Хронометраж и структура амбулаторного ведения детей, родившихся недоношенными, в постнеонатальном периоде. Опыт работы Центра коррекции развития недоношенных детей НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтишева

• Елена Станиславовна Сахарова
• Елена Соломоновна Кешишян
• Галина Александровна Алямовская

РезюмеСтатья посвящена перспективе развития системы оказания реабилитационной медицинской помощи недоношенным детям в Российской Федерации. Приводятся примеры расчета времени, затрачиваемого специалистом в педиатрическом отделении третьего этапа выхаживания недоношенных на прием одного ребенка в зависимости от возраста и сложности патологии пациента. Отражены подходы к организации лечебно-диагностической работы отделений последующего наблюдения недоношенных детей.

Ключевые слова:недоношенные дети, расчет рабочего времени, штатное расписание, система последующего наблюдения

Совершенствование технологий выхаживания новорож­денных высоких групп риска неуклонно ведет к увели­чению числа выживших детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [1, 2]. При этом основ­ной задачей современной перинатальной медицины, кроме сохранения жизни недоношенного, является обеспечение нормального развития, полноценного участия в обществен­ной деятельности в дальнейшем, т.е. интеграция ребенка в общество [1, 3, 4]. Очевидно, что качество оказания по­мощи в неонатальном периоде - главный залог оптимально­го здоровья ребенка. Однако недоношенные дети требуют особого внимания и в постнеонатальном периоде, так как множество проблем, связанных с их морфофункциональной незрелостью, сохраняются в течение длительного времени, часто приводя к развитию хронических заболеваний и инва­лидности [3, 5-7].

В первые 2 года жизни ведущей задачей является пра­вильное формирование прироста моторных и познава­тельных навыков у ребенка, созревание нервно-мышечной регуляции, активация нейросенсорного аппарата. Вместе с тем соматические проблемы (дыхательные нарушения, свя­занные с незрелостью легочной ткани или бронхолегочной дисплазией, кардиопатии, постгипоксическая нефропатия, дисфункция желудочно-кишечного тракта, несовершенство эндокринной регуляции, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, инфекционная заболеваемость) также требуют коррекции, так как они влияют на частоту формирования хронической патологии и в конечном итоге на физическое и психомоторное развитие ребенка [7-10, 12-14].

В последующие возрастные периоды типичны позднее становление активной речи, особенности развития коммуни­кативности, проблемы усидчивости и восприятия, сложности формирования мелкой моторики, протодиссомния, низкие показатели физического развития [5, 11, 12].

Обычно пациенты, рожденные раньше срока, после вы­писки из отделения патологии новорожденных попадают в общую поликлиническую сеть. Такая система, историче­ски сложившись, долго была приемлемой для недоношен­ных, родившихся после 32-й недели гестации, поскольку они по всем показателям достаточно быстро сравнивались с доношенными сверстниками. Однако в настоящее время растет число детей, родившихся с очень низкой и экстре­мально низкой массой тела в крайне тяжелом состоянии, которые попросту не выживали в предыдущие годы и, как было показано выше, у которых длительно сохраняются последствия их глобальной морфофункциональной незре­лости. Кроме того, в абсолютном исчислении таких детей, к счастью, относительно немного, и врачи-педиатры детских поликлиник (вполне закономерно) крайне редко встреча­ются с такими случаями, что не позволяет им накапливать достаточный клинический опыт.

Вместе с тем в настоящее время в практической педи­атрии существует раздельная курация всех детей, и недо­ношенных в том числе, участковыми педиатрами и "узкими" специалистами.

В результате проведенного анализа 560 амбулаторных карт из детских поликлиник пациентов, которые впослед­ствии наблюдались в нашем Центре, стало ясно, что недоношенные дети чаще, чем доношенные, направляются на до­полнительные консультации к неврологу, гастроэнтерологу, кардиологу, ортопеду, окулисту, логопеду, иммунологу, не­фрологу, пульмонологу, дерматологу, психологу, что сопря­жено с обилием лабораторных исследований, гипердиагно­стикой, полипрогмазией, назначением большого количества лекарственных препаратов (до 15 по нашим подсчетам), ча­сто антагонистического действия, что ничем не оправдано и плохо влияет на здоровье ребенка и психологическое со­стояние семьи.

