Отдаленные последствия недоношенности - метаболический синдром у детей и подростков: есть ли риск?

• Рафикова Юлия Сергеевна
• Подпорина Мария Андреевна
• Саприна Татьяна Владимировна
• Лошкова Елена Владимировна
• Михалев Евгений Викторович

Резюме

Цель - оценить отягощенность семейного анамнеза по компонентам метаболического синдрома (МС) и недоношенности, наличие компонентов МС у детей и подростков, родившихся недоношенными.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 123 человека, родившихся в 1997-2008 гг., 58 детей, родившихся недоношенными, возраст 12±1,3 года, срок гестации 33,07±1,9 нед (основная группа). Группу контроля составили 65 доношенных сверстников, возраст 12,7±2,2 года, срок гестации 39,5±0,8 нед. У участников оценивали физическое развитие [рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), обхват бедер (ОБ)] по программе WHO AnthroPLus, компоненты МС оценивали согласно рекомендациям Международной диабетической федерации.

Результаты. В основной группе случаи преждевременных родов составили 44,8% против 3,07% в контрольной группе (р<0,0001). У матерей детей основной группы артериальную гипертензию (АГ) регистрировали в 27,6% случаев против 4,6% в группе контроля (р=0,002). У бабушек по линии матери в основной группе АГ: 69% против 10,8% в группе контроля (р<0,0001). Матери недоношенных детей чаще страдали ожирением: 29,3% против 9,2% у матерей из группы доношенных сверстников (р=0,008). Ожирение у бабушек по линии матерей в основной группе регистрировали в 44,8% случаев, в группе контроля - в 10,8% (р<0,0001). Избыточная масса тела отмечена в 31% случаев в основной группе и 9,2% в группе контроля (р=0,002). Абдоминальный тип жироотложения (ОТ/ОБ >0,8) имел 21 человек, в группе контроля 4 (р<0,0001). ОТ >90-го процентиля имели 5,2% недоношенных. Показатели z-score ИМТ у мальчиков и девочек, ОТ/ОБ выше в основной группе, чем в группе контроля (р=0,04, 0,01, <0,0001 соответственно). У недоношенных девочек пубертатного возраста уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и индекс атерогенности (ИА) выше, чем у доношенных сверстниц (р=0,04 и 0,02 соответственно). Масса тела, рост, z-score роста, ОБ, ОТ, ИМТ у них взаимосвязаны с уровнем триалглицеринов (ТАГ) в сыворотке крови недоношенных девочек (р=0,002; 0,03; 0,03; 0,005; <0,0001; 0,02 соответственно). АГ как компонент МС регистрировали в 37,9% наблюдений в основной группе и в 1,5% в контрольной группе (р<0,0001). Нормальное АД имели 51,7% человек из основной группы и 89,2% в контрольной группе (р<0,0001). АГ среди детей и подростков, родившихся недоношенными, отмечено в 34,5% наблюдений, в группе здоровых сверстников - в 1,5% (р<0,0001). У недоношенных девочек уровень АД ассоциирован с индексом Туд (р=0,004).

Заключение. Анамнез недоношенных детей и подростков высоко отягощен с точки зрения недоношенности и по компонентам МС. Абдоминальный тип жироотложения наряду с избыточной массой тела чаще встречается в когорте недоношенных. Уровень гликемии натощак и показатели липидограммы не имеют существенных отклонений от нормы в общей выборке, однако недоношенные девочки периода пубертата демонстрировали повышение уровня ЛПНП и высокую степень ассоциации показателей физического развития с уровнем ТАГ. Около 40% детей и подростков, родившихся недоношенными, имеют АД >90-го перцентиля, и немногим меньше регистрировали АГ I степени. Уровень АД у недоношенных девочек ассоциирован с индексом Tyg, а показатели физического развития - с уровнем ТАГ.

Ключевые слова:пищевое поведение, недоношенность, физическое развитие, дети

На сегодняшний день хорошо известно, что дети, рожденные раньше срока, имеют предрасположенность к отсроченному развитию метаболических нарушений. Доказано, что в катамнезе эта группа пациентов имеет более высокий риск развития хронических неинфекционных заболеваний, в частности ожирения, сахарного диабета типа 2 (СД2), артериальной гипертензии (АГ) и метаболического синдрома (МС) [1]. К сожалению, мы живем в век пандемий хронических неинфекционных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения (2009), примерно 30 млн детей и подростков имеют избыточную массу тела и около 15 млн страдают ожирением [2]. В России, по результатам проведенных исследований, распространенность избыточной массы тела у детей в разных регионах колеблется от 5,5 до 11,8%, а ожирением страдают около 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% городских детей [3-5]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в 6 федеральных округах нашей страны, около 12% подростков в возрасте от 12 до 17 лет имеют избыточную массу тела, из них 2,3% - ожирение, при этом у каждого 3-го подростка с ожирением выявляются признаки МС [6, 7]. Что касается АГ среди детей и подростков, то и здесь прогнозы неутешительны. По данным популяционных исследований, проведенных в стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев диагностики у 2,4-18%. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ и сердечно-сосудистых заболеваний лежат в детском и подростковом возрасте [8]. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что распространенность заболевания у школьников составляет от 20 до 180%. Вариабельность данных может быть связана с различиями географических и экологических характеристик, социального статуса обследуемых, их питания и образа жизни. У половины детей заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет выявление, а значит, и своевременное лечение. У детей, имеющих артериальное давление (АД) выше среднего уровня, с возрастом сохраняется тенденция к его повышению. В дальнейшем оно остается повышенным у 33-42%, а у 17-26% детей АГ прогрессирует, т.е. у каждого 3-го ребенка, имеющего подъемы артериального давления, в последующем возможно формирование гипертонической болезни [9, 10]. Учитывая столь высокую распространенность данной патологии среди детей и подростков, вклад недоношенности в формирование метаболических нарушений, безусловно, не должен оставаться в стороне.

