Неонатология

Неонатальная гипераммониемия - это патологическое состояние, возникающее вследствие наследственного нарушения обмена веществ или осложненного течения перинатального периода. Одним из факторов развития транзиторной гипераммониемии у новорожденных является перенесенная асфиксия, вызывающая гипоксическое и токсико-метаболическое повреждение клеток центральной нервной системы.

Цель - определить частоту развития гипераммониемии у новорожденных, перенесших асфиксию, и выявить клинически значимые последствия данного состояния.

Материал и методы. В исследование включены 78 детей, родившихся в состоянии средней и тяжелой асфиксии. Новорожденные были разделены на группы в зависимости от степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии и наличия гипераммониемии. Детям проводили комплексные клинико-лабораторные и инструментальные обследования в условиях стационара, а после выписки оценивали неврологический статус в катамнезе.

Результаты. Гипераммониемия выявлена у 28 (35,8%) пациентов. Частота встречаемости была сопоставима у детей с различной степенью гипоксически-ишемической энцефалопатии (p>0,05); корреляции между уровнем аммиака, полом, гестационным возрастом, массой тела при рождении и оценкой по шкале Апгар не отмечено (p>0,05). В первые 3 сут жизни у пациентов с гипераммониемией не выявлено специфических изменений в неврологическом статусе (p>0,05). При более поздней манифестации гипераммониемия приводила к ухудшению состояния ребенка в виде патологической неврологической симптоматики. В отдаленном периоде наличие гипераммониемии не влияло на частоту развития детского церебрального паралича, эпилепсии и задержку психомоторного развития. Однако была выявлена достоверно более высокая частота развития неврологических нарушений в виде признаков мануальной диспраксии и задержки развития экспрессивной речи различной степени тяжести (p<0,05).

Заключение. Определение уровня аммиака в крови у новорожденных, перенесших асфиксию, имеет важное клиническое значение, а также определяет прогноз неврологического развития ребенка.

Новорожденные в критическом состоянии подвержены высокому риску острого повреждения почек (ОПП), развитие которого значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. Перитонеальный диализ (ПД) является методом терапии, позволяющим улучшить краткосрочные и отдаленные исходы новорожденных с ОПП. В статье проанализирован опыт работы Центра неонатальной нефрологии и диализа ГБУЗ "ДГКБ № 9 им Г.Н. Сперанского ДЗМ" по организации и проведению ПД у 100 детей различного гестационного возраста в условиях родовспомогательных учреждений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений.

Цель исследования - обобщение и анализ опыта проведения ПД у детей, родившихся доношенными и недоношенными, с ОПП и врожденной почечной недостаточностью, в условиях родовспомогательных учреждений и стационаров, не имеющих в своем составе диализных отделений.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 100 пациентов, получавших лечение при помощи заместительной почечной терапии (ЗПТ) - ПД. Для всех детей, включенных в исследование, фиксировали тип медицинского учреждения, возраст, пол, массу тела при рождении, основной диагноз, динамику массы тела, исходный уровень креатинина на момент cтарта ЗПТ, показания к диализу, вид, длительность и осложнения процедуры ПД и исход заболевания. Гестационный возраст при рождении варьировал от 23 нед + 2 дня до 41 нед + 2 дня (средний возраст составил 33,2±6,1 нед). В исследование были включены 45 (45,0%) девочек и 55 (55,0%) мальчиков, из них 44 (44%) были доношенными. Масса тела при рождении варьировала от 470 до 5550 г (средняя масса тела составила 2290±1153 г).

Основным диагнозом у 50 пациентов явился неонатальный сепсис, у 15 - тяжелая асфиксия при рождении, у 8 - сочетание неонатального сепсиса и тяжелой асфиксии при рождении, у 8 - неиммунная водянка плода, у 5 - почечная недостаточность, обусловленная врожденными аномалиями развития мочевой системы, у 4 - наследственные болезни обмена (нарушения цикла мочевины, галактоземия и др.), у 4 - шок различного генеза (исключая септический), у 3 - гипернатриемическая дегидратация, в 1 случае - сочетание тяжелой асфиксии с отслойкой плаценты, в 2 случаях - синдром Эдвардса. Большинство пациентов на момент старта диализа находились в крайне тяжелом состоянии, 91 (91%) ребенок нуждался в кардиотонической и вазопрессорной поддержке.

Результаты и обсуждение. Для проведения ЗПТ использовали 2 модификации ПД: классический и проточный ПД. Длительность ЗПТ варьировала от 1 до 60 сут (средняя длительность составила 7±6,9 сут). Самым частым показанием для начала ПД являлось наличие олигурии в сочетании с гипергидратацией. Патологическая прибавка массы к моменту начала диализа варьировала в диапазоне от 2,4 до 112% массы тела при рождении (среднее значение - 28,9±27,3%). Осложнения ПД были зарегистрированы в 35% случаев: механический блок катетера - у 12 (12%), кровотечение - у 10 (10%), подтекание диализата помимо катетера - у 9 (9%), диализный перитонит - у 5 (5%), перфорация кишечника - у 3 (3%), выпадение катетера - в 1 случае (при использовании дренажа Блейка), недостаточная ультрафильтрация - у 1 пациента. Общая летальность пациентов, получавших ЗПТ в условиях стационаров, не имеющих специализированных отделений диализа, составила 36% (36 детей), на последующих этапах лечения умерли еще 7% пациентов. В структуре причин летальных исходов не зафиксировано таковых, непосредственно обусловленных проведением процедуры ПД и ее осложнениями.

