Применение сурфактанта при синдроме аспирации мекония у доношенных и поздних недоношенных новорожденных
Ключевые слова: сурфактант, синдром аспирации мекония, доношенные новорожденные, поздние недоношенные новорожденные, смертность
Источник: El Shahed A. I., Dargaville P. A., Ohlsson A., Soll R. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. doi: 10.1002/14651858. CD002054.pub3.
PMID: 25504256
Существуют объективные доказательства того, что заместительная терапия сурфактантом играет положительную роль в профилактике и лечении респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных. Дефицит сурфактанта либо его функциональная несостоятельность могут быть причиной развития дыхательной недостаточности при многочисленных патологических состояниях, в том числе при синдроме аспирации мекония (САМ).
При САМ существует реальная вероятность реального поражения легочной ткани у новорожденного. САМ развивается в ситуациях, когда в результате стресса у плода еще внутриутробно усиливается перистальтика кишечника и происходит выход содержимого кишки в амниотическую полость с последующим попаданием мекония в легкие в результате досрочно инициированного дыхания. Легочный сурфактант, представляющий собой сложное сочетание химических соединений, поддерживает поверхностное натяжение в легочных альвеолах, может структурно повреждаться либо инактивироваться у новорожденных при мекониальной аспирации. Считается, что лечение с дополнительным применением сурфактанта может помочь справиться с подобным повреждением легочной ткани.
Цель настоящего систематического обзора заключалась в оценке эффективности применения сурфактанта при лечении поздних недоношенных (гестационный возраст >34 нед) и доношенных новорожденных с САМ.
Всего отобраны 4 рандомизированных контролируемых исследования, которые соответствовали цели, обозначенной авторами систематического обзора. При выполнении метаанализа результатов указанных 4 исследований, в которых под наблюдением находились 326 новорожденных, не обнаружено статистически значимого влияния проводимого лечения на смертность [типичный относительный риск (ОР) 0,98, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,41−2,39; типичное различие риска (PP) -0,00, 95 % ДИ -0,05-0,05]. В отношении данного оцениваемого исхода не установлено присутствие неоднородности (I2=0 % для ОР и РР). Риск потребности в экстракорпоральной мембранной оксигенации статистически значимо снижался, что установлено в результате метаанализа 2 из отобранных исследований (n=208) (типичный ОР 0,64, 95 % ДИ 0,46−0,91; типичное РР -0,17, 95 % ДИ -0,30--0,04; количество пролеченных пациентов, необходимое для получения одного благоприятного результата (КПП), - 6, 95 % ДИ 3-25). Не установлено присутствие неоднородности в отношении ОР (I2=0 %), однако в отношении РР обнаружено наличие умеренной неоднородности (I2=50 %). В одном из исследований (n=40) обнаружено статистически значимое снижение продолжительности лечения в условиях стационара (среднее различие -8 сут, 95 % ДИ -14- -3 сут; тест на неоднородность не выполнялся). В отношении остальных оцениваемых исходов (длительность вспомогательной вентиляции легких, длительность кислородотерапии, пневмоторакс, легочная интерстициальная эмфизема, утечка воздуха, хронические заболевания легких, кислородная зависимость на момент выписки из стационара, внутрижелудочковые кровоизлияния) не обнаружено статистически значимого снижения частоты их развития.
На основании выполненного анализа сделано заключение, что введение сурфактанта при САМ способно уменьшить выраженность дыхательных нарушений, а также снизить количество новорожденных с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, которая требует применения экстракорпоральной мембранной оксигенации. По-видимому, назрела потребность проведения клинической оценки эффективности применения сурфактанта в сравнении или в комбинации с другими методами лечения, в частности с ингаляциями оксида азота, жидкостной вентиляцией, лаважем с использованием сурфактанта и высокочастотной вентиляцией.
Сравнительный анализ влияния ограниченной и значительной жидкостной нагрузки на заболеваемость и смертность недоношенных детей
Ключевые слова: жидкостная нагрузка, недоношенные новорожденные, заболеваемость, смертность
Источник: Bell E. F., Acarregui M. J. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. doi: 10.1002/14651858. CD000503.pub3
PMID: 25473815
Большинство новорожденных, появившихся на свет ранее 37 нед беременности (недоношенные дети), в физиологическом отношении не способны обеспечить полностью собственные потребности в жидкости и нутриентах при энтеральном питании. Как результат, они не способны регулировать адекватное поступление воды. Недостаточное поступление жидкости в организм может привести к обезвоживанию. Напротив, чрезмерное поступление жидкости может отрицательно влиять на функцию сердца и легких либо быть причиной нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Систематический обзор клинических исследований, посвященных данной проблеме, позволяет заключить, что взвешенное ограничение жидкости для недоношенных детей в количестве, достаточном для обеспечения их физических потребностей и не приводящем к развитию обезвоживания, уменьшает риск развития целого ряда осложнений. Таким образом, состояние недоношенных новорожденных зависит от специалистов, участвующих в их выхаживании и определяющих объем поступающей в организм жидкости. Соответственно, каждый специалист обязан четко рассчитать ежедневный объем жидкостной нагрузки для таких новорожденных.
