Сравнение двух подходов к экстубации новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и врожденной пневмонией

• Ионов Олег Вадимович
• Байбарина Елена Николаевна
• Татьяна Сергеевна Моисеева

Резюме

Цель исследования: сравнить эффективность перевода новорожденных с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание при высокой и низкой частоте дыхания, устанавливаемая на респираторе.

Методы: проведено ретроспективное когортное исследование в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России с 2006 по 2010 г. Проанализированы истории болезни 145 новорожденных гестационного возраста от 25 до 42 нед с врожденной пневмонией и респираторным дистресс-синдромом, разделенных на 2 группы в зависимости от частоты дыхательных циклов респиратора в момент экстубации: менее или более 20 циклов в минуту. Сравнивали длительность вентиляции, газовый состав крови, частоту развития осложнений.

Результаты: экстубация детей на ИВЛ с частотой дыхательных циклов более 20 в минуту сократило длительность инвазивной ИВЛ более чем в 2 раза, потребность в применении седативных препаратов снизилась. Чаще отмечаются попытки снятия с ИВЛ с первого раза, частота геморрагических осложнений у этих детей снизилась. В то же время частота респираторных осложнений достоверно не поменялась.

Заключение: выявлены преимущества перевода новорожденных с ИВЛ на самостоятельное дыхание при частоте респиратора более 20 циклов в минуту. Низкая частота вентилятора не может служить основным показателем для экстубации. Агрессивная экстубация снизила длительность ИВЛ, применение седативных препаратов, а также снизилась частота внутрижелудочковых кровоизлияний, что способствует сокращению инвалидности.

Ключевые слова:новорожденные, искусственная вентиляция легких, экстубация, респираторный дистресс-синдром, врожденная пневмония

Сокращения

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ГВ - гестационный возраст

ДВС-синдром - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МПР - масса тела при рождении

ОАП - открытый артериальный проток

ОНМТ - очень низкая масса тела при рождении

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

НЭК - некротизирующий энтероколит

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ПЭП - полное энтеральное питание

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

ЦВК - центральный венозный катетер

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела при рождении

СРАР (continious positive airway pressure) - постоянное положительное давление в дыхательных путях

IMV (intermittent mandatory ventilation) - перемежающаяся принудительная вентиляция

SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

SpO2 - насыщение гемоглобина кислородом (сатурация), в артериальной крови определяемое чрескожно

TCPL (time cycled pressure limited) - вентиляция с ограничением по давлению и цикличная по времени

В последние годы в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных искусственная вентиляция легких стала использоваться значительно реже благодаря широкому внедрению методов неинвазивной респираторной терапии [1, 5]. Так, в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России в последние годы в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) нуждается не более 15-30% детей с очень низкой массой тела при рождении, несмотря на тяжелые дыхательные нарушения с рождения. В то же время инвазивная ИВЛ остается важным и высокотехнологичным методом дыхательной терапии у пациентов с наиболее тяжелыми формами заболеваний легких инфекционной и неинфекционной природы. ИВЛ при неправильном ее использовании ассоциирована у недоношенных детей с такими осложнениями, как бронхолегочная дисплазия (БЛД), внутрижелудочковые кровоизлияния различной степени (ВЖК) и другими патологическими состояниями, осложняющими течение неонатального периода [2, 3, 6, 7]. Многообразие режимов ИВЛ создает предпосылки для разных подходов к проведению ИВЛ в различных стационарах как в России, так и за рубежом. Разнятся и рекомендации по отлучению ребенка от респиратора и переводу на самостоятельное дыхание. Так, A. Spitzer и R. Clark (2012) указывают в качестве критериев готовности новорожденного к экстубации потребность в дополнительной оксигенации менее 40% и частоту аппаратных вдохов 5-10 в минуту [8]. В то же время другие авторы указывают на преимущество более ранней экстубации - при частоте дыхательных циклов респиратора более 10-20 в минуту [4, 9, 10]. В 2008 г. в ОРИТН ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России были пересмотрены подходы к переводу детей с ИВЛ на самостоятельное дыхание.

В этой связи цель настоящей работы - проведение сравнительного анализа длительности дыхательной терапии, ее осложнений и исходов при двух различных подходах к экстубации новорожденных с инвазивной ИВЛ: при частоте дыхательных циклов более 20 и менее 20 в минуту.

