Тема номера
1 . 2023
Недоношенный ребенок в зоне повышенного внимания
Содержание
От редакции

Дорогие коллеги и друзья!

Аннотация
Памяти наших учителей

Николай Павлович Шабалов (21.03.1939-27.02.2023)

Аннотация
Оригинальные исследования

Ассоциация гипераммониемии с перинатальной асфиксией у новорожденных

Аннотация

Неонатальная гипераммониемия - это патологическое состояние, возникающее вследствие наследственного нарушения обмена веществ или осложненного течения перинатального периода. Одним из факторов развития транзиторной гипераммониемии у новорожденных является перенесенная асфиксия, вызывающая гипоксическое и токсико-метаболическое повреждение клеток центральной нервной системы.

Цель - определить частоту развития гипераммониемии у новорожденных, перенесших асфиксию, и выявить клинически значимые последствия данного состояния.

Материал и методы. В исследование включены 78 детей, родившихся в состоянии средней и тяжелой асфиксии. Новорожденные были разделены на группы в зависимости от степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии и наличия гипераммониемии. Детям проводили комплексные клинико-лабораторные и инструментальные обследования в условиях стационара, а после выписки оценивали неврологический статус в катамнезе.

Результаты. Гипераммониемия выявлена у 28 (35,8%) пациентов. Частота встречаемости была сопоставима у детей с различной степенью гипоксически-ишемической энцефалопатии (p>0,05); корреляции между уровнем аммиака, полом, гестационным возрастом, массой тела при рождении и оценкой по шкале Апгар не отмечено (p>0,05). В первые 3 сут жизни у пациентов с гипераммониемией не выявлено специфических изменений в неврологическом статусе (p>0,05). При более поздней манифестации гипераммониемия приводила к ухудшению состояния ребенка в виде патологической неврологической симптоматики. В отдаленном периоде наличие гипераммониемии не влияло на частоту развития детского церебрального паралича, эпилепсии и задержку психомоторного развития. Однако была выявлена достоверно более высокая частота развития неврологических нарушений в виде признаков мануальной диспраксии и задержки развития экспрессивной речи различной степени тяжести (p<0,05).

Заключение. Определение уровня аммиака в крови у новорожденных, перенесших асфиксию, имеет важное клиническое значение, а также определяет прогноз неврологического развития ребенка.

Опыт проведения перитонеального диализа у новорожденных и детей первых месяцев жизни в условиях родовспомогательных учреждений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений

Аннотация

Новорожденные в критическом состоянии подвержены высокому риску острого повреждения почек (ОПП), развитие которого значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. Перитонеальный диализ (ПД) является методом терапии, позволяющим улучшить краткосрочные и отдаленные исходы новорожденных с ОПП. В статье проанализирован опыт работы Центра неонатальной нефрологии и диализа ГБУЗ "ДГКБ № 9 им Г.Н. Сперанского ДЗМ" по организации и проведению ПД у 100 детей различного гестационного возраста в условиях родовспомогательных учреждений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений.

Цель исследования - обобщение и анализ опыта проведения ПД у детей, родившихся доношенными и недоношенными, с ОПП и врожденной почечной недостаточностью, в условиях родовспомогательных учреждений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 100 пациентов, получавших лечение при помощи заместительной почечной терапии (ЗПТ) - ПД. Для всех детей, включенных в исследование, фиксировали тип медицинского учреждения, возраст, пол, массу тела при рождении, основной диагноз, динамику массы тела, исходный уровень креатинина на момент cтарта ЗПТ, показания к диализу, вид, длительность и осложнения процедуры ПД и исход заболевания. Гестационный возраст при рождении варьировал от 23 нед + 2 дня до 41 нед + 2 дня (средний возраст составил 33,2±6,1 нед). В исследование были включены 45 (45,0%) девочек и 55 (55,0%) мальчиков, из них 44 (44%) были доношенными. Масса тела при рождении варьировала от 470 до 5550 г (средняя масса тела составила 2290±1153 г).

