Сравнение непрерывного и болюсного зондового питания недоношенных новорожденных и новорожденных с низкой массой тела при рождении с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, недоношенный, новорожденный, низкая масса тела
Источник: Richards R., Foster J.P., Psaila K. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - Vol. 7:CD009719. doi: 10.1002/14651858. CD009719.pub2.
PMID: 25030383
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) особенно часто развивается у недоношенных новорожденных и новорожденных с низкой массой тела. У данной группы пациентов отмечается выраженная регургитация в связи с незрелостью антирефлюксного механизма. Недоношенные и маловесные дети часто не способны к сосанию и нуждаются в проведении зондового питания в течение различных периодов времени. Зондовое питание может осуществляться двумя путями - непрерывным и порционным болюсным. Различные методики проведения зондового кормления могут оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на частоту развития и тяжесть течения ГЭРБ.
Авторы настоящего исследования изучили влияние зондового кормления (непрерывного и порционного болюсного) на уменьшение частоты возникновения и длительности течения ГЭРБ у недоношенных новорожденных и новорожденных с низкой массой тела.
Субгрупповой анализ проводили по следующим показателям: вес при рождении, гестационный возраст, возраст достижения полного энтерального питания и в группе пациентов с зондовым питанием (грудное молоко и заменители), частота назначения болюсного зондового питания и способ медикаментозного лечения ГЭРБ (только в том случае, если рекомендованные препараты назначали одинаково детям из обеих групп).
Исследователи использовали стандартную поисковую стратегию, рекомендованную Кохрановской группой составления обзоров по неонатологии, представленной в Кохрановской библиотеке (www.thecochranelibrary.com) для поиска рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) зарегистрированных в Кохрановском центральном регистре (CENTRAL) (2013, вып. 9), MEDLINE с 1966 г. до сентября 2013 г., ЕMBASE (с 1980 г. по сентябрь 2013 г.) и Сводного указателя литературы для медицинских сестер и медицинских работников (CINAHL) с 1982 г. по сентябрь 2013 г. Авторы также провели анализ более ранних обзоров, включая перекрестные ссылки, резюме и материалы конференций и симпозиумов Общества перинатологов Австралии и Новой Зеландии и академических сообществ педиатров (Американская ассоциация педиатров/Общество исследований в области педиатрии и Европейское общество по проведению исследований в области педиатрии) с 1990 по 2012 г.
В обзор включали опубликованные и неопубликованные РКИ и квази-РКИ, соответствующие критериям отбора, кластерные рандомизированные и перекрестные рандомизированные исследования, посвященные сравнению влияния постоянного и болюсного зондового питания на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у недоношенных новорожденных и новорожденных с низкой массой тела.
2 автора обзора независимо друг от друга оценивали качество исследований и их соответствие исследований критериям отбора. При этом не обнаружили ни одного исследования, полностью соответствовавшего критериям включения в данный обзор.
Таким образом, авторы не нашли ни одного рандомизированного исследования, оценивающего влияние постоянного или болюсного зондового питания на развитие ГЭРБ у недоношенных новорожденных и новорожденных с низкой массой тела. Требуется проведение надлежащим образом спланированных исследований с достаточной статистической мощностью.
Сравнительный анализ эффективности амбулаторного и стационарного лечения неосложненной желтухи у доношенных новорожденных
Ключевые слова: фототерапия, домашние условия, желтуха
Источник: Malwade U.S., Jardine L.A. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - Vol. 6:CD010212. doi: 10.1002/14651858. CD010212.pub2.
PMID: 24913724
У новорожденных часто развивается желтуха. Она возникает вследствие накопления желто-оранжевого пигмента билирубина в коже и слизистой оболочке глаз. Билирубин в высоких концентрациях может повреждать ткани головного мозга с развитием тяжелых отдаленных последствий. Фототерапия - один из методов лечения новорожденных с повышенным уровнем билирубина. При надлежащем контроле фототерапию можно осуществлять в домашних условиях. Использование домашней фототерапии возможно только при неосложненных формах желтухи новорожденных. Метод обладает существенными преимуществами, например, снижает стоимость лечения при отсутствии госпитализации, а также улучшает формирование связи мать-ребенок. С другой стороны, домашняя фототерапия повышает риск повреждения головного мозга под воздействием билирубина и увеличивает частоту повторных госпитализаций. Данный Кохрановский обзор посвящен сравнению домашней фототерапии и фототерапии, проводимой в стационаре у доношенных новорожденных с неосложненной желтухой. Авторы обзора не нашли ни одного исследования, отвечающего критериям отбора, что позволило сделать вывод об отсутствии в настоящее время достоверных доказательств, позволяющих разрешить или запретить использование фототерапии в домашних условиях для лечения неосложненной желтухи доношенных новорожденных.