Материал и методы

В данное ретроспективное когортное исследование вошли 145 новорожденных различного гестационного возраста (от 25 до 42 нед гестации) с врожденной пневмонией и РДС, нуждавшихся в проведении ИВЛ с первых суток жизни, проходивших лечение в ОРИТН ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России с 2006 по 2010 г. Из исследования были исключены дети, требующие проведения ИВЛ с врожденным сепсисом, отечной формой гемолитической болезни новорожденных, мекониальной аспирацией, пороками развития.

В 1-ю группу вошли новорожденные, проходившие лечение в ОРИТН в 2008-2010 гг., у которых использовали новый подход к проведению ИВЛ - экстубацию с частоты респиратора >20 циклов в минуту.

Во 2-ю группу вошли новорожденные, проходившие лечение в ОРИТН в 2006-2007 гг., у которых использовался прежний подход к проведению ИВЛ - экстубация с частотой респиратора 20 циклов в минуту.

Группы были разделены на подгруппы в зависимости от основного диагноза. В подгруппу А вошли дети с основным диагнозом "респираторный дистресс-синдром", подгруппу Б составили дети с основным диагнозом "врожденная пневмония".

Сравнение проводилось между детьми в группах, а также в подгруппах с аналогичным респираторным диагнозом по следующим конечным точкам исследования:

•  длительность инвазивной ИВЛ;
•  количество успешных экстубаций с первой попытки;
•  осложнения и исходы (ВЖК, БЛД, ПВЛ, выживаемость);
•  частота применения седативных препаратов, угнетающих дыхание;
•  частота возникновения нозокомиальной инфекции.

Методика проведения искусственной вентиляции легких

Всем детям проводилась ИВЛ, цикличная по времени и ограниченная по давлению (TCPL).

Стартовые режимы ИВЛ в группах соответствовали алгоритмам IMV/SIMV или А/C в зависимости от наличия или отсутствия у новорожденных самостоятельного дыхания. Снижение или ужесточение параметров вентиляции производилось в соответствии с общепринятыми правилами проведения ИВЛ. Частота респиратора, давление в конце вдоха, а также концентрация кислорода в газовой смеси изменялись таким образом, чтобы уровень SpO2 находился в пределах 90-95%, дыхательный объем был в пределах 4-6 мл/кг у недоношенных и 6-8 мл/кг у доношенных новорожденных, а газовый состав крови соответствовал нормативным значениям. Время вдоха устанавливалось индивидуально по кривой скорости потока.

В первой группе, где ИВЛ проводилась в соответствии с новыми подходами, готовность новорожденного к экстубации определялась на основании следующих критериев:

•  наличие самостоятельного дыхания;
•  потребность в дополнительной оксигенации не более 30%;
•  давление в конце вдоха не выше 17 см вод.ст.;
•  частота дыхательных циклов респиратора в режиме SIMV 20-40 в минуту (в режиме A/C частота аппаратных дыхательных циклов соответствовала частоте дыхания пациента (40-80 в минуту) и не принималась во внимание при экстубации);
•  отсутствие шока, легочного кровотечения, судорог;
•  удовлетворительный газовый состав крови перед планируемой экстубацией.

У пациентов 2-й группы готовность к экстубации оценивалась на основании критериев, указанных выше, за исключением частоты респиратора. Дети 2-й группы были экстубированы при достижении частоты респиратора менее 20 аппаратных вдохов в минуту в режиме SIMV. Режим A/С у детей 2-й группы не использовался.

ИВЛ осуществлялась аппаратами "Avea" фирмы "Viasis" (США).

Экстубация недоношенных осуществлялась на СРАР с вариабельным потоком Infant Flow Sipap.

Показанием для использования седативных препаратов было выраженное двигательное возбуждение пациентов на ИВЛ при адекватно подобранных параметрах. В качестве седативной терапии использовали диазепам и оксибутират натрия (в соответствии с правилами назначения препаратов "off-label").

Дети в группах достоверно не различались по материнскому анамнезу, массе тела при рождении, гестационному возрасту, оценке по шкале Апгар к концу 1-й и 5-й минут, частоте антенатальной профилактики РДС, сурфактантной терапии.

Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica v.6. Применяли методы непараметрической и параметрической статистики, использовали критерий χ2, критерии непараметрической статистики сравнения распределений по Манну-Уитни, проводили анализ таблиц сочетанных частот. Для данных, имеющих нормальный вид распределений, использовали t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции по Пирсону, проводили дисперсионный анализ ANOVA. Статистическим значимым уровнем различия считали p<0,05.