Цель настоящего систематического обзора заключалась в оценке влияния жидкостной нагрузки на постнатальную потерю массы тела и риск развития дегидратации, функционирующего открытого артериального протока, некротизирующего энтероколита, бронхолегочной дисплазии, внутричерепных кровоизлияний и смертности у недоношенных новорожденных.
При составлении настоящего обзора включались только рандомизированные контролируемые исследования, в которых оценивались различные режимы жидкостной нагрузки, используемые при выхаживании недоношенных новорожденных. Более того, в обзор включались только исследования, в которых потребность в жидкости у новорожденных обеспечивалась полностью либо частично посредством ее внутрисосудистого введения.
При анализе результатов отобранных 5 исследований отмечено, что ограничение жидкости сопровождается статистически значимо более выраженной потерей массы тела в неонатальном периоде [3 исследования; n=326; среднее различие 1,94 %, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,82-3,07], а также статистически значимым снижением риска функционирования артериального протока [4 исследования; n=526; типичный относительный риск (OP) 0,52, 95 % ДИ 0,37-0,73; количество пролеченных пациентов, необходимое для получения одного благоприятного результата (КПП), - 7, 95 % ДИ 5-14] и развития некротизирующего энтероколита (4 исследования; n=526; типичный ОР 0,43, 95 % ДИ 0,21-0,87; КПП 20, 95 % ДИ 11-100). Ограничение жидкости сочеталось с тенденцией к увеличению риска развития дегидратации (2 исследования; n=258; типичный OP 2,43, 95 % ДИ 0,71−8,28), но также и предрасполагало к снижению риска развития бронхолегочной дисплазии (4 исследования; n=526; типичный OP 0,85, 95 % ДИ 0,63-1,14), внутричерепных кровоизлияний (3 исследования; n=326; типичный OP 0,74, 95 % ДИ 0,48-1,14) и смертности (5 исследований; n=582; типичный OP 0,81, 95 % ДИ 0,54-1,23), однако указанные взаимосвязи статистически не значимы.
Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что наиболее оправданной стратегией назначения жидкости недоношенным новорожденным, по-видимому, следует считать осторожное ограничение жидкостной нагрузки, чтобы, с одной стороны, удовлетворить физиологические потребности, а с другой - исключить вероятность значительного обезвоживания. Подобная практика может способствовать снижению риска функционирования артериального протока и развития некротизирующего энтероколита без существенного увеличения вероятности неблагоприятных последствий.
Позднее начало энтерального питания с его постепенным увеличением для профилактики некротизирующего энтероколита у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении
Ключевые слова: глубоко недоношенные дети, новорожденные с очень низкой массой тела при рождении, энтеральное питание, позднее начало энтерального питания, некротизирующий энтероколит, смертность
Источник: Morgan J., Young L., McGuire W. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. doi: 10.1002/14651858. CD001970.pub5
PMID: 25436902
Энтеральное питание глубоко недоношенных (гестационный возраст <32 нед беременности) или новорожденных, родившихся с очень низкой массой тела (ОНМТ; масса тела <1500 г), как правило, начинается спустя только несколько суток или через более длительный временной интервал от момента рождения. Подобная тактика объясняется сформировавшимся представлением, что ранняя инициация энтерального питания может сопровождаться его плохой переносимостью и увеличивать риск развития некротизирующего энтероколита (НЭК). С другой стороны, более позднее начало энтерального питания связано со снижением адаптационных способностей желудочно-кишечного тракта и, кроме того, характеризуется более длительной потребностью в парентеральном питании, что сочетается с повышенным риском инфекционных процессов и обменных нарушений.
Цель проводимого систематического обзора и метаанализа заключалась в оценке влияния позднего начала энтерального питания с постепенным увеличением его объема на частоту развития НЭК, смертность и возникновение других патологических состояний у глубоко недоношенных и новорожденных с ОНМТ.
