Тема номера
4 . 2016
Технологии защиты легких в неонатологии
Содержание
От редакции

От редакции

Аннотация
Новости Кохрана

Новости Кохрана (№ 4, 2016)

Аннотация
Новости неонатологии

Новости неонатологии (№ 4, 2016)

Аннотация
Международный опыт

Малоинвазивное введение берактанта недоношенным новорожденным: пилотное исследование*

Аннотация

Цели исследования - оценка эффективности и целесообразности применения новой малоинвазивной методики введения сурфактанта для заместительной терапии берактантом с использованием специаль­но разработанной канюли у недоношенных новорожденных со сроком гестации <32 нед, а также срав­нение кратко- и долгосрочных исходов между этим подходом и стандартной терапией, заключающейся в интубации, введении сурфактанта и ранней экстубации с переводом на положительное постоянное дав­ление в дыхательных путях через назальный доступ.

Методы. Проведено одноцентровое проспективное открытое нерандомизированное контролируемое пилотное исследование с экспериментальной когортой из 30 пациентов, которым сурфактант был введен малоинвазивным способом, и ретроспективной контрольной группой, состоящей из 30 пациентов, полу­чивших стандартное введение незадолго до начала исследования. В случае, если пациентам требовалось создание постоянного положительного давления в дыхательных путях через начальный доступ в течение первых 3 дней жизни и потребность в кислороде превышала 30%, в качестве экзогенного сурфактанта па­циентам обеих групп вводили берактант в дозировке 4 мл/кг (Clinicaltrials.gov: NCT02611284).

Результаты. В группе малоинвазивного введения сурфактанта введение берактанта прошло успешно для всех пациентов. 13 (43,3%) пациентам в течение первых 3 дней жизни потребовалось назначение ис­кусственной вентиляции легких (ИВЛ) длительностью более 1 ч; в группе контроля - 22 пациентам (73%; р<0,036). Частота назначения ИВЛ длительностью более 48 ч не различалась в обеих группах (46% против 40% соответственно). В отношении других исходов отличий не наблюдалось.

Вывод. Малоинвазивное введение берактанта (4 мл/кг) с использованием специально разработанной канюли целесообразно и практически осуществимо. Более того, при применении этого метода значительно снижается отрицательное воздействие инвазивной ИВЛ, назначаемой на ранних этапах, по сравнению со стратегией, включающей интубацию, введение сурфактанта и раннюю экстубацию.

Аналитические обзоры

Нарушения гемостаза у новорожденных, которым требуется проведение раннего хирургического вмешательства: актуальные вопросы и нерешенные проблемы

Аннотация
Рассмотрены особенности параметров гемостаза детей, оперированных в неонатальном периоде. Освещены отдельные вопросы геморрагических расстройств у новорожденных. Определены факторы риска развития тромботических осложнений у новорожденных. Описан тромбоз венозного синуса как проблема неонатального периода. Рассмотрены вопросы эпидемиологии, диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений у новорожденных, требующих проведения раннего хирургического вмешательства.

Пульмонология новорожденных: проблемы и решения

Аннотация
В обзоре представлены дискуссионные вопросы, проблемы и достижения в области неонатальной пульмонологии, а также вклад отечественных исследователей в данный раздел неонатологии. Оценены перспективы внедрения полученных результатов и их научно-практическая значимость. Детально обсуждаются наиболее часто встречающиеся заболевания легких новорожденных: респираторный дистресс-синдром, бронхолегочная дисплазия и пневмония. Освещается актуальная проблема осложнений и дифференциальной диагностики бронхолегочной дисплазии с другими хроническими и интерстициальными заболеваниями легких новорожденных, протекающими под ее маской.
Оригинальное исследование

Циркадная динамика ритма сердца и интервал Q-T у новорожденные различного гестационного возраста по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы

Аннотация
Приведены результаты анализа данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы у 81 недоношенного ребенка в постконцептуальном возрасте (ПКВ) 37-42 нед и 65 здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде. Оценены суточная динамика частоты сердечных сокращений, корригированного интервала Q-T, показатели циркадного индекса, а также встречаемость экстрасистолии. Найдены значимо более высокие показатели циркадной динамики частотных характеристик ритма сердца у недоношенных детей по сравнению со здоровыми доношенными новорожденными, что свидетельствует о напряженном течении механизмов адаптации. Не выявлено значимой разницы в показателях суточной динамики ритма сердца у недоношенных различного гестационного возраста при рождении, а также с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении в ПКВ 37-42 нед. Прослежены тенденция к увеличению значений корригированного интервала Q-T и более высокая частота встречаемости экстрасистол у недоношенных с гестационным возрастом 33 нед и более в ПКВ 37-42 нед.

