Медицинские факторы риска и пути снижения частоты и тяжести ретинопатии недоношенных в условиях современного перинатального центра. Опыт Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

• Ирина Георгиевна Кан
• Ирина Борисовна Асташева
• Марина Раульевна Гусева
• Дегтярева Анна Владимировна
• Ионов Олег Вадимович

Резюме

Цель исследования - определить частоту ретинопатии у недоношенных детей, оценить влияние не­которых факторов риска ретинопатии недоношенных (РН) в условиях перинатального центра III Б уровня.

Материал и методы. 1003 недоношенных ребенка группы риска по развитию РН, рожденные на сро­ке беременности от 24 до 34 нед (средний гестационный возраст - 31,27±0,06 нед), массой тела от 450 до 2240 г (средняя масса тела при рождении - 1603,08±13,65 г). Для уточнения влияния наиболее значи­мых факторов риска нами были рассмотрены 2 группы детей: с РН и без РН. 1-ю группу составили 146 де­тей с РН со средним гестационным возрастом 28,35±0,16 нед и средней массой тела при рождении -1058±24,7 г. 2-я группа включала 233 ребенка без РН (средний гестационный возраст - 30,3±0,08 нед, средняя масса тела при рождении -1363±23,9 г). Критерием исключения были гестационный возраст 32 нед и более и/или масса тела при рождении 2000 г и более.

Дети были рождены в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России и с первых минут жизни нуждались в проведении первичных реанима­ционных мероприятий. После стабилизации в родильном зале детей переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, где им проводилась стандартная интенсивная тера­пия. Основным принципом респираторной терапии было соблюдение порога перехода с одного вида дыха­тельной терапии на более высокий уровень. Порогом считалось превышение нетоксических концентраций кислорода (30-40%). Целевой коридор уровня сатурации - 90-95%. Осмотр офтальмологом проводился согласно приказу Минздрава России от 25.10.2012 № 442н.

Результаты. РН диагностирована у 150 (15%) детей. Лазеркоагуляция проведена у 12 (8%) детей, инду­цированный регресс отмечен в 99% случаев, отслойка сетчатки после лазерного лечения отмечалась у 2 де­тей на 3 глазах (1%). Задняя агрессивная форма РН не развивалась. При сравнении детей обеих групп были получены следующие результаты: детям 1-й группы искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась в 76% наблюдений, детям 2-й группы - в 42,5% (р<0,01). Средняя продолжительность ИВЛ - 238,1±54,8 ч в 1-й группе, 31,24±12,6 ч во 2-й группе (р<0,01). Средняя продолжительность режима постоянно положи­тельного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure - СРАР) в 1-й группе - 176±12,4 ч, во 2-й - 81,3±2,5 ч (р<0,01). Общая длительность респираторной поддержки составила 1326,5±11,3 ч в 1-й группе детей, 105,89±44,1 ч - во 2-й (р<0,01). Апноэ отмечалось у 78,8% детей 1-й группы и 12% детей 2-й группы (р<0,01), частота падения сатурации - у 72,6% детей в 1-й группе и 32,2% - во 2-й (р<0,01). Гемотрансфузии в 1-й группе потребовались в 71% случаев, во 2-й группе - в 15,4%. Повтор­ные переливания эритроцитарной массы в 1-й группе проводились в 65% наблюдений, во 2-й группе не проводились (р<0,01). Средняя продолжительность пребывания в ОРИТН детей 1-й группы - 38,6±6,2, 2-й группы -15,7±3,2 сут (р<0,01).

Выводы. Частота РН - 15%, частота лазеркоагуляций - 8% среди всех детей с РН, частота отслоек сет­чатки - 1%. Относительно низкая частота РН и ее тяжелых форм связана с нахождением ребенка в перина­тальном центре на всех этапах выхаживания и отсутствием транспортировок в другие стационары, а также со строго систематизированным подходом к проведению респираторной терапии на этапе реанимации. Падение насыщения крови кислородом (эпизоды десатурации) и повторные апноэ, тяжелая врожденная инфекция, приводящая к длительной потребности в дополнительной респираторной терапии, повторные переливания эритроцитарной массы способствуют развитию РН.

Ключевые слова:ретинопатия недоношенных, перинатальный центр, самопроизвольный регресс, лазеркоагуляция, факторы риска ретинопатии недоношенных, неинвазивная искусственная вентиляция легких

Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое сосудисто-пролиферативное заболевание глаза недоно­шенного младенца, которое обусловлено незавер­шенной васкуляризацией сетчатки при преждевременных родах. При отсутствии своевременного лечения РН мо­жет приводить к частичной потере зрения или полной слепоте и во многих странах занимает ведущие позиции в структуре причин детской инвалидности по зрению [1, 6, 7, 10].

Впервые РН была описана Terry как ретролентальная фиброплазия (РЛФ) в 1942 г. [21]. Термин "ретинопатия недоношенных", предложенный Parker Heath, был введен в 1956 г. Первая эпидемия РЛФ была зафиксирована в США в 1943-1953 гг., вторая пришлась на конец 1970-х-1980-е гг. В настоящее время в литературе встречается мнение о начале третьей эпидемии РН [18, 20].

Частота РН в мире в настоящее время колеблется в очень широких пределах: от 6-25% в странах Западной Европы и Северной Америки до 55-65% в странах с развиваю­щейся экономикой. По данным зарубежных авторов, ча­стота РН среди детей группы риска составляет 27,3% во Франции [12], 19,7% в Италии [24], 23% в Турции [22], 38,9% в Кувейте [25], 55% в Румынии [23], 11,8% в Ки­тае [26], 53% в Бразилии [13], 30% в Иране [15], 29,5% в Непале [18].

По данным статистического исследования по лечеб­но-профилактическим учреждениям г. Москвы, частота РН в 2007-2010 гг. составила 34,7% среди обследованных де­тей, рожденных до 3-й недели гестации. Тяжелые формы РН, при которых потенциально могла возникнуть или возникла необходимость в коагуляции сетчатки, развились у 22,5% детей, из них задняя агрессивная РН выявлялась в 6,3% слу­чаев [3].

Современные представления о патогенезе РН сводят­ся к признанию мультифакторности ее происхождения. В настоящее время к числу наиболее значимых факторов риска развития РН относят малый срок гестации и низ­кую массу тела при рождении [7, 13-15, 19, 22, 24, 25]. В России группу риска по возникновению РН составляют дети со сроком гестации до 35 нед и массой при рожде­нии <2000 г [9], тогда как в странах Западной Европы, США и Японии - недоношенные дети с гестационным возрастом (ГВ) <32 нед и массой тела при рождении <1500 г [12, 24]. В последние годы все статистические исследования в дан­ных странах проводятся в группах детей с ГВ 27 нед и менее [11, 14].

Резкие колебания концентрации кислорода в дыхатель­ной смеси и крови, приводящие к гипо- и гипероксии тканей, а также длительность кислородотерапии являются основным звеном патогенеза РН [1, 4, 6, 12, 15, 22, 24, 25]. По неко­торым данным, строгий контроль колебаний концентрации насыщения гемоглобина крови кислородом, поддержание этого показателя на уровне не более 95%, а также сокраще­ние длительности кислородотерапии позволяют снизить ча­стоту тяжелых форм РН в 5 раз [4, 16]. В литературе имеются сведения об увеличении риска развития тяжелой РН при на­личии у ребенка гемодинамически значимого функциониру­ющего артериального протока [8, 11], сепсиса [11, 25], внутрижелудочковых кровоизлияний [11, 22, 24]. Существенный фактор риска развития РН - переливания эритроцитарной массы [4, 12, 24].

Одним из важных факторов, влияющих на возникновение осложнений у новорожденных, считается их транспортиров­ка в раннем неонатальном периоде из одного учреждения в другое [17]. Выхаживание в условиях перинатального цен­тра, включающего все этапы анте-, интра- и постнатального наблюдения, может снизить риски возникновения различ­ной патологии, в том числе заболевания глаз.

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России (НЦАГиП) - одно их ведущих учреждений страны, осущест­вляющих специализированную и высокотехнологичную аку­шерскую и неонатологическую помощь. Наличие в структуре Центра отделения хирургии новорожденных позволяет ока­зывать необходимую хирургическую помощь без перевода в другие стационары. На базе неонатальных отделений врача­ми-офтальмологами совместно с неонатологами и анестези­ологами-реаниматологами организован регулярный офталь­мологический осмотр детей группы риска по развитию РН, выхаживаемых в НЦАГиП.

С 2005 г. в НЦАГиП введены новые подходы к ведению детей с респираторным дистресс-синдромом новорожденных (РДСН). Эти подходы легли в основу методических рекомендаций Ас­социации специалистов перинатальной медицины (последний пересмотр в 2014 г.) [2, 5]. В последующие годы интенсивная терапия детей с РДСН в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) НЦАГиП продолжала совер­шенствоваться. Интерес вызывает динамика частоты развития ретинопатии у недоношенных детей в последние годы.

Цель исследования - определить частоту РН у детей, которым потребовалось проведение реанимационных ме­роприятий сразу после рождения, а также оценить влияние некоторых факторов риска РН в условиях современного пе­ринатального центра III Б уровня.

Материал и методы

С апреля 2010 г. по декабрь 2011 г. на базе неонатальных отделений НЦАГиП были обследованы 1003 недоношенных ребенка группы риска по развитию РН (ГВ при рождении <34 нед и/или масса тела при рождении 2250 г и менее). Дети родились на сроке беременности от 24 до 34 нед (сред­ний ГВ - 31,27±0,06 нед) с массой тела от 450 до 2240 г (сред­няя масса тела при рождении - 1603,08±13,65 г). Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни составила 5,55±0,05 и 7,24±0,03 баллов соответственно.

Для уточнения влияния наиболее значимых факторов ри­ска нами были рассмотрены 2 группы детей - с РН и без РН. 1-ю группу составили 146 детей с РН со средним ГВ 28,35± 0,16 нед и средней массой тела при рождении 1058±24,7 г. 2-я группа включала 233 ребенка без РН (средний ГВ -30,3±0,08 нед, средняя масса тела при рождении - 1363± 23,9 г). Критерием исключения были ГВ 32 нед и более и/или масса тела при рождении 2000 г и более.

Все вошедшие в исследование дети были рождены в НЦАГиП и с первых минут жизни нуждались в проведении первичных реанимационных мероприятий. После стабили­зации в родильном зале дети переводились в ОРИТН НЦАГиП, где им проводилась стандартная интенсивная терапия, включающая введение сурфактанта, инвазивную и/или не-инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), CPAР, инфузионную, антибактериальную, кардиотоническую тера­пию по показаниям. В ОРИТН использовался системный под­ход к проведению респираторной терапии у недоношенных. Он заключался в широком использовании неинвазивных ме­тодов дыхательной поддержки в качестве старта с быстрым переходом на следующий уровень респираторной терапии при нарастании дыхательных нарушений и возрастании по­требности в дополнительном кислороде в газовой смеси до 30-40%. Инвазивная ИВЛ проводилась лишь при неэффек­тивности неинвазивных методов. При этом ИВЛ осуществля­лась со строгим контролем дыхательного объема, с автома­тическим подбором концентрации кислорода в зависимости от сатурации у глубоконедоношенных пациентов, с общей направленностью на максимально быструю экстубацию на неинвазивную респираторную поддержку. Высокочастот­ная ИВЛ проводилась при неэффективности традиционной. Таким образом, основным принципом респираторной тера­пии было соблюдение порога перехода с одного вида ды­хательной терапии на более высокий уровень. Порогом же стало превышение нетоксических концентраций кислорода (30-40%). На всем протяжении пребывания детей в ОРИТН целевой коридор уровня сатурации составлял 90-95%.

Из ОРИТН недоношенные дети переводились на второй этап выхаживания - в отделение патологии новорожденных НЦАГиП (в среднем в возрасте 1-5 нед жизни).

Первый осмотр офтальмологом проводился в возрас­те 3 нед жизни. Последующее офтальмологическое на­блюдение осуществлялось в динамике согласно приказу Минздрава России от 25.10.2012 № 442н [7] (1 раз в 3-14 дней в зависимости от наличия и тяжести течения РН) до 37-57 нед постконцептуального возраста.

Во время офтальмологического обследования применя­лись биомикроскопия, обратная офтальмоскопия с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа, а также осмотр на широкопольной ретинальной педиатрической камере при обнаружении признаков прогрессирования заболевания.

Результаты РН была диагностирована у 150 детей, что составило 15% среди всех обследованных детей группы риска. По нашим наблюдениям, только у 4 детей с ГВ 32 нед и более и масса тела при рождении >2000 г развилась РН, которая самостоятельно регрессировала в течение 3-6 нед. У 14 де­тей в 9,3% случаев была диагностирована "плюс"-болезнь, которая прогрессировала до пороговой стадии у 12 из них (8%), что потребовало проведения лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки. В результате хирургического лечения достигнут регресс РН в 99% случаев. У 2 детей (на 3 глазах) развилась отслойка сетчатки (1%).

В остальных 90,7% случаев среди 150 детей с РН наблюдае­мая сосудистая активность оставалась на минимальном уровне.