Результаты

Результаты, представленные в табл. 2, демонстрируют сокращение сроков пребывания пациентов на инвазивной ИВЛ более чем в 2 раза при использовании экстубации на СРАР с высокой частоты респиратора, что условно можно назвать агрессивной экстубацией. При этом на фоне сокращения длительности ИВЛ в основной группе практически в 2 раза сократилось количество детей, нуждавшихся в седативной терапии на ИВЛ.

Отмечается некоторая тенденция к увеличению смертности детей в группе сравнения за счет пациентов с тяжелым течением врожденной пневмонии. В 1-й группе 3 пациента умерли в результате осложнений РДС. Частота респираторных осложнений достоверно не различалась в группах, в то время как геморрагические осложнения чаще отмечались в группе, где ИВЛ проводилась дольше и экстубация осуществлялась с низкой частотой респиратора.

Анализ частоты успешных экстубаций продемонстрировал преимущество "агрессивной экстубации". Достоверно чаще - более чем в 2 раза - отмечалась успешная экстубация с первой попытки у новорожденных 1-й группы.

Обсуждение

В настоящее время, когда протоколы ведения новорожденных на ИВЛ отличаются в ОРИТН в зависимости от используемых аппаратов, сложившихся традиций, школ и мнений отдельных экспертов, крайне важно унифицировать основные положения проведения ИВЛ у недоношенных новорожденных.

Полученные нами результаты исследования согласуются с результатами метаанализа [11], в котором показано очевидное преимущество быстрой экстубации недоношенных на неинвазивную респираторную поддержку. В то же время в своем фундаментальном руководстве по искусственной вентиляции Goldsmith и Karotkin (2011) не делают акцент на преимуществах агрессивной экстубации, предлагая широкий выбор методов подготовки новорожденных к отлучению от респиратора и оценки их готовности к самостоятельному дыханию [12].

По результатам проведенного нами исследования экстубация с высокой частотой респиратора приводит к существенному сокращению длительности ИВЛ, а также позволяет ограничить применение седативных средств, что, в свою очередь, положительно сказывается на исходах у новорожденных. Эти данные созвучны результатам исследований [13, 14], где было показано, что рутинная седативная терапия у недоношенных на ИВЛ приводит к худшим неврологическим исходам.

Длительная ИВЛ у глубоконедоношенных пациентов связана с высоким риском возникновения ИВЛ-ассоциированного повреждения легких [15]. В нашем исследовании не получено существенной разницы в частоте развития БЛД у детей в обеих группах. Однако вентилятор-ассоциированная альтерация легочной ткани может запускать ДВСсиндром [16], что, предположительно, могло стать причиной увеличения частоты геморрагических осложнений у детей, ИВЛ которым проводилась дольше в связи с консервативным подходом к экстубации.

Парадоксальный на первый взгляд результат анализа частоты успешных экстубаций у пациентов 1-й группы согласуется с данными Merran Thompson (2003) о том, что около 80% глубоконедоношенных новорожденных могут быть успешно экстубированы на СРАР в первые 48 ч жизни [17]. Продолжительная ИВЛ может стать причиной ИВЛ-ассоциированного повреждения легких, что ухудшает механические свойства последних и, в свою очередь, снижает вероятность успеха экстубации.

Анализируя смертность в группах в нашем исследовании, можно сделать вывод о неоднородности причин смерти новорожденных, что не свидетельств ует о непосредственном влиянии подходов к экстубации на выживаемость. Теоретически длительная ИВЛ может создавать предпосылки для причин, которые могут привести к смерти недоношенных новорожденных, например от вентилятор-ассоциированной пневмонии. Однако крупными исследованиями, выполненными в условиях ОРИТН с неукоснительным соблюдением современных правил санитарного эпидемиологического режима, этот факт не подтверждается [18].

Заключение

Результаты нашего исследования продемонстрировали, что такой критерий, как низкая частота аппаратных циклов, не является определяющим фактором готовности ребенка к экстубации. Экстубацию не только можно, но и рекомендуется осуществлять независимо от частоты аппаратных циклов при наличии у ребенка активного самостоятельного дыхания. Потребность в дополнительной оксигенации, величина давления в конце вдоха, наличие сопутствующей тяжелой патологии - более важные факторы при комплексной оценке готовности ребенка к самостоятельному дыханию без инвазивной ИВЛ.

