Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) - одна из наиболее сложных и трудновыполнимых задач современной неонатологии. Выживаемость детей с ЭНМТ за последние десятилетия существенно улучшилась и, по многочисленным данным литературы, в настоящее время составляет около 70-80% [2, 3, 5]. При этом важно отметить, что новорожденные с массой тела при рождении менее 1000 г подвержены в перинатальном периоде целому ряду тяжелых состояний, приводящих к развитию инвалидизирующих заболеваний.
Так, в исследовании S. Bolisetly и соавт. (2013) у детей с ЭНМТ отмечена высокая частота детского церебрального паралича (ДЦП) (30,0%), глухоты (8,6%) и слепоты (2,2%) [7].
Таким образом, увеличение количества новорожденных с ЭНМТ диктует необходимость в совершенствовании навыков оказания квалифицированной медицинской помощи детям с массой тела менее 1000 г, в том числе с целью профилактики развития тяжелых инвалидизирующих заболеваний.
Цель исследования - проанализировать особенности роста и развития детей с ЭНМТ на первом году жизни.
Материал и методы
Всего в исследование было включено 50 детей, рожденных и пролеченных в ГБУЗ Ярославской области "Областной перинатальный центр" (далее - ОПЦ) в 2011-2012 гг. Основные клинические характеристики обследованных новорожденных представлены в табл. 1.
В табл. 2 представлены некоторые особенности проведения респираторной терапии, а также заболеваемость детей с ЭНМТ до выписки из стационара.
&hide_Cookie=yes)
Степень внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) оценивалась по классификации L.A. Papile (1978). ВЖК IV степени было зарегистрировано в 3 (6%) наблюдениях, ВЖК III степени - в 5 (10%) случаях. Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) (кистозная форма) была обнаружена у 3 (6%) новорожденных.
В подавляющем большинстве случаев новорожденным с ЭНМТ проводили инвазивную респираторную терапию.
В 68% случаев в первые часы жизни (преимущественно в родильном зале) вводили куросурф. Парентеральное питание практически у всех детей (95%) выполнялось с первых часов жизни, стартовая доза белка составляла 2,0-2,5 г/кг в сутки.
Энтеральное питание начиналось, как правило, в конце первых суток жизни и осуществлялось либо грудным молоком (в 50% случаев), либо жидкой стерильной специализированной смесью для недоношенных детей с массой тела менее 1800 г.
Все дети были выписаны домой и проходили наблюдение на этапе катамнеза ОПЦ в течение первого года жизни.
На амбулаторном этапе осуществлялось наблюдение педиатром, неврологом, офтальмологом, нейрохирургом, по показаниям - другими специалистами.
Проводилась оценка физического и нервно-психического развития (НПР) с учетом скорригированного возраста (СВ), а также осуществлялся анализ заболеваемости детей с ЭНМТ на первом году жизни. Оценка физического развития выполнялась по номограммам Фентона (2003).
По достижении недоношенным ребенком с ЭНМТ постконцептуального возраста 50 нед параметры физического статуса оценивали с учетом центильных кривых Американской ассоциации Академии педиатрии по физическому развитию глубоконедоношенных детей, рожденных с массой тела менее 1500 г (IHDP - The Infant Health and Development Program Enhancing the outcomes of low-birthweight, рremature infants) [1]. Нормальными считались показатели физического развития ребенка в пределах от 10 до 90‰ [6]. НПР оценивали по стандартной методике.
Кроме того, проводили оценку результатов выхаживания новорожденных с ЭНМТ в зависимости от наличия у них задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Дети были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная) - 14 детей со ЗВУР, 2-я группа (контрольная) - 36 детей без ЗВУР.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программных средств пакета Statistica, версия 6.0.
Статистически значимыми считались различия показателей при уровне p<0,05.
Результаты
Анализ динамики физического развития детей с ЭНМТ на первом году жизни с учетом СВ показал, что в каждом третьем случае имели место те или иные отклонения основных антропометрических показателей (масса тела, рост, окружность головы). Средние значения показателей физического развития представлены в табл. 3.
&hide_Cookie=yes)
В среднем прибавка в массе к 6 мес СВ у детей с ЭНМТ составляла 4376 г, в период с 6 до 12 мес СВ дети прибавляли 2219 г. Вырастали дети в среднем к 6 мес СВ на 28-29 см, в возрасте от 6 до 12 мес СВ - на 12 см. Окружность головы при этом увеличивалась к 6 мес СВ в среднем на 17 см, в период с 6 до 12 мес СВ - на 4 см.