У 6 (4%) детей РН достигала III стадии, при этом сосу­дистая активность находилась на минимальном уровне, лазеркоагуляция таким детям не проводилась, ретинопатия ре­грессировала самопроизвольно. Задняя агрессивная форма РН не развивалась ни у одного ребенка.

При сравнении детей обеих групп нами были получе­ны следующие результаты (см. таблицу). Все дети роди­лись со среднетяжелой асфиксией, оценка по шкале Ап-гар достоверно не различалась и составила на 1-й минуте 4,5±0,05 и 5±0,04 балла в 1-й и 2-й группах соответственно, на 5-й минуте - 6,2±0,08 и 6,65±0,08 балла соответственно.

Детям 1-й группы ИВЛ проводилась в 76% наблюде­ний, тогда как детям без РН только в 42,5%, выявленное различие достоверно (р<0,01). Средняя продолжитель­ность ИВЛ составила 238,1±54,8 ч среди детей с РН и 31,24± 12,6 ч среди детей без РН (р<0,01). Средняя продолжитель­ность СРАР в 1-й группе была 176±12,4 ч, во 2-й - 81,3±2,5 ч (р<0,01). Общая длительность респираторной поддержки в среднем составила 1326,5±11,3 ч в 1-й группе и 105,89± 44,1 ч во 2-й группе детей (р<0,01).

Апноэ отмечалось у 78,8% детей 1-й группы и у 12% де­тей 2-й группы (р<0,01), частота падения сатурации также достоверно различалась и составила 72,6 и 32,2% соответ­ственно (р<0,01).

Потребность в переливании эритроцитарной массы до­стоверно различалась и составила 71% среди детей с РН и 15,4% среди детей без РН. Кроме того, в 1-й группе по­вторные гемотрансфузии проводились в 65% наблюдений, во 2-й группе не проводились (р<0,01).

Дети, у которых развилась РН, находились в ОРИТН в среднем 38,6±6,2 сут, тогда как дети без РН были переве­дены на второй этап выхаживания в среднем на 15,7±3,2 сут жизни (р<0,01).

Обсуждение

Полученные нами статистические данные о частоте РН, ее самопроизвольного регресса, развития тяжелых форм заболевания, потребовавших проведения оперативного ле­чения, существенно ниже таковых в лечебно-профилактиче­ских учреждениях г. Москвы. Однако невозможно сравнить результаты нашего статистического исследования с миро­выми показателями заболеваемости РН, так как отечествен­ная группа риска по развитию РН не соответствует таковой в странах Западной Европы и США и включает детей большей массы тела при рождении и ГВ. При анализе наиболее значи­мых факторов риска развития РН полученные результаты со­гласуются с данными зарубежных и отечественных авторов.

Заключение

Относительно низкая частота РН и ее тяжелых форм свя­зана с нахождением ребенка в перинатальном центре на всех этапах выхаживания и отсутствием транспортировок в дру­гие стационары; широким применением сурфактанта, пред­почтительным использованием СРАР и неинвазивной ИВЛ, а также с системным подходом к проведению респираторной терапии у недоношенных с тщательным контролем постоян­ства сатурации гемоглобина кислородом. Дополнительными факторами риска РН являются падение насыщения крови кислородом (эпизоды десатурации) и повторные апноэ, тя­желая врожденная инфекция, приводящая к длительной потребности в дополнительной респираторной терапии, по­вторные переливания эритроцитарной массы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Профилактика развития ретино­патии недоношенных при лечении детей, находящихся в критическом состоянии // Материалы симпозиума "Профилактика и лечение ретино­патии недоношенных". М., 2000. C. 17-19.

2. Антонов А.Г., Володин Н.Н., Гребенников В.А., и др. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом : мето­дические рекомендации / под ред. Н.Н. Володина. М., 2008.

3. Асташева И.Б. Организация службы офтальмологической помощи недоношенным детям в г. Москве. История и перспективы // Рос. дет­ская офтальмология. 2013. № 1. С. 9-12.

4. Асташева И.Б., Кан И.Г., Аксенова И.И., Ежова Н.Ю. и др. Роль гемотрансфузий в развитии и течении ретинопатии недоношенных // Рос. педиатрическая офтальмология. 2010. № 3. С. 13-15.

5. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом // Клинические рекомендации / под ред. Н.Н. Володина. М., 2014.

6. Володин Н.Н., Аветисов С.Э., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. и др. Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретино­патии у глубоконедоношенных детей // Вопр. практической педиатрии. 2006. Т. 1, № 6. С. 127-187.

7. Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Ретинопатия недоношенных // Из­бранные лекции по детской офтальмологии / под ред. В.В. Нероева. М., 2009. С. 27-62.

8. Николаева Г.В. Факторы риска развития ретинопатии у недоно­шенных детей: современный взгляд на проблему // Сборник научных трудов всероссийской научно-практической конференции с междуна­родным участием "Ретинопатия недоношенных". М., 2011. С. 60-64.

9. Приказ Минздрава России от 25.10.2012 № 442н "Об утверж­дении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболева­ниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" (Зарегистрирован в Минюсте России 20.12.2012 № 26208).

10. Сайдашева Э.И. Совершенствование офтальмологической по­мощи новорожденным детям в условиях мегаполиса : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2010. 40 с.

11. Austeng D., Blennow M. et al. Incidence of and risk factors for neonatal morbidity after active perinatal care: extremely preterm infants study in Sweden // Acta Paediatr. 2010. Vol. 99, N 7. P. 978­992.

12. Beby F., Burillon C., Putet G., Denis P. Retinopathy of prematurity. Results of fundus examination performed in 94 preterm infants // J. Fr. Ophtalmol. 2004. Vol. 27, N 4. P. 337-344.

13. Hard A.L., Lofqvist C., Fortes Filho J.B., Procianoy R.S. et al. Predicting proliferative retinopathy in a Brazilian population of preterm infants with the screening algorithm WINROP // Arch. Ophthalmol. 2010. Vol. 128, N 11. P. 1432-1436.

14. Isaza G, Arora S. Incidence and severity of retinopathy of prematurity in extremely premature infants // Can. J. Ophthalmol. 2012. Vol. 47, N 3. P. 296-300.

15. Khalesi N., Shariat M., Fallahi M., Rostamian G. Evaluation of risk factors for retinopathy in preterm infant: a case-control study in a referral hospital in Iran // Minerva Pediatr. 2015. Vol. 67, N 3. P. 231-237.

16. Lau Y.Y., Tay Y.Y., Shah V.A., Chang P. et al. Maintaining optimal oxygen saturation in premature infants // Perm. J. 2011. Vol. 15, N 1. P. 108-113.

17. Narang M., Kaushik J.S., Sharma A.K., Faridi M.M. Predictors of mortality among the neonates transported to referral centre in Delhi // Indian J. Public Health. 2013. Vol. 57, N 2. P. 100-104.

18. Quinn G.E., Gilbert C., Darlow B.A, Zin A. Retinopathy of prematurity: an epidemic in the making // Chin. Med. J. 2010. Vol. 23, N 20. P. 2929-2937.

19. Shrestha J.B., Bajimaya S., Sharma A., Shresthal J. et al. Incidence of retinopathy of prematurity in a neonatal intensive care unit in Nepal // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2010. Vol. 47, N 5. P. 297­-300.

20. Tasman W. Retinopathy of prematurity: do we still have a problem? The Charles l. Schepens lecture // Arch. Ophthalmol. 2011. Vol. 129, N 8. P. 1083-1086.

21. Terry T.l. Extreme prematurity and fibroblaastic overgrowth of persistent vascular sheath begind each crystalline lens // Am. J. Ophthalmol. 1942. Vol. 25. Р. 203-208.

22. Ugurbas S.C., Gulcan H., Canan H., Ankarali H. et al. Comparison of UK and US screening criteria for detection of retinopathy of prematurity in a developing nation // J. AAPOS. 2010. Vol. 14, N 6. P. 506­-510.

23. Vatavu I., Nascutzy C., Ciomartan T., Brezan F. et al. Retinopathy of prematurity-screening results // Oftalmologia. 2010. Vol. 54, N 1. P. 110-117.

24. Volante E., Braibanti S., Musetti M., Magnani C. et al. Retinopathy of prematurity: incidence and risk factors // Acta Biomed. Ateneo Parmense. 2000. Vol. 71, N 1. P. 615-620.

25. Wani V.B., Kumar N., Sabti K., Raizada S. et al. Results of screening for retinopathy of prematurity in a large nursery in Kuwait: Incidence and risk factors // Indian J. Ophthalmol. 2010. Vol. 58, N 3. P. 204-­208.

26. Yau G.S., lee J.W., Tam V.T., Yip S. et al. Incidence and risk factors for retinopathy of prematurity in multiple gestations: a Chinese population study // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94, N 18. P. 86.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)