Существуют 2 принципиальных подхода к коррекции гипергликемии у недоношенных детей, получающих внутривенную дотацию глюкозы. Первый - снижение скорости поступления глюкозы. Однако это является краткосрочным решением, поскольку снижение дотации приводит к уменьшению калоража. Второй метод - инсулинотерапия. Показано, что ранняя инсулинотерапия ассоциируется с более высоким риском развития гипогликемии.

Материал и методы. Обследованы 120 новорожденных с эпизодами гипергликемии, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России с января 2012 г. по январь 2014 г. Гипергликемией считалось двукратное повышение уровня глюкозы крови >8,0 ммоль/л с интервалом 4 ч. Дети были разделены на 3 группы: 1-я группа - новорожденные с гипергликемией, которым проводили лечение снижением скорости поступления глюкозы (n=40), 2-я группа - дети, которым для лечения гипергликемии снижали поступление глюкозы с дальнейшим подключением инсулинотерапии (n=23); 3-я группа - дети, которым для лечения гипергликемии применяли инсулинотерапию (n=6). Каждая группа была поделена на подгруппы по гестационному возрасту: 23-27, 28-29, 30-31 и 32-33 нед.

Результаты и обсуждение. В неонатальном периоде транзиторная гипергликемия возникает у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в 72,5% случаев. Гестационный возраст напрямую коррелирует с частотой развития гипергликемии. Детям с гестационным возрастом ≥28 нед, получающим внутривенную инфузию глюкозы, при развитии гипергликемии следует рекомендовать метод снижения скорости поступления глюкозы как стартовый. При неэффективности через 5 (4; 9) ч рекомендуется рассмотреть проведение инсулинотерапии. Новорожденным с гестационным возрастом <28 нед, получающим внутривенную инфузию глюкозы, при гипергликемии следует рассмотреть введение инсулина как стартовую терапию.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) - это хроническое полиэтиологическое заболевание морфологически и функционально незрелых легких, наиболее часто встречающееся у недоношенных новорожденных, которым требуется респираторная поддержка и оксигенотерапия для купирования острой дыхательной недостаточности. Самыми важными факторами риска данного заболевания являются агрессивные факторы респираторной терапии, оказывающие прямое повреждающее воздействие на структуры бронхолегочной системы.

Цель исследования - оценить роль факторов респираторной терапии в формировании БЛД у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Материал и методы. В исследование были включены 97 недоношенных новорожденных со сроком гестации <32 нед, массой тела при рождении <1500 г, имеющие дыхательные нарушения и требующие проведения респираторной терапии. В зависимости от исхода респираторной патологии дети были разделены на 2 группы: 1-я группа - дети с БЛД (n=50), 2-я группа - дети, выздоровевшие от респираторной патологии (n=47).

Результаты и обсуждение. Установлено, что масочная и эндотрахеальная искусственная вентиляция легких в родовом зале увеличивает риск формирования БЛД. Детям 1-й группы по сравнению с детьми 2-й группы достоверно чаще требовалось проведение эндотрахеальной [64,0 и 31,9% соответственно, р=0,001; отношение рисков (ОР) 3,793 (доверительный интервал (ДИ) 1,633-8,806)] и масочной вентиляции [74,0 и 40,4% соответственно, р=0,001; 0Р=4,194 (ДИ 1,776-9,906)]. Установлено, что использование дополнительного кислорода на этапе родового зала значимо чаще отмечалось в 1-й группе новорожденных по сравнению с детьми из 2-й группы [96,0 и 44,7% соответственно, р=0,001; 0Р=29,71 (ДИ 6,455-136,8)]. Схема пролонгированной респираторной терапии, включающая эндотрахеальную или неинвазивную вентиляцию и кислородотерапию потребовалась в 56,0% случаев в 1-й группе пациентов и в 25,5% случаев во 2-й группе детей [р=0,002; 0Р=3,712 (ДИ 1,546-8,783)]. Максимальное значение среднего давления в дыхательных путях, экспираторного дыхательного объема, фракции кислорода и суммарная длительность их воздействия достоверно выше были в 1-й группе по сравнению со 2-й (р=0,001). Использование несинхронизированных алгоритмов эндотрахеальной респираторной поддержки достоверно чаще регистрировалось у новорожденных 1-й группы по сравнению с детьми из 2-й группы [42,1 и 14,3% соответственно, р=0,026; 0Р=4,367 (ДИ 1,096-17,370)].