Ограничением данного исследования является его ретроспективный характер. Однако выводы, сделанные на основания проведенного ретроспективного анализа, клинически значимы, подтверждаются современными исследованиями и практикой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мостовой А.В., Романенко К.В., Аверин А.В. и др. Применение двухуровневого назального СРАР с вариабельным потоком у недоношенных новорожденных после экстубации: многоцентровое рандомизированное клиническое исследование // Урал. мед. журн. 2014. № 8 (122). С. 143-150.

2. Рындин А.Ю., Антонов А.Г. Способ профилактики бронхолегочной дисплазии у новорожденных с очень низкой и экстремальнонизкой малой тела при рождении. Пат. № RU 2416388 С1, 2011. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности (РОСПАТЕНТ). М. : ФИПС. 20.04.2011. Бюл. № 11.

3. Ионов О.В., Дегтярев Д. Н., Пруткин М.Е. и др. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом : методические рекомендации / под ред. Н.Н. Володина // Неонатология: новости, мнения, обучение 2014. № 1(3). С. 129-144.

4. Ионов О.В., Антонов А.Г., Борисевич О.А., Крючко Д.С. и др. Современная респираторная терапия у недоношенных новорожденных в критическом состоянии // Педиатрия. Приложение к журналу "Consilium Medicum". 2011. № 1. С. 18-22.

5. Wolfler A., Calderini E., Iannella E. et al. Evolution of Noninvasive Mechanical Ventilation Use: A Cohort Study Among Italian PICUs // Pediatr. Crit. Care Med. 2015 Jun. Vol. 16, N 5. P. 418-427.

6. Schmolzer G.M., Kumar M., Aziz K. et al. Sustained inflation versus positive pressure ventilation at birth: a systematic review and metaanalysis // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2015 Jul. Vol. 100, N 4. P. F361-F368.

7. Shetty S., Greenough A. Neonatal ventilation strategies and long-term respiratory outcomes // Early Hum. Dev. 2014 Nov. Vol. 90, N 11. P. 735-739.

8. Lagatta J., Clark R., Spitzer A. Clinical predictors and institutional variation in home oxygen use in preterm infants // J. Pediatr. 2012 Feb. Vol. 160, N 2. P. 232-238.

9. Isayama T., Chai-Adisaksopha C., McDonald S.D. Noninvasive Ventilation with vs without Early Surfactant to Prevent Chronic Lung Disease in Preterm Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis // JAMA Pediatr. 2015 Aug 1. Vol. 169, N 8. P. 731-739.

10. Thomas P.E., LeFlore J. Extubation success in premature infants with respiratory distress syndrome treated with bi-level nasal continuous positive airway pressure versus nasal intermittent positive pressure ventilation // J. Perinat. Neonatal Nurs. 2013 Oct-Dec. Vol. 27, N 4. P. 328-334; quiz E3-4.

11. Tan B., Zhang F., Zhang X. et al. Risk factors for ventilatorassociated pneumonia in the neonatal intensive care unit: a meta-analysis of observational studies // Eur. J. Pediatr. 2014 Apr. Vol. 173, N 4. P. 427-434.

12. Goldsmith J.P., Karotkin E.H. Assisted Ventilation of the Neonate. 5th ed. Norfolk : Saunders; Elsevier, 2011.

13. Anand K.J., Barton B.A., McIntosh N. et al. Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the NOPAIN trial. Neonatal Outcome and Prolonged Analgesia in Neonates // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999 Apr. Vol. 153, N 4. P. 331-338.

14. Bellu R., de Waal K., Zanini R. Opioids for neonates receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2010 Jul. Vol. 95, N 4. P. F241-F251.

15. Carvalho C.G., Silveira R.C., Procianoy R.S. Ventilator-induced lung injury in preterm infants // Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2013 Oct-Dec. Vol. 25, N 4. P. 319-326.

16. Schultz M.J., Determann R.M., Royakkers A.A., Wolthuis E.K. et al. Bronchoalveolar activation of coagulation and inhibition of fibrinolysis during ventilator-associated lung injury // Crit. Care Res. Pract. 2012. Article ID 961784.

17. Thomson M.A. Continuous positive airway pressure and surfactant; combined data from animal experiments and clinical trials // Biol. Neonate. 2002. Vol. 81, suppl. 1. P. 16-19.

18. Stevens T.P., Harrington E.W., Blennow M., Soll R.F. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome // Cochrane Database Syst. Rev. 2007 Oct 17. Issue 4: CD003063.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)