29 нед. На 2-е сутки жизни выполняли ЭхоКГ для измерения диаметра ОАП, максимальной скорости кровотока, выброса ЛЖ, диастолической скорости кровотока в нисходящем отделе аорты и чревном стволе, а также оценивали показатели функции ЛЖ с помощью тканевой допплерографии. С помощью методов логистической регрессии определяли прогностические факторы БЛД/ЛИ. Разработали шкалу тяжести ОАП и построили характеристическую кривую для оценки ее прогностической ценности в отношении БЛД/ЛИ.

Результаты. Обследован 141 новорожденный, средний гестационный возраст составил 26 нед (SD 1,4 нед), средняя масса тела - 952 г (SD 235 г). Определены 5 переменных, независимо связанных с БЛД/ЛИ (гестационный возраст, диаметр ОАП, максимальная скорость кровотока, выброс ЛЖ и А-волна ЛЖ). Оценка по шкале находилась в диапазоне от 0 (низкий риск) до 13 (высокий риск). У детей, у которых развилась БЛД или наступил ЛИ, оценка по шкале была выше, чем у детей без БЛД/ЛИ [7,3 (1,8) vs 3,8 (2,0), p<0,001]. Площадь под характеристической кривой, отражающей прогностическую ценность шкалы в отношении БЛД/ЛИ, составила 0,92 (95% ДИ 0,86-0,97, p<0,001). Пороговая оценка 5 по шкале обладала чувствительностью 92%, специфичностью 87%, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов - 92 и 82% соответственно.

Выводы. С помощью шкалы тяжести ОАП на 2-е сутки жизни можно прогнозировать дальнейшее развитие БЛД и ЛИ, что еще раз подчеркивает связь между гемодинамической значимостью ОАП и развитием осложнений.

J Pediatr. 2015.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2015.09

Медленный рост в постнатальном периоде у недоношенных новорожденных связан с неблагоприятными нейрокогнитивными исходами; в то же время предполагают, что быстрый постнатальный рост может способствовать развитию метаболических расстройств в будущем.

Представленные в настоящем обзоре данные обсервационных исследований продемонстрировали устойчивую положительную связь между массой тела или ростом головы в постнатальном периоде и показателями нейрокогнитивного развития; однако количество данных, которые были получены в нескольких интервенционных исследованиях, было ограниченным. Также было ограничено количество данных, подтверждающих связь прибавки массы тела в постнатальном периоде с развитием ожирения или с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в последующем у недоношенных новорожденных.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) остается одной из самых актуальных проблем неонатологии ввиду высокой распространенности ее последствий в виде летальности и инвалидизации детей. Развивающееся спустя несколько часов вторичное повреждение головного мозга с активацией глутаматного и кальциевого стресса, свободнорадикального повреждения, асептического воспалительного процесса, а также активация апоптоза усиливают церебральное повреждение. Одна из перспективных методик, позволяющих снизить риск неблагоприятных последствий ГИЭ, - терапевтическая гипотермия. В статье описываются основные патогенетические механизмы вторичного нейронального повреждения и влияние гипотермии на их течение. Обосновывается выбор оптимального режима проведения гипотермии: начало в первые 6 ч жизни, глубина 33-34 °С и длительность 72 ч. Выбор наилучшей методики (общей или краниоцеребральной) остается дискуссионным вопросом ввиду отсутствия исследований, сравнивающих их напрямую. Проведенные клинические исследования и системные обзоры подтверждают эффективность церебропротекторного действия гипотермии после перенесенного гипоксическиишемического повреждения.

Нутритивный статус недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии, имеет большое значение в развитии бронхолегочной дисплазии (БЛД). Нарушения питания являются важным патогенетическим механизмом и в то же время осложнением БЛД, а нутритивная поддержка может модифицировать течение заболевания, а в ряде случаев предотвращать его развитие. В обзоре на основании собственных и литературных данных представлены современные сведения о частоте, причинах и влиянии нарушений питания на развитие БЛД, потребностях данных пациентов в энергии, питательных веществах, макрои микроэлементах, витаминах. Отдельно описаны нутритивные стратегии, влияющие на развитие заболевания, а также особенности парентерального и энтерального питания у детей с БЛД. Приведены рекомендации по мониторингу нутритивного статуса и контролю эффективности энтерального питания. В заключение с позиций доказательной медицины оценены рекомендации по нутритивной поддержке детей с респираторным дистресс-синдромом новорожденных и БЛД, являющейся его неблагоприятным исходом.