Цель настоящего исследования - оценить отягощенность семейного анамнеза по компонентам МС и недоношенности, а также наличие компонентов МС у детей и подростков, родившихся недоношенными.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 123 человека. Согласно критериям включения и исключения, была сформирована выборка из 58 человек, рожденных недоношенными с 1997 по 2008 г. - основная группа (1-я группа), средний возраст участников составил 11,95 года (9-15). Данную группу сформировали дети и подростки, родившиеся недоношенными, с массой тела менее 2500 г и сроком гестации <37 нед. Группа контроля (2-я группа) численностью 65 человека - доношенные (масса при рождении >2500 г, срок гестации >37 нед) сверстники, I и II групп здоровья со средним возрастом 12,68 года (9-16). Средний срок гестации в 1-й группе составил 33,07 нед (27-36), во 2-й - 39,54 нед (37-41). Девочки и мальчики обеих групп сопоставимы по возрасту. Средний возраст мальчиков составил 12,07 (9-15) года в основной группе и 12,8 (9-16) года в группе контроля. Средний возраст девочек - 11,8 (10-14) года в основной группе и 12,5 (10-15) года в группе контроля.

Обе группы предполагали отсутствие следующих критериев: задержки внутриутробного развития, врожденных аномалий развития, приводящих к грубым морфофункциональным нарушениям внутренних органов и наследственных заболеваний, болезней накопления, аутоиммунных заболеваний (в том числе аутоиммунных эндокринопатий: гипотиреоза, СД типа 1), получение заместительной гормональной терапии. Также из исследования исключались дети и подростки с вторичными формами ожирения и АГ, наличием таких заболеваний, как туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция. Родители всех участников исследования подписывали информированное согласие.

Участники исследования проходили обследование в эндокринологическом отделении ОГАУЗ "Детская больница № 1" г. Томска. Всем участникам проводили клинический осмотр с антропометрией, измерением АД. Также у всех детей и подростков, включенных в исследование, был собран семейный анамнез о родственниках первой и второй степенях родства, в отношении отягощенности его по компонентам МС и недоношенноасти. Физическое развитие оценивали с помощью программы WHO AnthroPLus (версия 3.2.2, январь 2011 г.) [11]. По величине z-score (z-sc) индекса массы тела (ИМТ) оценивали наличие избытка массы тела и ожирения: при значениях z-sc ИМТ в пределах от +1 до +1,99 - избыточная масса тела; при значениях z-sc ИМТ в пределах от +2 до +2,5 - ожирение I степени; при значениях z-sc ИМТ в пределах от +2,6 до +3 - ожирение II степени; при значениях z-sc ИМТ в пределах от +3,1 до +3,9 - ожирение III степени; при значениях z-sc ИМТ ≥4 - ожирение IV степени (морбидное). Z-sc ИМТ в пределах от -1 до -1,99 расценивалось как дефицит массы тела. Наличие компонентов МС оценивали согласно Рекомендациям Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF) [12].

Окружность талии (ОТ) и обхват бедер (ОБ) измеряли сантиметровой лентой. Показатели ОТ, ОБ оценивали с помощью центильных таблиц с учетом пола и возраста. ОТ более 90-го перцентиля расценивалось как абдоминальный тип жироотложения, соотношение ОТ/ОБ более 0,8 также расценивалось как абдоминальный тип [12]. АД измеряли с помощью стандартного сфигмоманометра и стетоскопа, в положении сидя, на обеих руках по методу Короткова троекратно с вычислением среднего значения. Показатели систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) оценивали по стандартным таблицам перцентилей АД с учетом пола, возраста и перцентиля роста исследуемых, рекомендованных Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [13]. Уровень АД ≥130/85 мм рт.ст. расценивали как наличие АГ -компонента МС [12]. Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (2007), нормальное АД считалось при уровнях САД и ДАД <90-го перцентиля, прегипертензия (высокое нормальное) - при уровнях САД и ДАД от 90-го, но <95-го перцентиля или при АД >120/80 мм рт.ст., даже если оно <90-го, но <95-го перцентиля. АГ регистрировалась при уровнях САД и ДАД ≥95-го перцентиля, АГ I степени - уровни САД и ДАД равны 95-99-м - перцентилям +5 мм рт.ст., АГ II степени (тяжелая) - уровни САД и ДАД >99-го перцентиля +5 мм рт.ст. [13].

Также у обследуемых обеих групп брали кровь из вены натощак для определения уровня глюкозы, липидного спектра: триацилглицеридов (ТАГ), общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой (ХС ЛПВП) и низкой плотности (ХС ЛПНП). Проводили 2-часовой пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) после приема глюкозы из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы, но не более 75 г, разведенного в 250 мл воды. Нормальная толерантность к глюкозе характеризовалась содержанием гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой <7,8 ммоль/л, но <11,1 ммоль/л. Лабораторные исследования проводили в биохимической лаборатории ОГАУЗ "Детская больница № 1" г. Томска. Как наличие компонентов МС расценивались следующие уровни биохимических показателей, согласно рекомендациям IDF: повышение уровня глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,6 ммоль/л или выявленный СД2 и/или другие нарушения углеводного обмена, уровень триглицеридов ≥1,7 ммоль/л; уровень липопротеидов высокой плотности <1,03 ммоль/л [12].