Выводы. Агрессивными факторами респираторной терапии, способствующими формированию БЛД у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являются эндотрахеальная и масочная вентиляция легких на этапе родового зала, длительное использование эндотрахеальной вентиляции легких в комплексе с неинвазивной вентиляцией и кислородотерапией, высокие значения среднего давления в дыхательных путях, экспираторного дыхательного объема и фракции кислорода, применение несинхронизированных алгоритмов эндотрахеальной респираторной поддержки.

Цель - оценить отягощенность семейного анамнеза по компонентам метаболического синдрома (МС) и недоношенности, наличие компонентов МС у детей и подростков, родившихся недоношенными.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 123 человека, родившихся в 1997-2008 гг., 58 детей, родившихся недоношенными, возраст 12±1,3 года, срок гестации 33,07±1,9 нед (основная группа). Группу контроля составили 65 доношенных сверстников, возраст 12,7±2,2 года, срок гестации 39,5±0,8 нед. У участников оценивали физическое развитие [рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), обхват бедер (ОБ)] по программе WHO AnthroPLus, компоненты МС оценивали согласно рекомендациям Международной диабетической федерации.

Результаты. В основной группе случаи преждевременных родов составили 44,8% против 3,07% в контрольной группе (р<0,0001). У матерей детей основной группы артериальную гипертензию (АГ) регистрировали в 27,6% случаев против 4,6% в группе контроля (р=0,002). У бабушек по линии матери в основной группе АГ: 69% против 10,8% в группе контроля (р<0,0001). Матери недоношенных детей чаще страдали ожирением: 29,3% против 9,2% у матерей из группы доношенных сверстников (р=0,008). Ожирение у бабушек по линии матерей в основной группе регистрировали в 44,8% случаев, в группе контроля - в 10,8% (р<0,0001). Избыточная масса тела отмечена в 31% случаев в основной группе и 9,2% в группе контроля (р=0,002). Абдоминальный тип жироотложения (ОТ/ОБ >0,8) имел 21 человек, в группе контроля 4 (р<0,0001). ОТ >90-го процентиля имели 5,2% недоношенных. Показатели z-score ИМТ у мальчиков и девочек, ОТ/ОБ выше в основной группе, чем в группе контроля (р=0,04, 0,01, <0,0001 соответственно). У недоношенных девочек пубертатного возраста уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и индекс атерогенности (ИА) выше, чем у доношенных сверстниц (р=0,04 и 0,02 соответственно). Масса тела, рост, z-score роста, ОБ, ОТ, ИМТ у них взаимосвязаны с уровнем триалглицеринов (ТАГ) в сыворотке крови недоношенных девочек (р=0,002; 0,03; 0,03; 0,005; <0,0001; 0,02 соответственно). АГ как компонент МС регистрировали в 37,9% наблюдений в основной группе и в 1,5% в контрольной группе (р<0,0001). Нормальное АД имели 51,7% человек из основной группы и 89,2% в контрольной группе (р<0,0001). АГ среди детей и подростков, родившихся недоношенными, отмечено в 34,5% наблюдений, в группе здоровых сверстников - в 1,5% (р<0,0001). У недоношенных девочек уровень АД ассоциирован с индексом Туд (р=0,004).

Заключение. Анамнез недоношенных детей и подростков высоко отягощен с точки зрения недоношенности и по компонентам МС. Абдоминальный тип жироотложения наряду с избыточной массой тела чаще встречается в когорте недоношенных. Уровень гликемии натощак и показатели липидограммы не имеют существенных отклонений от нормы в общей выборке, однако недоношенные девочки периода пубертата демонстрировали повышение уровня ЛПНП и высокую степень ассоциации показателей физического развития с уровнем ТАГ. Около 40% детей и подростков, родившихся недоношенными, имеют АД >90-го перцентиля, и немногим меньше регистрировали АГ I степени. Уровень АД у недоношенных девочек ассоциирован с индексом Tyg, а показатели физического развития - с уровнем ТАГ.

В течение первого года жизни у детей, родившихся недоношенными и страдающими бронхолегочной дисплазией (БЛД), особое внимание стоит уделять кардиореспираторным показателям, поскольку длительная персистенция апноэ, характерная для таких пациентов, может оказывать отрицательное воздействие на течение заболевания. Также в этот период важен контроль динамики эхокардиографических показателей ввиду возможного повышения давления в легочной артерии с последующим развитием легочной гипертензии (ЛГ).

Цель исследования - оценка динамики кардиореспиарторных и эхокардиографических показателей у детей первого года жизни, родившихся недоношенными и страдающих БЛД.

Материал и методы. Кардиореспираторное мониторирование и эхокардиография проведены 11 детям, родившимся на 24 0/7-29 0/7-й неделях гестации, с массой тела при рождении <1400 г; первое обследование - в 35-41-ю неделю постменструального возраста (ПМВ) непосредственно перед выпиской из стационара, второе - в 9-10 скорригированных месяцев жизни (71-87 нед ПМВ). Все дети страдали БЛД, троим был поставлен диагноз "вторичная поздняя ЛГ".

Результаты и обсуждение. Средняя SpO₂ у обследуемых детей была удовлетворительной в оба возрастных периода. При вторичном обследовании отмечена положительная динамика в виде уменьшения десатурационного индекса и числа эпизодов десатурации <10%, тенденции к снижению значения индекса апноэ/гипопноэ. Отмечены снижение в динамике уровня среднего давления в легочной артерии, отсутствие трикуспидальной регургитации и признаков гемодинамической перегрузки правого желудочка.

Заключение. Отмечается положительная динамика кардиореспираторных и эхокардиографических показателей у недоношенных детей, страдающих БЛД, в 9-10 скорригированных месяцев жизни.

Цель исследования - выявить наиболее эффективный режим неинвазивной респираторной терапии у недоношенных новорожденных

Материал и методы. В сравнительное проспективное рандомизированное исследование с января 2015 г. по январь 2017 г. включены 298 недоношенных новорожденных (28-35 нед). После стабилизации на СРАР в родильном зале дети поступали в отделение реанимации, где были рандомизированы в 3 группы по стартовой респираторной стратегии. 1-я группа (97 новорожденных) получали неинвазивную респираторную терапию методом двухуровневого СРАР с вариабельным потоком (BiPhasic) с временем вдоха 1,0 с и частотой респиратора 30 вдохов; 2-я группа (86 детей) - респираторную терапию методом BiPhasic с временем вдоха 0,5 с и частотой 60 вдохов; 3-я группа (115 детей) - СРАР. Оценивали и сравнивали частоту критериев неэффективности неинвазивной респираторной терапии в группах в первые 48 ч жизни. Критерии неэффективности: повышение потребности в дополнительной оксигенации FiO₂ >0,4 (для детей с экстремально низкой массой тела FiO₂ >0,3) и/или нарастание дыхательных нарушений (оценка по шкале Сильвермана ≥4 баллов).

Результаты. Было установлено, что критерии неэффективности проводимой респираторной терапии в 1-е сутки жизни встречались достоверно в 2 раза реже у новорожденных 1-й группы по сравнению с детьми 2-й и 3-й групп (у 33% новорожденных в 1-й группе по сравнению с 65 и 62% детей соответственно во 2-й и 3-й группах, р=0,00003). Отношение рисков возникновения критериев неэффективности неинвазивной респираторной терапии составило [ОР (95% доверительный интервал, ДИ)]: в 1-й группе по сравнению со 2-й группой 0,50 [0,36-0,70]; в 1-й группе в сравнении с 3-й группой - 0,53 0,39-0,72]; во 2-й группе по сравнению с 3-й - 1,05 [0,85-1,28].

Заключение. Неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с вариабельным потоком в режиме BiPhasic имеет существенное преимущество перед методом СРАР, если время вдоха устанавливается до 1,0 с, а частота респиратора 30 вдохов в минуту. Такие стартовые параметры позволяют компенсировать утечку при аппаратных вдохах и создать оптимальное и эффективное среднее и пиковое давление в дыхательных путях. Использование неинвазивной ИВЛ с вариабельным потоком в режиме BiPhasic с временем вдоха 0,5 с имеет такую же эффективность, как и метод СРАР, и не демонстрирует преимуществ перед ним.

Важным и неотъемлемым компонентом питания новорожденных являются жирные кислоты. При невозможности их энтерального получения с грудным молоком и смесями на замену ему приходит парентеральное, необходимой частью которого являются жировые эмульсии. Для правильного выбора необходимо учитывать их биохимическое влияние на энергетический и пластический обмены, иммунную систему организма. В данном литературном обзоре представлен анализ материалов о главной составляющей жировых эмульсий - различных видах жирных кислот, что в дальнейшем поможет определиться с необходимым типом липидных смесей для парентерального питания новорожденных.

Ежегодно большое количество новорожденных получают медицинскую помощь в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН), где пациентам проводится комплексная медикаментозная, в том числе инфузионная, терапия, максимальная эффективность которой достигается введением препаратов внутривенным способом. Для обеспечения сосудистого доступа используются пупочные венозные катетеры, короткие периферические венозные катетеры, катетеры средней длины, центральные венозные катетеры, глубокие транскутанные венозные линии, туннелируемые центральные венозные катетеры. Чаще всего в ОРИТН используются периферические и центральные венозные катетеры, глубокие транскутанные венозные линии.

В последние годы в мире возобновился интерес к проведению инфузионной терапии с использованием венозных катетеров средней длины (мидлайнов). Опыт широкого применения сосудистых катетеров такого типа в клинической практике у взрослых пациентов, а также их применение у новорожденных обусловлены рядом важных преимуществ: простотой установки, отсутствием необходимости обязательного рентгенологического контроля расположения кончика катетера, большим сроком функционирования катетера средней длины по сравнению с короткими венозными катетерами. Практическое применение мидлайнов способствует уменьшению общего количества манипуляций, в том числе болезненных процедур, а также риска развития различных осложнений проведения внутривенной инфузионной терапии у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.

В конечном счете это приводит к улучшению состояния как физического, так и психического здоровья пациентов, а также ускорению процессов выздоровления и выхаживания новорожденных (в том числе глубоконедоношенных) детей и к сокращению длительности госпитализации.

Сообщалось о высокой частоте постнатальной гипотермии в странах как с высокими, так и с низкими доходами; она остается независимым прогностическим фактором осложнений и смертности у новорожденных, особенно в случае глубоконедоношенных детей во всех клинических ситуациях. Температуру только что родившихся детей следует поддерживать между 36,5 и 37,5°C в процессе поступления ребенка в отделение интенсивной терапии новорожденных и стабилизации его состояния. Направленные на достижение этого вмешательства могут включать поддержание температуры в помещении в диапазоне 23-25 °C, использование инфракрасных обогревателей, экзотермических матрасов, шерстяных или пластиковых шапочек, пластиковых пленок, увлажненной и подогретой газовой смеси для дыхания. Применяется также метод контакта "кожа к коже", особенно в условиях ограниченных ресурсов. Комбинации этих вмешательств в рамках инициатив по улучшению качества медицинской помощи, включая обучение персонала, использование контрольных листов и постоянную обратную связь с персоналом, ведущим новорожденного, - ключевые факторы, позволяющие предотвратить потерю тепла на этапе от родильного зала до перевода в отделение интенсивной терапии новорожденных. Температуру при поступлении в отделение необходимо регистрировать как прогностический фактор исходов, а также как показатель качества ведения ребенка.

© 2018 Elsevier Ltd. Все права защищены.