Обзор новых технологий в неонатологии по итогам Первой международной конференции Sharing Progress in Neonatology (SPIN)

Первая конференция по обмену новыми технологиями в неонатологии Sharing Progress in Neonatology (SPIN) со­вместно с 31-м Международным семинаром по замести­тельной терапии сурфактантом прошла в Неаполе 3-4 июня 2016 г. Символично, что местом проведения этой конферен­ции стала Италии, так как здесь производится сурфактант порактант альфа для лечения недоношенных детей с респи­раторным дистресс-синдромом (РДС) по всему миру [1].

Начало конференции положила 8-я лекция памяти Бенгта Робертсона, представленная Виргилио П. Карниелли из Анконы (Италия), - "Болезни органов дыхания новорож­денных в неонатальный период: новый взгляд по результа­там исследований с использованием стабильного изотопа в качестве метки" [2]. Помимо РДС, который обусловлен первичным дефицитом легочного сурфактанта, вторичная дисфункция сурфактантной системы может играть опреде­ленную роль в патогенезе ряда других заболеваний орга­нов дыхания новорожденных. Исследования, проведенные В.П. Карниелли и его коллегами, с использованием стабиль­ного изотопа в качестве метки улучшили наше понимание метаболизма сурфактанта при многих заболеваниях орга­нов дыхания новорожденных, включая пневмонию, синдром аспирации мекония и врожденную диафрагмальную грыжу. По результатам указанных исследований могут быть расши­рены клинические показания к терапии сурфактантом, что нашло бы положительный отклик у Бенгта Робертсона, памя­ти которого была посвящена лекция.

Вторым приглашенным докладчиком стал Робин Х. Стейнхорн из Вашингтона (округ Колумбия, США), который поднял тему достижений в вопросе патогенеза и лечения легочной гипертензии новорожденных [3]. Стойкая легочная гипертензия новорожденных встречается чаще, чем представляет­ся, и поражает как доношенных, так и недоношенных детей. Несмотря на некоторые успехи в лечении, сделанные за по­следнее десятилетие, волшебного средства нет до сих пор. Задача терапии - добиться расширения сосудов легких; при этом на сегодняшний момент установлено, что кислород на­ряду с лечебным эффектом несет определенные риски. Эк­зогенный сурфактант и ингаляционный оксид азота могут быть эффективны при менее тяжелой легочной гипертензии; кроме того, оба средства снижают потребность в экстракор­поральной мембранной оксигенации. К другим лекарственным средствам с потенциальной эффективностью у новорожденных с легочной гипертензией относятся милринон, силденафил и гидрокортизон. Стейнхорн сделал вывод, что для совершенствования лечения и улучшения исходов у но­ворожденных с легочной гипертензией нужны дальнейшие лабораторные и клинические исследования.

Донна С. Феррейро из Сан-Франциско (США) в высту­плении "Уязвимый головной мозг новорожденных: приемы визуализации при приобретенном перинатальном повреж­дении" рассмотрела проблему нейровизуализации у но­ворожденных с перинатальным повреждением головного мозга [4]. За последние 20 лет методы визуализации были усовершенствованы - получаемые снимки головного моз­га новорожденного стали гораздо лучше. Они позволяют определить механизмы повреждения и служат ориентиром для диагностики и лечения. У доношенного ребенка голов­ной мозг чувствителен к гипоксии-ишемии, гипогликемии и гипербилирубинемии, причем картина повреждения в каж­дом случае уникальна. Инсульт распространен в большей степени, чем предполагалось ранее, а при инфекциях может наблюдаться характерная картина повреждения белого ве­щества. Мозг недоношенного ребенка особенно предрас­положен к повреждению белого вещества, а мозжечковое кровоизлияние все больше признается частым событием. На росте мозжечка отрицательно сказываются внутрижелудочковое кровоизлияние, лекарственные средства и патоло­гия плаценты. Феррейро сделала вывод, что приобретенные перинатальные повреждения головного мозга могут иметь печальные последствия на протяжении всей жизни, поэтому поиск лечения должен продолжаться.

Дэвид Г. Свит из Белфаста представил последнее об­новление Европейских единых рекомендаций по лече­нию РДС. Эти рекомендации были впервые разработаны в 2007 г. [5] для Европейской ассоциации перинатальной медицины международной группой неонатологов и обнов­лялись каждые 3 года (в 2010 [6] и 2013 [7] гг.), благо­даря чему в них учтены все современные наработки в об­ласти лечения РДС новорожденных. Относительно терапии сурфактантом Свит представил новые данные метаанализа Cochrane Collaboration, в котором сравнивались различ­ные сурфактанты животного происхождения. В данном метаанализе отмечена существенная разница между берактантом и порактантом альфа, включая достоверное уве­личение рисков смертности перед выпиской, смерти или потребности в кислороде на 36-й неделе постменструаль­ного возраста, а также увеличение потребности более чем в одной дозе сурфактанта у новорожденных, получавших берактант, по сравнению с порактантом альфа [8]. Текущие обновленные рекомендации будут опубликованы позднее в этом году.

