Уважаемые коллеги!
Пишу вам по поводу проекта протокола по гемодинамически значимому функционирующему артериальному протоку (ГЗФАП), по которому у меня есть несколько соображений и которыми я хотел бы поделиться.
1. В протоколе ничего не сказано по поводу консервативной тактики ведения ГЗФАП. Я имею в виду случаи воздержания от медикаментозной и хирургической коррекции. А в последнее время в защиту такой тактики звучит все больше и больше голосов - так мне кажется по результатам беглого обзора тематических статей. Мы в своем отделении также стали поклонниками этого подхода, так как практически у всех детей с ГЗФАП с течением времени разрешается его гемодинамическая значимость при санации септического процесса или ограничении объема вводимой жидкости под контролем регионарного кровотока. Я думаю, что такой подход имеет право на существование. Конечно, в протоколе написано, что "тактика консервативной терапии при гемодинамически значимом ОАП должна быть определена протоколом клиники". Однако не раскрыто, что имеется в виду под консервативной терапией. Необходимо, чтобы это было расписано и чтобы юристы однозначно интерпретировали этот термин.
2. Второе соображение о критериях гемодинамической значимости ОАП касается раскиданности критериев, касающихся характеристик регионарного кровотока. У вас отдельно рассматривается церебральный и спланхнический кровоток, хотя по сути это характеристика регионарного кровотока. Есть ли смысл их разделять, даже если учитывать расположение на разные стороны по отношению к ОАП, имеется в виду пре- и постдуктальное отхождение этих сосудов? Если разделять их нет смысла, может быть, их стоит унифицировать - в упоминании о церебральном кровотоке вы используете индекс резистентности, а описания спланхнического - нет.
3. Продолжу про региональный кровоток. Я всегда считал, что диастолическое обкрадывание и ретроградный кровоток - это синонимы одного и того же паттерна кровотока. Думаю, что здесь в этом пункте было бы более правильно выразиться с помощью индекса резистентности (ИР), например формулировкой "ИР выше 1,0".
4. И последнее, про критерии гемодинамической значимости. По сути ГЗФАП - это "заливание" легких, "недоливание" регионарного кровотока или их комбинация. Заливание легких - это характеристика диастолического кровотока в легочной артерии, недоливание системы - это регионарный кровоток либо ретроградный в аорте. Нужны ли прочие критерии? Все эти соотношения размеров сердца к корню аорты и полой вене. Будут ли использовать это рутинно, когда есть такие простые критерии, как характеристики кровотоков? Неужели может быть изолированное изменение одного из этих соотношений без признаков "недолива" или "перелива"? Это бы значительно упростило интерпретацию. Возможна, например, такая формулировка:
1. Главные критерии: ... (перечисляются).
2. Дополнительны критерии (один из них):
а) критерии перелива легких;
б) критерии недолива системы.
5. В протоколе ничего не сказано о возрасте ребенка, позднее использование ибупрофена бессмысленно. В прежней версии протокола звучала информация о бессмысленности использования на 2-й неделе жизни. Это может быть важно при реканализации ОАП, при повторном возникновении гемодинамической значимости ОАПа. Использовать ибупрофен или лечить процесс, который вызывает увеличение ОАП?
С уважением,
Задворнов Алексей Анатольевич.
врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных МАУЗ "Детская городская клиническая больница № 5", Кемерово
Ответ на комментарий к протоколу "Открытый артериальный проток у недоношенных детей", опубликованному в № 1, 2015 г.
Уважаемый Алексей Анатольевич!
Позвольте Вас поблагодарить за внимательное прочтение протокола.
Постараюсь ответить на все Ваши вопросы.
Термин "консервативная терапия" мы сознательно не использовали, потому что он ассоциируется с такими технологиями, как ограничение введения жидкости, использование диуретиков и т.д. Мы не рекомендуем ограничивать введение жидкости, так как, незначительно влияя на легочный кровоток, такой подход ведет к значительному снижению системного кровотока. Что касается "консервативной тактики", то все рекомендации описаны в разделе "Особенности ведения новорожденных с ГЗФАП", там как раз и говорится о детях с ГЗФАП, которых мы по ряду причин не можем лечить ни медикаментозно, ни хирургически.
Я совершенно с Вами согласна в том, что не нужно медикаментозно лечить всякий открытый артериальный проток, даже гемодинамически значимый по ЭХО. Все зависит от клинической картины и от гестационного возраста пациента. Именно поэтому значительные изменения в новой редакции Протокола претерпели показания к терапии ГЗФАП. По сути пресимптоматическое введение (по данным ЭхоКГ, до возникновения клинических проявлений) осталось только для категории детей с гестационным возрастом (ГВ) 28 нед и менее.
Признаки гемодинамической значимости сознательно перечислены в протоколе практически все, потому что существует очень большой разброс между клиниками в отношении традиционного использования того или иного показателя. При этом преимуществ одного перед другим пока не зарегистрировано. Кроме того, все больше авторов склоняются к мысли, что термин "гемодинамическая значимость" должен основываться на комплексе признаков. Особенности это касается категории пациентов с ГВ менее 28 нед, так как у них видимый при цветном допплеровском картировании диаметр протока, уровни кровотоков и размеры левых отделов сердца могут динамично меняться в течение дня. Именно по этой причине мы пришли к выводу, что следует указать в Протоколе все наиболее употребимые в практике критерии. В то же время понятно, что логику изложения можно поменять.
Исключительно интересен и актуален вопрос о позднем применении ибупрофена. Мы постарались оставить в Протоколе возможность разных подходов с учетом доказательной базы, накопленной в мире к этому времени. Эффективность в первую неделю жизни описана в инструкции к препарату. Однако, как показывает практика и данные литературы, возможны варианты. Иногда имеет смысл попробовать закрыть проток медикаментозно, чтобы избежать хирургической операции. И конечно, всегда нужно лечить процесс, который способствует персистированию ОАП, вне зависимости от того, используете вы ибупрофен или нет.
С уважением,
Крючко Дарья Сергеевна,
кандидат медицинских наук, заведующая отделом анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатальной помощи ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва