Антибиотиковый замок для предотвращения катетер-ассоциированных инфекций у новорожденных
Ключевые слова: центральный венозный катетер, новорожденные, внутрибольничная инфекция, катетерассоциированные инфекции крови, антибиотики, антибиотиковый замок
Источник: Taylor J.E., Tan K., Lai N.M., McDonald S.J.//Cochrane Database Syst.2015. 4; 6: CD010336.doi: 10.1002/14651858.CD010336.pub2.
PMID: 26040840
Применение центральных венозных катетеров у новорожденных сопряжено с повышенным риском развития внутрибольничной инфекции. Несмотря на то что существует много стратегий для профилактики развития катетер-ассоциированных инфекций крови (КАИК), КАИК остаются серьезной проблемой. Антибиотиковые замки катетеров являются новым и перспективным методом профилактики, который потенциально может предотвратить развитие этого тяжелого осложнения.
Цели. Оценить эффективность антибиотиковых замков по сравнению с отсутствием таковых или с альтернативными антибиотиковыми замками в отношении предотвращения развития КАИК у новорожденных любого срока гестации в течение их первоначального пребывания в отделении для новорожденных. Также изучить любые, связанные с этим методом, побочные эффекты.
Методы поиска. Проведен поиск по базам банных Кокрановской группы обзоров по неонатологии (КГОН). Поиск проводился в Центральном Кокрановском регистре контролируемых исследований (Кокрановская Библиотека 2014, выпуск 5); MEDLINE (через PubMed); EMBASE (возглавляемую EBCHOST); CINAHL; абстрактах Академических педиатрических обществ, Европейского общества исследований в педиатрии и регистров исследований; среди ссылок на краткое содержание статей с использованием ключевых слов и заголовков MeSH вплоть до апреля 2015 г.
Критерии отбора. Проанализированы все исследования, где использовалось случайное или псевдослучайное распределение участников исследования по группам. В исследование включены все новорожденные любого срока гестации, которым требовалась установка какоголибо типа ЦВК. Оценивался метод применения замка с антибиотиком и без него или с плацебо, таким как гепаринизированный солевой раствор, в течение любого периода времени.
Сбор и анализ данных. Данные отобраны с использованием стандартных методов КГОН. 2 автора обзора независимо оценивали их значимость и риск смещения полученных данных. Дихотомические результаты представлены отношением рисков (ОР) с их 95% доверительными интервалами (ДИ). Гетерогенность оценена с использованием критерия I2.
Основные результаты. В данный обзор было включено 3 исследования (271 новорожденный). В 2 из них общий риск смещения был низким, в одном исследовании риск смещения был высоким ввиду особенностей отбора пациентов. Применение антибиотикового замка снижало частоту подтвержденной катетер-ассоциированной инфекции (среднестатистическое ОР 0,15, 95% ДИ от 0,06 до 0,40; 3 исследования, 271 новорожденный) (доказательность высокого уровня). Среднестатистическое абсолютное снижение риска (АСР) составило 18,5% и количество нуждающихся в лечении пациентов для достижения благоприятного исхода (КНЛБИ) составило 5. Влияние антибиотикового замка на течение подозреваемой катетерной инфекции было неопределенным (среднестатистическое ОР 0,65, 95% ДИ от 0,22 до 1,92) (доказательность среднего уровня). Частоты подтвержденной и подозреваемой инфекций в совокупности были ниже в группе антибиотикового замка (абсолютная частота, ОР 0,25, 95% ДИ от 0,12 до 0,49; частота на 1000 катетер-дней, ОР 0,17, 95% ДИ от 0,07 до 0,40). АСР составило 20,5%, а КНЛБИ - 5. Ни в одном исследовании не сообщалось о развитии устойчивости к антибиотику, используемому в замке во время лечения. Достоверной разницы в определяемых концентрациях антибиотика в плазме не было. При объединении данных 2 исследований оказалось, что количество эпизодов гипогликемии в экспериментальной группе было достоверно меньшим (среднестатистическое ОР 0,51, 95% ДИ от 0,28 до 0,92). Между группами не было достоверной статистической разницы в смертности от сепсиса.
Выводы. На основании небольшого количества исследований и выборки можно считать, что метод антибиотикового замка эффективен в отношении профилактики КАИК у новорожденных. Однако учитывая, что в каждом исследовании использовались разные антибиотики и невозможно достоверно оценить развитие устойчивости к антибиотику, в настоящее время имеющихся данных недостаточно для заключения о влиянии антибиотикового замка на течение инфекций у новорожденных.
Пероральное применение цинка для профилактики гипербилирубинемии у новорожденных
Ключевые слова: цинк, гипербилирубинемия, новорожденные, профилактика, перорально
Источник: Mishra S., Cheema A., Agarwal R., Deorari A., Paul V. // Cochrane Database Syst. 2015. 14; 7: CD008432. doi: 10.1002/14651858. CD008432.pub2.
PMID: 26171899
У 6-15% новорожденных развивается гипербилирубинемия, требующая лечения. Успех лечения гипербилирубинемии новорожденных связан с профилактикой и ранним началом лечения, в основе которого находятся методы фототерапии. Описано, что пероральное применение цинка снижает плазменный уровень общего билирубина (ОБП), предположительно, за счет кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот.
Цели. Установить влияние перорального применения цинка на частоту гипербилирубинемии у новорожденных в сравнении с плацебо или с отсутствием лечения в течение первой недели жизни, а также оценить безопасность применения цинка у новорожденных, включенных в исследование.
Методы исследования. Поиск проведен в базах данных CENTRAL (Кокрановская библиотека 2014, выпуск 1), MEDLINE (с 1966 г. до 30 ноября 2014 г.) и EMBASE (с 1990 г. до 30 ноября 2014 г.).
Критерии отбора. Годными для включения признавались рандомизированные контролируемые исследования, если в них участвовали новорожденные (доношенные и недоношенные), которым в течение первых 96 ч жизни начинали пероральное введение цинка в дозе от 10 до 20 мг/день в течение любого промежутка времени по сравнению с группой без лечения или плацебо.
Сбор и анализ данных. Использованы стандартные методы Кокрановского сотрудничества и его Группы обзоров по неонатологии.
Основные результаты. Только 1 исследование удовлетворяло критериям включения в анализ. В данном исследовании сравнивалось применение цинка перорально с плацебо. Цинк вводился перорально в дозе 5 мл дважды в день, начиная со 2-го дня до 7-го дня после рождения. Препарат вводился перорально пластиковой меркой, поставляющейся вместе с препаратом, или ложкой. Частота гипербилибирубинемии, при уровне общего билирубина плазмы (ОБП) ³15 мг/дл, была сходной в обеих группах (n=286; отношение рисков (ОР) 0,94, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,58-1,52). Средние уровни ОБП, мг/дл, через 72±12 ч были сопоставимы в обеих группах [n=286; среднее различие (СР) -0,20; 95% ДИ -1,03-0,63]. Хотя продолжительность фототерапии в группе пациентов, получавших цинк, была достоверно короче, чем в группе плацебо (n=286; СР -12,80, 95% ДИ от -16,93 до -8,67), частота необходимости применения фототерапии была сопоставима в обеих группах (n=286; ОР 1,20; 95% ДИ от 0,66 до 2,18). Частота побочных эффектов, таких как рвота (n=286; ОР 0,65, 95% ДИ от 0,19 до 2,25), диарея (n=286; ОР 2,92, 95% ДИ от 0,31 до 27,71) и сыпь (n=286; ОР 2,92, 95% ДИ от 0,12 до 71,03) были редкими и статистически сопоставимыми между группами.
Заключение. Имеющиеся ограниченные доказательства не позволяют сделать вывод, что пероральное применение цинка у новорожденных в возрасте до 1 нед снижает частоту развития гипербилирубинемии или необходимость применения фототерапии.