Опыт ведения, научное обоснование программ абилитации, выявление специфики роста и развития недоношен­ных, родившихся с очень и экстремально низкой массой тела, показывают, что качественное оказание медицинской помощи возможно только в случае концентрации таких де­тей в одном лечебном учреждении, наличия обратной связи с неонатальными отделениями, приобретения врачами зна­ний на стыке неонатологии и педиатрии.

Сегодня такие отделения открываются повсеместно в виде специализированной амбулаторной службы с днев­ными стационарами и в некоторых местах и с реабилита­ционными койками в составе перинатальных центров или крупных педиатрических стационаров [3, 4, 7].

Однако до настоящего времени не разработан и не предложен для практического внедрения стандарт ведения и обследования недоношенных детей с учетом затрачивае­мого на прием времени. При приравнивании консультатив­ных отделений "последующего наблюдения недоношенных детей" к стандартным амбулаторно-поликлиническим пе­диатрическим приемам полностью исчезает возможность решения задачи снижения частоты и тяжести хрониче­ских и инвалидизирующих заболеваний у недоношенных детей.

Для разработки стандарта обследования и ведения недо­ношенного ребенка на 1-2-м году жизни мы основывались на анализе клинического опыта работы Центра коррекции развития недоношенных детей (структура "последующего наблюдения", в соответствии с названием подобных струк­тур "follow up" на Западе), созданного в 1997 г. на базе НИКИ педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава Рос­сии (до 2014 г. - ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России) [7, 14].

Центр состоит из амбулаторно-консультативного отде­ления, дневного стационара, стационара круглосуточного пребывания, а также отдела заочного консультирования, в том числе по системе телемедицины. В настоящее время под наблюдением в Центре находится более 2000 недоно­шенных детей, из них 420 детей, рожденных с массой тела 1000-1500 г, 110 детей <1000 г, из них 40 детей, рожденных с массой тела 460-640 г.

Работая над методологией постнеонатального ведения недоношенного ребенка, было важно определить рацио­нальность проведения исследований, а также оптимальные затраты времени, необходимые для приема, учитывая высо­кий риск формирования хронической патологии у недоно­шенного ребенка.

Основное отличие данного амбулаторного приема от кон­сультирования доношенного ребенка участковым врачом заключается в отсутствии в последнем случае комплекса фоновых патологий, которые оказывают влияние на физиче­ское и психомоторное развитие пациента.

Для разработки норматива времени приема недоношен­ного ребенка мы проанализировали структуру амбулаторно­го педиатрического приема с учетом представленного стан­дарта наполнения каждого визита (табл. 1).

При каждом обращении педиатром проводится тестиро­вание пациента по всем органам и системам, в соответствии с диагнозом и результатами обследования выделяется ос­новная проблема неблагополучия, подбирается способ ее устранения, составляется план вакцинопрофилактики (сроки вакцинации определяются при первом визите, за­тем корректируются каждый месяц), проводится консуль­тирование родителей по питанию и развитию, составляется план ведения ребенка на следующий месяц. В итоге оформ­ляется медицинская документация, экземпляр заключения выдается родителям.

Особенным по сложности и наиболее затратным во вре­менном плане является первый прием недоношенного ре­бенка. Как правило, родители обращаются в Центр через 1 мес после выписки ребенка домой, возраст последнего при этом приблизительно равен 4 мес жизни (для глубоконедоношен­ного ребенка это 42-я неделя гестации). Наиболее трудоемки сбор анамнеза и анализ медицинской документации, в частно­сти выписки (их может быть несколько - из отделения реани­мации, второго этапа выхаживания, неврологического стаци­онара, детской поликлиники). Полученная информация очень важна в составлении прогноза и определении тактики даль­нейшего ведения. Однако мать ребенка не всегда может пра­вильно ответить на вопросы врача, а медицинская докумен­тация не всегда информативна, так как ее заполнение носит произвольный характер в силу отсутствия единого стандарта изложения. Поскольку данные анамнеза будут необходимы в течение всего времени наблюдения за ребенком, составля­ется краткий конспект в амбулаторной карте.