Роль сенсорного контакта с матерью в профилактике боли у новорожденного

Аннотация
В статье описаны результаты проспективного контролируемого рандомизированного исследования у 336 новорожденных детей, которым с целью уменьшения болевых ощущений при проведении медицинских манипуляций применяли различные методы обезболивания. Степень выраженности болевых ощущений оценивали по шкале DAN. Показано, что наиболее выражены болевые ощущения у недоношенных новорожденных. Способы обезболивания по эффективности сравнимы между собой. Сенсорный контакт с матерью в момент проведения манипуляции и после нее так же эффективен, как и пероральное применение раствора глюкозы и крема ЭМЛА. Кроме того, исследователи предполагают, что на эффективность сенсорного контакта может влиять психологическое состояние матери новорожденного.

Роль преждевременной отслойки плаценты в генезе ранней неонатальной смерти

Аннотация
Приведены результаты анализа данных Росстата о частоте развития преждевременной отслойки плаценты при ранней неонатальной смерти в 2014 г. В целом по Российской Федерации гибель новорожденных в первые 168 ч жизни была обусловлена отслойкой плаценты в 7,1% наблюдений, что следует учитывать при определении тактики лечения новорожденных. Более половины (59,3%) случаев отслойки плаценты отмечалось в наблюдениях смерти новорожденных от респираторных нарушений, пятая часть (20,2%) -от геморрагических и гематологических нарушений и 14,4% - при инфекциях. При этом частота преждевременной отслойки плаценты как состояния, способствовавшего гибели новорожденного, в определенной степени зависела от пола ребенка и варьировала в различных федеральных округах Российской Федерации. Для выяснения конкретных звеньев танатогенеза необходимо проведение клинико-патолого-анатомических сопоставлений аутопсийного материала.

Медицинские факторы риска и пути снижения частоты и тяжести ретинопатии недоношенных в условиях современного перинатального центра. Опыт Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Аннотация

Цель исследования - определить частоту ретинопатии у недоношенных детей, оценить влияние не­которых факторов риска ретинопатии недоношенных (РН) в условиях перинатального центра III Б уровня.

Материал и методы. 1003 недоношенных ребенка группы риска по развитию РН, рожденные на сро­ке беременности от 24 до 34 нед (средний гестационный возраст - 31,27±0,06 нед), массой тела от 450 до 2240 г (средняя масса тела при рождении - 1603,08±13,65 г). Для уточнения влияния наиболее значи­мых факторов риска нами были рассмотрены 2 группы детей: с РН и без РН. 1-ю группу составили 146 де­тей с РН со средним гестационным возрастом 28,35±0,16 нед и средней массой тела при рождении -1058±24,7 г. 2-я группа включала 233 ребенка без РН (средний гестационный возраст - 30,3±0,08 нед, средняя масса тела при рождении -1363±23,9 г). Критерием исключения были гестационный возраст 32 нед и более и/или масса тела при рождении 2000 г и более.

Дети были рождены в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России и с первых минут жизни нуждались в проведении первичных реанима­ционных мероприятий. После стабилизации в родильном зале детей переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, где им проводилась стандартная интенсивная тера­пия. Основным принципом респираторной терапии было соблюдение порога перехода с одного вида дыха­тельной терапии на более высокий уровень. Порогом считалось превышение нетоксических концентраций кислорода (30-40%). Целевой коридор уровня сатурации - 90-95%. Осмотр офтальмологом проводился согласно приказу Минздрава России от 25.10.2012 № 442н.

Результаты. РН диагностирована у 150 (15%) детей. Лазеркоагуляция проведена у 12 (8%) детей, инду­цированный регресс отмечен в 99% случаев, отслойка сетчатки после лазерного лечения отмечалась у 2 де­тей на 3 глазах (1%). Задняя агрессивная форма РН не развивалась. При сравнении детей обеих групп были получены следующие результаты: детям 1-й группы искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась в 76% наблюдений, детям 2-й группы - в 42,5% (р<0,01). Средняя продолжительность ИВЛ - 238,1±54,8 ч в 1-й группе, 31,24±12,6 ч во 2-й группе (р<0,01). Средняя продолжительность режима постоянно положи­тельного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure - СРАР) в 1-й группе - 176±12,4 ч, во 2-й - 81,3±2,5 ч <0,01). Общая длительность респираторной поддержки составила 1326,5±11,3 ч в 1-й группе детей, 105,89±44,1 ч - во 2-й <0,01). Апноэ отмечалось у 78,8% детей 1-й группы и 12% детей 2-й группы <0,01), частота падения сатурации - у 72,6% детей в 1-й группе и 32,2% - во 2-й <0,01). Гемотрансфузии в 1-й группе потребовались в 71% случаев, во 2-й группе - в 15,4%. Повтор­ные переливания эритроцитарной массы в 1-й группе проводились в 65% наблюдений, во 2-й группе не проводились <0,01). Средняя продолжительность пребывания в ОРИТН детей 1-й группы - 38,6±6,2, 2-й группы -15,7±3,2 сут <0,01).