Основным диагнозом у 50 пациентов явился неонатальный сепсис, у 15 - тяжелая асфиксия при рождении, у 8 - сочетание неонатального сепсиса и тяжелой асфиксии при рождении, у 8 - неиммунная водянка плода, у 5 - почечная недостаточность, обусловленная врожденными аномалиями развития мочевой системы, у 4 - наследственные болезни обмена (нарушения цикла мочевины, галактоземия и др.), у 4 - шок различного генеза (исключая септический), у 3 - гипернатриемическая дегидратация, в 1 случае - сочетание тяжелой асфиксии с отслойкой плаценты, в 2 случаях - синдром Эдвардса. Большинство пациентов на момент старта диализа находились в крайне тяжелом состоянии, 91 (91%) ребенок нуждался в кардиотонической и вазопрессорной поддержке.

Результаты и обсуждение. Для проведения ЗПТ использовали 2 модификации ПД: классический и проточный ПД. Длительность ЗПТ варьировала от 1 до 60 сут (средняя длительность составила 7±6,9 сут). Самым частым показанием для начала ПД являлось наличие олигурии в сочетании с гипергидратацией. Патологическая прибавка массы к моменту начала диализа варьировала в диапазоне от 2,4 до 112% массы тела при рождении (среднее значение - 28,9±27,3%). Осложнения ПД были зарегистрированы в 35% случаев: механический блок катетера - у 12 (12%), кровотечение - у 10 (10%), подтекание диализата помимо катетера - у 9 (9%), диализный перитонит - у 5 (5%), перфорация кишечника - у 3 (3%), выпадение катетера - в 1 случае (при использовании дренажа Блейка), недостаточная ультрафильтрация - у 1 пациента. Общая летальность пациентов, получавших ЗПТ в условиях стационаров, не имеющих специализированных отделений диализа, составила 36% (36 детей), на последующих этапах лечения умерли еще 7% пациентов. В структуре причин летальных исходов не зафиксировано таковых, непосредственно обусловленных проведением процедуры ПД и ее осложнениями.

Заключение. ПД - перспективный метод терапии в неонатологии, позволяющий улучшить краткосрочные и отдаленные исходы новорожденных и детей первых месяцев жизни с ОПП. Накопление клинического опыта и его последующий критический анализ способствуют расширению практики применения ПД. Большое значение на современном этапе принадлежит оптимизации показаний к проведению ЗПТ. Своевременное начало терапии приводит к снижению летальности и улучшению прогноза новорожденных и детей первых месяцев жизни, находящихся в критическом состоянии.

Факторы, ассоциированные с развитием некротизирующего энтероколита у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении: ретроспективный анализ

Аннотация

Некротизирующий энтероколит (НЭК) - одно из перинатальных заболеваний, ассоциированных с высокой смертностью у недоношенных детей.

Цель - определить факторы риска развития НЭК у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование "случай-контроль", в которое были включены недоношенные дети с ЭНМТ, родившиеся в ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России с 2017 по 2019 г. (n=71). Дети были разделены на 2 группы: 1-я - дети, у которых развился НЭК (n=26), 2-я - группа сравнения, без развития НЭК (n=45). Были оценены данные анамнеза, клинические характеристики, результаты обследований детей в обеих группах.