Довольно много времени уходит на подготовку роди­телями ребенка к осмотру и адаптацию к атмосфере приема. Сложным, особенно при первом посещении, является установка контакта с родителями, которые остро пережи­вают преждевременное рождение своего ребенка в плане неопределенности прогноза. Доверительные отношения с лечащим врачом необходимы для формирования благо­приятного психологического климата в семье. Надежда и уверенность родителей, их взаимопонимание и под­держка важны для реализации наиболее благоприятного исхода развития и максимальной компенсации функций ребенка.

Мы постарались повлиять на этот показатель, изменив привычную схему приема (родители проходят в кабинет -раздевают ребенка - врач оценивает частоту дыхания, сер­дечных сокращений, развитие, мышечный тонус и рефлексы) на альтернативную: родители проходят в кабинет - врач считает частоту дыхания, сердечных сокращений, оценивает развитие, мышечный тонус и рефлексы - родители раздева­ют ребенка - продолжение осмотра. В нашем случае паци­ент согрет и более спокоен, результат тестирования более достоверен, у матери есть время на адаптацию, она меньше волнуется и быстрее раздевает-одевает ребенка.

Для рационального использования времени приема часть обязанностей мы возложили на медицинскую сестру, доверив ей оформление анкетной части амбулаторной карты или истории болезни, проведение антропометрии ребенка, обучение родителей приемам массажа, кормления и уходу за ребенком.

Представленные данные о структуре приема недоношен­ного ребенка позволили провести хронометраж амбулатор­ного приема для последующего расчета нагрузки на врача отделения последующего наблюдения.

Для расчета нагрузки мы использовали общепринятые методические подходы к нормированию труда медицинского персонала: определили временные затраты на одного паци­ента на приеме, используя данные учета рабочего времени основной деятельности врача [13, 14].

Расчет рабочего времени проводился по определенному плану, который врачи использовали в своей работе (табл. 2).

Мы проанализировали деятельность 5 врачей нашего Центра и 5 врачей других аналогичных центров, взяв за ос­нову расчета усредненное время, затраченное на прием 1 не­доношенного ребенка.

При анализе показателей мы учитывали стаж работы врача, а также объем выполняемой работы в зависимости от возраста недоношенного ребенка. Полученные данные от­ражены в табл. 3.

Как показали расчеты, в среднем на прием одного недо­ношенного ребенка требовалось 57 мин.

Однако представленное время оптимально в том случае, когда нет потребности в дополнительных консультациях. Если такая потребность есть, необходимо большее количе­ство времени для углубленного обследования, проводить ко­торое более рационально в условиях дневного стационара, где ребенок и его родители могут принять пищу и отдохнуть.

Таким образом, представленные данные могут быть поло­жены в основу пересмотра рекомендуемых штатных норма­тивов сети лечебных учреждений с учетом территориальных особенностей субъектов РФ [4, 15, 16].

Работая над методологией ведения, было важно опреде­лить рациональность проведения исследований, необходи­мых для осуществления полноценного приема недоношен­ного ребенка с высоким риском формирования хронической патологии.

В начале нашей работы мы стремились и считали целе­сообразным значительно расширить объем исследований, предполагая, что это позволит индивидуализировать подход к каждому ребенку и избежать ошибок или поздней диагно­стики патологий (табл. 4).

Такая схема наблюдения в динамике позволила выявить закономерности созревания и особенности развития недо­ношенных детей и прийти к выводу об отсутствии клиниче­ской и низкой диагностической значимости столь высокой частоты различных обследований, которая не влияла на так­тику ведения ребенка. Кроме того, данный подход затратен как в экономическом, так и во временном отношении, для проведения полноценного обследования требовались, как правило, условия стационара, страдала пропускная способ­ность Центра в целом и доступность медицинской помощи в частности. Отмечались большие сроки ожидания пациента­ми как консультативно-амбулаторного приема, так и стацио­нарной помощи.

