Новости Кохрана (№ 4, 2016)

Влияние оральной стимуляции на пероральное кормление у недоношенных новорожденных

Источник: Greene Z., O'Donnell C.P.F., Walshe M. Cochrane Database Syst Rev. 2016. Sep 20.

http://www.cochrane.org/CD009720/NEONATAL_effects-oral-stimulation-oral-feeding-preterm-infants

У недоношенных новорожденных (постменструальный возраст <37 нед) полный переход на пероральное вскармливание часто происходит с опозданием. Переход на нормальное пероральное вскармливание может быть значимым критерием определения времени выписки из стаци­онара, а также индикатором нейромоторной зрелости и критерием неврологического исхода. Ряд приемов оральной стимуляции помогают развить сосательный рефлекс и оромоторную ко­ординацию у новорожденных, способствуя более раннему переходу на пероральное кормление и выписке из стационара.

Цель - определить эффективность приемов оральной стимуляции для перехода на пероральное вскармливание у недоношенных новорожденных с постменструального возраста (ПМВ) <37 нед.

Оценить следующие предварительно определенные подгруппы:

■ экстремально недоношенные дети (ПМВ <28 нед);

■ очень недоношенные дети (ПМВ от 28 до 32 нед);

■ новорожденные, получающие только грудное вскармливание;

■ новорожденные, получающие кормление только из бутылочки;

■ новорожденные на смешанном вскармливании (грудное и бутылочка).

Стратегия поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска данных Кокрановской группы проведения обзоров данных по новорожденным (Cochrane Neonatal Review Group); она включает поиск в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAl), в базах данных MEDlINE через PubMed (с 1966 г. по 25 февраля 2016 г.), Embase (с 1980 по 25 февраля 2016 г.) и кумулятивный индекс литературы для медицинских сестер и вспомогательного персонала (CINAHl; с 1982 г. по 25 февраля 2016 г.). Авторы проводили по­иск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы статей, идентифицированных в результате поиска.

Критерии отбора. Рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые иссле­дования, сравнивающие определенные методы оральной стимуляции с отсутствием вмешатель­ства, стандартной терапевтической помощью, симуляцией кормления либо вмешательствами, не связанными с оральной стимуляцией у недоношенных новорожденных, с представлением данных хотя бы об одном из вышеуказанных клинических исходов.

Сбор и анализ данных. Один из авторов выполнял поиск в базах данных и отбирал ис­следования для скрининга. 2 других автора обзора проводили скрининг рефератов отобран­ных исследований и их полнотекстовых копий для отбора исследований, анализ которых будет включен в обзор. Все авторы обзора независимо друг от друга извлекали данные и анализиро­вали каждое исследование на риск наличия систематических ошибок по 5 доменам смещения оценки. В обсуждении и анализе данных принимали участие все авторы; для оценки качества доказательств использовали систему GRADE. Авторы обзора разделили исследования на 2 груп­пы сравнения: клиническое вмешательство против стандартной терапевтической помощи и кли­ническое вмешательство против его эмуляции либо клинического вмешательства, не связанного с оральной стимуляцией. Был выполнен метаанализ с использованием модели с фиксированны­ми эффектами.

Основные результаты. Настоящий обзор включил анализ данных 19 рандомизированных исследований, в которых в общей сложности приняли участие 823 человека. Практически все исследования, включенные в обзор, имели ряд методологических недостатков. Результаты метаанализа показали, что оральная стимуляция сокращает время перехода к пероральному корм­лению по сравнению с оказанием стандартной клинической помощи [среднее различие (СР) -4,81, 95% доверительный интервал (ДИ) от -5,56 до -4,06 дня] и другим видом терапевтического вмешательства, не связанным со стимуляцией полости рта (СР -9,01, 95% ДИ от -10,30 до -7,71 дня), а также уменьшает длительность первичной госпитализации по сравнению с оказанием стандартной терапевтической помощи (СР -5,26, 95% ДИ от -7,34 до -3,19 дня) и другим клини­ческим вмешательством, не связанным с оральной стимуляцией (СР -9,01, 95% ДИ от -10,30 до -7,71 дня).

Авторы выявили сокращение продолжительности парентерального питания у новорожден­ных, по сравнению с теми, кому было оказано стандартное лечение (СР -5,30, 95% ДИ от -9,73 до -0,87 дня) и другими тактиками, не связанными с оральной стимуляцией (СР -8,70, 95% ДИ от -15,46 до -1,94 дня). Влияние на исходы грудного вскармливания и прибавку массы тела выявить не удалось.