Количество детей с ЭНМТ, имевших те или иные отклонения при оценке физического развития, представлено на рис. 1 и 2. Согласно рис. 1, частота встречаемости низкой массы тела и окружности головы нарастала в динамике, достигая максимальной регистрации в конце 12 мес СВ. Практически у каждого третьего ребенка начиная с 6 мес прогрессировала задержка роста окружности головы.
Минимальные прибавки массы тела отмечались к 3 мес СВ. Недостаточная масса тела регистрировалась у 26% детей, затем к 6 мес СВ отмечено уменьшение процента детей с дефицитом массы до 14. Однако к 12 мес СВ вновь в 2 раза увеличивалась частота снижения массы тела менее Р10.
Динамика роста указывает на то, что наибольший процент детей с недостаточным ростом отмечается в 3 мес СВ.
В последующем количество детей, у которых рост соответствует возрастной норме, существенно увеличивается.
На рис. 2 показано, что нередко у детей с ЭНМТ на первом году жизни регистрировался высокий рост, достигая максимума к 9 мес СВ. В этот же возрастной период у каждого четвертого ребенка с ЭНМТ отмечалось нарастание массы тела более Р90. Окружность головы более Р90 не зарегистрирована ни в одном из описываемых наблюдений.
Анализ показал, что в первом полугодии после рождения у детей с ЭНМТ существенных отклонений в НПР не отмечается, и в подавляющем большинстве случаев (43 ребенка, 86%) у них регистрируется нормальное НПР с учетом СВ (1-я группа, нормальное). Однако в последующем, ближе к 9 и 12 мес, обращает на себя внимание нарастание количества детей с отставанием в НПР. Задержка НПР в 12 мес СВ (2, 3, 4 и 5-я группы НПР) в нашем исследовании отмечалась у каждого пятого ребенка (10 детей - 20%). Все дети, у которых был диагностирован ДЦП, демонстрировали отклонения НПР начиная с 6-месячного СВ.
Детский церебральный паралич в нашем исследовании был зарегистрирован у 6 (12%) детей. В 2 случаях ДЦП развился тогда, когда в неонатальном периоде у новорожденных было диагностировано ВЖК IV степени.
В 2 случаях ДЦП развился у детей с ПВЛ, причем одному из них сопутствовало ВЖК IV степени. В 1 случае ДЦП развился у ребенка, имевшего только ВЖК I степени в неонатальном периоде, в одном - у ребенка патологии со стороны ЦНС в неонатальном периоде. В 2 случаях ДЦП сопутствовала эпилепсия. Других случаев эпилепсии у включенных в настоящее исследование детей не обнаружено, в итоге заболеваемость данной патологией составила 4% (2 ребенка). Во всех случаях эпилепсия была зарегистрирована у детей с ВЖК IV степени.
Ретинопатия недоношенных была диагностирована у 38 (76%) детей, 13 (26%) из них потребовали оперативного вмешательства (лазерокоагуляция). В последующем к 12 мес СВ в подавляющем большинстве случаев наблюдался регресс заболевания с благоприятным исходом (49 детей, 98%). У 1 ребенка развилась V стадия ретинопатии недоношенных (2%). В 2 случаях потребовалось проведение витрэктомии (4%).
Ранняя анемия недоношенных развилась у 47 (94%) детей, поздняя - у 35 (70%). Каждый 3-й ребенок с ЭНМТ на первом году жизни болел ОРВИ, частота встречаемости которой в среднем составила 4 раза в год. Обструктивный бронхит на первом году жизни был зарегистрирован у 6 (12%) детей.
Из других исходов следует указать на то, что на 1 ребенка на первом году жизни был оформлен отказ от родительских прав (социально неблагополучная семья). ДЦП и эпилепсии у ребенка не зарегистрировано. 1 (2%) ребенок умер после выписки из стационара на первом году жизни, причиной смерти был врожденный порок сердца.
Удалось сохранить грудное вскармливание к 3 мес фактического возраста только в 26% случаев (13 детей), к 12 мес - только в 1 наблюдении (2%).