Парацетамол (ацетаминофен) для профилактики или лечения боли у новорожденных
Ключевые слова: парацетамол, боль, новорожденные, профилактика, лечение
Источник: Ohlsson A., Shah P.S.// Cochrane Database Syst. 2015. 25; 6: CD011219. doi: 10.1002/14651858. CD011219.pub2.
PMID: 26110914
Основная информация. Новорожденные способны испытывать боль. Новорожденные, находящиеся на лечении в отделениях интенсивной терапии подвергаются разнообразным болезненным процедурам. Кроме того, здоровые новорожденные также испытывают боль, если при вагинальных родах применяются методы вакуум-экстрации или наложения щипцов, а также при заборе образцов крови для скрининговых тестов.
Цели. Оценить эффективность и безопасность применения парацетамола для профилактики или лечения боли, связанной с клиническими состояниями у новорожденных, при проведении манипуляций или послеоперационной боли. Вторичной целью было изучение эффектов различных доз и способов введения парацетамола (энтеральный, внутривенный или ректальный) для профилактики или лечения боли у новорожденных. Группы сравнения были спланированы в зависимости от того, с какой целью применялся парацетамол - для профилактики или для лечения боли. Анализ проведен раздельно в зависимости от характера болезненного вмешательства/манипуляции/состояния (взятие крови из пятки, введение назогастрального зонда, введение внутривенного катетера, люмбальная пункция, инструментальные влагалищные роды, послеоперационная боль, родовая травма, врожденные аномалии, такие как миеломенингоцеле и открытые повреждения кожи) и способа введения парацетамола. Кроме того, внутри исследований оценивались данные об эффектах в подгруппах (когда это было возможно) в зависимости от срока гестации (СГ) у новорожденных, распределенных случайным образом (<28 нед, от 28 нед до 31 + 6 нед, от 32 нед до 36 + 6 нед и ³37 нед) или в зависимости от массы тела при рождении (или на момент включения в исследование) (1000 г, от 1001 до 1500 г, от 1501 до 2500 г, ³2501 г).
Методы поиска. Использована стандартная стратегия поиска Кокрановской группы обзоров по неонатологии, включая электронные поиски в Центральном Кокрановском регистре контролируемых клинических исследований (CENTRAL) (октябрь 2014 г.), MEDLINE (с 1966 г. до октября 2014 г.), EMBASE (с 1980 г. до октября 2014 г.) и Сводный указатель литературы для медсестер и вспомогательного персонала (СУЛМВП) (с 1982 г. до октября 2014 г.). Не применялись ограничения по языку оригинала публикаций. Выполнен поиск электронных баз данных кратких содержаний заседаний Научных педиатрических обществ (с 2000 до 2014 г.) и Общества перинатологов австралии и Новой Зеландии (с 2010 до 2014 г.). Проведен поиск продолжающихся проектов в регистрах клинических исследований и статей в системе "Web of Science", в которых цитировались обнаруженные рандомизированные контролируемые исследования. Проанализированы первые 200 работ стипендиатов Google Scholar (TM) для выявления не индексированной в базе данных литературы.
Критерий отбора. В обзор включены рандомизированные и псевдорандомизированные контролируемые исследования эффективности парацетамола в отношении профилактики или лечения боли у новорожденных (в возрасте £ 30 дней).
Сбор и анализ данных. 2 авторами обзора независимо проведен отбор данных из полнотекстовых статей, используя специально разработанную форму для решения о включении/исключении исследования, для отбора данных из подходящих работ и для запроса дополнительной опубликованной информации от авторов оригинальных отчетов. Ввод и перекрестная проверка данных осуществляли с использованием программного обеспечения RevMan 5.3.3. Различия во мнениях были разрешены при взаимном обсуждении и достижении консенсуса.
Основные результаты. В обзор было включено 8 исследований с низкой вероятностью смещения, в которых оценивалось применение парацетамола для лечения боли у 614 новорожденных. Парацетамол применялся при болезненных манипуляциях, таких как взятие крови из пятки, инструментальное пособие при влагалищных родах, осмотр глаз для выявления ретинопатии недоношенных (РН) и в послеоперационном периоде после крупных операций.
Результаты отдельных исследований не могли быть объединены в метаанализ, так как характер болезненных состояний, применение парацетамола, сравнение вмешательств и оценка исходов были различными. Парацетамол в сравнении с водой, вишневым сиропом или кремом EMLA достоверно не уменьшал интенсивность боли при заборе крови из пятки. Счет баллов по Шкале оценки характера боли у новорожденных недоношенных (ШОХБНН) в течение 3 мин после прокола был выше в группе пациентов, у которых применялся парацетамол, а не в группе применения глюкозы перорально [среднее различие (СР) 2,21, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,72 до 3,70; одно исследование, 38 новорожденных]. Парацетамол не уменьшал счет баллов по модифицированной лицевой шкале боли после инструментальных влагалищных родов (1 исследование, 119 новорожденных). В еще одном исследовании (n=123) у новорожденных в возрасте 2 ч оценка боли и дискомфорта была достоверно выше в группе пациентов, получавших парацетамол в свечах, чем в группе плацебо (СР 1,00, 95% ДИ от 0,60 до 1,40). В этом исследовании при заборе крови из пятки у новорожденных в возрасте от 2 до 3 дней счет баллов по Шкале боли Bernes для новорожденных был выше в группе применения парацетамола, а не в группе плацебо, и новорожденные дольше плакали (СР 19 с, 95% ДИ от 14 до 24). При осмотре глаз не наблюдалось достоверного снижения результатов при оценке по ШОХБНН ни в течение первых или последних 45 с во время осмотра, ни через 5 мин после осмотра. В 1 исследовании (n=81) счет баллов ШОХБНН был достоверно выше в группе применения парацетамола, чем в группе применения 24% раствора сукрозы (СР 3,90, 95% ДИ от 2,92 до 4,88). Общее количество морфина (мкг/кг), вводимого в течение 48 ч после крупных торакальных или абдоминальных операций, было достоверно меньше у новорожденных, случайным образом распределенных в группу парацетамола, чем у новорожденных, распределенных в группу в группу морфина (СР -157 мкг/кг, 95% ДИ от -27 до -288). В данном исследовании не наблюдалось нежелательных явлений.
Заключение. Парацетамол достоверно не снижал интенсивность боли при заборе крови из пятки или при осмотре глаз. Применение парацетамола после инструментальных влагалищных родов может усиливать реакцию на последующие болезненные процедуры. Парацетамол не следует применять при болезненных процедурах, учитывая его недостаточную эффективность и вероятность возникновения нежелательных явлений. Парацетамол может уменьшать потребность в морфине после крупных операций, и этот аспект применения парацетамола нуждается в дальнейшем изучении.
Региональная (спинальная, эпидуральная, каудальная) анестезия по сравнению с общей у недоношенных новорожденных при пластике паховой грыжи в раннем возрасте
Ключевые слова: региональная анестезия, спинальная анестезия, эпидуральная анестезия, каудальная анестезия, общая анестезия, недоношенные новорожденные, паховая грыжа, лечение
Источник: Jones L.J., Craven P.D., Lakkundi A., Foster J.P., Badawi N.// Cochrane Database Syst. 2015; 6: CD003669. doi: 10.1002/14651858. CD003669.pub2.
PMID: 26058963
По мере улучшения качества лечения в отделениях интенсивной терапии для новорожденных возрастает выживаемость недоношенных новорожденных в неонатальном периоде и увеличивается частота оперативного лечения в раннем детском возрасте. Паховая грыжа является наиболее частой патологией, требующей хирургической коррекции, что наблюдается у 38% новорожденных, масса тела которых при рождении варьировала от 751 до 1000 г. Примерно у 20-30% здоровых недоношенных другой категории, подвергающихся общей анестезии по поводу паховой грыжи в более позднем возрасте, развивается как минимум 1 эпизод апноэ в течение послеоперационного периода. В научных исследованиях нет убедительных данных о влиянии эпизодов апноэ в сравнении с другими осложнениями при экстремально низких сроках гестации на риск повреждения мозга, так же как и потенциального влияния послеоперационного апноэ на развитие нервной системы в отделенном периоде. В дополнение к эпизодам апноэ вызывает опасения, что анестетические и седативные препараты могут обладать прямым токсическим влиянием на развитие мозга у недоношенных новорожденных и могут иметь отдаленные последствия. Полагают, что применение региональной анестезии может приводить к снижению риска апноэ в послеоперационном периоде, позволяет избежать развития нейротоксичности, связанной с применением анестетиков и может улучшить исходы развития нервной системы у недоношенных новорожденных, нуждающихся в хирургической коррекции паховой грыжи в грудном возрасте.
Цели. Определить, уменьшает ли регионарная анестезия частоту эпизодов апноэ в послеоперационном периоде, брадикардии, необходимости применения вспомогательной вентиляции и неврологических нарушений по сравнению с общей анестезией у недоношенных, переживших возраст новорожденности, после пластики паховой грыжи.
Методы поиска. Проведен поиск в следующих базах данных и ресурсах: Центральный
Кокрановский регистр контролируемых исследований (CENTRAL), Кокрановская библиотека, 2015, выпуск 2), MEDLINE (с декабря 2002 г. до 25 февраля 2015 г.), EMBASE (с декабря 2002 г. до 25 февраля 2015 г.), controlled-trials.com и clinicaltrials.gov, в списках ссылок на опубликованные исследования и абстракты, опубликованные в Исследованиях по педиатрии и анестезии в педиатрии.
Критерии отбора. Рандомизированные и псевдорандомизированные контролируемые исследования по региональной (спинальной, эпидуральной и каудальной) анестезии в сравнении с общей или комбинированной (региональная + общая) анестезией у недоношенных новорожденных в анамнезе, подвергшихся пластике паховой грыжи в раннем детском возрасте.
Сбор и анализ данных. Как минимум 2 из 3 авторов обзора (LJ, JF, AL) независимо отбирали данные и анализировали их. Авторам было поручено получить пропущенные данные. Методологическое качество каждого исследования оценивалось в соответствии с критериями Кокрановской группы обзоров по неонатологии (КГОН). Данные анализировались с использованием программного обеспечения Review Manager 5. Метаанализ выполнялся с вычислением отношения рисков (ОР) и разности рисков наряду с их 95% доверительными интервалами (ДИ), там, где это было возможно.