Статистическая обработка и анализ данных исследования проводились с помощью пакета прикладных программ SPSS 20.0. Значения, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывались с помощью медианы и квартилей, М [Q₁; Q₃]. Для сравнения количественных и ранговых показателей в группах использовались непараметрические критерии: У-критерий Манна-Уитни и Z-критерий Колмогорова-Смирнова для независимых выборок, за статистически значимые различия принято значение р<0,05. Для описания и сравнения количественных значений, имеющих нормальное распределение, использовались среднее ± СКО (среднеквадратическое отклонение) М±σ, параметрический критерий, t-критерий Стьюдента. Для сравнения качественных признаков в группах использовали хи-квадрат (χ²), за статистически значимые различия принято значение р<0,05. Для установления связей между признаками использовался коэффициент корреляции Спирмена (r), статистически значимая корреляция считалась при значении р<0,05. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, протокол № 5751/1 от 29.01.2018 (дубликат от 2014 г.).

Результаты и обсуждение

Характеристика отягощенности семейного анамнеза по компонентам метаболического синдрома и недоношенности у детей и подростков в группах сравнения

Выявлена статистически значимая разница в общем количестве случаев преждевременных родов в семьях в целом. Данный факт подтверждается и более часто встречающимися случаями выкидышей у матерей из группы недоношенных обследуемых. Кроме того, преждевременные роды у бабушек по линии матери в семьях основной группы по сравнению с группой контроля также регистрировались достоверно чаще. Иными словами, наиболее вероятен факт семейной предрасположенности к рождению недоношенного ребенка по женской линии (табл. 1). Также обнаружена достоверная разница в отягощенности семейного анамнеза по АГ и ожирениюпо женской линии. А именно у матерей и бабушек по линии матери основной группы АГ и ожирение регистрировались статистически значимо чаще (см. табл. 1). Кроме того, у матерей из основной группы достоверно чаще отмечалась дислипидемия, в то время как у матерей из контрольной группы отягощенность по данному компоненту МС не регистрировалась (см. табл. 1). Подобные изменения липидограммы у матерей, родивших преждевременно, также описаны в одном из мультицентровых проспективных исследований 2013 г. в Канаде [14]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у бабушек по линии матери в семейном анамнезе основной группы отмечалась значимо чаще, чем в группе контроля (см. табл. 1).

Таким образом, очевидно, что в основной группе семейный анамнез значительно больше отягощен по компонентам МС, в частности АГ, ожирение, дислипидемии и недоношенности по сравнению с группой контроля. Эта отягощен-ность отмечалась по женской линии: существенный вклад в нее вносит наследственность матери и бабушки по линии матери. Понятно, что рождение недоношенного ребенка в семье имеет наследственную предрасположенность, причем по линии матери, связано ли это с метаболическим статусом матери и бабушки по линии матери и, наоборот, связан ли метаболический статус с их преждевременными родами. В мировой литературе опубликовано несколько интересных исследований, посвященных связи феноменов преждевременных родов и отдаленных метаболических нарушениях у матерей (повышенный риск сердечно-сосудистых событий, СД2) [15, 16].

Возвращаясь к вопросу отягощенности семейного анамнеза по компонентам МС в группах, необходимо отметить, что была получена достоверная разница еще по нескольким компонентам по отцовской линии. Так, ожирение у бабушки по линии отца в группе недоношенных регистрировалось значимо чаще по сравнению с группой контроля. АГ и ИБС у дедов по линии отца также чаще регистрировались в группе недоношенных по сравнению с рожденными в срок (см. табл. 1).

По остальным компонентам МС у остальных членов семей достоверной разницы в группах не получено. Однако необходимо отметить, что в основной группе у некоторых матерей, отцов и дедов по отцовской линии регистрировался диагноз МС при сборе анамнеза, в то время как в контрольной группе этот диагноз не встречался ни у одного члена семьи. Кроме того, у матерей основной группы встречались диагнозы гестационного сахарного диабета (ГСД) и синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) при отсутствии их в группе контроля (см. табл. 1). Отдельные исследования показывают, что у женщин с СПКЯ на 7% чаще регистрировались преждевременные роды [17, 18] и чаще развивался ГСД [17].

Характеристика показателей физического развития детей и подростков в группах сравнения

В зависимости от показателя z-score ИМТ все участники исследования распределились следующим образом. Основная и контрольная группы значимо отличались по количеству человек с нормальной массой тела, так, в 1-й группе их было 46,6% (27 из 58), во 2-й группе 76,9% (50 из 65) (^χ2=12,08, р=0,001). Избыточная масса тела в 3 раза чаще диагностировалась в группе детей и подростков, рожденных недоношенными: у 31% (18 из 58, среди них 9 мальчиков и 9 девочек) в основной группе и у 9,2 % (6 из 65, среди них 5 мальчиков и 1 девочка) в группе контроля (χ²=9,28, р=0,002). Количество человек с ожирением достоверно в группах не отличалось. Ожирение I степени встречалось у 1,7% (1 мальчик из 58) в группе детей и подростков, родившихся недоношенными. Также в этой группе зарегистрировано 3,4% обследованных (2 мальчика из 58) со II степенью ожирения. Ожирение III-IV степеней в основной группе не встречалось. Ожирение I-IV степеней в группе контроля не диагностировалось. Количество человек с дефицитом массы тела в группах достоверно не отличалось. Абдоминальный тип жироотложения (ОТ/ОБ >0,8) имел 21 из 58 человек основной группы, в группе контроля 4 из 65 (χ² =17,095, р<0,0001). ОТ >90-го перцентиля имели 5,2% (2 мальчика и 1 девочка из 58) в основной группе, 0% (0 из 65) в группе контроля, без статистически значимой разницы между группами.