Для достижения поставленной цели для анализа были отобраны рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования, в которых была выполнена сравнительная оценка влияния позднего (более чем через 4 сут после рождения) и раннего начала энтерального питания с увеличением объема на частоту развития НЭК, смертность и возникновение других патологических состояний у глубоко недоношенных и новорожденных с ОНМТ.
Всего в анализ были включены результаты 9 рандомизированных контролируемых исследований, в совокупности охватывающих 1106 новорожденных. Несколько пациентов из числа включенных в оригинальные исследования родились глубоко недоношенными (гестационный возраст <28 нед) или с экстремально низкой массой тела при рождении (<1000 г). В отобранных исследованиях позднее начало энтерального питания определялось как начало кормления после 4-7-х суток жизни, в то время как раннее начало - не позднее 4-х суток жизни. При проведении метаанализа не установлено статистически значимых различий риска развития НЭК в зависимости от сроков начала прогрессивного энтерального питания [типичный относительный риск (OP) 0,93, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,64-1,34; 8 исследований, 1092 новорожденных], а также смертности вследствие всех причин (типичный ОР 1,18, 95 % ДИ 0,75-1,88; 7 исследований, 967 новорожденных). В 4 исследования были включены исключительно дети с задержкой внутриутробного роста в том случае, если при допплеровском исследовании регистрировались аномальное перераспределение крови или нарушения кровотока у плода. Запланированный анализ результатов данной подгруппы исследований не выявил статистически значимого влияния на риск развития НЭК или смертности от всех причин. Новорожденным с отсроченным началом энтерального кормления требовался более длительный временной интервал до полного перехода на энтеральное питание (различия медиан - от 1 до 5 сут).
На основании анализа результатов рандомизированных контролируемых исследований убедительно продемонстрировано, что позднее начало (позднее 4-х суток жизни) энтерального питания с последующим увеличением объема не уменьшает риск развития НЭК у глубоко недоношенных новорожденных с ОНМТ, включая детей с внутриутробной задержкой роста. Отсрочка начала энтерального питания приводит к более позднему (на несколько суток) полному переходу на исключительно энтеральное вскармливание, однако клиническое значение данного феномена остается окончательно не исследованным. Остается неопределенным прикладное значение установленных взаимосвязей для глубоко недоношенных новорожденных и для детей с экстремально низкой массой тела при рождении.
Неразрешенные вопросы диктуют необходимость проведения в указанных группах новорожденных дальнейших рандомизированных контролируемых исследований.
Пентоксифиллин как средство профилактики бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, пентоксифиллин, профилактика, бронхолегочная дисплазия, смертность
Источник: Schulzke S. M., Kaempfen S., Patole S. K. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. doi: 10.1002/14651858. CD010018.pub2
PMID: 25418278
Бронхолегочная дисплазия (БЛД) представляет собой достаточно типичное для недоношенных новорожденных осложнение. Развитие БЛД сочетается с неблагоприятными отдаленными исходами как в отношении функции органов дыхания, так и в плане неврологического развития, а также с увеличением смертности. Профилактическое применение препаратов, обладающих модулирующим действием на воспалительные процессы, в частности пентоксифиллина - синтетического аналога метилксантина - ингибитора фосфодиэстеразы, может способствовать снижению частоты развития БЛД.
Первичная цель выполненного обзора заключалась в оценке влияния пентоксифиллина на частоту развития БЛД, смертности новорожденных ранее 36 нед постменструального возраста (ПМВ) и комбинированного исхода - развития БЛД или смертности новорожденных ранее 36 нед ПМВ.
Для выполнения обзора и проведения анализа проведен поиск и отбор опубликованных рандомизированных или квазирандомизированных исследований, соответствующих следующим критериям: недоношенным новорожденным с гестационным возрастом <32 нед или с массой тела при рождении <1500 г назначали пентоксифиллин либо системно, либо в виде ингаляций, а в результатах исследования был отражен минимум один из представляющих интерес исходов.
