Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) является одним из наиболее частых патологических состояний, регистрируемых в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей: отмечается примерно у 65% детей, рожденных до 30-й недели гестации [1-3]. Ключевыми звеньями в патогенезе РДСН являются нарушение синтеза сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа и прогрессирующий альвеолярный коллапс, приводящие к снижению поверхности газообмена и дисбалансу вентиляционно-перфузионных отношений в легких [4-6].
При недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий у недоношенных детей быстро развивается тканевая гипоксия и/или смешанный (респираторно-метаболический) ацидоз [8, 9]. Ключевым моментом, определяющим нарушение гомеостаза, является кислородный дисбаланс, наблюдаемый в различной степени у всех больных в критическом состоянии [8, 9]. Помимо дыхательной недостаточности, кислородный дисбаланс может быть обусловлен снижением сердечного выброса, уменьшением объема циркулирующей крови, нарушением микроциркуляции. Поэтому ведущей задачей терапии критических состояний является обеспечение такого уровня доставки кислорода, которая бы удовлетворяла потребность тканей в кислороде в условиях гиперкатаболизма [7]. В свою очередь количество кислорода, поступающего в ткани организма, зависит от эффективности поглощения кислорода в легких, транспорта кровью и отдачи клеткам [8, 9].
Исходя из данных литературы можно предположить, что на основании углубленной оценки поглощения кислорода легкими, эффективности его доставки и уровня потребления тканями можно не только оценить степень тканевой гипоксии, но и разработать новые диагностические подходы, позволяющие индивидуализировать терапию РДСН, тем самым предотвращая развитие осложнений заболеваний на ранних этапах. Высокую информативность такого подхода при интенсивной терапии новорожденных и глубоконедоношенных детей, включая детей с РДСН, продемонстрировали Ю.С. Александрович, Е.В. Паршин и соавт. [10-13]. Вместе с тем в медицинской литературе уделяется недостаточно внимания углубленной оценке кислородного статуса у недоношенных новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела в периоде острой неонатальной адаптации, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель и задачи исследования - оценить характер и направленность изменений кислородного статуса у недоношенных детей с РДС в первые часы и дни жизни. Определить факторы, влияющие на эффективность стандартных медицинских мероприятий по стабилизации состояния глубоконедоношенных детей.
Материал и методы
Для решения поставленных задач нами проведена комплексная оценка динамики основных клинических параметров дыхательной и сердечно-сосудистой системы, включающая анализ углубленной оценки кислородного статуса, у 34 новорожденных гестационного возраста 24-34 нед. В исследование были включены все недоношенные, родившиеся в перинатальном центре ГБУЗ "Краевая клиническая больница № 2" г. Краснодара на сроке гестации ≤34 нед с января по июнь 2013 г., за исключением 4 детей с врожденными пороками развития сердца и внутренних органов.
Все недоношенные дети исследуемой группы нуждались в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, объем которых соответствовал действующим клиническим рекомендациям [14]. После их завершения наблюдение и лечение всех детей проводили в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) Перинатального центра.
Обследование всех детей включало клиническую оценку общего состояния и неврологического статуса ребенка, количественную оценку степени тяжести дыхательных расстройств, степени и характера гемодинамических нарушений, мониторинг жизненно важных функций, термометрию, контроль массы тела, проведение и мониторинг усвоения сбалансированного энтерального вскармливания с участием препаратов парентерального питания, почасовой контроль диуреза.
Наряду со стандартным лабораторным мониторингом, включающим регулярный контроль газового состава крови с помощью анализатора "ABl835 FlEX" ("Radiometer", Дания), проводилась углубленная оценка кислородного статуса. Для этого осуществляли регулярный (3-4 раза в сутки) забор артериальной (из лучевой артерии), венозной (пункционным способом из подкожной вены правой верхней конечности) и капиллярной крови (самозаполняющимися шприцами PICO50 и PICO70).
Кислородный статус ребенка оценивали в течение первых 15-20 мин после рождения, а затем каждые 6 ч после его поступления в ОРИТН до момента стабилизации состояния и далее ежедневно до конца 1-й недели не менее 3 раз в сутки на основании изучения следующих параметров артериальной крови:
■ параметры поглощения кислорода легкими:
- pO2 (a, T) - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови при температуре тела пациента (мм рт.ст.);
- F Shunt (T) - относительный физиологический шунт (доля венозной крови в %, которая не оксигенируется в процессе протекания по легочным капиллярам при температуре тела пациента);
■ параметры транспорта кислорода:
- ctO2(a, T) - артериальная концентрация общего кислорода в крови (сумма концентраций кислорода, связанного с гемоглобином, и кислорода, физически растворенного в плазме при температуре тела пациента, ммоль/л);
- DO2ind - индекс системной доставки кислорода (мл/мин/м2);
- VO2ind - индекс системного потребления кислорода (мл/мин/м2);
■ параметры высвобождения кислорода:
- pO2(x, T) - показатель доступности артериального кислорода [парциальное давление кислорода после экстракции 2,3 ммоль О2 из 1 л артериальной крови при постоянном рН и рСО2 - показатель экстрактивности (извлекаемости) кислорода из артериальной крови при температуре тела пациента] (мм рт.ст.);
- p50 - показатель кривой диссоциации оксигемоглобина при ее десатурации наполовину, данный показатель напрямую зависит от pH, pCO2 и фракции фетального гемоглобина FHbF;
■ состояние кислородозависимого метаболизма в тканях:
- clactate (a, T) - концентрация лактата в артериальной крови при температуре тела пациента (ммоль/л), традиционный признак анаэробного гликолиза при неадекватной оксигенации тканей.
Параллельно с оценкой изменения кислородного статуса в раннем неонатальном периоде проводилось регулярное (каждые 10-15 мин) осциллометрическое измерение артериального давления (АД) с помощью многофункциональных мониторов VITAL-GUARD-450С ("Massimo-SET", США), NIHON KOHDEN ("BSM-230 К", Германия) с цифровой индикацией систолического, диастолического и среднего АД. В раннем неонатальном периоде проводили непрерывный мониторинг SaO2 и показателей мониторинга капнографии аппаратом "Capnostream TM-20" ("Massimo-SET", США). В возрасте 6 и 12 ч, а также на 3-и и 5-е сутки жизни всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование сердца. Исследование центральной гемодинамики проводилось сертифицированными специалистами с помощью допплерэхокардиографии аппаратом "COMBISON-530" (Австрия) в режимах М, В и D датчиком 2,5 МГц в импульсном режиме. Сократительная способность миокарда определялась путем подсчета фракции выброса (ФВ). Наряду с исследованием сердечной деятельности вычисляли индекс сосудистой резистентности (RI) по передней мозговой артерии (ПМА), почечной артерии (ПА), верхней брыжеечной артерии (ВБА) для определения нарушений регионарного кровотока.
Обследование недоношенных детей в условиях ОРИТН включало рентгенографию органов грудной клетки, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования (билирубин и фракции, С-реактивный белок, электролиты, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, прокальцитонин, триглицериды) с периодичностью 1 раз в 2-3 сут.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 9.1 ("StatSoft Inc.", США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывали средними и среднеквадратическими отклонениями (M±s), не имевшие нормального распределения - медианами и квартилями [Ме (LQ; UQ)], качественные признаки - абсолютными и относительными частотами их значений. Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводили с использованием непараметрического теста Манна-Уитни (U-test), связанные группы сравнивали с использованием непараметрического теста Вилкоксона (W-test). Для сравнения частот значений признаков в группах применяли двусторонний точный критерий Фишера (ТКФ). Для оценки эффективности вмешательства рассчитывали показатели относительного риска (RR), отношения шансов (OR). Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05. Анализ зависимостей между изучаемыми признаками проводили с использованием метода регрессионного анализа и вычисления коэффициента корреляции (r) и непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена для порядковых переменных. Все дети в данном исследовании подбирались методом случайной выборки с учетом задач проводимого исследования.
Научно-методическая поддержка исследования осуществлялась специалистами отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России.
Основные клинико-анамнестические характеристики изучаемой группы представлены в табл. 1.