Сравнительная характеристика показателей физического развития детей и подростков с учетом пола

Рост и z-score роста мальчиков и девочек основной и контрольной групп имели статистически значимые различия (табл. 2). В показателях ИМТ в основной и контрольной группах у обоих полов разницы не отмечалось. Но статистически значимо отличались показатели z-score ИМТ и у мальчиков, и у девочек в группах сравнения (см. табл. 2). Необходимо отметить, что мальчики с абдоминальным типом жироотложения в основной группе встречались в 30% случаев, в то время как в группе контроля в 2,9%, т.е. примерно в 10 раз чаще (^χ2=9,143, р=0,002). У девочек групп сравнения имелись статистически значимые различия в показателях ОТ/ОБ (см. табл. 2). 32% девочек основной группы имели абдоминальный тип жироотложения по сравнению с 3,3% сверстниц в группе контроля (χ²=8,424, р= 0,004).

Таким образом, согласно результатам нашего исследования, девочки и мальчики, рожденные недоношенными, достоверно ниже своих доношенных сверстников и имеют более высокую массу тела, а также реализуют высокий риск абдоминального типа жироотложения по сравнению с их доношенными сверстниками. Полученные результаты лишь подтверждают многочисленные исследования о том, что недоношенные дети с низкой массой тела при рождении имеют низкие прибавки линейного роста, но одновременно при этом имеют высокую прибавку в массе, которая, с одной стороны, положительно влияет на общее развитие ребенка, а с другой - ведет к риску ОЖ, в том числе по абдоминальному типу [19-22].

Характеристика биохимических показателей крови у детей и подростков в группах сравнения

В настоящем исследовании при сравнении показателей жирового и углеводного обменов у мальчиков и девочек обеих групп не обнаружено статистически значимой разницы в значениях показателей жирового и углеводного обмена, лишь уровень инсулина статистически значимо отличался у девочек в группах сравнения (табл. 3).

Однако при сравнении показателей липидограммы (ЛПНП, ИА) у девочек обеих групп с учетом возраста обнаружено, что девочки пубертатного возраста (12-15 лет) имели отличия в показателях ЛПНП: основная группа (n=7) - 2,8 (1,8-4,1) ммоль/л; контрольная группа (n=8) - 1,8 (0,6-3) ммоль/л (t=2,324, р=0,04), и в показателях ИА: основная группа - 2,1 [1,4;2,3] ммоль/л, контрольная группа - 1,2 [0,8; 1,7] ммоль/л (р=0,02). В группах сравнения за пределы нормальных значений выходили: уровень ОХС крови 17% (7 из 41) в основной группе, 6,3% (2 из 32) в группе контроля; уровень ТАГ крови 7,3% (3 из 41) в основной группе, 7,1% (2 из 28) в группе контроля; уровень ЛПВП крови в основной группе у мальчиков 4,3% (1 из 23), у девочек 5,6% (1 из 18), в группе контроля у мальчиков 11,8%; уровень ЛПНП крови 14,6% (6 из 41) в основной группе, 3,5% (1 из 28) в группе контроля; уровень ИА крови 7,3% (3 из 41) в основной группе, 10,7% (3 из 28) в группе контроля, без достоверной разницы между группами.

Таким образом, дислипидемия в основной группе регистрировалась у 11 (27%) из 4 обследованных, в контрольной - у 6 (21%) из 28, без статистически значимой разницы между группами. Уровень глюкозы крови натощак в плазме >6,1 ммоль/л не регистрировался ни в одной группе. Уровень глюкозы крови в плазме через 2 ч после глюкозной нагрузки >7,8 ммоль/л также не регистрировался ни в одной группе.

Умеренно повышенный индекс Tyg (>8,55 и <9,05) встречался у 5 (12,2%) из 41 в основной группе и 2 (7,4%) из 27 в группе контроля, без достоверной разницы между группами, со значительно повышенным индексом Tyg (>9,1) не регистрировалось пациентов ни в одной из групп. Индекс НОМА-IR >3 в основной группе у 14 (34%) из 41, в контрольной у 9 (36%) из 25. Индекс Caro <0,3 в основной группе отмечен у 13 (32%) из 41, в контрольной у 10 (40%) из 25. Таким образом, индекс резистентности установлен у 95% (39 из 41) и 92% (23 из 25). В многочисленных исследованиях показаны нарушения углеводного обмена, развивающиеся в молодом возрасте среди людей, родившихся недоношенными, в виде гипергликемии после проведения стандартного теста толерантности к глюкозе, высокой концентрации инсулина, увеличения индекса инсулинорезистентности, дисли-пидемии (увеличение уровней ЛПНП и ОХС), причем более выраженные изменения коррелируют со сроком гестации [22-24].