Фототерапия - часто используемый метод лечения желтухи новорожденных, и домашняя фототерапия в настоящее время используется в некоторых центрах. Вероятными плюсами использования фототерапии в домашних условиях является сокращение продолжительности стационарного лечения, стимулирование формирования связи мать-дитя и снижение стоимости госпитализации. Потенциальные проблемы - высокая продолжительность фототерапии, учащение повторных госпитализаций и увеличение риска развития билирубиновой энцефалопатии.
Цель настоящего исследования - провести сравнение исключительно домашней фототерапии с фототерапией, проводимой только в условиях стационара, а также с комбинированной (домашней и стационарной) фототерапией для лечения доношенных детей в возрасте до 28 дней жизни без гемолитической болезни новорожденных. Разделение на подгруппы проводили в зависимости от продолжительности пребывания в стационаре, метода фототерапии и соответствию критериям выписки.
Авторы провели поиск в Специализированном регистре Кохрановской группы обзоров по неонатологии, Кохрановском центральном регистре (CENTRAL), январь 2013 г., вып. 1, часть Кохрановской библиотеки, MEDLINE за период с 1966 г. до 15 февраля 2013 г., CINAHL (с 1982 г. до 15 февраля 2013 г.) и EMBASE (с 1988 г. по 15 февраля 2013 г.). Поиск также проводили в тезисах Ежегодных собраний педиатрического академического общества за 2000-2013 гг. Также рассматривали продолжающиеся исследования, опубликованные на следующих интернет-ресурсах ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/) and Current Controlled Trials (http://controlled-trials.com/).
Выбирали рандомизированные и квазирандомизированные исследования, сравнивавшие исключительно домашнюю фототерапию с фототерапией, проводимой только в условиях стационара, а также комбинированной (домашней и стационарной) фототерапией для лечения доношенных новорожденных без гемолитической болезни.
2 автора обзора независимо оценивали качество исследований и извлекали данные.
Они не нашли исследований, соответствующих разработанным критериям отбора.
Таким образом, нет достоверных данных, позволяющих поддержать или запретить проведение фототерапии в домашних условиях для лечения неосложненной желтухи у новорожденных с гестационным возрастом выше 37 нед.
Позднее назначение (позже 7-го дня) кортикостероидов при бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных
Ключевые слова: бронхолегочная дисплазия, кортикостероиды, вентиляция, новорожденный
Источник: Doyle L.W., Ehrenkranz R.A., Halliday H.L. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - Vol. 5:CD001145. doi: 10.1002/14651858. CD001145.pub3.
PMID: 24825542
У многих выживших недоношенных новорожденных развивается бронхолегочная дисплазия, вероятнее всего за счет сохраняющегося воспалительного процесса в легких. Кортикостероиды обладают выраженным противовоспалительным эффектом и применяются для лечения бронхолегочной дисплазии (БЛД). Однако не ясно, перекрывают ли положительные эффекты данной группы лекарственных препаратов их побочные действия.
Цель настоящего исследования - установить взаимоотношение пользы и побочных эффектов при позднем (позже 7-го дня) назначении системных кортикостероидов в сравнении с группой контроля (с использованием плацебо или без лечения) у недоношенных новорожденных с формирующейся или установленной БЛД.
Авторы провели поиск рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных лечению кортикостероидами в постнатальном периоде, зарегистрированных в Кохрановском центральном регистре (CENTRAL, 2013, вып. 8), MEDLINE с 1966 г. до августа 2013 г., а также самостоятельный поиск в журналах по педиатрии и неонатологии, анализ предыдущих обзоров и информации, полученной от практикующих неонатологов. При возможности исследователи связывались с авторами публикаций для уточнения деталей продолжающихся наблюдений или для получения дополнительной информации по длительным научным работам, результаты которых не были опубликованы в полном объеме.
Авторы выбирали РКИ, посвященные постнатальному применению кортикостероидов у недоношенных новорожденных с развивающейся или диагностированной БЛД, начатому после 7-го дней жизни.
Выделили и проанализировали следующие данные, относящиеся к клиническим последствиям: смертность, формирование БЛД, смерть или развитие БЛД, необходимость длительной интубации, осложнения во время первой госпитализации, отдаленные последствия.
21 РКИ с общим числом пациентов 1424 соответствовало критериям отбора для данного обзора. Все источники представляли собой рандомизированные контролируемые исследования, однако методы рандомизации были не всегда ясны. Сокрытие распределения, маскирование вмешательства и анализа результатов в большинстве случаев были удовлетворительными. Позднее начало терапии стероидами ассоциировалось со снижением неонатальной смертности (смертности в первые 28 дней жизни), но не смертности при выписке или в более старшем возрасте. Положительные эффекты отсроченного назначения кортикостероидов включали: снижение частоты невозможности экстубации к 3-му, 7-му или 28-му дню жизни, формирования БЛД к 28-му дню жизни и 36-й неделе гестационного возраста, необходимость проведения реанимационных мероприятий с использованием дексаметазона в поздние сроки, выписка из стационара с назначением оксигенотерапии на дому, смерть или формирование БЛД к 28-му дню и в возрасте 36 нед гестации. Выявлена тенденция к повышению риска развития инфекций и кровотечений из желудочнокишечного тракта, но не некротизирующего энтероколита. Зарегистрированы преходящие побочные эффекты кортикостероидной терапии в виде гипергликемии, глюкозурии и артериальной гипертензии. Отмечено увеличение частоты развития тяжелой ретинопатии недоношенных, но не выявлено достоверного роста частоты развития слепоты. Выявлена тенденция к снижению частоты тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний, однако лишь 5 исследований, в которых приняли участие 247 новорожденных, сообщали о данном исходе. Тенденцию к увеличению частоты церебрального паралича или других патологических состояний при неврологическом осмотре частично компенсировала противоположная тенденция - к уменьшению смертности на момент повторного осмотра. Комбинированная частота смерти и развития церебрального паралича достоверно не отличалась в группах, получающих кортикостероиды, и в контрольных группах. Частота выраженных нейросенсорных нарушений и комбинированная частота смерти и выраженных нейросенсорных расстройств также достоверно не различалась между группами, получающими кортикостероиды и группами контроля. Также не отмечено достоверных отличий между группами в развитии других исходов в более старшем возрасте, в том числе относительно респираторных расстройств, показателей артериального давления, показателей развития, хотя выявлено клинически значимое уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду при проведении спирометрии. Таким образом, положительные эффекты от позднего назначения кортикостероидов не перевешивают вреда от побочных эффектов. Применение кортикостероидов в постнатальном периоде по-прежнему вызывает сомнения из-за повышения частоты развития побочных эффектов со стороны нервной системы. Однако данный обзор, посвященный лечению БЛД с помощью кортикостероидов, начатому после 7-го дня жизни, позволяет предположить, что позднее назначение терапии может уменьшить неонатальную смертность без значимого роста риска развития поздних нарушений психомоторного развития. Тем не менее методологическое качество определения отдаленных результатов в нескольких исследованиях было ограниченным, в нескольких работах выживших детей осматривали повторно только в дошкольном возрасте, когда серьезные неврологические изменения не могли быть точно определены, и не было исследований, мощность которых позволила бы выявить повышение риска развития поздних нейросенсорных расстройств. Учитывая свидетельства пользы и вреда от использования данной терапии и ограниченную на настоящий момент доказательную базу, представляется разумным сохранить позднее начало терапии кортикостероидами у тех новорожденных, у которых существуют трудности с прекращением механической вентиляции, при этом минимизируя дозировку используемых препаратов и продолжительность их применения.
Назначение кортикостероидов в раннем постнатальном периоде (до 8-го дня жизни) для предотвращения формирования бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных
Ключевые слова: бронхолегочная дисплазия, кортикостероиды, вентиляция, новорожденный
Источник: Doyle L.W., Ehrenkranz R.A., Halliday H.L. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - Vol. 5:CD001146. doi: 10.1002/14651858. CD001146.pub4.
PMID: 24825456
Развитие бронхолегочной дисплазии (БЛД) остается одной из важных проблем в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Сохраняющееся воспаление в легких вероятнее всего является основным патогенетическим звеном БЛД у новорожденных. Кортикостероиды применяют как для предупреждения, так и для лечения БЛД в связи с их мощным противовоспалительным эффектом.
Цель настоящего исследования - изучить относительную пользу и негативные последствия постнатального назначения кортикостероидов в первые 7 дней жизни у недоношенных новорожденных с риском развития БЛД.
Авторы провели поиск рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных лечению кортикостероидами в постнатальном периоде, зарегистрированных в Кохрановском центральном регистре (CENTRAL, 2013 г., вып. 8), MEDLINE с 1966 г. до августа 2013 г., а также самостоятельный поиск в журналах по педиатрии и неонатологии, анализ предыдущих обзоров и информации, полученной от практикующих неонатологов. При возможности исследователи связывались с авторами публикаций для уточнения деталей продолжающихся наблюдений или для получения дополнительной информации по длительным научным работам, результаты которых не были опубликованы в полном объеме.
Авторы отобрали РКИ, изучавшие использование кортикостероидов в постнатальном периоде в первые 7 дней жизни у недоношенных детей с высоким риском развития БЛД.
Большинство исследований изучали дексаметазон, однако авторы включили в обзор данные и о применении гидрокортизона, в том числе его изначальное назначение для коррекции артериальной гипотензии.
Были отобраны и проанализированы данные, относящиеся к клиническим исходам: смертность, формирование БЛД, смерть или развитие БЛД, необходимость длительной интубации, осложнения во время первой госпитализации, отдаленные последствия.
29 РКИ с общим числом участников 3750 соответствовали критериям отбора для включения в данный обзор. Общий риск систематической ошибки был, вероятно, низким, так как включались только рандомизированные контролируемые исследования, в большинстве из них использовались строгие статистические методы. Выявлены достоверные преимущества: снижение частоты невозможности экстубации и снижение риска развития БЛД, как на 28-й день жизни, так и к 36-й неделе гестационного возраста, снижение смертности или развития БЛД к 28-му дню жизни и к 36-й неделе гестационного возраста, снижение частоты открытого артериального протока и развития ретинопатии недоношенных (РН), включая тяжелые ее формы. Не было отмечено достоверных отличий в частоте неонатальной смертности и смертности в более старшем возрасте, частоте развития инфекций, тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, некротизирующего энтероколита или легочных кровоизлияний. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта и перфорация кишечника были самыми значимыми побочными эффектами. Риск развития гипергликемии, артериальной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии и задержки роста также повышался. В 12 исследованиях, изучавших отдаленные последствия, были выявлены различные побочные эффекты со стороны нервной системы, включая нарушение психомоторного развития (неопределенное), детский церебральный паралич и патологические изменения, обнаруженные при неврологическом осмотре. Тем не менее значимого увеличения частоты выраженных нейросенсорных нарушений не отмечено, с учетом как всех 7 исследований, сообщавших о данном исходе, так и 2 отдельных работ, выявивших увеличение частоты развития детского церебрального паралича и возникновения патологических симптомов при неврологическом осмотре. Более того, частота комбинированных исходов (смертность или детский церебральный паралич), или смерти, или выраженных неврологических расстройств достоверно не повышалась.
Большинство исследований изучали дексаметазон (n=20), только 9 работ исследовали применение гидрокортизона.
При субгрупповом анализе в зависимости от типа кортикостероидов большинство преимуществ и неблагоприятных эффектов были отмечены для дексаметазона; гидрокортизон продемонстрировал меньшее влияние на развитие всех исходов, за исключением повышения частоты перфораций кишечника и пограничные значения времени закрытия артериального протока.
Таким образом, положительный эффект от использования кортикостероидов в раннем постнатальном периоде (до 7-го дня жизни), особенно дексаметазона, не перевешивают побочных эффектов кортикостероидной терапии. Хотя раннее назначение кортикостероидов облегчает экстубацию и снижает риск развития БЛД и открытого артериального протока, оно приводит к развитию побочных эффектов в краткосрочном периоде, в том числе кровотечений из желудочно-кишечного тракта, перфорацию кишечника, гипергликемию, артериальную гипертензию, гипертрофическую кардиомиопатию и задержку роста.
В долговременных проспективных исследованиях отмечено повышение риска патологических неврологических симптомов и развития детского церебрального паралича. Тем не менее качество методологических подходов определения отдаленных последствий в нескольких исследованиях было сомнительным, выживших детей осматривали преимущественно только в дошкольном возрасте, и не было исследований с мощностью, достаточной для выявления значимых поздних нейросенсорных расстройств. Таким образом, необходимы длительные проспективные исследования и сообщения об отдаленных последствиях, особенно касающихся нервной системы и общего развития ребенка, среди выживших участников предыдущих рандомизированных исследований, посвященных раннему назначению кортикостероидов в постнатальном периоде. Гидрокортизон в тех дозах и режимах использования, которые были указаны в представленных РКИ, показал меньшие положительные результаты и побочные эффекты, поэтому не может быть рекомендован для предупреждения развития бронхолегочной дисплазии.