Результаты. Среди антенатальных факторов риска нарушение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков встречалось чаще в группе детей, у которых развился НЭК, - 6 (23,1%) случаев, во 2-й группе - 4 (8,9%), р=0,039. Частота рождения детей малой массы/размера для гестационного возраста (ГВ) и наличие гемодинамически значимого функционирующего артериального протока статистически значимо не различались между исследуемыми группами [отношение шансов (ОШ) 1,1, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,84-75,93 и ОШ 3,3, 95% ДИ 0,73-15,3) соответственно, р>0,05]. Частота летальных исходов (ОШ 23,3, 95% ДИ 2,74-198,08), острого почечного повреждения (ОШ 9,5, 95% ДИ 1,85-49,47) была выше в 1-й группе по сравнению со 2-й группой. У детей с НЭК чаще регистрировалась анемия, требующая проведения многократных трансфузий эритроцит-содержащих компонентов крови (р<0,001); грибково-бактериальная колонизация кишечника (ассоциация грибов рода Malassezia furfur и грамотрицательных микроорганизмов) увеличивала шансы развития НЭК в 6,5 раза (95% ДИ 1,20-34,82). Грудное вскармливание было значимым фактором, снижающим риск развития НЭК у детей ЭНМТ почти в 3 раза (ОШ 0,322, 95% ДИ 0,113-0,917).

Заключение. Частота НЭК у детей с ЭНМТ достаточно высока и связана как с антенатальными (нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод), так и с постнатальными факторами риска (тяжелая анемия, грибково-бактериальная колонизации кишечника - ассоциация грибов рода M. furfur и грамотрицательных микроорганизмов). Грудное вскармливание значительно снижает риск развития НЭК у детей с ЭНМТ.

Становление микробиоты кишечника доношенных и поздних недоношенных детей, рожденных самопроизвольно и путем операции кесарева сечения

Аннотация

Кишечная микробиота оказывает влияние на физиологические процессы и поддержание гомеостаза организма человека. Нарушение состава микробиоты, в том числе в раннем возрасте, может приводить к различным заболеваниям. Становление микробиоты новорожденных, особенно недоношенных детей, зависит от многочисленных факторов и недостаточно изучено.

Цель работы - оценить динамику состава кишечной микробиоты в течение первого месяца жизни у доношенных и поздних недоношенных детей, рожденных самопроизвольно и путем операции кесарева сечения.

Материал и методы. Обследованы 100 доношенных новорожденных (49 детей, рожденных естественным путем, 51 - путем операции кесарева сечения) и 51 поздний недоношенный ребенок (25 детей, рожденных естественным путем, 26 - путем операции кесарева сечения). Образцы фекалий детей, полученные в 1, 7 и 30-е сутки жизни исследовали методом культуромики с идентификацией микроорганизмов методом MALDI-TOF MS и секвенирования участка гена 16S рРНК. Для статистического анализа использовали тест Манна-Уитни, медиану и интерквартильное расстояние.

Результаты. На протяжении 1-го месяца жизни у детей сравниваемых групп сохранялось существенное различие в показателях качественного и количественного состава кишечной микробиоты. Дети, рожденные естественным путем, уже в 1-е сутки жизни имели преимущество: в составе микробиоты выделены микроорганизмы из группы комменсалов (лактобациллы, бифидобактерии и бактероиды), в отличие от детей, рожденных путем операции кесарева сечения. На 7-е сутки жизни у детей всех групп в составе кишечной микробиоты строгие анаэробы преобладали над факультативными анаэробами, но у недоношенных детей и доношенных, рожденных оперативным путем, этот процесс происходил медленнее. К концу 1-го месяца жизни по уровню колонизации бактероидами дети, рожденные оперативным путем, более чем в 5 раз отставали от детей, рожденных путем самопроизвольных родов. Недоношенные дети, рожденные естественным путем, по уровню колонизации бифидобактериями и бактероидами приблизились к показателям доношенных детей, рожденных естественным путем. В группах недоношенных детей титр лактобацилл оставался стабильно высоким, преимущественно за счет пробиотических видов (Lactobacillus fermentum и Lactobacillus plantarum).

Заключение. В становлении кишечной микробиоты новорожденных наиболее значимым фактором является гестационный возраст. Вместе с тем кесарево сечение сдерживает процесс нормального становления кишечной микробиоты. Использование пробиотиков для лечения недоношенных детей помогает ускорить процесс формирования микробиоты.