Выводы. Частота РН - 15%, частота лазеркоагуляций - 8% среди всех детей с РН, частота отслоек сет­чатки - 1%. Относительно низкая частота РН и ее тяжелых форм связана с нахождением ребенка в перина­тальном центре на всех этапах выхаживания и отсутствием транспортировок в другие стационары, а также со строго систематизированным подходом к проведению респираторной терапии на этапе реанимации. Падение насыщения крови кислородом (эпизоды десатурации) и повторные апноэ, тяжелая врожденная инфекция, приводящая к длительной потребности в дополнительной респираторной терапии, повторные переливания эритроцитарной массы способствуют развитию РН.

Клиническое значение углубленной оценки кислородного статуса у недоношенных новорожденный с респираторным дистресс-синдромом

Аннотация

Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) - одно из наиболее частых патологических состояний, регистрируемых в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей. На основании углу­бленной оценки поглощения кислорода легкими, эффективности его доставки и уровня потребления тканя­ми можно разработать новый диагностический подход, позволяющий индивидуализировать терапию РДСН и предотвратить развитие осложнений заболевания на ранних этапах.

Цель исследования - оценить характер и направленность изменений кислородного статуса у недо­ношенных детей с респираторным дистресс-синдромом в первые часы и дни жизни, а также определить факторы, влияющие на эффективность стандартных медицинских мероприятий по стабилизации состояния глубоконедоношенных детей.

Материал и методы. Проведена комплексная оценка динамики основных клинических параметров дыхательной и сердечно-сосудистой системы, включающая анализ углубленной оценки кислородного ста­туса, у 34 новорожденных гестационного возраста 24-34 нед. Все дети исследуемой группы нуждались в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Кислородный статус организма ребенка оценивали в течение первых 15-20 мин после рождения, а затем каждые 6 ч после поступления ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных до момента стабилизации со­стояния и далее ежедневно до конца 1-й недели не менее 3 раз в сутки. Параллельно с оценкой изменения кислородного статуса проводилось регулярное (каждые 10-15 мин) осциллометрическое измерение арте­риального давления.

Результаты. Выявлена значительная роль тканевой гипоксии в патогенезе развития полиорганной дис­функции у недоношенных новорожденных с РДСН. Изучены клинически информативные лабораторные по­казатели кислородного статуса артериальной крови, которые могут быть рекомендованы для объективного контроля эффективности интенсивной терапии.

Вывод. Широкое использование в практической неонатологии углубленной оценки кислородного статуса пациентов позволит не только своевременно прогнозировать тяжесть различных заболеваний, но и предупреждать тяжелые метаболические осложнения у критически больных новорожденных.

Поздние недоношенные дети: насколько они нуждаются в специализированной медицинской помощи?

Аннотация

Цели исследования - проанализировать основные факторы, предрасполагающие к рождению детей на сроках беременности 34-36 нед; изучить структуру заболеваемости поздних недоношенных новорожден­ных и определить потребность в оказании им специализированной медицинской помощи.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 510 историй родов женщин и 568 историй развития новорожденных, родившихся на сроке гестации от 34 0/7 до 36 6/7 нед с 2013 по 2015 г. в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России (ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова").

Результаты. Подавляющее большинство женщин с преждевременным поздним родоразрешением имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. К наиболее частым факторам, предрасполагающим к рождению детей на сроках беременности 34-36 нед, относятся угроза прерывания беременности на ранних сроках, урогенитальные инфекции, преэклампсия, многоплодная беременность, преждевременное излитие околоплодных вод.

Среди наиболее частых причин, определяющих тяжесть состояния поздних недоношенных детей в неонатальном периоде, отмечаются дыхательные расстройства, гипербилирубинемия, внутриутробные инфек­ции и гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы.

В оказании специализированной медицинской помощи в условиях отделения реанимации и интенсив­ной терапии новорожденных (ОРИТН) нуждались 28,7% поздних недоношенных детей, родившихся в ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова". Неинвазивной респираторной поддержки потребовали 26% от общего количества поздних недоношенных детей, проведения искусственной вентиляции легких - 10,7%, в том числе 1,9% на фоне эндотрахеального введения препарата эндогенного сурфактанта.

51,2% поздних недоношенных детей потребовали выхаживания в условиях отделения патологии но­ворожденных и недоношенных детей, из них более половины - после завершения интенсивной терапии в условиях ОРИТН.

Всем новорожденным, родившимся на 34-й неделе беременности, требовалось оказание специализи­рованной медицинской помощи в условиях стационара. Среди детей гестационного возраста 35 нед часто­та заболеваемости, потребовавшая лечения и выхаживания в условиях стационара, составила 72,7%, среди детей гестационного возраста 36 нед - 34,3%.