Применение синхронизированной механической вентиляции для респираторной поддержки у новорожденных

Источник: Greenough A., Rossor T.E., Sundaresan A., Murthy V., Milner A.D. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Sep 1; 9: CD000456. [Epub ahead of print]

http://www.cochrane.org/CD000456/NEONATAL_synchronised-mechanical-ventilation-respiratory-support-newborn-infants

При синхронизированной механической вентиляции нагнетание положительного давления в дыхательные пути по времени совпадает со спонтанным вдохом. При запуске синхронизиро­ванной вентиляции необходимо добиться адекватного уровня газообмена при минимальных значениях пикового давления в дыхательных путях для снижения вероятности баро-/волюмо-травм, утечки воздуха и бронхолегочной дисплазии. Синхронизированной вентиляции можно достичь, изменяя частоту и время вдоха на фоне проведения стандартизированной вентиляции или пациент-триггерной вентиляции.

Цель - сравнить эффективность синхронизированной механической вентиляции в режиме высокочастотной искусственной вентиляции легких с положительным давлением (HFPPV) или пациент-триггерной вентиляции (assist control ventilation - ACV) и синхронизированной пере­межающейся принудительной вентиляции (SIMV) со стандартной вентиляцией либо высокоча­стотной осцилляторной вентиляцией (HFO); различных типов триггерной вентиляции [ACV, SIMV, вентиляции легких с регуляцией давления и контролем по объему (PRVCV), SIMV с поддержкой давлением (PS) и вентиляции легких с поддержкой давлением (PSV)].

Стратегия поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска данных Кокрановской группы проведения обзоров данных по новорожденным (Cochrane Neonatal Review Group); она включает поиск в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAl 2016, вып. 5), в базах данных MEDlINE через PubMed (с 1966 г. по 5 июня 2016 г.), EMBASE (с 1980 г. по 5 июня 2016 г.) и кумулятивный индекс литературы для медицинских сестер и вспомогательного персонала (CINAHl; с 1982 г. по 5 июня 2016 г.). Авторы проводили поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы ста­тей, идентифицированных в результате поиска, с целью выявления рандомизированных контро­лируемых и квазирандомизированных исследований.

Критерии отбора. Для анализа отбирали рандомизированные и квазирандомизированные клинические исследования, в которых сравнивали применение синхронизированной механиче­ской вентиляции, осуществляемой в режиме HFPPV, с традиционной вентиляцией (conventional ventilation - CMV) или режимов ACV/SIMV с CMV либо HFO у новорожденных, а также рандомизи­рованные исследования, сравнивающие применение различных режимов запускаемой вентиля­ции (ACV, SIMV, SIMV + PS, PRVCV и PSV) у новорожденных.

Сбор и анализ данных. Авторы отбирали данные клинических исходов, которые включали уровень смертности; утечку воздуха [пневмоторакс или потенциальная эмфизема легких (ИЭЛ)], тяжелое внутрижелудочковое кровоизлияние (3-й и 4-й степени), бронхолегочную дисплазию (БЛД) (зависимость от подачи кислорода в возрасте старше 28 дней), БЛД умеренной/тяжелой степени тяжести [зависимость от подачи кислорода/искусственной вентиляции легких у ново­рожденных старше 36 нед гестационного возраста (ГВ)], длительность периода перевода на са­мостоятельное дыхание/вентиляцию легких.

Было выполнено 8 сравнений: HFPPV с CMV; ACV/SIMV с CMV; SIMV или SIMV + PS с HFO; ACV с SIMV; SIMV + PS с SIMV; SIMV с PRVCV; SIMV с PSV; ACV с PSV. После этого данные анализировали с учетом отношения рисков для категориальных исходов и стандартного отклонения для исхо­дов, оцениваемых по шкале отношений.

Основные результаты. В анализ были включены результаты 22 исследований. Результаты метаанализа показали, что HFPPV по сравнению с CMV была связана со снижением риска утеч­ки воздуха [характерное отношение рисков (ОР) для пневмоторакса составило 0,69, 95% до­верительный интервал (ДИ) - от 0,51 до 0,93]. ACV/SIMV по сравнению с CMV коррелировала со снижением периода вентиляции легких [стандартное отклонение (СО) -38,3 ч, 95% ДИ от -53,90 до -22,69]. SIMV или SIMV + PS были связаны с более высоким риском развития БЛД умеренной/ тяжелой степени по сравнению с HFO (ОР 1,33, 95% ДИ от 1,07 до 1,65) и более длительным пери­одом механической вентиляции легких по сравнению с HFO (СО 1,89 дня, 95% ДИ от 1,04 до 2,74).

ACV по сравнению с SIMV была связана с тенденцией к уменьшению длительности периода перевода на спонтанное дыхание (СО -42,38 ч, 95% ДИ от -94,35 до 9,60). Ни HFPPV, ни стимули­рованная вентиляция не связаны со статистически значимым снижением заболеваемости БЛД. Выявлена статистически незначимая тенденция в снижении уровня смертности при применении HFPPV по сравнению с CMV и повышению уровня смертности при использовании триггерной вентиляции по сравнению с CMV. Негативного влияния HFPPV или стимулированной вентиляции на другие клинические исходы не выявлено.

Сравнение сурфактантов животного происхождения, применяемых для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденные

Источник: Singh N., Halliday H.l., Stevens T.P., Suresh G. et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 21; (12): CD010249. doi: 10.1002/14651858. CD010249.pub2.

Установлено, что сурфактанты животного происхождения имеют ряд преимуществ по срав­нению с синтетическими сурфактантами I поколения и наиболее часто используются. Применя­емые в клинической практике сурфактанты животного происхождения получают из лаважной жидкости или измельченных бычьих/свиных легких. Эти препараты могут быть модифицирован­ными и немодифицированными. До сих пор было не ясно, есть ли значимые различия в клиниче­ских исходах между применением существующих животных экстрактов сурфактанта.

Сбор и анализ данных. Данные о клинических исходах авторы извлекали из отчетов о про­ведении клинических исследований. Анализ данных в подгруппах выполняли с учетом гестационного возраста, дозы сурфактанта и схемы терапии, а также интенсивности и стратегии лече­ния. Анализ данных проводили в соответствии со стандартами Кокрановской группы обзоров по неонатологии.

Цели - сравнить действия различных экстрактов сурфактанта животного происхождения в отношении риска смертности, хронической болезни легких и других патологических состоя­ний, связанных с недоношенностью новорожденных, у которых развился респираторный дис­тресс-синдром (РДС) или имеется риск его развития.

Методы поиска. Мы использовали стандартную поисковую стратегию Кокрановской груп­пы обзоров по неонатологии для поиска в Кокрановском центральном реестре контролируе­мых исследований (CENTRAl 2015 г., изд. 7), MEDlINE с помощью PubMed (с 1966 г. по 31 июля 2015 г.), EMBASE (с 1980 г. по 31 июля 2015 г.) и CINAHl (с 1982 г. по 31 июля 2015 г.). Также был выполнен поиск по базам данных клинических исследований, материалам конференций и спи­скам отобранных статей с данными о проведении рандомизированных контролируемых (РКИ) и псевдорандомизированных исследований (псевдоРКИ).

Критерии отбора. РКИ или РКИ, в которых сравнивали эффект применения экстрактов сурфактанта животного происхождения у недоношенных новорожденных при РДС или риске его развития с целью профилактики осложнений и предупреждения смертности.

Основные результаты. В анализ были включены 16 РКИ.

Сравнение экстракта сурфактанта из лаважной жидкости крупного рогатого скота и модифицированного экстракта сурфактанта из измельченных бычьих легких. В 7 иссле­дованиях лечения и 2 исследованиях способов профилактики сравнивали применение экстрак­та сурфактанта из лаважной жидкости крупного рогатого скота и модифицированного экстракта сурфактанта из измельченных бычьих легких. Метаанализ не показал существенных различий в отношении смертности или хронической болезни легких при проведении исследований подхо­дов к профилактике [среднестатистический показатель отношения рисков (ОР) составлял 1,02, 95% доверительный интервал (ДИ) - от 0,89 до 1,17; среднестатистическая разность рисков (РР) составляла 0,01, 95% ДИ от 0,05 до 0,06; 2 исследования и 1123 новорожденных; высо­кое качество фактических данных] или исследований терапевтических эффектов (среднеста­тистический показатель ОР 0,95, 95% ДИ от 0,86 до 1,06; среднестатистическая РР -0,02, 95% ДИ от -0,06 до 0,02; 3 исследования и 2009 новорожденных; высокое качество фактических данных).

Сравнение модифицированных экстрактов сурфактанта из измельченных бычьих и свиных легких. В 9 исследованиях терапевтического подхода сравнивали применение моди­фицированного экстракта сурфактанта из измельченных бычьих и свиных легких. Проведенный в ходе этих исследований метаанализ показал значительное повышение риска смерти до вы­писки из больницы (среднестатистический показатель ОР 1,44, 95% ДИ от 1,04 до 2; среднеста­тистическая РР 0,05, 95% ДИ от 0,01 до 0,1; NNTH (число пациентов, которые должны получать данное лечение, чтобы у одного дополнительного участника развился неблагоприятный исход) -20, 95% ДИ - от 10 до 100; 9 исследований и 901 новорожденный; среднее качество фактиче­ских данных), смерти или потребности в дополнительном кислороде на 36-й неделе посткон­цептуального возраста (среднестатистический показатель ОР - 1,3, 95% ДИ - от 1,04 до 1,64; среднестатистическая РР - 0,11, 95% ДИ - от 0,02 до 0,2; NNTH - 9, 95% ДИ - от 5 до 50; 3 ис­следования и 448 новорожденных; среднее качество фактических данных), получения более одной дозы сурфактанта (среднестатистический показатель ОР - 1,57, 95% ДИ - от 1,29 до 1,92; среднестатистическая РР - 0,14, 95% ДИ - от 0,08 до 0,2; NNTH - 7, 95% ДИ - от 5 до 13; 6 исследований и 786 новорожденных) и открытого артериального протока (ОАП), требующего лечения (среднестатистический показатель ОР - 1,86, 95% ДИ - от 1,28 до 2,7; среднестатистическая РР -0,28, 95% ДИ - от 0,13 до 0,43; NNTH - 4, 95% ДИ - от 2 до 8; 3 исследования и 137 новорожден­ных) у детей, получавших модифицированный экстракт сурфактанта из измельченных бычьих легких по сравнению с экстрактом сурфактанта из измельченных свиных легких. При анализе данных в подгруппах, основанном на начальной дозе сурфактанта, улучшение показателей в от­ношении смертности до выписки (среднестатистический показатель ОР - 1,62, 95% ДИ - от 1,11 до 2,38; среднестатистическая РР - 0,06, 95% ДИ - от 0,01 до 0,11; NNTH - 16, 95% ДИ - от 9 до 100) и риска смерти или потребности в кислороде на 36-й неделе постконцептуального возрас­та (среднестатистический показатель ОР - 1,39, 95% ДИ - от 1,08 до 1,79; среднестатистическая РР - 0,13, 95% ДИ - от 0,03 до 0,23; NNTH - 7, 95% ДИ - от 4 до 33) ограничивалось более вы­сокой начальной дозой экстракта сурфактанта из измельченных свиных легких (>100 мг/кг).

Другие сравнения. Различий в исходах между применением экстракта сурфактанта из лаважной жидкости крупного рогатого скота и экстракта сурфактанта из измельченных свиных легких не наблюдалось. Нет исследований, в которых бы сравнивалось применение экстракта сурфактанта из лаважной жидкости крупного рогатого скота и экстракта сурфактанта из лаважной жидкости свиней, или экстракта сурфактанта из измельченных свиных легких и экстракта сурфактанта из лаважной жидкости свиней.

Заключения авторов. Значительные различия в клинических исходах были обнаружены в ходе сравнительных исследований модифицированного экстракта сурфактанта из измельчен­ных легких (берактант) и экстракта сурфактанта из измельченных свиных легких (порактант альфа), в том числе существенное повышение риска наступления смерти до выписки, смерти или потребности в дополнительном кислороде на 36-й неделе постконцептуального возраста, требующего лечения ОАП и получения более одной дозы сурфактанта у детей, которых лечи­ли модифицированным экстрактом сурфактанта из измельченных бычьих легких, по сравнению с детьми, получавшими экстракт сурфактанта из измельченных свиных легких. Различия в ука­занных исходах ограничивались исследованиями, в которых применялась более высокая на­чальная доза экстракта сурфактанта из измельченных свиных легких. Не ясно, чем обусловлены наблюдаемые различия: разницей в дозах или источником получения препарата (свиной по сравнению с бычьим), поскольку отсутствуют данные по группам сравнения эквивалентных доз с соответствующим размером выборки. Различий в клинических исходах между применением экстракта сурфактанта из лаважной жидкости крупного рогатого скота и модифицированного экстракта сурфактанта из измельченных бычьих легких при проведении сравнительных иссле­дований не наблюдалось.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)