Вместе с тем анализ полученных данных, клинических проявлений и исходов развития к 3 годам показал, что, на­пример, нейросонография при отсутствии острых клиниче­ских показаний не требует ежемесячного контроля, незави­симо от формы первоначального повреждения центральной нервной системы (ЦНС). Так, при внутрижелудочковых кро­воизлияниях (ВЖК) II-III степени организация сгустка проходит, как правило, в течение первых 2 мес жизни с формированием компенсаторной вентрикуломегалии. В случае отсутствия клинико-лабораторных признаков гипертензионно-гидроцефального синдрома не требуется постоянного контроля величины расширения желудочков мозга, так как это не изменяет лечебную тактику и не требует назначения дегидратационной терапии. Недоношенным детям, даже при отсутствии первичного поражения ЦНС, свойственны перио­ды относительной компенсаторной нормотензивной вентрикуломегалии без клинических проявлений, которая также не требует медикаментозного вмешательства.

Наибольший риск развития судорог приходится на 4­6-й месяц скорригированного возраста, особенно это каса­ется детей с перинатальным поражением ЦНС (ВЖК, перивентрикулярная лейкомаляция), в этот же период, как пра­вило, планируется проведение активных реабилитационных мероприятий (физиотерапевтические процедуры, примене­ние лекарственных препаратов, активизирующих обменные процессы в организме). Именно поэтому в это время прово­дится электроэнцефалограмма (ЭЭГ). В дальнейшем иссле­дование проводится только при эпизодах нарушения созна­ния у ребенка.

Эхокардиография, холтеровское мониторирование, биохимический анализ крови детям, обследованным в неонатальном стационаре, целесообразно проводить только по специальным показаниям. Достаточно проведения электро­кардиографии (ЭКГ) перед началом активной реабилитации физическими методами (лечебная физическая культура, фи­зиотерапия), что приходится на 4-6-й месяц скорригированного возраста.

Осмотр офтальмолога проводится регулярно каждую неделю, при наличии ретинопатии после достижения рег­ресса - 1 раз в 6 мес, при отсутствии ретинопатии - профи­лактические осмотры 1 раз в год.

Аудиологический скриниг проводится однократно при положительном результате; в том случае, когда тест не пройден, повторное исследование целесообразно в 4 мес скорригированного возраста, если и в этом возрасте отрица­тельные данные - показано специальное обследование [7]. Таким образом, мы смогли сократить частоту и обилие обследований недоношенного ребенка за 36 мес его жизни, что особенно важно в современный период перехода оплаты медицинских услуг по системе ОМС.

Кроме того, мы убедились, что значительно более зна­чимая стандартизация возможна при определении сроков обследований с учетом скорригированного возраста или постконцептуальных недель гестации, так как клинически определяются большие различия по фактическому воз­расту детей, родившихся на 31-32-й и 26-27-й неделе (табл. 5).

Мы стали проводить только те обследования, кото­рые были нужны конкретному ребенку, учитывая его со­стояние в момент обращения. Кроме того, мы определили, какие специалисты при этом будут необходимы, это веду­щий педиатр и врач функциональной диагностики, широко ориентированные в проблемах недоношенности, а также врач-офтальмолог. Дискуссионным остается вопрос об обя­зательном и систематическом осмотре всех детей невроло­гом. Что касается конкретно нашего отделения, все врачи прошли специализацию по неврологии, обучены методикам тестирования прироста и оценки психомоторных навыков по разным линиям развития. В связи с этим мы направля­ем ребенка к неврологу в случаях нарушения прироста навыков и задержки развития. В обязательном порядке -в случае увеличения прироста окружности головы более 3 см в месяц, появления в клинической картине немотиви­рованного поведения, нарушения тонуса (впрямую связа­но с задержкой прироста моторных функций), появления судорог, выявления изменений на ЭЭГ без клинических проявлений. Учитывая высокую частоту неврологических нарушений у недоношенных детей, которые формируют­ся при наличии органического перинатального поражения ЦНС или возникают постнеонатально на фоне незрелости, невролог может быть и обязательным специалистом для ежемесячных осмотров. При этом особенно важна единая выработанная тактика, знание особенностей "созревания ЦНС" и прироста психомоторных навыков в зависимости от гестационного возраста, работа в команде единомышленников, что на сегодня, в отсутствие специализированных отделений сопровождения детей, родившихся недоношен­ными, становится большой квалификационной проблемой, которая заключается в различной трактовке ведения ре­бенка между врачом - неонатологом-педиатром и детским неврологом.