&hide_Cookie=yes)
Так, средняя масса тела пациентов составила 1440 [1085; 1695] г, гестационный возраст - 31 [28; 33] нед. Возраст матерей в среднем составил 27,5 [25; 31,5] года. Полный курс антенатальной профилактики РДСН глюкокортикоидными препаратами был проведен в 48 (50%) случаев. В большинстве случаев дети были от повторных родов, роды происходили преимущественно оперативным путем: 82 (85,4%) кесарева сечения против 14 (14,5%) родов через естественные родовые пути. Все дети родились в состоянии умеренной асфиксии; оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составила 5 [4; 6] баллов, на 5-й - 6 [6; 7] баллов. Из 96 пациентов большую часть составили дети женского пола - 62 (64,5%), мальчиков было 34 (35,4%). У всех детей начиная с родильного зала были выявлены дыхательные расстройства; максимальная оценка по шкале Сильвермана в течение первых часов жизни в среднем достигала 7 [6; 8] баллов. При этом в респираторной терапии нуждались 75 (78,1%) детей. Средняя длительность пребывания наблюдаемых пациентов в условиях ОРИТН составила 168,3+8,5 ч.
Для определения факторов, влияющих на эффективность терапевтических мероприятий, все дети были распределены на 3 группы:
■ 1-я группа (n=36) - недоношенные дети с РДСН, у которых положительный эффект лечения был достигнут в первые 2 сут жизни. Дети этой группы с 3-х суток жизни не нуждались в волюмоэспандерной, кардиотонической или вазопрессорной терапии, имели устойчивое самостоятельное дыхание;
■ 2-я группа (n=31) - недоношенные дети с РДСН, у которых стабилизация деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем была достигнута к 4-7-м суткам жизни;
■ 3-я группа (n=29) - недоношенные дети с РДСН, у которых на 1-й неделе жизни не удалось достигнуть полной стабилизации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем; положительный эффект лечения у большинства детей был достигнут к 9-17-м суткам жизни; 2 случая закончились летальным исходом.
Сопоставление основных клинических характеристик исследуемых групп детей представлено в табл. 2.
&hide_Cookie=yes)
Как следует из табл. 2, недоношенные дети разных групп достоверно отличались друг от друга по следующим антропометрическим, клинико-анамнестическим и клиническим параметрам: масса тела при рождении, рост, гестационный возраст, процент антенатальной профилактики РДСН, оценка по шкале Апгар, оценка по шкале Сильвермана, частота артериальной гипотензии, способы коррекции гемодинамических нарушений, методы и продолжительность респираторной терапии. Так, дети 1-й группы имели достоверно большую массу тела при рождении: 1685 [1549; 1930] г против 1340 [1100; 1600] г у детей 2-й группы (р<0,01), дети 3-й группы достоверно имели меньшую массу тела против детей 1-й и 2-й групп: 980 [740; 1100] г (р<0,001).
Гестационный возраст был достоверно ниже у детей в 3-й группе [27 [27; 29]] нед по сравнению с детьми 1-й [32,5 [31; 33]] нед и 2-й групп 32 [28; 33] нед (р<0,05). Антенатальная профилактика РДСН препаратами глюкокортикои-дов была начата большинству детей всех групп, однако у многих детей из 2-й и, особенно, 3-й групп не была завершена: в 1-й группе исследуемых полный курс проведен 72,2% детей, во 2-й 45,1% детей, в 3-й 27,6% [достоверные различия отмечались между 1-й и 2-й (ТКФ=0,02) и 1-й и 3-й группами (ТКФ=0,0004)]. Необходимость применения сурфактанта имела обратную зависимость от проведения полного курса: у 2,7% детей в 1-й группе, 48,3% детей во 2-й группе и 75,8% детей в 3-й группе (ТКФ <0,02).
Оценка по шкале Сильвермана была достоверно более низкой у детей 1-й группы [6 [5; 6]] по сравнению с показателями у детей 2-й и 3-й групп [8 [7; 8] (р<0,01)].
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни напротив, была достоверно выше у детей в 1-й группе [6 [6; 6]] по сравнению с детьми из 2-й [4 [4; 6] (p<0,01)] и 3-й [5 [4; 5] (p<0,01)] групп.