В результате проведенного поиска было отобрано только лишь одно рандомизированное клиническое исследование, соответствующее критериям включения в систематический обзор. В исследовании выполнено сравнение использования пентоксифиллина в виде ингаляций с плацебо с целью профилактики БЛД у 100 недоношенных новорожденных. В указанном исследовании присутствует высокий риск систематической ошибки вследствие отсутствия слепого метода как при выполнении вмешательства, так и при оценке результатов, которые в свою очередь отражены не полностью в оригинальной публикации. Не обнаружено статистически значимого преимущества применения пентоксифиллина в виде ингаляций в сравнении с плацебо у недоношенных новорожденных в отношении оцениваемых исходов - развития БЛД в возрасте 36 нед ПМВ или смертности ранее 36 нед ПМВ. Применение пентоксифиллина в виде ингаляций не оказывало также статистически значимого влияния на развитие внутрижелудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, сепсиса и хирургической коррекции открытого артериального протока. В исследовании не сообщается о каких-либо второстепенных исходах, представляющих интерес для отражения в настоящем систематическом обзоре. Крайне ограничена информация относительно каких-либо неблагоприятных побочных действий пентоксифиллина, что не позволяет сделать надежные выводы об их распространенности. В оригинальной публикации также не отражены отдаленные исходы проводимого лечения.
Таким образом, в настоящее время недостаточно информации, на основании которой можно было бы сделать заключение относительно безопасности и эффективности применения пентоксифиллина с целью профилактики БЛД у недоношенных новорожденных.
Авторы систематического обзора призывают специалистов к проведению клинических исследований с целью подтвердить либо опровергнуть эффективность применения пентоксифиллина для профилактики БЛД у недоношенных новорожденных. В будущих исследованиях должны быть максимально точно отражены клинически значимые результаты, а в идеале - и отдаленные исходы.
Дополнительное назначение глутамина при лечении новорожденных и детей первого года жизни с тяжелыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Ключевые слова: новорожденные, дети первого года жизни, заболевания желудочно-кишечного тракта, лечение, глутамин
Источник: Brown J. V. E., MoeByrne T., McGuire W. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. doi: 10.1002/14651858. CD005947.pub4
PMID: 22786496
Глутамин представляет собой аминокислоту, оказывающую стимулирующее действие на тканевые репаративные процессы, в том числе на уровне различных отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ). При тяжелых заболеваниях ЖКТ эндогенный биосинтез глутамина может быть недостаточно эффективен для обеспечения потребности организма человека.
Результаты экспериментальных исследований с моделированием заболеваний ЖКТ на лабораторных животных свидетельствуют о том, что дополнительное назначение глутамина улучшает клиническое течение патологического процесса.
Авторы систематического обзора предприняли попытку найти доказательства того, что дополнительное назначение глутамина новорожденным и детям первого года жизни с тяжелым поражением ЖКТ способствует более быстрому и полноценному выздоровлению. До настоящего времени опубликованы результаты всего лишь 3 клинических исследований, свидетельствующие о том, что дополнительное назначение глутамина больным новорожденным и детям первого года жизни не оказывает положительного воздействия на патологический процесс.
При подготовке систематического обзора и проведении анализа результатов выполненных исследований авторы поставили перед собой цель - оценить влияние дополнительного назначения глутамина на заболеваемость и смертность у новорожденных и детей первого года жизни с тяжелыми формами заболеваний ЖКТ.
Для включения в анализ и систематический обзор на основании поиска публикаций в электронных базах данных были отобраны рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования, в которых проводилась сравнительная оценка результатов лечения новорожденных и детей первого года жизни в возрасте до 3 мес (с соответствующей коррекцией для родившихся недоношенными в случае необходимости) с наличием тяжелой патологии ЖКТ. Критерием тяжелого процесса является врожденное или приобретенное желудочно-кишечное заболевание, вследствие которого возникает потребность в проведении парентерального питания как минимум в течение 24 ч.
Всего для проведения анализа были отобраны 3 клинических исследования, в которых под наблюдением находилось в совокупности 274 новорожденных и детей первого года жизни. В методологическом отношении все 3 исследования были удовлетворительного качества, однако общее количество наблюдений оказалось крайне незначительным, чтобы установить наличие клинически значимого эффекта при дополнительном введении в схему лечения глутамина. При проведении метаанализа не установлено наличия статистически значимых различий между группами пациентов с дополнительным назначением глутамина и без такового в отношении риска смертности во время стационарного лечения [типичный относительный риск (ОР) 0,79, 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,19-3,20; типичное различие риска (PP) -0,01, 95 % ДИ -0,05-0,03] или в частоте развития инвазивных инфекционных процессов (типичный ОР 1,37, 95 % ДИ 0,89−2,11; типичное РР 0,08, 95 % ДИ -0,03-0,18).
Анализ результатов отобранных рандомизированных контролируемых исследований не позволяет однозначно заключить, что дополнительное назначение глутамина оказывает какое-либо положительное влияние при лечении новорожденных и детей первого года жизни, страдающих тяжелыми заболеваниями ЖКТ.