За дополнительными консультациями к врачам - эндо­кринологу (особенно у детей с экстремально низкой массой тела при рождении), генетику, пульмонологу, кардиологу мы обращались не в плановом порядке, а только в случае выявления отклонений от нормального для недоношен­ного ребенка данного гестационного возраста варианта развития.

Внедряя нашу методику оказания медицинской помощи недоношенному ребенку в практическое здравоохранение, мы сконцентрировали усилия на специальной образователь­ной подготовке высококвалифицированного педиатра, кото­рый задействует дополнительные возможности медицинско­го учреждения только в случае необходимости, значительно экономя материальные ресурсы лечебного учреждения.

Таким образом, предлагаемый нами подход к организа­ции отделений "последующего наблюдения" может стать основой формирования трехэтапной системы сопровожде­ния детей, родившихся недоношенными, направленной на снижение частоты и тяжести инвалидизирующих состояний, облегчения социализации этих детей на основе реализации ресурсосберегающих технологий в медицине с учетом суще­ствующих проблем общественного здоровья.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алямовская Г.А., Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 6-14.

2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., Менделевич В.Д. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (Медико-психологическое исследование). М., 2001.

3. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глу­боконедоношенных детей: современное состояние проблемы // Педи­атрия. 2004. № 3. С. 60-66.

4. Калашников С.В. Рекомендации круглого стола Комитета Госу­дарственной Думы по охране здоровья от 20 октября 2015 г "О состо­янии и перспективах развития системы оказания реабилитационной помощи (в том числе детям) в Российской Федерации" // Заместитель главного врача. 2015. Т. 104, № 1. С. 6-10.

5. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности пси­хомоторного развития глубоконедоношенных детей // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 84-90.

6. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Принципы организации помощи недоношенным детям в постнеонатальном периоде // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2014. Т. 59, № 1. С. 40-46.

7. Семина Г.Ю. Формирование речевой функции и созревание слухового ответа у недоношенных детей различного гестационного возраста в норме и при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.

8. Суслин С.А. Характеристика основных показателей оценки медицинской деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Заместитель главного врача. 2009. Т. 40, № 9. С. 30-45.

9. Царегородцев А.Д., Длин В.В., Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. и др. Ведение недоношенного ребенка в постнатальном периоде: ошибки и проблемы // Причины врачебных ошибок в педиатрической практике. Гл. 1. М. : Оверлей, 2013. С. 18-25.

10. Широкова В.И., Филиппов О.С., Чумакова О.В., Гусева Е.В. и др. Об итогах реализации программы "Родовой сертификат". Методическое письмо Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России // Заместитель глав­ного врача. 2010. Т. 44, № 1. С. 14-32. URl: www.rosminzdrav.ru.

11. Peters K.l., Rosychuk R.J., Hendson l. et al. Improvement of short - and long-term outcomes for very low birth weight infants: Edmonton NIDCAP Trial // Pediatrics. 2009. Vol. 124. Р. 1009-1018 .

12. Franz A.R., Pohlandt F., Bode H. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge growth and neurodevelopmental outcome at 5,4 years in extremely preterm infants after intensive neonatal nutrition support //Pediatrics. 2009. Vol. 123. Р. e101-e109.

13. Sherman M.P., Shoemaker C.T. Follow-up of NICU Patient //Pediatrics. 2004. Vol. 114, N 5. Р. 1377-1397.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)