Роль сенсорного контакта с матерью в профилактике боли у новорожденного

• Коротаева Наталья Владимировна
• Ипполитова Людмила Ивановна
• Ольга Алексеевна Лобанова
• Марина Игоревна Когутницкая

РезюмеВ статье описаны результаты проспективного контролируемого рандомизированного исследования у 336 новорожденных детей, которым с целью уменьшения болевых ощущений при проведении медицинских манипуляций применяли различные методы обезболивания. Степень выраженности болевых ощущений оценивали по шкале DAN. Показано, что наиболее выражены болевые ощущения у недоношенных новорожденных. Способы обезболивания по эффективности сравнимы между собой. Сенсорный контакт с матерью в момент проведения манипуляции и после нее так же эффективен, как и пероральное применение раствора глюкозы и крема ЭМЛА. Кроме того, исследователи предполагают, что на эффективность сенсорного контакта может влиять психологическое состояние матери новорожденного.

Ключевые слова:новорожденный, боль в неонатологии, обезболивание в неонатологии

Вопросы изучения методов оценки, профилактики и контроля боли в неонатологии актуальны для многих исследователей и практикующих врачей. Ноцицептивная система плода начинает формироваться с 6-9-й недели гестации, и к 21-23 нед она уже полностью сформирована. Особенности миелинизации проводящих путей, ее незавер­шенность, обусловливает возникновение генерализованной реакции на минимальный болевой раздражитель у недо­ношенного ребенка. В результате чрезмерной активности в развивающейся центральной нервной системе (ЦНС), воз­никающей под воздействием боли, нарушается нормальное синаптическое развитие. К особенностям болевой реакции у новорожденных относят гипералгезию. Кроме нейросенсорного ответа, в ответ на болевое воздействие возникают реакции со стороны эндокринной системы, отмечается из­менение дыхательного и сердечного ритма, артериального давления [3]. Неоднократные болевые ощущения, которые новорожденный может испытывать по разным причинам, имеют ближайшие и отдаленные последствия. Исследования показали связь тяжелой, неконтролируемой боли у ново­рожденных с такими состояниями, как внутрижелудочковые кровоизлияния, сепсис, перивентрикулярная лейкомаляция, ишемия головного мозга. В настоящее время полагают, что боль, перенесенная в период новорожденности, наруша­ет развитие системы ноцицепции и приводит к необрати­мым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, тем самым изменяя "программу" ответа на боль в будущем, что имеет поздние поведенческие и психологические последствия [3, 4]. Адекватная аналгезия и профилактика боли при манипуляциях способны уменьшить дискомфорт ребенка, минимизировать гормональные и метаболические изменения в ответ на стресс [1, 9]. Боль, перенесенная в периоде новорожденности, может привести к необратимым функциональным и структурным изменениям в ЦНС, что вы­ражается в поведенческих и психологических последствиях, а также к позднему становлению внимания и способности к обучению.

Цель исследования - сравнение эффективности 3 мето­дов обезболивания, которые могут быть использованы при проведении манипуляции забора крови для лабораторных исследований.

Материал и методы

В проспективное контролируемое рандомизированное исследование, были включены 336 новорожденных, нахо­дившихся в Перинатальном центре г. Воронежа в 2016 г. Все дети были разделены на 3 группы. 1-ю, контрольную, группу (n=121) составляли здоровые доношенные ново­рожденные, наблюдавшиеся в акушерско-физиологическом послеродовом отделении, которым на 4-й день жизни проводился забор крови из пятки при проведе­нии скрининга новорожденных на наследственные за­болевания. Во 2-ю группу (n=157) входили доношенные новорожденные с перинатальной патологией, находив­шиеся на лечении в Перинатальном центре, в момент за­бора крови для лабораторных исследований. 3-я группа (n=158) включала недоношенных новорожденных различ­ного гестационного возраста, которым проводился забор крови для лабораторных исследований по показаниям. С целью профилактики боли при проведении манипуляции забора крови были использованы 3 наиболее распростра­ненные методики. Первая - использование 40% раствора глюкозы. За 2 мин до проведения манипуляции детям на­значали 40% раствор глюкозы, 0,1 мл/кг, с помощью шпри­ца или обмакивая соску-пустышку в раствор глюкозы. Этот метод обезболивания рекомендован ВОЗ для доношенных и недоношенных детей со стабильным уровнем сахара, име­ет доказанную эффективность, что было выявлено в ходе исследований Gibbins (2001), Johnston (1999), Stevens (1999). Он может применяться несколько раз в день. По­вторное использование раствора глюкозы более эффек­тивно, чем однократное. Вторая методика заключается в заблаговременной аппликации на место предполагаемой инъекции крема ЭМЛА (EMlA - Eutectic Mixture of local Anesthetics; основу крема составляет смесь 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина). Третья методика является нефарма­кологической и состоит в прикладывании ребенка к груди и осуществлении контакта "кожа к коже" с матерью [3-5]. Методы чередовали и использовали в различные дни для предотвращения наслойки результатов друг на друга. По­казатели боли оценивали по шкале DAN (Douleur Aigue du Nouveau-ne) [9]. Помимо визуального контроля результа­тов по шкале DAN также применялись фото- и видеофик­сация. Все исследования проводились после получения информированного согласия матерей.

Результаты

В 1-й, контрольной, группе доношенных здоровых ново­рожденных показатели по шкале DAN не превышали 5 баллов (рис. 1). При сравнении используемых методов обезболива­ния статистически значимых различий между показателями не выявлено.

Во 2-й группе доношенных новорожденных с различной перинатальной патологией, которые проходили лечение в отделении новорожденных № 3 Перинатального центра г. Воронежа, не выявлено достоверных различий между ме­тодами обезболивания, реакция на болевые раздражители имела широкий разброс внутри группы(рис. 2).

При анализе результатов 3-й группы, в которую входили недоношенные новорожденные различного гестационного возраста, было отмечено, что дети этой группы имели наи­более высокие баллы по шкале оценки боли. Минимальная оценка по шкале DAN у детей этой группы составила 6 баллов (рис. 3).

При сравнении результатов применения метода обезбо­ливания с использованием 40% раствора глюкозы у ново­рожденных детей всех 3 групп сравнения мы отметили, что самые высокие баллы по шкале DAN, т.е. самый высокий дискомфорт при проведении манипуляции, испытывали дети 3-й группы (недоношенные новорожденные различного гестационного возраста). Дети контрольной группы демон­стрировали оценку по шкале DAN от 2 до 5 баллов, причем у большинства новорожденных степень выраженности боле­вых ощущений была оценена в 3-4 балла. У детей 2-й группы (новорожденные с соматической патологией) оценка боли при проведении манипуляций показала, что они испытыва­ли более выраженные болевые ощущения, что отразилось в более высоких оценках по шкале DAN. У большинства детей 2-й группы степень выраженности болевых ощущений была оценена в 6-7 баллов по шкале. Это можно объяснить тем фактом, что дети из 2-й группы с момента рождения уже имели состояния, которые сами по себе могли вызвать бо­левые ощущения, к тому же они нуждались в дополнитель­ном обследовании и манипуляциях, которые также могли вызвать дискомфорт в периоде адаптации. Формирование болевого восприятия происходит согласно теории входяще­го контроля боли. Ноцицептивные импульсы распространя­ются с мест воздействия по большим миелинизированным и малым немиелинизированным нервным волокнам, которые образуют синапсы с нейронами II порядка в задних рогах спинного мозга, функция которых заключается в переда­че информации в головной мозг. Волокна также образуют синапсы с интернейронами спинного мозга. В силу медленного проведения импульса по безмякотным волокнам дети первых месяцев жизни испытывают дефицит острой "сигнальной" боли, но после инерционнного периода раз­вивается протопатическая боль, быстро приводящая к гиперальгезии и хронизации болевых ощущений [6]. При много­кратном или длительном воздействии боли через механизмы увеличения чувствительности к повторным раздражениям, пространственного суммирования, периферической или цент­ральной сенситизации возникают болевые ощущения и дис­комфорт во время процедур по уходу (пеленание, взвешива­ние, измерение температуры и т.д.) или хроническая боль. Дети 3-й группы (недоношенные новорожденные разного гестационного возраста) имели наиболее высокие оценки по шкале, большинство детей данной группы продемонстри­ровали выраженность болевых ощущений, которые были оценены в 8 баллов по шкале DAN. Данные по сравнению оценки болевых ощущений при использовании перорального раствора глюкозы представлены на рис. 4.

При сравнении результатов использования крема ЭМЛА (рис. 5) и нефармакологического метода контакт "кожа к коже" (рис. 6) между тремя исследуемыми группами был получен аналогичный результат: самый высокий дискомфорт испытывали недоношенные новорожденные различного гестационного возраста. Данные выборки на статистически значимом уровне различимы между собой.

При проведении исследования обратил на себя вни­мание тот факт, что матери по-разному реагируют на ма­нипуляции с детьми. Особенно остро эта разница заметна в первые дни жизни младенца. Некоторые мамы боятся по­дойти к своему ребенку, переживают и нервничают, а во вре­мя болезненной манипуляции отходят в другой конец палаты, испытывая страх, в то время как другие непосредственно уча­ствуют в манипуляции, облегчая действия медицинской сестры или врача, помогая подготовить ребенка к проведению про­цедуры и успокаивая его своими прикосновениями и лаской. Проведенное ранее исследование по изучению особенности психоэмоционального состояния матерей маловесных детей в период раннего материнства показало, что и матери мало­весных детей, и матери детей с нормальным весом при рожде­нии сами находятся в постстрессовом состоянии и нуждаются в своевременной диагностике, медицинской и психологиче­ской помощи в период раннего материнства. Проведение пси­хокоррекции и активная профилактика психоэмоциональ­ного состояния рожениц, родивших маловесных младенцев, способствуют снижению психоэмоционального напряжения матерей и создают предпосылки для налаживания отношений в биосоциальной системе "мать-ребенок" [11]. Совместно с психологом перинатального центра дополнительно было решено проверить у мам уровень ситуативной тревожности и степень конструктивности мотивов зачатия ребенка, адек­ватность типа мотивации, преобладающего отношения к бе­ременности и состоявшимся родам. Для проведения этого исследования были использованы следующие тесты: "Лич­ностная шкала проявления тревоги" по Дж. Тейлору, "Тест на личностную и ситуативную тревожность" Спилбергера-Ханина, "Методика исследования мотивов сохранения бере­менности" по Л.Н. Рабовалюку, "Методика "Мотивы зачатия ребенка"" по О.А. Урусовой [6-8].

При оценке результатов анализа опросника Спилбергера-Ханина было выявлено, что у 38% исследуемых мате­рей отмечается высокий уровень ситуативной тревожности, а показатели боли по шкале DAN у детей этих матерей соот­ветствовали более высоким баллам, чем у новорожденных, чьи матери имели низкий уровень ситуативной тревожно­сти. Было выявлено, что 27% женщин имели высокий уро­вень ситуативной тревожности, который мог отразиться на восприятии боли их детьми. По методике "Мотивы зачатия ребенка" (О.А. Урусова) у 35,7% исследуемых женщин вы­явлен неадекватный тип мотивации к материнству. Желание иметь ребенка связано с возложением на него ответственно­сти за жизнь самой испытуемой, ценность ребенка связана со стремлением обрести психологическую выгоду для себя. Неконструктивным мотивом является высокое стремление испытуемой иметь существо, которое воплотит ее нереали­зованные планы и мечты. Это может повлиять на формиро­вание условной любви в детско-родительских отношениях. У 64,3% матерей в качестве преобладающего выявлен адек­ватный тип мотивации к материнству. Кроме того, выявлены мотивы ответственности за жизнь ребенка, радости мате­ринства, осознания собственно ценности ребенка, желания иметь его ради позитивных жизненных целей и его самого. Конструктивным мотивом является восприятие ребенка не как средства для реализации себя. По результатам оценки проведенных методик можно судить о том, что выявленные страхи и неудовлетворенные потребности каждой отдельно взятой женщины на этапе беременности или сразу после рождения ребенка могут влиять на длительность и эффек­тивность проведения контакта "кожа к коже" в качестве ме­тода профилактики боли у новорожденных.

Выводы

1. Наибольший болевой дискомфорт выражен у не­доношенных новорожденных различного гестационного возраста, что может быть связано не только с морфофункциональными особенностями недоношенного ребенка, но и с особенностями оказания медицинской помощи этой группе детей, наличием вынужденных повторных эпизодов болевых ощущений, а также с временным ограничением сен­сорного контакта с матерью.

2. В ответ на внешние раздражители недоношенные дети способны испытывать болевые ощущения, которые имеют генерализованный характер реакции и могут воз­никать не только в ответ на болевой раздражитель, но и во время проведения процедур по уходу (взвешивание, еже­дневный туалет, смена подгузников, измерение температу­ры тела и т.д.).

3. Не выявлено достоверных различий между методами обезболивания при проведении болезненных медицинских процедур новорожденному. Использование в качестве ме­тода снижения болевых ощущений как у доношенных, так и недоношенных новорожденных сенсорного контакта "кожа к коже" ребенка с матерью также эффективен, как и использование 40% раствора глюкозы и крема ЭМЛА.

4. Эффективность обезболивания при осуществлении контакта "кожа к коже" может напрямую зависеть от психо­логического состояния матери новорожденного.

5. Своевременное выявление неадекватной мотивации к материнству, повышенного уровня тревожности, опреде­ление показаний и объема необходимой психологической помощи, а также своевременное оказание психологической помощи отдельно взятой матери и семье новорожденного позволит более эффективно использовать нефармакологи­ческие методы обезболивания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А., Яцык Г.В. и др. Неонатальный стационар II этапа "Мать и дитя" как медико-орга­низационная технология совершенствования системы медицинской по­мощи новорожденным // Рос. педиатр. журн. 2014. Т. 17, № 6. С. 16-22.

2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М. : Триада-Х, 2001. 640 с.

3. Логинова И.А., Долидович Е.Ю., Рожновская Н.И. Опыт нефар­макологического метода аналгезии в неонатологии // Репродуктивное здоровье в Беларуси. 2011. № 1. С. 40-47.

4. Идам-Сюран А.И., Жиркова Ю.В., Михельсон В.А., Хаматханова Е.М. Профилактика боли при манипуляциях у новорожденных детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2007. Т. 52, № 2. С. 16-19.

5. Юнусова С.Э., Бородина О.И., Жолилова З.Х., Кадырова Н.Х. и др. Оценка боли у новорожденных, рожденных в асфиксии при инвазивных манипуляциях // Молодой ученый. 2016. № 2. С. 414-417.

6. Логинова И.А., Скороварова Н.А., Илькевич Н.Г., Машина Е.Ю. Диагностические аспекты и коррекция боли у новорожденных с оптимальным и патологическим течением периода новорожденности // Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. 2015. № 3. С. 216-218.

7. Селенина Н.Н. Психологические особенности представлений бе­ременных женщин о своем состоянии и будущем родительстве // Семья и личность: проблемы взаимодействия. 2015. № 1. С. 83-87.

8. Шамилова Н.В. Психологические причины нарушения адаптации к беременности и материнству // Проблемы современного педагогиче­ского образования. 2016. № 50-2. С. 226-232.

9. Денисова В.А. Материнство как социально-культурный феномен с позиции различных психологических направлений // Гуманитарные исследования в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке. 2012. № 2. С. 115-118.

10. Шабалов Н.П., Иванов С.Л. Боль и обезболивание в неонатологии // Неонатология. Т. 2. Москва : МЕДпресс-информ, 2004. С. 554-562.

11. Ипполитова Л.И., Коротаева Н.В., Когутницкая М.И., Усачева Е.А. и др. Особенности психоэмоционального состояния матерей мало­весных детей в период раннего материнства // Научный альманах. 2016. № 3-3 (17). С. 278-283.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)