Поздние недоношенные дети: насколько они нуждаются в специализированной медицинской помощи?

• Тимофеева Лейла Акакиевна
• Киртбая Анна Ревазиевна
• Дегтярев Дмитрий Николаевич
• Диана Рашидовна Шарафутдинова
• Татьяна Александровна Цой
• Анна Овиковна Карапетян
• Балашова Екатерина Николаевна
• Ионов Олег Вадимович

Резюме

Цели исследования - проанализировать основные факторы, предрасполагающие к рождению детей на сроках беременности 34-36 нед; изучить структуру заболеваемости поздних недоношенных новорожден­ных и определить потребность в оказании им специализированной медицинской помощи.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 510 историй родов женщин и 568 историй развития новорожденных, родившихся на сроке гестации от 34 0/7 до 36 6/7 нед с 2013 по 2015 г. в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России (ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова").

Результаты. Подавляющее большинство женщин с преждевременным поздним родоразрешением имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. К наиболее частым факторам, предрасполагающим к рождению детей на сроках беременности 34-36 нед, относятся угроза прерывания беременности на ранних сроках, урогенитальные инфекции, преэклампсия, многоплодная беременность, преждевременное излитие околоплодных вод.

Среди наиболее частых причин, определяющих тяжесть состояния поздних недоношенных детей в неонатальном периоде, отмечаются дыхательные расстройства, гипербилирубинемия, внутриутробные инфек­ции и гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы.

В оказании специализированной медицинской помощи в условиях отделения реанимации и интенсив­ной терапии новорожденных (ОРИТН) нуждались 28,7% поздних недоношенных детей, родившихся в ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова". Неинвазивной респираторной поддержки потребовали 26% от общего количества поздних недоношенных детей, проведения искусственной вентиляции легких - 10,7%, в том числе 1,9% на фоне эндотрахеального введения препарата эндогенного сурфактанта.

51,2% поздних недоношенных детей потребовали выхаживания в условиях отделения патологии но­ворожденных и недоношенных детей, из них более половины - после завершения интенсивной терапии в условиях ОРИТН.

Всем новорожденным, родившимся на 34-й неделе беременности, требовалось оказание специализи­рованной медицинской помощи в условиях стационара. Среди детей гестационного возраста 35 нед часто­та заболеваемости, потребовавшая лечения и выхаживания в условиях стационара, составила 72,7%, среди детей гестационного возраста 36 нед - 34,3%.

Заключение. Таким образом, около ¹/₃ поздних недоношенных детей в первые дни после рождения нуждаются в проведении комплексной интенсивной терапии; более половины поздних недоношенных новорожденных нуждаются в медицинском выхаживании в условиях специализированного стационара. Совершенствование медицинской помощи поздним недоношенным детям требует продолжения научных исследований и разработки клинических рекомендаций по ведению данной категории новорожденных на всех этапах выхаживания и лечения.

Ключевые слова:поздние недоношенные дети, перинатальные факторы риска, ранняя неонатальная адаптация

К преждевременным относятся роды, наступившие на сроке беременности менее 37 0/7 нед. Согласно меж­дународной классификации недоношенных детей, по гестационному возрасту выделяют глубоконедоношенных детей (англ. very preterm) - рожденных на сроке гестации менее 32 0/7 нед, недоношенных средней степени (англ. moderately preterm) - от 32 0/7 до 33 6/7 нед и поздних недоношенных (англ. late preterm) - рожденных на сроке гестации от 34 0/7 до 36 6/7 нед [1, 2]. В англоязычной ме­дицинской литературе для обозначения детей, рожденных на сроке гестации от 34 0/7 до 36 6/7 нед, также можно встретить термин "почти доношенные" (near term) новорож­денные [1-4].

Частота преждевременных родов в развитых странах мира варьирует от 5 до 9,5% [7, 8]. Недоношенность и ас­социированные с ней состояния - основная причина пери­натальной смертности [7]. Частота рождения недоношенных детей на сроках беременности от 34 0/7 до 36 6/7 нед на­ходится в диапазоне от 71 до 75% всех преждевременных родов [1-6].