При исследовании АД и основных параметров центральной гемодинамики было выявлено, что в первые 6 ч жизни у недоношенных детей из 3-й группы развивались признаки артериальной гипотензии в 100% случаев. У детей из 2-й группы артериальная гипотензия регистрировалась в 70,9% случаев, 1-й группы - только в 33,3% случаев. Стабилизация гемодинамики при артериальной гипотензии достигалась при помощи введения волюмэспандеров (физиологический раствор или волювен) в качестве первого шага интенсивной терапии, а при отсутствии эффекта - введением вазопрессоров (дофамин, добутамин или, при неэффективности комбинации первых двух препаратов, - адреналин). Анализ особенностей лекарственной терапии артериальной гипотензии выявил использование достоверно более высоких доз дофамина у пациентов 2-й [10 [8; 10]] и 3-й [10 [7,5; 15]] групп (p<0,05) по сравнению с пациентами 1-й группы [7 [5; 7,5]]. Кроме того, были выявлены статистические различия между показателями детей из 2-й [7 [5; 8]] и 3-й [11 [8; 15]] групп по максимальным дозам добутамина (p<0,001).
Анализ особенностей респираторной терапии выявил более частое применение NCPAP как самостоятельного метода респираторной поддержки у детей 1-й группы (47,3%) по сравнению с детьми из 2-й (25,8%) и 3-й (6,9%) групп (различия достоверны между 1-й и 3-й группами -ТКФ=0,0003).
Напротив, проведение высокочастотной вентиляции легких наиболее часто требовалось детям из 3-й группы (65,5%), а не 1-й (0%, ТКФ <0,000) или 2-й (25,8%, ТКФ <0,0021).
Соответственно, общая длительность респираторной терапии была максимальной у пациентов 3-й группы (в среднем 11 дней) по сравнению с пациентами 2-й (в среднем 4 дня) и 1-й (в среднем 2 дня) групп.
Существенные различия в тяжести состояния и объеме проводимой интенсивной терапии можно в первую очередь объяснить разной степенью морфофункциональной незрелости организма пациентов, вошедших в 3 группы. В целом сопоставление подгрупп подтвердило хорошо известную закономерность: чем меньше гестационный возраст и масса тела при рождении, тем чаще и длительнее ребенок нуждается в проведении интенсивной терапии.
Для оценки влияния проводимой терапии на состояние сердечно-сосудистой системы детей различной степени морфофункциональной зрелости мы анализировали характер изменения основных показателей центральной гемодинамики в первые 5 сут жизни у пациентов из всех групп. В табл. 3 отражены Me [lQ; UQ] основных показателей центральной гемодинамики в исследуемых группах на 1-е, 3-и и 5-е сутки жизни.
&hide_Cookie=yes)
Нестабильность АД отчетливо сочеталась с признаками снижения сократительной функции миокарда. Основные параметры сократимости миокарда - ФВ и сердечный индекс (СИ) - в группах достоверно не страдали и не различались у детей исследуемых групп.
Показатели конечного диастолического размера (КДР) 10 [9; 12] и показания конечного систолического размера (КСР) также были достоверно ниже в 3-й группе 4,7 [4,2; 6] относительно показателей пациентов остальных групп (р<0,01).
Индексы резистентности мозговых артерий в 1-е сутки свидетельствовали о более высокой резистентности у детей 3-й группы: 0,88 [0,8; 1] относительно детей из 2-й 0,78 [0,69; 0,86] и 1-й групп 0,7 [0,69; 0,85] (р<0,05). Повышение показателей индексов сосудистой резистентности других регионарных кровотоков у пациентов 3-й группы наблюдения, RI ПМА 0,89 [0,83; 0,89] и RI ВБА 0,9 [0,89; 0,9], также показали связь снижения показателей сердечного выброса и низкой перфузии органов на фоне перенесенной гипоксии.
При анализе параметров поглощения кислорода легкими (табл. 4) были выявлены относительно высокие значения парциального напряжения кислорода в артериальной крови pO2(a) спустя 15-20 мин после рождения: в 1-й группе - 66,8 [58; 81,6], во 2-й группе - 68 [52; 75,5], в 3-й группе - 68 [52,1; 68,2]. Это свидетельствует о достаточной эффективности первичных реанимационных мероприятий, направленных на стабилизацию функции внешнего дыхания. На фоне продолжающейся респираторной терапии во всех группах в динамике наблюдалось повышение данного показателя к 72 ч жизни. Вместе с тем у детей 3-й группы в первые 12 ч отмечена тенденция к гипоксемии.
&hide_Cookie=yes)
Оценка степени выраженности относительного физиологического шунта [доли венозной крови, которая не оксигенируется в процессе протекания по легочным капиллярам при температуре тела пациента - FShunt (T)] выявила существенно более высокие значения этого показателя в первые минуты после рождения у пациентов 2-й и 3-й групп по сравнению с пациентами 1-й группы (различия между 1-й и 2-й группами статистически достоверны, p<0,05). Последний факт косвенно свидетельствует о том, что у детей с более тяжелым течение РДСН исходно имелись более тяжелые нарушения перфузии легких. Важно отметить, что на фоне комплексной интенсивной терапии средний показатель FShunt (T) у детей 2-й группы снизился почти в 6 раз по сравнению с исходным, в то время как у детей 3-й группы этот показатель сохранялся на стабильно высоком уровне. В возрасте 12 и 72 ч жизни он оказался достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы, а возрасте 48 ч жизни - достоверно выше, чем у пациентов 2-й группы.
Анализ параметров, характеризующих транспорт кислорода, продемонстрировал, что артериальная концентрация общего кислорода в крови ctO2 (a, T) у детей 1-й группы была практически неизменной на протяжении первых 72 ч жизни. В то же время у пациентов 2-й и 3-й групп к возрасту 48 ч жизни наблюдалось достоверное снижение этого показателя, наиболее выраженное в 3-й группе. Оценка динамики индекса системной доставки кислорода DO2ind выявила тенденцию к увеличению этого показателя на фоне проводимой терапии во всех 3 группах. При этом, за исключением первого часа жизни, достоверных различий между группами не выявлено. Вероятно, это может свидетельствовать об адекватности не только респираторной, но и кардиотонической/ вазопрессорной терапии у наиболее тяжелых пациентов. В то же время индекс системного потребления кислорода VO2ind существенно различался у детей всех групп. В первые 12 ч жизни данный показатель опережающими темпами нарастал у пациентов 1-й группы по сравнению с аналогичными показателями пациентов 2-й и 3-й групп. При этом у пациентов 2-й группы на фоне интенсивной терапии отмечалась тенденция к повышению данного индекса. К 24 ч индекс системного потребления кислорода во 2-й группе оказался сопоставим с аналогичными значениями пациентов 1-й группы, а к 72 ч стал достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы. У пациентов 3-й группы данный индекс увеличивался гораздо медленнее, чем у пациентов 2-й группы, и его показатели в интервале от 6 до 48 ч были достоверно ниже. Уровень показателя, аналогичный показателям пациентов 1-й группы у наиболее тяжелых пациентов был достигнут к 48-72 ч жизни.
Анализ параметров высвобождения кислорода, в частности показателя доступности артериального кислорода, выявил более высокие значения pO2 (x, T) в первые 48 ч у пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп. В то же время показатель кривой диссоциации оксигемоглобина при ее десатурации наполовину (p50) в возрасте 72 ч жизни оказался достоверно выше у пациентов 3-й группы. Последнее может быть объяснено тем, что некоторым пациентам из 3-й группы с целью заместительной терапии была проведена гемотрансфузия донорской эритроцитарной массы.