В настоящем обзоре рассмотрены различные методики назначения сурфактанта на фоне проведения назального непрерывного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, СРАР). Давно доказано, что раннее применение СРАР с рождения безопасно и выполнимо даже у глубоконедоношенных детей. Однако у части новорожденных в дальнейшем возможно развитие респираторного дистресс-синдрома, которое требует введения сурфактанта. Объединение двух методик, неинвазивной вентиляции и избирательного назначения сурфактанта, позволяет гарантировать благоприятный исход. Открытым остается вопрос оптимального времени и способа введения сурфактанта, а также прогнозирование развития его недостаточности.

Цель - установить, является ли лейкоцитоз диагностически значимым маркером инфекционного процесса у недоношенных новорожденных в возрасте старше 72 ч жизни при отсутствии других маркеров воспаления.

Материал и методы. Было проведено ретроспективное когортное исследование с анализом 158 историй болезни недоношенных детей в возрасте старше 72 ч жизни, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова с декабря 2012 г. по октябрь 2014 г. При этом учитывали все эпизоды клинического ухудшения новорожденных с подозрением на манифестацию инфекционно-воспалительных заболеваний. Всего было выявлено 86 случаев с подозрением на развитие инфекционно-воспалительных заболеваний у 73 недоношенных детей старше 3 сут жизни. Из них у 11 детей указанные эпизоды отмечались дважды и у 1 ребенка - троекратно за время пребывания в ОРИТН.

Все случаи обследования по подозрению на развитие инфекционно-воспалительных заболеваний были разделены на 4 группы в зависимости от наличия или отсутствия инфекционной патологии и уровня лейкоцитов в периферической крови ребенка. В 1-ю группу вошли 24 эпизода с подозрением на развитие инфекционно-воспалительных заболеваний, единственным проявлением которых был лейкоцитоз, при отсутствии других признаков системного воспалительного ответа с дальнейшим развитием типичной клинической картины спустя 72 ч после исследования. 2-ю группу составили 17 эпизодов лейкоцитоза, не сопровождавшегося развитием инфекционно-воспалительного заболевания в интервале 72 ч до или после выявления указанных изменений в клиническом анализе крови. В 3-ю группу вошли 23 эпизода ухудшения состояния детей, когда имелись клинико-лабораторные признаки системного воспалительного ответа, потребовавшие назначения антибактериальной терапии, однако уровень лейкоцитов был нормальным. 4-ю группу составили 22 эпизода с подозрением на манифестацию инфекционно-воспалительных заболеваний, когда лейкоцитоз не отмечался, и инфекционный процесс был исключен в ходе дальнейшего наблюдения и обследования.

Для оценки диагностической информативности лейкоцитоза в качестве критерия диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных старше 72 ч жизни проводили расчет операционных характеристик данного диагностического маркера (чувствительности, специфичности, диагностической эффективности, а также прогностической ценности положительного и отрицательного результатов). За лейкоцитоз принимали уровень лейкоцитов, превышающий 20×109/л в возрасте старше 72 ч жизни. В качестве стандарта диагностики использовали принятый в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова порядок обследования новорожденных с подозрением на инфекционную патологию.

Результаты. Чувствительность лейкоцитоза в качестве раннего маркера развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в возрасте старше 3 дней жизни составила 53%. Специфичность указанного показателя была равна 59%. Также не превышали 60% такие характеристики, как диагностическая эффективность (53,4%), прогностическая ценность положительного (51%) и отрицательного (56%) результатов для лейкоцитоза в качестве критерия возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных в возрасте старше 72 ч жизни.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что лейкоцитоз у недоношенных новорожденных в возрасте старше 72 ч жизни не является диагностически значимым критерием инфекционно-воспалительных заболеваний в связи с низким уровнем чувствительности и специфичности и не может служить основанием для назначения антибактериальной терапии. Высокие цифры лейкоцитоза в крови служат показанием для расширенного обследования ребенка.