При анализе биохимических показателей крови детей и подростков групп сравнения с точки зрения диагностики МС выявлено следующее. В основной группе уровень глюкозы крови превышал пороговое значение (>5,6 ммоль/л) в 9,8% наблюдений (4 из 41), в группе контроля лишь в 6,6% (2 из 30). Уровень ТАГ находился на отметке >1,7 ммоль/л, примерно с одинаковой частотой в обеих группах: у 7,3 % (3 из 41) исследуемых в основной и у 7,1 % (2 из 28) в группе контроля. Уровень ЛПВП составил меньше 1,03 ммоль/л у 2,4 % (1 из 41) обследованных в основной группе и у 10,7% (3 из 28) в группе контроля. Уровень всех показателей не имел достоверной разницы в группах сравнения [12].

В нашем исследовании девочек, родившихся недоношенными, такие показатели, как масса тела, рост, z-score роста, ОБ, ОТ, ИМТ положительно (в некоторых случаях высокоположительно) были взаимосвязаны с уровнем ТАГ в сыворотке крови недоношенных девочек (n=18, r=0,684, р=0,002; r=0,5, р=0,03; r=0,52, р=0,03; r=0,629, р=0,005; r=0,739, р<0,0001; r=0,532, р=0,02 соответственно). Имелись отрицательные корреляции между показателями массы тела и роста (r=-0,484 р=0,04) и между показателями массы тела и уровнем ЛПВП (r=-0,565, р=0,015). Подобных корреляций у девочек из группы контроля не обнаружено. Таким образом, девочки, родившиеся недоношенными, имели четкую взаимосвязь уровня физического развития с показателями липидограммы: чем выше уровень физического развития обследованных, тем выше у них уровень ТАГ и тем ниже уровень ЛПВП в сыворотке крови.

Характеристика уровня артериального давления у детей и подростков в исследуемых группах с учетом пола

При исследовании показателей АД у детей и подростков обеих групп в зависимости от пола не отмечалось статистически значимой разницы в показателях САД и ДАД. Однако группы исследования достоверно отличались между собой в значения перцентилей АД. Так, мальчики и девочки имели значимые отличия в величинах перцентилей САД (табл. 4).

Таким образом, очевидно, что дети и подростки, рожденные недоношенными, имеют более высокие величины перцентилей АД по сравнению с их доношенными сверстниками.

По уровню АД, согласно рекомендациям Комитета экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (2008) [13], пациенты распределились, как показано в табл. 5. АГ регистрировалась в 23 раза чаще в основной группе. Ни в одной из групп значения перцентилей АД не превышало 99-й перцентиль, т.е. АГ II степени (тяжелая) не диагностировалась среди детей и подростков (см. табл. 5).

Причем о факте не соответствующего норме уровня АД были осведомлены лишь 8 (28,5%) из 28 обследованных основной группы (находились на диспансерном учете у кардиолога по поводу вегетососудистой дистонии по гипертоническому типу), для остальных сообщение о повышенном АД звучало впервые. Таким образом, очевидно, что дети и подростки, родившиеся раньше срока, достоверно чаще страдают АГ, а соответственно формируют огромную группу риска по сердечно-сосудистой патологии и ранней смертности от сердечно-сосудистых катастроф. При исследовании уровня АД у детей и подростков обеих групп с точки зрения формирования МС (уровень САД ≥130 мм рт.ст. и/или уровень ДАД ≥85 мм рт. ст.) по количеству человек, реализовавших данный компонент, статистически значимой разницы в группах сравнения не получено, выявлено 5 человек в основной группе и 2 в группе контроля, однако имеется тенденция к увеличению такого компонента МС в группе недоношенных. Но уровень САД и/или ДАД >90-го перцентиля регистрировался в 37,9% случаев (22 человека из 58, среди них 14 мальчиков и 8 девочек) в основной группе, в то время в контрольной группе лишь в 1,5% (1 мальчик из 65 человек) (р<0,0001). Средний возраст мальчиков и девочек, имеющих уровень АД >90-го перцентиля, из основной группы составил 12±1,4 и 12±1,3 года соответственно. Как известно, это возраст вступления в пубертатный период, т.е. данный период является критическим для формирования АГ в дальнейшей жизни. Полученные данные подтверждаются некоторыми мировыми исследованиями [25-27]. Примечательно, что в нашем исследовании взят более младший возрастной период данной категории пациентов и показано, что уже в данном возрасте дети и подростки, родившиеся недоношенными, в большом проценте случаев реализуют риск развития АГ и именно поэтому требуют более пристального внимания со стороны здравоохранения.

При анализе взаимосвязей уровня АД с показателями биохимии крови детей и подростков групп сравнения лишь у девочек, родившихся раньше срока, были обнаружены следующие корреляции: уровень САД у них высокоположительно коррелировал с показателем индекса Tyg: n=18, r=0,6, р=0,004. А уровень ДАД имел высокоположительные корреляции с уровнем ТАГ и также с Tyg-индексом, r=0,7, р=0,002 и r=0,7, р=0,002 соответственно. Имеется ряд современных исследований, где показана взаимосвязь уровней АД, уровней ТАГ в сыворотке со значениями индекса Tyg и доказано, что чем выше значение индекса Tyg, тем выше риск развития гипертонической болезни, дислипидемии, инсулинорезистентности и сердечно-сосудистых катастроф у детей, подростков и взрослых [28, 29].

В нашем исследовании показано, что чем выше показатели АД у девочек, рожденных преждевременно, тем выше у них уровень ТАГ и Tyg-индекс, что при отсутствии коррекции в сочетании с высокой отягощенностью семейного анамнеза по АГ по женской линии является неблагоприятным прогностическим признаком развития сердечно-сосудистых осложнений во взрослом возрасте. Подобных корреляций не обнаружено ни у мальчиков основной группы, ни в контрольной группе, независимо от пола.