Бен Дж. Стенсон из Эдинбурга затронул вопрос, который до сих пор вызывает споры: целевые значения насыщения крови кислородом для недоношенных детей [9]. Дотация кислорода в избыточной концентрации - главная причина ретинопатии, а ее ограничение снижает риск развития ука­занного осложнения недоношенности. Однако ограничение концентрации кислорода, по-видимому, сопряжено с други­ми проблемами и может быть связано с повышенной неонатальной смертностью, вследствие чего рекомендованные целевые значения насыщения крови кислородом для недо­ношенных детей были изменены [10]. Стенсон сообщил ре­зультаты последних опубликованных исследований BOOST-II из Австралии и Англии [11]. Согласно этим результатам, при использовании целевого диапазона значений насыщения крови кислородом 85-89%, в сравнении с 91-95%, отмеча­лась статистически незначимая более высокая частота смер­тельных исходов или инвалидизации к 2 годам в каждом ис­следовании. Однако, согласно результатам ретроспективного анализа, риск инвалидизации и смертельного исхода досто­верно вырос [11]. К сожалению, однозначного решения нет. Тем не менее предложенный проспективный метаанализ NeOProM способен внести ясность в этот вопрос [12].

Следующие 2 приглашенных докладчика из Италии ос­ветили различные виды неинвазивной вентиляции [13, 14]. Коррадо Морретти из Рима рассказал о синхронизированной назальной вентиляции, сделав упор на технические вопросы и клинические результаты, в то время как Жанлука Листа из Милана - о месте продленного вдоха в оказании помощи не­доношенным детям в родовом зале. Отказ от механической вентиляции - главная задача в рамках снижения частоты бронхолегочной дисплазии. В связи с этим был разработан ряд способов неинвазивной поддержки дыхания. В целом новые методы неинвазивной вентиляции эффективнее, чем СРАР, снижают частоту неудачных экстубаций. Эти методы могут также использоваться как первичная респираторная поддержка при лечении синдрома дыхательных расстройств после терапии сурфактантом, а также при лечении апноэ не­доношенных. С целью профилактики повреждения легких и для повышения эффективности метода создания постоян­ного положительного давления в дыхательных путях было предложено продленное раздувание посредством лицевой маски или назофаренгеальной трубки (20-25 см H₂O в тече­ние 10-15 с) в родовом зале для создания ранней функци­ональной остаточной емкости легких. На настоящий момент исследования дали спорные результаты, и Листа был осторо­жен в рекомендациях по применению продленного раздува­ния в рутинной клинической практике.

Рангасами Раманатан из Лос-Анджелеса (США) сделал обзор терапевтических стратегий при ретинопатии недо­ношенных (РН) [15]. Он убежден, что для планирования необходимых лечебных манипуляций важно понимание па­тофизиологии РН. В фазу I РН, вскоре после рождения, от­мечается вазооблитерация из-за значительного снижения уровней фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и инсулиноподобного фактора роста. В фазу II РН, начиная при­близительно с 33-недельного постменструального возраста, повышаются уровни VEGF, особенно после гипоксии сетчат­ки, ведущей к патологической вазопролиферации. Раманатан предположил, что целевые значения насыщения крови кислородом должны меняться в соответствии с фазой РН. Так, в I фазу возможно использование более низких зна­чений насыщения крови кислородом, в то время как более высокие целевые значения насыщения крови кислородом во II фазу могут оказаться эффективнее в снижении ча­стоты инвалидизирующей РН. Потребуется проверка этой теории в проспективных рандомизированных контролируе­мых исследованиях [9]. Другие исследованные лекарствен­ные средства включают инсулиноподобный фактор роста-1 и пропранолол. При РН поздней стадии для защиты цен­трального зрения и недопущения отслойки сетчатки исполь­зуют лазерную абляцию аваскулярной сетчатки либо вводят интравитреально антитела к VEGF, например бевацизумаб, а также выполняют витрэктомию.

Последний доклад конференции SPIN был сделан Вон Соон Парком из Сеула, поднявшим вопрос о лечении повреж­дений головного мозга у новорожденных стволовыми клет­ками [16]. Эта презентация стала логическим продолжением доклада Феррейро, подготовив почву объяснениям уязвимо­сти головного мозга новорожденного [4]. Терапия стволовы­ми клетками - новый обещающий вид лечения последствий внутрижелудочковых кровоизлияний и гипоксическо-ишемического повреждения головного мозга у новорожденных. Парк представил результаты доклинических исследований, охватывающие важные вопросы перехода к клиническому применению (например, тип клеток, способ применения, дозы и выбор момента проведения терапии стволовыми клетками), а также перехода от результатов доклинических исследований к клиническим исследованиям.

Новостная часть конференции SPIN состояла из 4 до­кладов по важным вопросам неонатологии. Пьер Грессен из Парижа затронул проблему повреждения головного мозга у недоношенных детей, Петра Хуппи из Женевы рассказала о влиянии задержки роста плода на структуры головного моз­га и показатели развития нервной системы, Карел Аллегаерт из Левена сообщил о нежелательных лекарственных реакци­ях у новорожденных, а Франческо Раймонди из Неаполя от­ветил на вопрос: "Помогает ли ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких новорожденных?".

Конференция SPIN также включала 18 коротких устных сообщений и 24 постерных доклада. Команда Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова представила как постерный, так и устный до­клад. В устном докладе Олег Вадимович Ионов представил результаты внедрения в практику комплексного подхода к ведению глубоконедоношенных новорожденных в первый день жизни: "Первый день стабилизации глубоко недоно­шенных детей" [17]. К наиболее важным компонентам ново­го подхода относятся сочетание продленного вдоха и продленное CPAP вместо интубации или вентиляции с помощью маски на этапе родильного зала, малоинвазивное введение сурфактанта при необходимости, неинвазивная вентиляция после введения сурфактанта вместо CPAP, сцеживание пу­повины, дотация молозива ребенку в течение первых часов жизни, использование при необходимости ИВЛ, контролиру­емой по объему вместо ИВЛ с контролем по давлению, вы­жидательная тактика при открытом артериальном протоке. Было продемонстрировано повышение выживаемости и сни­жение частоты инвалидизирующих осложднений в результате внедрения комплексного подхода к выхаживанию детей, рожденных на крайне малых сроках беременности. Хотелось бы еще раз вспомнить Бенгта Робертсона, который органи­зовал подобную серию встреч по обмену опытом в 1986 г., а также заложил основы нашего представления о РДС у ново­рожденных и его лечении сурфактантом [18]. Он был бы рад увидеть, что встречи по сурфактанту переросли в конферен­цию с намного большей аудиторией, на которой сейчас про­исходит обмен опытом и наработками в неонаталогии. Вто­рая конференция SPIN запланирована в Дублине в 2017 г.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Curstedt T., Halliday H.l., Speer C.P. A unique story in neonatal research: the development of a porcine surfactant. Neonatology. 2015; Vol. 107: 321-9.

2. Carnielli V.P., Giorgetti C., Simonato M., Vedovelli l., Cogo P. Neonatal respiratory diseases in the newborn infant: novel insights from stable isotope tracer studies. Neonatology. 2016; Vol. 109: 325-23.

3. Steinhorn R.H. Advances in neonatal pulmonary hypertension. Neonatology. 2016; Vol. 109: 334-44.

4. Ferriero D.M. The vulnerable newborn brain: imaging patterns of acquired perinatal injury. Neonatology. 2016; Vol. 109: 345-51.

5. Sweet D., Bevilacqua G., Carnielli V., Greisen G., et al.; Working Group on Prematurity of the World Association of Perinatal Medicine; European Association of Perinatal Medicine: European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome. J Perinat Med. 2007; Vol. 35: 175-86.

6. Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G., Hallman M., et al.; European Association of Perinatal Medicine: European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2010 update. Neonatology. 2010; Vol. 97: 402-17.

7. Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G., Hallman M., et al.; European Association of Perinatal Medicine: European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2013 update. Neonatology. 2013; Vol. 103: 353-68.

8. Singh N., Halliday H.l., Stevens T.P., Suresh G., et al. Comparison of animal-derived surfactants for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD010249.

9. Stenson B.J. Oxygen saturation targets for extremely preterm infants after the NeOProM trials. Neonatology. 2016; Vol. 109: 352-8.

10. Saugstad O.D., Speer C.P., Halliday H.l. Oxygen saturation in immature babies: revisited with updated recommendations. Neonatology. 2011; Vol. 100: 217-8.

11. The BOOST-II Australia and United Kingdom Collaborative Groups: Outcomes of two trials of oxygen-saturation targets in preterm infants. N Engl J Med. 2016; Vol. 374: 749-760.

12. Askie l.M., Brocklehurst P., Darlow B.A., Finer N., et al.; NeOProM. Neonatal Oxygenation Prospective Metaanalysis Collaboration study protocol. BMC Pediatr. 2011; Vol. 11: 6.

13. Moretti C., Gizzi C., Montecchia F., Barbara C.S., et al. Synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation of the newborn: technical issues and clinical results. Neonatology. 2016; Vol. 109: 359-65.

14. lista G., la Verde P.A, Castoldi F. Sustained inflation and its role in the delivery room management of preterm infants. Neonatology. 2016; Vol. 109: 366-8.

15. Cayabyab R., Ramanathan R. Retinopathy of prematurity, therapeutic strategies based on pathophysiology. Neonatology. 2016; Vol. 109: 369-76.

16. Ahn S.Y., Chang Y.S., Park W.S. Stem cells for neonatal brain disorders. Neonatology. 2016; Vol. 109: 377-83.

17. Ionov O.V., Kirtbaya A.R., Balashova E.N., Nikitina I.V., et al. New protocol 'First day stabilisationof very preterm babies': results of implementation. Neonatology. 2016; Vol. 109; Abstract 17: 391.

18. Halliday H.l., Speer C.P. Bengt Robertson (1935-2008): a pioneer and leader in surfactant research. Neonatology. 2009; Vol. 95: VI-VII.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)