Основные результаты. Было найдено 7 небольших исследований по сравнению спинальной и общей анестезии при проведении пластики паховой грыжи. 2 отчета об исследованиях указаны в списке как "Исследования, ожидающие классификации" ввиду недостаточной информации, на основании которой можно было бы выполнить оценку их соответствия вышеуказанными критериям. Не было статистически достоверной разницы в риске развития апноэ/брадикардии в послеоперационном периоде (среднестатистическое ОР 0,72, 95% ДИ от 0,48 до 1,06; 4 исследования, 138 новорожденных), снижения насыщения крови кислородом (среднестатистическое ОР 0,82, 95% ДИ от 0,61 до 1,11; 2 исследования, 48 новорожденных), применении анальгетиков (ОР 0,42, 95% ДИ от 0,15 до 1,18; 1 исследование, 44 новорожденных) или необходимости в респираторной поддержке в послеоперационном периоде (среднестатистическое ОР 0,09, 95% ДИ от 0,01 до 1,64; 3 исследования, 98 новорожденных) между группами новорожденных, получавшими спинальную или общую анестезию. При исключении из метаанализа новорожденных, получавших седативные препараты перед операцией, подтвердилось снижение риска апноэ в послеоперационном периоде в группе спинальной анестезии (среднестатистическое ОР 0,53, 95% ДИ от 0,34 до 0,82; 4 исследования, 129 новорожденных). У новорожденных без эпизодов апноэ в предоперационном периоде, получавших спинальную анестезию (включая подгруппу новорожденных, получавших седативные препараты) риск развития апноэ в послеоперационном периоде был ниже; разница достигала статистической значимости (среднестатистическое ОР 0,34, 95% ДИ от 0,14 до 0,81; 4 исследования, 134 новорожденных). У новорожденных, получавших спинальную, а не общую анестезию, имелся статистически достоверно более высокий риск недостаточной эффективности анестетических препаратов (среднестатистическое ОР 7,83, 95% ДИ от 1,51 до 40,58; 3 исследования, 92 новорожденных). У новорожденных, распределенных в группу спинальной анестезии, риск неудачи при выполнении спинальной анестезии был выше, разница достигала границы статистической значимости (среднестатистическое ОР 7,38, 95% ДИ от 0,98 до 55,52; среднестатистическая РР 0,15, 95% ДИ от 0,03 до 0,27; 3 исследования, 90 новорожденных).
Заключение. На основании доказательств среднего качества можно предполагать, что выполнение спинальной анестезии без назначения седативных препаратов в до- и интраоперационном периоде вместо общей анестезии может снизить риск развития апноэ в послеоперационном периоде на величину, достигающую 47% у недоношенных новорожденных, подвергающихся пластике паховой грыжи в раннем детском возрасте. Из каждых 4 новорожденных, которым выполняется спинальная анестезия, у одного можно избежать развития эпизодов апноэ в послеоперационном периоде [NNTB=4 (number needed to treat for benefit - число больных, которых необходимо лечить для получения полезного исхода)]. Для новорожденных без эпизодов апноэ в предоперационном периоде имеется доказательство низкого качества, что при спинальной, а не общей анестезии риск развития послеоперационного апноэ ниже на величину, достигающую 66%. Различий между спинальной и общей анестезией в отношении общей частоты эпизодов апноэ, брадикардии, снижения насыщения крови кислородом, необходимости применения анальгетиков или респираторной поддержки в послеоперационном периоде не было.
Ограниченность данных результатов заключалась в использовании разных седативных препаратов или анестетиков либо в комбинации этих факторов, а также в таких аспектах качества исследований, как маскировка данных распределения участников по группам и недостаточная маскировка характера вмешательств и оценки исходов. Метаанализ, возможно, не обладает достаточной мощностью для выявления различий в некоторых исходах между группами, так как расчет влияния основывался на общей популяции меньшей, чем 140 новорожденных.
Влияние более современных, быстродействующих, быстрометаболизирующихся препаратов для общей анестезии на безопасность в отношении риска развития апноэ в послеоперационном периоде и нейротоксичности в настоящее время в рандомизированных исследованиях не установлено. Существующий потенциальный вред послеоперационного апноэ и прямой токсичности общих анестетиков накладывается на уже существующие нарушения развития головного мозга новорожденных малого или экстремально малого срока гестации. Это подчеркивает явную необходимость изучения исходов развития нервной системы в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях по сравнению результатов выполнения общей и спинальной анестезии у новорожденных, подвергшихся пластике паховой грыжи в анамнезе.
И особого изучения требует вопрос о том, как спинальная анестезия по сравнению с общей влияет на функцию дыхательной и нервной системы в подгруппе новорожденных высокого риска с тяжелыми заболеваниями дыхательной системы или повреждениями головного мозга в анамнезе.
Обновленная версия. Региональная (спинальная, эпидуральная, каудальная) анестезия по сравнению с общей у недоношенных новорожденных, подвергающихся пластике паховой грыжи в раннем детском возрасте (Систематический обзор Кохрановской базы данных 2003).