В последнее десятилетие сохраняется тенденция к уве­личению невынашивания беременности. Увеличение количе­ства преждевременных родов, в том числе на поздних сроках беременности, обусловлено рядом предрасполагающих факторов, таких как увеличение возраста первородящих женщин, повышение частоты применения вспомогательных репро­дуктивных технологий, улучшение качества пренатальной диагностики внутриутробного страдания плода, изменение подходов к акушерско-гинекологической помощи женщинам с осложненным течением беременности, а также расширение показаний к досрочному родоразрешению [9-11].

Согласно данным литературы, наиболее частыми при­чинами рождения детей на сроке гестации 34-36 нед ока­зываются преждевременный разрыв плодных оболочек, хроническая или гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, плацентарная недостаточность, нарушения состояния плода, задержка внутриутробного роста плода, многоплодная беременность, а также отягощенный сомати­ческий анамнез женщин [12].

Врачебная тактика при угрозе преждевременных ро­дов зависит от состояния плода, гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся преж­девременные роды), целости плодного пузыря и должна быть направлена на пролонгирование беременности с це­лью проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома, повышения жизнеспособности плода и, при не­обходимости, перевода женщины в учреждение соответ­ствующего уровня [13].

У поздних недоношенных детей имеются существенные особенности течения периода ранней неонатальной адап­тации и более высокий риск развития таких патологических состояний, как респираторные расстройства, реализация внутриутробной инфекции, нарушения терморегуляции, апноэ, проблемы усвоения питания, тромбоцитопения, полицитемия, гипербилирубинемия, гипогликемия и другие метаболические нарушения, по сравнению с доношенными новорожденными [2-4, 7, 14, 15]. Однако в отечественной медицинской литературе проблеме выхаживания поздних недоношенных детей уделяется недостаточное внимание.

Цели исследования - проанализировать факторы, пред­располагающие к рождению детей на сроках беременности 34-36 нед; изучить структуру заболеваемости поздних недо­ношенных новорожденных и определить потребность в ока­зании им специализированной медицинской помощи.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 510 историй родов женщин и 568 историй развития новорожденных, родив­шихся на сроке гестации от 34 0/7 до 36 6/7 нед, в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России (ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова") с 2013 по 2015 г. Проанализирова­ны анамнестические данные женщин, течение беременности, родов, способы родоразрешения, а также особенности тече­ния раннего неонатального периода поздних недоношенных детей. Физическое развитие поздних недоношенных оцени­вали с помощью кривых роста Фентона отдельно для детей женского и мужского пола [15], учитывающих 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентили массы тела, роста и окружности головы де­тей, рожденных до 36 нед гестации включительно. Лаборатор­ные и инструментальные исследования проводились поздним недоношенным детям, которым потребовалась специализиро­ванная медицинская помощь, и включали клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка, по показа­ниям - анализ гемокультуры, общий анализ мочи, рентгено­графию и ультразвуковые исследования внутренних органов. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программ Statistica 7 и Microsoft Excel 2013. При оценке коли­чественных показателей вычисляли среднее значение, стан­дартное отклонение (m±SD), медиану.

Результаты и обсуждение

Средний возраст женщин (n=510), родивших на сроке 34 0/7-36 6/7 нед, составил 31,6±5,3 года. Анализ анам­нестических данных показал, что у преобладающего числа женщин (62%) соматический и акушерско-гинекологиче-ский анамнез был отягощен. Среди анализируемой группы преобладали первородящие женщины (56,8%). У повторно беременных в анамнезе были отмечены самопроизволь­ный выкидыш или искусственное прерывание беремен­ности, привычное невынашивание или преждевременные роды. В структуре экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались заболевания почек, тромбофилические состояния, нейроэндокринные заболевания (4,1-6,3%), в ряде случаев имело место сочетание разных экстрагенитальных заболеваний (табл. 1). Учитывая, что ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России является учреж­дением наиболее высокого уровня (III Б) в системе пери­натальной медицинской помощи, среди женщин с преждев­ременными родами на сроках 34 0/7-36 6/7 нед с более высокой частотой, чем в популяции, встречались пациентки с онкологическими заболеваниями (2,9%), такими как рак шейки матки, рак молочной железы и лимфопролиферативные заболевания. Следует отметить, что у большинства (58%) женщин, родивших на сроке 34 0/7-36 6/7, отмечено осложненное течение беременности. Наиболее частыми ос­ложнениями были угроза прерывания беременности, истмико-цервикальная недостаточность, преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия, анемия легкой и средней степени тяжести, урогенитальные инфекции. Признаки фетоплацентарной недостаточности выявлены у 7,2% женщин, в 2,6% случаев они сопровождались задержкой роста плода.