Заключение. Таким образом, около 1/3 поздних недоношенных детей в первые дни после рождения нуждаются в проведении комплексной интенсивной терапии; более половины поздних недоношенных новорожденных нуждаются в медицинском выхаживании в условиях специализированного стационара. Совершенствование медицинской помощи поздним недоношенным детям требует продолжения научных исследований и разработки клинических рекомендаций по ведению данной категории новорожденных на всех этапах выхаживания и лечения.

Первые итоги работы банка донорского грудного молока: реализация пилотного проекта в многопрофильном педиатрическом стационаре

Аннотация

Цель исследования - проанализировать эффективность и безопасность функционирования банка до­норского грудного молока на базе отделения для недоношенных детей многопрофильного педиатрического центра.

Дизайн исследования: открытое когортное проспективно-ретроспективное исследование значимости функционирования банка донорского грудного молока в течение 18 мес его работы в неонатальном ста­ционаре для продвижения грудного вскармливания, оптимизации энтерального питания, профилактики внутрибольничных инфекций.

Материал и методы. Обследованы 123 кормящие матери (120 стали донорами). Проводилось их ан­кетирование, микробиологическое (культуральное) исследование грудного молока до и после пастери­зации. Наблюдались 125 младенцев - реципиентов донорского грудного молока (анализ клинико-анамнестических данных, сроков начала и темпов наращивания энтерального питания, динамика массы тела, данные микробиологического мониторинга). Группу сравнения составили 20 детей со сходным распре­делением по степени зрелости и характеру патологии, наблюдавшиеся в стационаре за год до начала работы банка донорского грудного молока. Статистическая обработка проведена с помощью пакета про­грамм Statistica 6.0, достоверность непараметрических данных рассчитывали с использованием критерия Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение. Доступность донорского грудного молока в основной группе детей позво­лила на 2/3 сократить долю младенцев, некоторое время получавших в начале госпитализации молочную смесь. При использовании донорского грудного молока возраст начала наращивания энтерального пита­ния в среднем был сокращен на 50 ч; сократилось время использования центральных венозных катетеров и риск катетер-ассоциированных инфекций. Достоверно сократилось время достижения полного энтерального питания. После открытия банка донорского грудного молока при выписке из стационара 85% недоношенных младенцев получали исключительно грудное вскармливание. За период работы банка до­норского грудного молока использование смесей-заменителей грудного молока в отделении сократилось на 2/3.

Заключение. Предварительные данные свидетельствуют о безопасности и достаточной эффективно­сти использования донорского грудного молока в обеспечении оптимальной динамики нутритивного ста­туса, клинических симптомов перинатальной патологии у госпитализированных недоношенных детей, что позволяет сократить риск неинфекционных заболеваний у них, сроки перевода на полное энтеральное питание и, соответственно, длительность госпитализации. Функционирование банка донорского грудного молока в стационаре способствует поддержке и продвижению грудного вскармливания недоношенных, в том числе родившихся крайне маловесными.

Обмен опытом

Редкое сочетание синдрома Поланда и гастрошизиса: клиническое наблюдение

Аннотация
Синдром Поланда - редкое врожденное заболевание, проявляющееся в раннем неонатальном периоде только лишь видимой деформацией верхних конечностей и грудной клетки. В статье описано редкое сочетание данного синдрома с гастрошизисом в виде клинического случая заболевания новорожденного, у которого гастрошизис был выявлен на 22-й неделе гестации. Даны определение, симптоматика и основы этиопатогенеза этого заболевания, приведены основы диагностики и лечения.
Отчеты о научных событиях

Отчет о проведении XVII Всероссийского научно-образовательного форума "Мать и дитя"

Аннотация
Проекты клинических протоколов

Открытый артериальный проток у недоношенных детей

Аннотация
Школа неонатолога: ключевые медицинские технологии

Эволюция подходов к протективной вентиляции легких в неонатологии (обзор литературы). Часть 3*

Аннотация
В обзоре литературы представлена информация по основам традиционной неонатальной вентиляции и перспективах ее совершенствования. Выделены основные аспекты современной вентиляции легких у новорожденных, новые стратегии, алгоритмы, типы и режимы вентиляции легких, повышающие эффективность и безопасность данного метода интенсивной респираторной поддержки. В частности представлена информация по введению в клиническую практику новых типов вентиляции (вентиляция с двойным контролем - по объему и по давлению) и новых респираторных программ - вентиляция с контролируемым дыхательным объемом.
Колонка юриста

Врачи, отцы и дети: трудности взаимоотношений с законными представителями пациентов

Аннотация
Анонсы научных событий

Анонсы научных событий (№ 4, 2016)

Аннотация

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»