Цель. Оценить клиническую эффективность применения аутоэритроцитной массы из пуповинной крови для коррекции анемии у новорожденных с гастрошизисом в послеоперационном периоде.

Методы. Трансфузия отмытой аутоэритроцитной массы из пуповинной крови проводилась после специальной подготовки. Забор крови осуществлялся после извлечения ребенка и пересечения пуповины закрытым способом путем пункции вены дистального (плацентарного) конца пуповины дренажной иглой, входящей в состав специальной трансфузионной системы. Далее аутологичная пуповинная кровь в маркированных контейнерах передавалась в отделение гравитационной хирургии крови, где она закладывалась на хранение при температуре +4 °С на 21 день в целях ее дальнейшей обработки и трансфузии по показаниям. Непосредственно перед аутотрансфузией пуповинная кровь разделялась путем центрифугирования на эритроцитную массу и плазму. Затем аутоэритроцитная масса подвергалась отмывке в стерильном физиологическом растворе и фильтрации через микроагрегатный фильтр. Маркированный пакет с отмытой аутоэритроцитной массой передавался в отделение хирургии новорожденных в целях дальнейшей аутотрансфузии по показаниям. Трансфузия аутоэритроцитов проводилась согласно действующим на момент проведения работы приказам Минздрава России: от 25 ноября 2002 г. № 363 "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови" и от 2 апреля 2013 г. № 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов".

Результаты. В отделении хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России с 2007 по 2015 г. в целях коррекции анемии проведена аутотрансфузия отмытой эритроцитной массы из пуповинной крови 21 новорожденному с гастрошизисом.

Во всех случаях никаких посттрансфузионных реакций у детей не отмечалось. У большинства (81%) детей объем заготовленной и перелитой аутоэритроцитной массы был достаточным для купирования анемии, и только 19% новорожденных с анемией в дальнейшем потребовались дополнительные трансфузии донорской эритроцитной массы. В результате трансфузии, по данным клинического анализа крови, уровень показателей гемоглобина и гематокрита у таких новорожденных имел тенденцию к росту, значения биохимического анализа крови и общего анализа мочи оставались в пределах возрастной нормы.

Заключение. Использование аутоэритроцитной массы из пуповинной крови в послеоперационном периоде у новорожденных с гастрошизисом позволит расширить возможности инфузионно-трансфузионной терапии у детей данной категории, являясь, по сути, единственной сравнимой по эффективности и наиболее безопасной альтернативой применению компонентов донорской крови.

Цель исследования: сравнить эффективность перевода новорожденных с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание при высокой и низкой частоте дыхания, устанавливаемая на респираторе.

Методы: проведено ретроспективное когортное исследование в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России с 2006 по 2010 г. Проанализированы истории болезни 145 новорожденных гестационного возраста от 25 до 42 нед с врожденной пневмонией и респираторным дистресс-синдромом, разделенных на 2 группы в зависимости от частоты дыхательных циклов респиратора в момент экстубации: менее или более 20 циклов в минуту. Сравнивали длительность вентиляции, газовый состав крови, частоту развития осложнений.

Результаты: экстубация детей на ИВЛ с частотой дыхательных циклов более 20 в минуту сократило длительность инвазивной ИВЛ более чем в 2 раза, потребность в применении седативных препаратов снизилась. Чаще отмечаются попытки снятия с ИВЛ с первого раза, частота геморрагических осложнений у этих детей снизилась. В то же время частота респираторных осложнений достоверно не поменялась.

Заключение: выявлены преимущества перевода новорожденных с ИВЛ на самостоятельное дыхание при частоте респиратора более 20 циклов в минуту. Низкая частота вентилятора не может служить основным показателем для экстубации. Агрессивная экстубация снизила длительность ИВЛ, применение седативных препаратов, а также снизилась частота внутрижелудочковых кровоизлияний, что способствует сокращению инвалидности.