Одноплодные беременности, закончившиеся на сро­ке 34 0/7-36 6/7 нед, составили 454 (89%) случая, много­плодные - 56 (11%), из них 54 двойней и 2 тройней. 0,2% многоплодных беременностей наступили самопроизвольно, 10,8% - в результате применения вспомогательных репро­дуктивных технологий.

Анализ способов родоразрешения показал, что только 30,1% родоразрешений произошли через естественные ро­довые пути (при этом в 0,7% случаев плод был извлечен пу­тем вакуум-экстракции). В 69,9% случаев проводилась опе­рация кесарева сечения.

Показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения в большинстве наблюдений явились сочетанные факторы со стороны матери и плода. Способы родоразрешения женщин изучаемой группы в зависимости от гестационного возраста (ГВ) представлены в табл. 2.

По ГВ дети распределились следующим образом: на 34-й неделе беременности родилось 65 (11,4%), на 35-й неделе - 179 (31,5%), на 36-й неделе - 324 (57,1%) новорожденных.

Антропометрические характеристики и оценка состояния недоношенных детей по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения представлены в табл. 3. Средняя масса тела при рождении составила 2530,9±437,8 г, средняя длина -47,0±2,8 см.

Как следует из данных табл. 3, антропометрические по­казатели поздних недоношенных детей при рождении в по­давляющем большинстве случаев находились в пределах возрастной нормы.

Однако признаки задержки внутриутробного развития (показатели физического развития менее 10-го перцентиля по кривым Fenton T.R., 2013) среди недоношенных детей ГВ 34 нед были выявлены у 13 (20%) новорожденных, среди не­доношенных детей ГВ 35 нед - у 36 (20,1%), среди детей ГВ 36 нед - у 42 (12,9%). Таким образом, частота синдрома за­держки роста плода в группе поздних недоношенных детей составила 16%.

У 121 (21,3%) ребенка в первые минуты жизни отмеча­лись признаки дыхательных расстройств, что потребовало их перевода из родильного зала в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). 15 (2,7%) поздних недоношенных детей родились с пороками разви­тия внутренних органов (гастрошизис, атрезия тощей кишки, врожденная диафрагмальная грыжа, экстрофия мочевого пузыря, киста яичника, мультикистоз почки, тератома крестцово-копчиковой области) и сразу после рождения были переведены в отделение хирургии новорожденных.

Большинство поздних недоношенных детей (432, или 76%) были переведены из родильного зала в отделение новорожденных (ОН) акушерского стационара. Однако ор­ганизованное в ОН динамическое наблюдение за их состо­янием в 170 случаях выявило различные нарушения ран­ней неонатальной адаптации, что потребовало их перевода в другие отделения ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова". В течение первых суток жизни 42 (7,4%) новорожденным потребовался перевод в ОРИТН по причине развития дыха­тельных расстройств. Таким образом, всего ко 2-м суткам жизни 163 (28,7%) поздних недоношенных детей нуждались в проведении специализированной медицинской помощи в условиях ОРИТН (при этом в 10% случаев ГВ составил 34 нед, в 11,1% - 35 нед, в 7,6% - 36 нед). После стабили­зации состояния дети из ОРИТН переводились в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД). Кроме того, 128 новорожденных (22,5%) в течение первых 3 дней жизни были переведены из ОН в ОПННД для дальней­шего выхаживания. Менее половины (262 - 46,1%) поздних недоношенных детей не требовали специальных условий выхаживания и были выписаны домой из ОН акушерского стационара в удовлетворительном состоянии. Следует отме­тить, что в большинстве случаев это были дети, родившиеся на 36-й неделе беременности.

Всего в лечении и выхаживании в условиях стационара по профилю "Неонатология" нуждались 291 (51,2%) позд­ний недоношенный. Среди них оказались все дети ГВ 34 нед, 72,7% детей ГВ 35 нед и 34,3% детей ГВ 36 нед.

Анализ методов интенсивной терапии выявил, что 148 (26% от общего количества) поздним недоношенным детям потребовалось проведение неинвазивной респи­раторной поддержки: методом Biphasic - 27 (4,8%) но­ворожденных, СРАР (Continuous Positive Airway Pressure -спонтанное дыхание с постоянным положительным давлени­ем в конце выдоха) - 109 (19,2%), высокопоточных канюль -12 (2,0%). Еще 61 (10,7%) позднему недоношенному потре­бовалась искусственная вентиляция легких [традиционная -51 (9%) новорожденному и высокочастотная осцилляторная - 10 (1,7%)]. После регресса острых дыхательных на­рушений эти дети также были переведены на неинвазивную респираторную поддержку.

Как следует из табл. 4, поздние недоношенные дети меньшего срока гестации требовали более длительного проведения респираторной терапии. Так, у детей ГВ 34 нед этот показатель в 2,5 раза был выше, чем у недоношенных ГВ 35 нед, и почти в 6 раз выше, чем у детей ГВ 36 нед.

Кроме того, было установлено, что в связи с развитием тяжелой формы респираторного дистресс-синдрома но­ворожденного (РДСН) 11 (1,9%) поздним недоношенным (10 - ГВ 34 нед, 1 - ГВ 35 нед) в первые часы жизни потребо­валось введение препарата экзогенного сурфактанта через эндотрахеальную трубку. Важно отметить, что ни в одном из этих случаев до рождения ребенка не была проведена ан­тенатальная профилактика РДСН. В то время как у поздних недоношенных детей, матерям которых был проведен антенальный курс профилактики РДСН [69 (12,1%) беременных с угрозой прерывания], ни в одном случае не потребовалось введения сурфактанта. (У этих детей отмечались дыхатель­ные расстройства легкой и средней степени тяжести, и они нуждались в неинвазивной респираторной поддержке.) В связи с реализацией внутриутробной инфекции 132 (23,2%) поздним недоношенным детям потребовалось на­значение антибактериальных препаратов. Из них 35 (6,1%) детей нуждались в проведение двух и более курсов антибак­териальной терапии.

Длительность проведения полного парентерального питания среди поздних недоношенных новорожденных со­ставила 1,2±0,2 дня, частичного парентерального питания-7,3±4,6 дня.

14 новорожденным (2,5%) с целью коррекции ане­мии были выполнены трансфузии эритроцитарной массы, 24 (4,2%) с целью коррекции факторов свертывания крови проведены трансфузии свежезамороженной плазмы, 1 ново­рожденному (0,1%) - трансфузия тромбоконцентрата.

Помимо дыхательных расстройств и морфофункциональной незрелости причинами, определяющими тяжесть состоя­ния поздних недоношенных на стационарном этапе лечения, были гипербилирубинемия - 224 (39,4%) ребенка; инфек­ция (врожденная пневмония, инфекция, специфичная для перинатального периода, врожденный сепсис) - 72 (12,7%), при этом частота врожденной пневмонии составила 10,4%; анемия - 46 (8,1%); расстройства системы пищеварения -29 (5,1%); асфиксия средней и тяжелой степени тяжести -16 (2,8%), апноэ недоношенных - 10 (1,8%); тромбоцитопения - 10 (1,8%); гипогликемия и другие метаболические нарушения - 10 (1,8%); геморрагический синдром - 9 (1,6%) (см. рисунок).

Несмотря на большое количество медицинских проблем, все дети выздоровели и были выписаны из стационара. Средняя продолжительность лечения поздних недоношен­ных новорожденных в условиях ОРИТН составила 5,3±4,5 дня (детей ГВ 34 нед - 6,2±4,1 дня, детей ГВ 35 нед - 4,8±3,5 дня, детей ГВ 36 нед - 4,0±2,6 дня) Средняя длительность пре­бывания поздних недоношенных детей в ОН акушерского стационара составила 5,2±1,8 дня, средняя длительность вы­хаживания в ОПННД - 10,8±4,7 дня.

В целом представленные нами результаты проведен­ного исследования соответствуют литературным данным и указывают на необходимость изучения группы поздних недоношенных новорожденных с целью определения про­гностически значимых факторов развития патологических процессов как в раннем неонатальном периоде, так и в бо­лее поздних сроках развития младенцев. Следует отметить, что около ¹/₃ поздних недоношенных детей нуждаются в первые дни после рождения в проведении комплексной интенсивной терапии; более половины поздних недоношен­ных новорожденных требуют медицинского выхаживания в условиях специализированного стационара. С целью совер­шенствования медицинской помощи поздним недоношен­ным детям необходимо продолжить научные исследования и разработать клинические рекомендации по ведению дан­ной категории новорожденных на всех этапах выхаживания и лечения.

Выводы

1. Подавляющее большинство женщин с преждевре­менным поздним родоразрешением имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. Наи­более часто у матерей, родивших на сроках беременности 34-36 нед, отмечались следующие патологические состо­яния: угроза прерывания беременности на ранних сроках, урогенитальные инфекции, преэклампсия, многоплодная бе­ременность, преждевременное излитие околоплодных вод. Тяжесть состояния поздних недоношенных детей в неонатальном периоде чаще всего определяли дыхательные рас­стройства, гипербилирубинемия, внутриутробные инфекции.

2. В оказании специализированной медицинской по­мощи в условиях ОРИТН нуждались 28,7% поздних недо­ношенных детей, родившихся в ФГБУ "НЦАГиП им. акад.

В.И. Кулакова". Неинвазивной респираторной поддержки потребовали 26% от общего количества поздних недоношен­ных, проведения искусственной вентиляции легких - 10,7%, в том числе 1,9% - на фоне эндотрахеального введения пре­парата эндогенного сурфактанта.

3. Выхаживания в условиях ОПННД потребовали 51,2% поздних недоношенных новорожденных, из них более полови­ны - после завершения интенсивной терапии в условиях ОРИТН.

4. Все новорожденные, родившиеся на 34-й неделе бе­ременности, требовали оказания специализированной ме­дицинской помощи в условиях стационара. Среди детей ГВ 35 нед лечения и выхаживания в условиях стационара по­требовали 72,7%, среди детей ГВ 36 нед - 34,3%.

Конфликт интересов, источники финансирования: от­сутствуют.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mathews T.J., Menacker F., MacDorman M.F. et al. Infant mortality statistics from the 2002 period: linked birth/infant death data set // Natl Vital Stat. Rep. 2004. Vol. 53, N 10. P. 1-29.

2. Loftin R.W., Habli M., Snyder C.C., Cormier C.M. et al. Late preterm birth // Rev. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 3, N 1. P. 10-19.

3. Engle W.A., Tomashek K.M., Wallman C. et al. late-preterm infants: a population at risk // Pediatrics. 2007. Vol. 120, N 6. P. 1390­-1397.

4. Kugelman A., Colin A.A. late preterm infants: near term but still in a critical developmental time period // Pediatrics. 2013. Vol. 132, N 4. P. 741-751.

5. Martin J.A., Hamilton B.E., Sutton P.D., Ventura S.J. et al. Births: final data for 2006 // Natl Vital Stat. Rep. 2009. Vol. 57, N 7.

6. Davidoff M.J., Dias T., Damus K. et al. Changes in the gestational age distribution among U.S. singleton births: impact on rates of late preterm birth, 1992-2002 // Semin. Perinatol. 2006. Vol. 30. P. 8-15.

7. Perinatal Statistics Report 2012. The Economic and Social Research Institute, 2013.

8. Natile M., Ventura M.l., Colombo M., Bernasconi D. et al. Short-term respiratory outcomes in late preterm infants // Ital. J. Pediatr: 2014. Vol. 40. P. 52.

9. Hankins G.D., longo M. The role of stillbirth prevention and late preterm (near-term) births // Semin. Perinatol. 2006. Vol. 30. P. 20-23.

10. Sibai B.M. Preeclampsia as a cause of preterm and late preterm (near-term) births // Semin. Perinatol. 2006. Vol. 30. P. 16-19.

11. National Center for Health Statistics. 2015

12. Dimitriou G., Fouzas S., Georgakis V., Vervenioti A. Determinants of morbidity in late preterm infants // Early Hum. Dev. 2010. Vol. 86. P. 587-591.

13. Ходжаева З.С., Шифман Е.М., Филиппов О.С., Швабский О.Р. и др. Методическое письмо. "Преждевременные роды". М. : ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, 2011.

14. Horgan M.J. Management of the late preterm infant. Not quite ready for prime time // Pediatr. Clin. 2015. Vol. 62, N 2. P. 439-451.

15. Fenton T.R., Kim J.H. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants // BMC Pediatr. 2013. Vol. 13. P. 59.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)