Опыт организации медицинской помощи новорожденным с буллезным эпидермолизом

Аннотация

В статье представлен опыт организации медицинской помощи детям с врожденным буллезным эпидермолизом ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России в сотрудничестве с Благотворительным фондом "БЭЛА. Дети-бабочки". В рамках совместного проекта разработана система этапной помощи новорожденным с буллезным эпидермолизом, которая реализуется во всех регионах РФ. Возможности Национального центра позволяют сочетать высокое качество оказания медицинской помощи пациентам с буллезным эпидермолизом с проведением научных исследований. В период пребывания ребенка в стационаре разрабатывается индивидуальный план лечения, проводятся комплексное обследование, молекулярно-генетическая диагностика, симптоматическое лечение буллезного эпидермолиза и лечение сопутствующих заболеваний. Обучение матери принципам ухода, сопровождение пациента врачом-экспертом Благотворительного фонда "Дети-бабочки", предоставление разносторонней благотворительной помощи, информационная поддержка являются дополнительными положительными психологическими факторами для семьи. Раннее начало правильного ухода и лечение улучшают состояние кожи, позволяют снизить риски осложнений и повысить качество жизни ребенка.

Аналитические обзоры

Поздние недоношенные в зоне повышенного внимания. Обзор литературы. Часть 2. Особенности заболеваемости поздних недоношенных новорожденных

Аннотация

Поздние недоношенные новорожденные являются группой особого внимания неонатологов и педиатров во всем мире. Наблюдение за группой детей с гестационным возрастом 340-366 нед часто сопряжено с недооценкой клинического состояния младенцев, которые в большинстве случаев имеют клинические и антропометрические данные, сопоставимые с доношенными детьми. Исследования последних лет привели к пониманию проблемы младенцев, рожденных на "грани доношенности", которые, тем не менее, имеют более высокие показатели заболеваемости, чем дети, родившиеся в срок, как в раннем неонатальном периоде, так и в долгосрочной перспективе.

Данные о частоте и тяжести заболеваемости поздних недоношенных детей при различных состояниях, предшествующих наступлению беременности, осложнениях беременности, при разных способах родоразрешения, противоречивы и имеют очень большую вариативность.

Данный обзор освещает этиологические факторы преждевременного родоразрешения, проблемы, возникающие в течение раннего неонатального периода, долгосрочные осложнения, которые оставляют новорожденных позднего недоношенного гестационного возраста в фокусе внимания неонатологов и педиатров, а также поиск путей снижения неблагоприятных исходов.

Кофеина цитрат в неонатологии: история применения, особенности фармакодинамики и фармакокинетики, клинические эффекты, режимы дозирования (обзор литературы)

Аннотация

Кофеина цитрат - наиболее распространенное фармакологическое средство для лечения апноэ у недоношенных новорожденных. В обзоре кратко освещены вопросы истории применения кофеина цитрата, представлены современные сведения о краткосрочных и долгосрочных эффектах использования данного лекарственного препарата, его эффективности, безопасности и режимах дозирования у недоношенных новорожденных. Методологической основой данной работы стал анализ релевантных исследований, опубликованных за последние 50 лет в периодических журналах, входящих в международные базы данных PubMed, Cochrane Library, EMBASE, Web of Science, Chinese Biomedical Literature. Данный обзор дает возможность выделить наиболее актуальные перспективы дальнейших исследований по представленной теме.

Клинические случаи

Клинические рекомендации и реальная клиническая практика в диагностике и лечении цитомегаловирусной инфекции у беременных и новорожденных

Аннотация

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является самой частой вирусной причиной внутриутробной патологии, серьезных отклонений в физическом, психоневрологическом и интеллектуальном развитии ребенка. В статье на примере клинических случаев показаны проблемы диагностики и лечения острой и вторичной активной ЦМВИ у беременных, новорожденных и детей младшего возраста. Представлен анализ подходов к решению данных вопросов в российских клинических рекомендациях. Обсуждаются показания для назначения иммуноглобулина антицитомегаловирусного, валацикловира в высоких дозах, ганцикловира, валганцикловира беременным, новорожденным и детям раннего возраста.