Заключение. ПД - перспективный метод терапии в неонатологии, позволяющий улучшить краткосрочные и отдаленные исходы новорожденных и детей первых месяцев жизни с ОПП. Накопление клинического опыта и его последующий критический анализ способствуют расширению практики применения ПД. Большое значение на современном этапе принадлежит оптимизации показаний к проведению ЗПТ. Своевременное начало терапии приводит к снижению летальности и улучшению прогноза новорожденных и детей первых месяцев жизни, находящихся в критическом состоянии.

Некротизирующий энтероколит (НЭК) - одно из перинатальных заболеваний, ассоциированных с высокой смертностью у недоношенных детей.

Цель - определить факторы риска развития НЭК у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование "случай-контроль", в которое были включены недоношенные дети с ЭНМТ, родившиеся в ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России с 2017 по 2019 г. (n=71). Дети были разделены на 2 группы: 1-я - дети, у которых развился НЭК (n=26), 2-я - группа сравнения, без развития НЭК (n=45). Были оценены данные анамнеза, клинические характеристики, результаты обследований детей в обеих группах.

Результаты. Среди антенатальных факторов риска нарушение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотоков встречалось чаще в группе детей, у которых развился НЭК, - 6 (23,1%) случаев, во 2-й группе - 4 (8,9%), р=0,039. Частота рождения детей малой массы/размера для гестационного возраста (ГВ) и наличие гемодинамически значимого функционирующего артериального протока статистически значимо не различались между исследуемыми группами [отношение шансов (ОШ) 1,1, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,84-75,93 и ОШ 3,3, 95% ДИ 0,73-15,3) соответственно, р>0,05]. Частота летальных исходов (ОШ 23,3, 95% ДИ 2,74-198,08), острого почечного повреждения (ОШ 9,5, 95% ДИ 1,85-49,47) была выше в 1-й группе по сравнению со 2-й группой. У детей с НЭК чаще регистрировалась анемия, требующая проведения многократных трансфузий эритроцит-содержащих компонентов крови (р<0,001); грибково-бактериальная колонизация кишечника (ассоциация грибов рода Malassezia furfur и грамотрицательных микроорганизмов) увеличивала шансы развития НЭК в 6,5 раза (95% ДИ 1,20-34,82). Грудное вскармливание было значимым фактором, снижающим риск развития НЭК у детей ЭНМТ почти в 3 раза (ОШ 0,322, 95% ДИ 0,113-0,917).

Заключение. Частота НЭК у детей с ЭНМТ достаточно высока и связана как с антенатальными (нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод), так и с постнатальными факторами риска (тяжелая анемия, грибково-бактериальная колонизации кишечника - ассоциация грибов рода M. furfur и грамотрицательных микроорганизмов). Грудное вскармливание значительно снижает риск развития НЭК у детей с ЭНМТ.

Кишечная микробиота оказывает влияние на физиологические процессы и поддержание гомеостаза организма человека. Нарушение состава микробиоты, в том числе в раннем возрасте, может приводить к различным заболеваниям. Становление микробиоты новорожденных, особенно недоношенных детей, зависит от многочисленных факторов и недостаточно изучено.

Цель работы - оценить динамику состава кишечной микробиоты в течение первого месяца жизни у доношенных и поздних недоношенных детей, рожденных самопроизвольно и путем операции кесарева сечения.

Материал и методы. Обследованы 100 доношенных новорожденных (49 детей, рожденных естественным путем, 51 - путем операции кесарева сечения) и 51 поздний недоношенный ребенок (25 детей, рожденных естественным путем, 26 - путем операции кесарева сечения). Образцы фекалий детей, полученные в 1, 7 и 30-е сутки жизни исследовали методом культуромики с идентификацией микроорганизмов методом MALDI-TOF MS и секвенирования участка гена 16S рРНК. Для статистического анализа использовали тест Манна-Уитни, медиану и интерквартильное расстояние.

Результаты. На протяжении 1-го месяца жизни у детей сравниваемых групп сохранялось существенное различие в показателях качественного и количественного состава кишечной микробиоты. Дети, рожденные естественным путем, уже в 1-е сутки жизни имели преимущество: в составе микробиоты выделены микроорганизмы из группы комменсалов (лактобациллы, бифидобактерии и бактероиды), в отличие от детей, рожденных путем операции кесарева сечения. На 7-е сутки жизни у детей всех групп в составе кишечной микробиоты строгие анаэробы преобладали над факультативными анаэробами, но у недоношенных детей и доношенных, рожденных оперативным путем, этот процесс происходил медленнее. К концу 1-го месяца жизни по уровню колонизации бактероидами дети, рожденные оперативным путем, более чем в 5 раз отставали от детей, рожденных путем самопроизвольных родов. Недоношенные дети, рожденные естественным путем, по уровню колонизации бифидобактериями и бактероидами приблизились к показателям доношенных детей, рожденных естественным путем. В группах недоношенных детей титр лактобацилл оставался стабильно высоким, преимущественно за счет пробиотических видов (Lactobacillus fermentum и Lactobacillus plantarum).

Заключение. В становлении кишечной микробиоты новорожденных наиболее значимым фактором является гестационный возраст. Вместе с тем кесарево сечение сдерживает процесс нормального становления кишечной микробиоты. Использование пробиотиков для лечения недоношенных детей помогает ускорить процесс формирования микробиоты.