Таким образом, диагноз МС был установлен 1 пациенту из группы недоношенных детей, мальчику 10 лет, рожденному в 32 нед с массой тела 2090 г, длиной 44 см, от беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания, гестоза, осложненной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Воспитывается в неполной семье, социально-бытовые условия удовлетворительные. Находился на искусственном вскармливании с рождения, с детства частые острые респираторные заболевания, инфекции верхних дыхательных путей и заболевания ЛОР-органов: отиты, синуситы. Нарастание массы тела отмечалось с 5 лет. На момент исследования: масса тела 55,6 кг, рост 143 см (z-score роста 0,26, перцентиль 64), ИМТ 27,2 кг/м² (z-score ИМТ 2,98), ОТ 81 см (ОТ >90-го перцентиля), ОБ 94 см, ОТ/ОБ 0,86, АД 130/70 мм рт.ст. (САД >90-го перцентиля), гликемия натощак 4,3 ммоль/л, ТАГ 1,9 ммоль/л, ХС ЛПВП 2,5 ммоль/л. Диагноз установлен на основании ОТ >90-го перцентиля, САД >90-го перцентиля и уровня ТАГ ≥1,7 ммоль/л.

Кроме того, сочетание ОТ ≥90-го перцентиля и САД >90-го перцентиля имел еще один мальчик 11 лет из основной группы. Сочетание САД >90-го процентиля и уровень ТАГ ≥1,7 ммоль/л отмечено еще у одного человека из основной группы, кроме того, он имел избыток массы тела. Один мальчик из группы контроля имел изолированно из компонентов МС уровень ТАГ ≥1,7 ммоль/л в сочетании с абдоминальным типом жироотложения (ОТ/ОБ >0,8). Именно эти дети составляют группу высокого риска реализации МС в ближайшем будущем.

Выводы

1. Имеет место факт семейной предрасположенности к рождению недоношенного ребенка по женской линии.

2. Семейный анамнез недоношенных детей и подростков значительно отягощен по компонентам МС, в частности АГ, ожирение, дислипидемии, преимущественно по женской линии

3. Дети и подростки с избыточной массой тела чаще встречаются именно в когорте недоношенных.

4. Ключевой компонент МС - абдоминальный тип жироотложения (ОТ/ОБ >0,8) с высокой частотой регистрировался у детей и подростков, рожденных раньше срока, однако ОТ, превышающая 90-й перцентиль, регистрировался у них реже.

5. Около 40% детей и подростков, родившихся недоношенными, имеют АД >90-го перцентиля, и немногим меньше регистрировали АГ I степени (АД ≥95-го перцентиля).

6. Показана тенденция к увеличению ЛПНП у недоношенных девочек.

7. Показатели массы тела преждевременно рожденных девочек в высокой степени ассоциированы с уровнем ТАГ в сыворотке крови.

8. Уровень АД ассоциирован у них индексом Tyg, что, в свою очередь, прогностически неблагоприятно в отношении риска реализации гипертонической болезни в будущем.

Таким образом, очевидно, что дети и подростки, родившиеся недоношенными, имеют огромный риск реализации как отдельных компонентов МС, так и МС в целом. Данное обстоятельство не должно оставаться без внимания медицинского сообщества и государства в целом.

Вклад авторов исследование. Рафикова Юлия Сергеевна - сбор материала, формирование базы данных, статистическая обработка данных, оформление статьи; Подпо-рина Мария Андреевна - сбор материала, формирование базы данных, статистическая обработка данных, оформление статьи; Саприна Татьяна Владимировна - руководство исследованием, статистическая обработка данных, оформление статьи; Лошкова Елена Владимировна - руководство исследованием, оформление статьи; Михалев Евгений Викторович - руководство исследованием.

Финансирование. Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (№ 15-06-10539).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Михалев Е.В., Саприна Т.В., Рафикова Ю.С., Лошкова Е.В. и др. Недоношенные дети: причины, последствия, прогноз: монография / под ред. Е.В. Михалева, Т.В. Саприной, Ю.С. Рафиковой. Томск, 2016. 122 с.

2. Mladovsky P., Allin S., Masseria C. et al. Health in the European Union. Trends and Analysis. Copenhagen : WHO Regional offi ce for Europe, 2009.

3. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение. М., 2004. С. 312-328.

4. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению ожирения у детей и подростков / под ред. И.И. Дедова, В.А. Петерковой.

5. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. М. : Практика, 2014. С. 163-183.

6. Неинфекционные заболевания

URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/ru/

7. Павловская Е.В., Сурков А.Г., Каганов Б.С. Ожирение у детей и подростков-современный взгляд на проблему // Вопр. дет. диетологии. 2008. Т. 6, № 4. С. 27-36.

8. Петеркова В.А., Ремизов О.В. Ожирение в детском возрасте // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / под ред. И.И. Дедова, ГА. Мельниченко. М. : Медицинское информационное агентство, 2006. С. 312-329.

9. Доскина Е.В. Метаболический синдром - это очень серьезно! // Диабет. Образ жизни. 2007. № 3. С. 57-59.

10. Леонтьева И.В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2008. № 3. С. 4-16.

11. World Health Organization WHO Anthro Child growth standards (version 3.2.2, January 2011).

URL: http://www.who.int/childgrowth/software/en/

12. Zimmet P., Alberti G., Kautman F., Tajima N. et al. Метаболический синдром у детей и подростков. Консенсус международной диабетической федерации // Междунар. эндокринол. журн. 2008. 2 (14).

13. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (II пересмотр). М., 2008. C. 26-30.

14. Kramer M.S., Kahn S.R., Dahhou M. et al. Maternal lipids and small for gestational age birth at term // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 4. P 983-988.

15. Bonamy A.-K., Parikh N.I., Cnattingius S. et al. Birth characteristics and subsequent risks of maternal cardiovascular disease effects of gestational age and fetal growth // Circulation. 2011. Vol. 124. P 2839-2846.

16. James-Todd T., Wise L., Boggs D. et al. Preterm birth and subsequent risk of type 2 diabetes in black women // Epidemiology. 2014. Vol. 25, N 6. P. 805-810.

17. De Wilde M.A., Veltman-Verhulst S.M., Goverde A.J., Lambalk C.B. et al. Preconception predictors of gestational diabetes: a multicentre prospective cohort study on the predominant complication of pregnancy in polycystic ovary syndrome // Hum. Reprod. 2014. Vol. 29, N 6. P 13271336.

URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24777850-preconception-predictors-of-gestational-diabetes-a-multicentre-prospective-cohort-study-on-the-predominant-complication-of-pregnancy-in-polycystic-ovary-syndrome/

doi: 10.1093/humrep/deu077

18. Doherty D.A., Newnham J.P., Bower C. et al. Implications of polycystic ovary syndrome for pregnancy and for the health of offspring // Ob-stet. Gynecol. 2015. Vol. 125, N 6. P 1397-1406.

19. Ramel S., Pfister K.M. Linear growth and neurodevelopmental outcomes // Clin. Perinatol. 2014. Vol. 41, N 2. P 309-321.

URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24873834-linear-growth-and-neurodevelopmental-outcomes/

doi: 10.1016/j.clp.2014.02.004

20. Pfister K.M., Ramel S. Optimizing growth and neurocognitive development while minimalizing metabolic risk in preterm infants // Curr. Pediatr. Rep. 2014. Vol. 2, N 4. P 269-275.

URL: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40124-014-0057-5

doi: 10.1007/s40124-014-0057-5

21. Pal B.R., Preston P.R., Morgan M.E.I., Rushton D.I. et al. Frontal horn thin walled cysts in preterm neonates are benign // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2001. Vol. 85. P 187-193.

URL: http://fn.bmj.com/content/80/3/F188.full

doi: 10.1136/fn.80.3.F188

22. Mathai S., Derraik J.G., Cutfield W.S. et al. Increased adiposity in adults born preterm and their children // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 11. Article ID e81840.

23. Parkinson J.R.C., Hyde M.J., Gale C. et al. Preterm birth and the metabolic syndrome in adult life: a systematic review and meta-analysis // Pediatrics. 2013. Vol. 131, N 4. P e1240-e1263.

24. Kaijser M., Akre O., Cnattingius S. et al. Preterm birth, low birth weight, and risk for esophageal adenocarcinoma // Gastroenterology. 2005. Vol. 128, N 3. P. 607-609.

25. Sipola-Leppanen M., Karvonen R., Tikanmaki M. et al. Ambulatory blood pressure and its variability in adults born preterm // Hypertension. 2015. Vol. 65, N 3. P. 615-621.

26. Li S., Xi B. Preterm birth is associated with risk of essential hypertension in later life // Int. J. Cardiol. 2014. Vol. 172, N 2. P 361-363.

27. De Jong F., Monuteaux M.C., van Elburg R.M. et al. Systematic review and meta-analysis of preterm birth and later systolic blood pressure // Hypertension. 2012. Vol. 59. P 226-234.

28. Simental-Mendia L.E., Hernandez-Ronquillo G., Gomez-Dfaz R., Rodrfguez-Moran M. et al. The triglycerides and glucose index is associated with cardiovascular risk factors in normal-weight children and adolescents // Pediatr. Res. 2017. Vol. 82, N 6. P 920-925.

URL: https://www.nature.com/articles/pr2017187

doi: 10.1038/pr.2017.187

29. Jian S., Su-Mei N., Xue C., Jie Z. et al. Association and interaction between triglyceride-glucose index and obesity on risk of hypertension in middle-aged and elderly adults // Clin. Exp. Hypertens. 2017. Vol. 39, N 8. P 732-739.

URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28737433-association-and-interaction-between-triglyceride-glucose-index-and-obesity-on-risk-of-hypertension-in-middle-aged-and-elderly-adults/

doi: 10.1080/10641963.2017.1324477

References

1. Mikhalev Е.В., Saprina T.V., Rafikova Yu.S., Loskova E.V., et al. Premature infants: causes, consequences, prognosis: monograph. Ediyed by E.V. Mikhaleva, T.V. Saprina, Yu.S. Rafikova. Tomsk, 2016: 122 p. (in Russian)

2. Mladovsky P., Allin S., Masseria C., et al. Health in the European Union. Trends and analysis. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2009.

3. Peterkova V.A., Remizov O.V. Obesity in childhood. In: Obesity. Moscow, 2004: 312-28. (in Russian)

4. Dedov I.I., Peterkova V.A., eds. Federal clinical recommendations (protocols) for diagnosing and treating obesity in children and adolescents. (in Russian)

5. Federal clinical guidelines (protocols) for the management of children with endocrine diseases. Moscow: Praktika, 2014: 163-83. (in Russian)

6. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/en/

7. Pavlovskaya E.V., Surkov A.G., Kaganov B.S. Obesity in children and adolescents is a modern view of the problem. Voprosy detskoy dietologii [Problems of Pediatric Nutrition]. 2008; 6 (4): 27-36. (in Russian)

8. Peterkova V.A., Remizov O.V. Obesity in childhood. In: Dedov 1.1., Mel’nichenko G.A., eds. Obesity: etiology, pathogenesis, clinical aspects. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2006: 312-29. (in Russian)

9. The board of the EB. Metabolic syndrome - this is very serious! Diabet. Obraz Zhizni [Diabetes. Lifestyle]. 2007; (3): 57-9. (in Russian)

10. Leontieva I.V. Metabolic syndrome as a pediatric problem. Rossi-yskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2008; (3): 4-16. (in Russian)

11. World Health Organization WHO Anthro Child Growth Standards (version 3.2.2, January 2011). URL: http://www.who.int/childgrowth/software/en/

12. Zimmet P., Alberti G., Kautman F., Tajima N., et al. Metabolic syndrome in children and adolescents. Consensus of the International Diabetes Federation. Mezhdunarodniy endokrinologicheskiy zhurnal [International Endocrinologic Journal]. 2008; 2 (14). (in Russian)

13. Diagnosis, treatment and prevention of hypertension in children and adolescents. Methodological recommendations of the experts of the VNOK and the Association of Children’s Cardiology of Russia (II revision). Moscow, 2008: 26-30. (in Russian)

14. Kramer M.S., Kahn S.R., Dahhou M., et al. Maternal lipids and small for gestational age birth at term. J Pediatr. 2013; 163 (4): 983-8.

15. Bonamy A.-K., Parikh N.I., Cnattingius S., et al. Birth characteristics and subsequent risks of maternal cardiovascular disease effects of gestational age and fetal growth. Circulation. 2011; 124: 2839-46.

16. James-Todd T., Wise L., Boggs D., et al. Preterm birth and subsequent risk of type 2 diabetes in black women. Epidemiology. 2014; 25 (6): 805-10.

17. De Wilde M.A., Veltman-Verhulst S.M., Goverde A.J., Lambalk C.B., et al. Preconception predictors of gestational diabetes: a multicentre prospective cohort study on the predominant complication of pregnancy in polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2014; 29 (6): 1327-36.

URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24777850-preconception-predictors-of-gestational-diabetes-a-multicentre-prospective-cohort-study-on-the-predominant-complication-of-pregnancy-in-polycystic-ovary-syndrome/

doi: 10.1093/humrep/deu077

18. Doherty D.A., Newnham J.P., Bower C., et al. Implications of polycystic ovary syndrome for pregnancy and for the health of offspring. Obstet Gynecol. 2015; 125 (6): 1397-406.

19. Ramel S., Pfister K.M. Linear growth and neurodevelopmental outcomes. Clin Perinatol. 2014; 41 (2): 309-21.

URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24873834-linear-growth-and-neurodevelopmental-outcomes/

doi: 10.1016/j.clp.2014.02.004

20. Pfister K.M., Ramel S. Optimizing growth and neurocognitive development while minimalizing metabolic risk in preterm infants. Curr Pediatr Rep. 2014; 2 (4): 269-75.

URL: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40124-014-0057-5

doi: 10.1007/s40124-014-0057-5

21. Pal B.R., Preston P.R., Morgan M.E.I., Rushton D.I., et al. Frontal horn thin walled cysts in preterm neonates are benign. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001; 85: 187-93.

URL: http://fn.bmj.com/content/80/3/F188.full

doi: 10.1136/fn.80.3.F188

22. Mathai S., Derraik J.G., Cutfield W.S., et al. Increased adiposity in adults born preterm and their children. PLoS One. 2013; 8 (11): e81840.

23. Parkinson J.R.C., Hyde M.J., Gale C., et al. Preterm birth and the metabolic syndrome in adult life: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013; 131 (4): e1240-63.

24. Kaijser M., Akre O., Cnattingius S., et al. Preterm birth, low birth weight, and risk for esophageal adenocarcinoma. Gastroenterology. 2005; 128 (3): 607-9.

25. Sipola-Leppanen M., Karvonen R., Tikanmaki M., et al. Ambulatory blood pressure and its variability in adults born preterm. Hypertension. 2015; 65 (3): 615-21.

26. Li S., Xi B. Preterm birth is associated with risk of essential hypertension in later life. Int J Cardiol. 2014; 172 (2): 361-3.

27. De Jong F., Monuteaux M.C., van Elburg R.M., et al. Systematic review and meta-analysis of preterm birth and later systolic blood pressure. Hypertension. 2012; 59: 226-34.

28. Simental-Mendia L.E., Hernandez-Ronquillo G., Gomez-Dfaz R., Rodrfguez-Moran M., et al. The triglycerides and glucose index is associated with cardiovascular risk factors in normal-weight children and adolescents. Pediatr Res. 2017; 82 (6): 920-5.

URL: https://www.nature.com/articles/pr2017187

doi: 10.1038/pr.2017.187

29. Jian S., Su-Mei N., Xue C., Jie Z., et al. Association and interaction between triglyceride-glucose index and obesity on risk of hypertension in middle-aged and elderly adults. Clin Exp Hypertens. 2017; 39 (8): 732-9.

URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28737433-association-and-interaction-between-triglyceride-glucose-index-and-obesity-on-risk-of-hypertension-in-middle-aged-and-elderly-adults/

doi: 10.1080/10641963.2017.1324477

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)