Сравнительный анализ детей с ЭНМТ со ЗВУР и без показал, что подходы к выхаживанию и потребность в применении тех или иных технологий не имели существенных различий. В то же время отмечаются отчетливые статистически значимые различия по ряду характерных для детей с ЭНМТ заболеваний, что в первую очередь, на наш взгляд, было связано с существенно более низким гестационным возрастом при рождении во 2-й группе (28,7±1,9 против 26,2±1,5 нед в 1-й и 2-й группах соответственно, р=0,000). Это, вероятнее всего, и определяло достоверно более частое функционирование артериального протока, развитие ретинопатии и бронхолегочной дисплазии у детей с ЭНМТ без ЗВУР (табл. 4).
&hide_Cookie=yes)
Однако, несмотря на то что течение неонатального периода исходно у детей со ЗВУР было более благоприятным, а физическое и нервно-психическое развитие на первом году жизни не имело существенных различий, к 12 мес СВ обозначилось значительное отставание в росте в случае наличия ЗВУР (69,3±1,6 и 71,3±2,5 см в 1-й и 2-й группах соответственно, р=0,013).
Обсуждение
Наше исследование продемонстрировало, что глубоконедоношенные дети на первом году жизни нередко имеют те или иные отклонения физического и нервно-психического развития, что перекликается с целым рядом опубликованных ранее данных, свидетельствующих о более выраженном отставании в физическом развитии детей, рожденных при сроке гестации менее 28 нед [2, 4].
Практически каждый 3-й ребенок, по данным настоящего наблюдения, демонстрировал дефицит массы тела и задержку роста окружности головы. Причем последняя более выражена у детей с массой тела при рождении менее 750 г. Темпы прироста окружности головы у недоношенных младенцев имеют особое значение, поскольку их увеличение является важным клиническим индикатором роста головного мозга и связано с последующим НПР [8].
В исследовании R.D. Sheth и соавт. (1995) было показано, что более маловесные новорожденные, масса тела которых при рождении составила менее 1000 г, имели темпы роста окружности головы меньшие по сравнению с более зрелыми новорожденными, масса тела которых превышала 2000 г, и не достигали данных темпов роста вплоть до 2-летнего возраста [16]. В то же время, по данным S.J. Gross и соавт. (1983), более медленные темпы роста окружности головы нередко наблюдаются у новорожденных с тяжелыми системными нарушениями и последующими неврологическими проблемами [12].
Кроме того, наше исследование подтвердило опубликованные ранее данные о том, что ЗВУР оказывает существенное влияние на последующий рост ребенка [9-11, 13].
Анализ динамики НПР показал, что прогноз в отношении психомоторного развития недоношенных детей с достаточной точностью может быть сделан не ранее 9 мес постконцептуального возраста, о чем также свидетельствуют данные Г.Л. Качан и соавт., опубликованные в 2006 г. [4].
Распространенность ДЦП в нашем исследовании составила 12%, что несколько превышает результаты опубликованных ранее работ. Авторами было показано, что заболеваемость ДЦП находится в обратной зависимости от массы тела при рождении и составляет до 90 случаев на 1000 новорожденных с массой тела менее 1000 г и 1,5 случая у новорожденных с массой тела более 2500 г [15, 17]. В нашем исследовании наиболее фатальными для последующего развития ребенка явились ВЖК IV степени и ПВЛ.
Однако в одном наблюдении ВЖК IV степени не привело к развитию тяжелой патологии со стороны ЦНС. В исследовании T. Imamura и соавт. (2013) ДЦП у детей с ПВЛ II-
III степени и ВЖК III-IV степени регистрировались не у всех детей и составляли 69% [14]. С другой стороны, у одного из обследованных нами детей ДЦП развился при отсутствии ВЖК и ПВЛ в неонатальном периоде. По данным S. Bolisetly и соавт. (2014), ДЦП у детей с ЭНМТ регистрировался как при наличии ВЖК (в 7,4% случаев), так и при его отсутствии (в 6,5% случаев) [7].
Заключение
Каждый 3-й недоношенный ребенок с ЭНМТ на первом году жизни имеет те или иные отклонения в физическом и нервнопсихическом развитии. Среди показателей физического развития у детей с ЭНМТ наиболее выражены отклонения массы тела и окружности головы, причем последний показатель более уязвим у детей с массой тела при рождении менее 750 г.
ПВЛ в 100% случаев сопровождается неблагоприятным прогнозом в отношении неврологических исходов. ЗВУР у детей с ЭНМТ предрасполагает к заде ржке роста к 12 мес СВ.
Однако важно отметить, что при оценке физического развития детей с ЭНМТ на первом году жизни использовались шкалы, наиболее широко применявшиеся ранее, поэтому полученные в настоящем исследовании результаты, также с учетом малочисленности группы, диктуют необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении.