Обновленные данные кохрановского обзора: сравнительный анализ применения двух режимов назальной искусственной вентиляции легких с перемежающимся принудительным (NIPPV) и постоянным положительным давлением (NCPAP) у недоношенных детей после экстубации
Ключевые слова: назальная вентиляция с постоянным положительным давлением, респираторный, экстубация, назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением, недоношенный ребенок
Источник: Lemyre B., Davis P.G., De Paoli A.G. et al. // Cochrane Database. Syst Rev. - 2014. - Vol. 9:CD003212. doi: 10.1002/14651858. CD003212.pub2.
PMID: 25188554
В ранее опубликованных результатах рандомизированных клинических исследований и метаанализов было показано, что назальная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с постоянным положительным давлением (NCPAP) - удобный метод респираторной поддержки после экстубации. Однако состояние новорожденных, которым применяли NCPAP, иногда ухудшалось, что требовало реинтубации трахеи с сопровождающими данную процедуру рисками и увеличением стоимости лечения. Назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением (NIPPV) - метод, улучшающий NCPAP путем проведения аппаратного дыхания через носовую канюлю. Использование NIPPV у детей и взрослых с дыхательной недостаточностью показало хорошие результаты, что позволило начать внедрение данной методики в неонатологическую практику. Однако при широком применении NCPAP были выявлены побочные эффекты, включая такой серьезный, как перфорация желудка, что послужило стимулом к внедрению NIPPV.
Цель настоящего исследования - сравнение эффективности NCPAP и NIPPV с точки зрения необходимости дополнительной вентиляционной поддержки после проведения NIPPV у экстубированных недоношенных детей. Авторы также сравнили частоту случаев расширения желудка, желудочно-кишечных перфораций, некротического энтероколита, хронических заболеваний легких (бронхолегочной дисплазии - БЛД), апноэ, синдрома утечки воздуха, а также увеличение продолжительности стационарного лечения и смертности у детей, получавших NCPAP и NIPPV.
Авторы провели поиск в Кохрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL, вып. 7, 2013), MEDLINE (с 1966 по 4 сентября 2013 г.), EMBASE (с 1980 до 4 сентября 2013 г.), CINAHL (с 3-й нед 1982 г. до августа 2013 г.) и PubMed (4 сентября 2013 г.), а также анализировали предшествующие обзоры, включая перекрестные ссылки и материалы конференций и симпозиумов, консультировались с экспертами в данной области. Был проведен поиск в Clinicaltrials. gov для получения информации о продолжающихся исследованиях.
В обзор включали данные рандомизированных и квазирандомизированных исследований, проводивших сравнительный анализ использования NIPPV и NCPAP у недоношенных детей после экстубации. NIPPV включала неинвазивную поддержку с помощью механической вентиляции или двухконтурным устройством (синхронизированный или несинхронизированный методы). В число участников были включены недоношенные новорожденные, находящиеся на ИВЛ и готовые к экстубации и проведению неинвазивной респираторной поддержки. Авторы сравнили NCPAP и NIPPV, проводимые с помощью назальной канюли или назофарингеальной трубки. Использовали следующие виды конечных точек: неэффективность терапии (развитие или нарастание дыхательной недостаточности, частота эндотрахеальной реинтубации); осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (т. е. острое расширение органов желудочно-кишечного тракта, требующее прекращения энтерального питания; гастроинтестинальная перфорация или развитие некротического энтероколита); синдром утечки воздуха; БЛД (необходимость проведения оксигенотерапии на 36-й неделе гестации); длительность госпитализации и смертность.
3 автора обзора независимо друг от друга учитывали следующие данные, касающиеся клинических исходов: невозможность проведения экстубации, эндотрахеальную реинтубацию, частоту развития апноэ, перфораций желудочно-кишечного тракта, непереносимости пищи, некротического энтероколита, БЛД, утечки воздуха, а также продолжительность стационарного лечения. Оценивались следующие статистические показатели: отношение рисков (ОР), разность рисков (РР), число пациентов как с положительным исходом, так и с отрицательными клиническими проявлениями, а также разность средних значений (РС) для продолжающихся исходов.
В результате были отобраны 8 исследований, в которых проводилось сравнение характера экстубации при NIPPV и NCPAP у 1316 новорожденных. В 5 исследованиях использовалась синхронизированная методика NIPPV, в 2 - несинхронизированная, а в одном исследовании были использованы оба метода. В 6 исследованиях рассматривали последствия механического метода вентиляции при NCPAP, 1 исследование включало пациентов с двухконтурным механизмом NCPAP, 1 изучало оба метода. После включения перечисленных выше исследований был проведен метаанализ, показавший статистически и клинически достоверное снижение риска неудачной экстубации (среднее ОР 0,71, при 95 % ДИ от 0,61 до 0,82, средняя РР -0,12, при 95 % ДИ, -0,17 до -0,07; ЧДЛЭ 8, при 95 % ДИ от 6 до 14; 8 исследований 1301 младенец) и частоты реинтубации (среднее ОР 0,74 при 95 % ДИ от 0,65 до 0,88; средняя РР -0,10,95 % при 95 % ДИ -0,15 до -0,05; число больных, которых необходимо лечить для достижения дополнительного положительного эффекта, - 10 при 95 % ДИ от 17 до 20; 8 исследований, 1301 младенец). Несмотря на то что методы синхронизации отличались (капсула-датчик давления Graseby или пневмотахограф/потоковый триггер), в 5 исследованиях синхронизированного NIPPV, показаны статистически достоверные преимущества среди экстубированных новорожденных, переведенных на NIPPV, в отношении предупреждения неблагоприятных исходов экстубации в течение 1 нед после экстубирования. NIPPV с механическим респиратором привела к лучшим результатам по сравнению с двухконтурной методикой в отношении снижения частоты неблагоприятных последствий в 1-ю нед после экстубации. Не выявлено достоверного снижения частоты смертности, формирования БЛД (среднее ОР 0,97 при 95 % ДИ от 0,83 до 1,14; средняя РР -0,01 при 95 % ДИ -0,07 до 0,05), также не наблюдалось различий между разными методиками по частоте развития некротического энтероколита. Отмечено снижение частоты развития синдрома утечки воздуха у новорожденных, рандомизированных в группу NIPPV (среднее ОР 0,50 при 95 % ДИ от 0,28 до 0,89; средняя РР -0,03 при 95 % ДИ от -0,05 до -0,01; число пациентов с положительным исходом - 33 при 95 % ДИ от 20 до 100).
Практическое значение исследования: авторы сделали вывод, что NIPPV снижает частоту неблагоприятных исходов после экстубации, и необходимость реинтубации в период от 48 ч до 1 нед более эффективно, чем NCPAP, хотя оно не влияет на частоту развития БЛД и смертность. Синхронизация может оказывать значительное влияние на эффективность проведения NIPPV. Характер устройств для проведения NIPPV также может играть важную роль, однако в настоящее время нет весомых данных, подтверждающих данное предположение. Применение NIPPV не повышало частоту побочных эффектов со стороны органов желудочно-кишечного тракта.
Необходимо проведение масштабных исследований для изучения влияния синхронизации при проведении NIPPV на техническую безопасность и эффективность. Необходимо сравнение эффективности двухконтурной методики и механических приспособлений для вентиляции в специальных исследованиях. Разработка оптимальных комбинаций методик в NCPAP также требует дальнейшего изучения.
Новые технические приемы для подтверждения правильной интубации трахеи у новорожденных
Ключевые слова: интубация трахеи, новорожденный, эндотрахеальная трубка
Источник: Schmölzer G.M., Roehr C.C. // Cochrane Database Syst Rev. - 2014. - Vol. 9:CD010221. doi: 10.1002/14651858. CD010221.pub2.
PMID: 25217732
Частота успешного введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) молодыми медиками составляет <50 %, и непреднамеренная интубация пищевода - распространенная ситуация. Быстрое подтверждение правильной интубации трахеи крайне важно, так как неправильное положение ЭТТ приводит к развитию серьезных побочных эффектов, включая гипоксемию, смерть, пневмоторакс и спадение верхней доли правого легкого. Положение ЭТТ может быть подтверждено с помощью рентгенографии грудной клетки, но часто ее проводят запоздало; в связи с этим было разработано множество методов быстрого подтверждения положения ЭТТ непосредственно на месте оказания помощи. Существующие в настоящее время руководства по реанимации новорожденных для подтверждения правильного расположения ЭТТ рекомендуют наблюдать за проявлением клинических симптомов и определять концентрацию углекислого газа (CO2) в выдыхаемом воздухе (методы капнографии и капнометрии). Несмотря на то что данные методики широко используются в родовых залах для оценки положения интубационной трубки, они могут представлять ложноотрицательные результаты. Недавно появились новые технологии для оценки правильности расположения ЭТТ (например, мониторинг респираторных функций), которые, возможно, дают лучшие результаты.
Цель настоящего исследования - оценка различных техник определения правильности введения ЭТТ в ходе оральной или назальной интубации у новорожденных, как в родовом зале, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН), в сравнении с рентгенологическим методом.
Авторами проведен поиск в Кохрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL, Кохрановская библиотека 2012, вып. 4), MEDLINE (с января 1996 до июня 2014 г.), EMBASE (с января 1980 до июня 2014 г.) и CINAHL (с января 1982 до июня 2014 г.). Сделан поиск регистров клинических исследований и тезисов Ассоциации исследований в педиатрии и Европейской ассоциации исследований в педиатрии с 2004 по 2014 г. В работе не было языковых ограничений.
Авторы анализировали рандомизированные и квазирандомизированные исследования, а также кластерные исследования, сравнивавшие методики рентгенографии грудной клетки в сочетании с клинической картиной с методиками использования монитора дыхания, детекторов выдыхаемого CO2 и ультразвукового исследования для оценки правильности введения ЭТТ как в родовом зале, так и в ОРИТН.
Два автора обзора провели независимую оценку результатов поиска по отношению к критериям отбора. Не найдено исследований, удовлетворяющих критериям отбора данного обзора.
Не показано оценки выборки данных и риска системной ошибки в связи с тем, что отсутствовали исследования, удовлетворяющие критериям отбора.
Авторы сделали вывод о том, что данных для выявления наиболее эффективных методик определения правильности расположения ЭТТ, как в родовом зале, так и в отделениях реанимации и интенсивной терапии, недостаточно. Требуется проведение рандомизированных исследований для сравнения рентгенографии грудной клетки с другими методами определения правильности проведения интубации трахеи у новорожденных.