Колонка юриста

Взаимодействие медицинских работников с законными представителями пациентов: сложности правоотношений. Часть 1

Аннотация

Статья посвящена сложностям установления контакта с законными представителями несовершеннолетних пациентов, определению обоснованности предъявляемых законными представителями отдельных требований.

КОЛОНКА ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПСИХОЛОГА

Паллиативный статус ребенка. Коммуникация с родителями, находящимися в стадии агрессии

Аннотация

Статья посвящена особенностям коммуникации с родителями паллиативного больного, находящимися в стадии гнева (агрессии). Отдельное внимание уделяется характерным проявлениям гнева в зависимости от типа личности родителя.

Клинические рекомендации

Методические рекомендации по уходу за кожей недоношенных новорожденных (проект)

Аннотация

В статье представлен проект методических рекомендаций по уходу за кожей недоношенных новорожденных. Это сложная задача, так как барьерная функция кожи у недоношенных в силу незрелости, а также тяжелых заболеваний значительно нарушается. Кожа функционирует как первый барьер защиты от патогенов, предотвращает потерю жидкости и поддерживает электролитный баланс. Состоятельность барьерной и других функций кожи зависит от зрелости организма новорожденного, поэтому рекомендации по уходу за кожей доношенного ребенка недостаточны для глубоконедоношенного новорожденного.

Международный опыт

Иммунизация недоношенных детей: современные данные и перспективные стратегии для индивидуализированных подходов

Аннотация

У недоношенных детей особенно высок риск развития инфекционных заболеваний. Поскольку эта предрасположенность распространяется за пределы неонатального периода на детский и подростковый возраст, велико значение профилактических мероприятий, таких как пассивная и активная иммунизация (вакцинация). Тем не менее продолжается дискуссия о безопасности и эффективности вакцинации из-за различных иммунологических особенностей недоношенных детей. Значительная часть новорожденных остаются не привитыми или привитыми не в полном объеме после выписки из стационара. Обучение медицинских работников и родителей, содействие вакцинации матерей и оценка потенциала новых вакцин являются важными средствами снижения частоты тяжелых инфекционных заболеваний у недоношенных детей. В данном обзоре авторы обобщают современные знания о вакцинации недоношенных. Авторы обсуждают особенности раннего иммунитета и функции памяти, включая роль полиреактивных В-клеток, ограниченное разнообразие рецепторов В-клеток и гетерологичный иммунитет, опосредованный перекрестно-реагирующими Т-клетками. Недавние исследования продемонстрировали, что популяции тканево-резидентных (находящихся в тканях) клеток памяти (Trm), включая Т-клетки, В-клетки и макрофаги, уже имеются у плода. Однако их роль в иммунитете человека в раннем возрасте еще не изучена. Например, тканево-резидентные Т-клетки памяти в меньшем количестве расположены в тканях дыхательных путей у новорожденных по сравнению с детьми старшего возраста или взрослыми. Следовательно, затрудняется способность вызывать специфические ответные реакции после вторичного инфекционного стимула - явление, которое транскрипционно регулируется усиленной экспрессией T-bet. Кроме того, установление микробиома является доминирующим фактором формирования резидентного иммунитета на поверхностях слизистых оболочек, однако данный процесс часто нарушается в случае преждевременных родов. Таким образом, предполагаемая функция Trm T-клеток по запоминанию взаимодействий с микробиомом может быть снижена, что будет способствовать повышенному риску устойчивого воспаления. Лучшее понимание взаимодействия Trm может определить новые цели вакцинации, например модуляцию ответов T-bet, и способствовать более индивидуальным подходам к защите недоношенных детей в будущем.

Новости Кохрана

Новости Кохрана (№ 1, 2023)

Аннотация
Новости неонатологии

Новости (№ 1, 2023)

Аннотация

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), председатель Этического комитета Российского общества неонатологов, Москва, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»