О состоянии кислородозависимого метаболизма в тканях у пациентов исследуемых групп судили по изменению концентрации лактата в артериальной крови (clac). Следует отметить, что максимальные значения лактата во всех группах были зарегистрированы в первые минуты и часы после рождения. При этом самые высокие концентрации выявлены у пациентов 3-й группы. Как известно, концентрация лактата в артериальной крови - традиционный признак анаэробного гликолиза при неадекватной оксигенации тканей. На фоне улучшения гемодинамических показателей и тканевой перфузии к 3-м суткам жизни у детей первых 2 групп отмечается статистически значимое уменьшение концентрации лактата в плазме крови с 3,6 [3,05; 4,6] до 2,2 [1,3; 2,6] ммоль/л (р<0,001 в 1-й группе, а также уменьшение концентрации лактата в плазме крови с 4,2 [3,3; 5,4] до 2 [1,8; 2,5] ммоль/л (р<0,001) во 2-й группе. Отмеченные изменения свидетельствовали об улучшении кислородозависимого метаболизма на фоне успешного лечения РДСН и сопутствующих состояний у большинства пациентов соответствующих групп.
Выводы
1. Представленные данные изменений показателей кислородного статуса у недоношенных новорожденных в первые часы и дни жизни подтверждают значительную роль тканевой гипоксии в патогенезе развития полиорганной дисфункции у недоношенных новорожденных с РДСН.
2. Такие лабораторные показатели кислородного статуса артериальной крови, как артериальная концентрация общего кислорода (ctO2), индекс системной доставки кислорода (DO2ind), индекс потребления кислорода (VO2ind) и концентрация лактата являются клинически информативными и могут быть рекомендованы для объективного контроля эффективности интенсивной терапии.
3. Более широкое использование углубленной оценки кислородного статуса пациентов в практической неонатологии позволит не только своевременно прогнозировать тяжесть различных заболеваний, но и предупреждать тяжелые метаболические осложнения у критически больных новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неонатология : национальное руководство : краткая версия / под ред. Н.Н. Володина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Gomella Tricia lacy. Neonatology: Management, Procedures, onCall Problems, Diseases, and Drugs. Stamford, Conn : Appleton and lange, 2013.
3. Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. (Серия "Национальные руководства").
4. European consensus guidelines on the management of RDS 2016 Update // Neonatology. 2016. Vol. 111, N 2. P. 107-125. doi: 10.1159/000448985
5. Gallacher D.J., Hart K., Kotecha S. Common respiratory conditions of the newborn // Breathe. 2016. Vol. 12. P. 30-42.
6. Rodriguez R.J., Martin R.J., Fanaroff A.A. Respiratory distress syndrome and its management // Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant / eds A.A. Fanaroff, R.J. Martin. 7th ed. St louis, MO : Mosby, 2002. P. 1001-1011.
7. Дементьева И.И. Клинические аспекты состояния и регуляции кислотно-основного гомеостаза. М. : ЮНИМЕД-пресс, 2002. 80 с.
8. Ионов О.В., Дегтярев Д.Н., Пруткин М.Е. и др. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом : методические рекомендации / под ред. Н.Н. Володина. М., 2008.
9. Антонов А.Г., Крючко Д.С. Факторы риска формирования транзиторной ишемии миокарда у новорожденных с респираторной патологией // Вопр. практической педиатрии. 2008. Т. 3, № 5. С. 8-9.
10. Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А. Диагностическая роль показателей кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении в критическом состоянии // Детская медицина Северо-Запада. 2010. № 1. С. 41-45.
11. Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А. Диагностическая роль показателей кислородного статуса артериальной крови у новорожденных детей с очень низкой массой тела при рождении в критическом состоянии // Вестн. интенс. тер. 2009. № 4. С. 63-71.
12. Александрович Ю.С., Паршин Е.В., Пшениснов К.В. Прогнозирование ранних исходов критических состояний у новорожденных // Вестн. анестезиол. и реаниматол. 2012. № 4. С. 36-42.
13. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Кушнерик Л.А., Паршин Е.В. и др. Особенности кислородного статуса у новорожденных детей в зависимости от этиологии критического состояния // Вестн. анесте-зиол. и реаниматол. 2011. № 6. С. 47.
14. Паршин Е.В., Александрович Ю.С., Кушнерик Л.А., Блинов С.А. и др. Показатели кислородного статуса как маркеры дисфункции почек у новорожденных в критическом состоянии // Общая реаниматол. 2010. № 2. С. 62-67.
15. Методическое письмо Минздрава России "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" от 21.04.2010 № 15-4/10/23204.