Грудное вскармливание - это оптимальный способ питания для новорожденных, как родившихся в срок, так и недоношенных [1]. Молоко собственной матери по сравнению с детскими молочными смесями имеет доказанные нутритивные, иммунологические, психологические и экономические преимущества [2]. Данные современных научных исследований убедительно демонстрируют уникальные преимущества грудного молока не только для обеспечения полноценного роста и психофизического развития ребенка, но и для профилактики отдаленных метаболических расстройств [3].
При отсутствии материнского молока или наличии противопоказаний для его применения предоставление ребенку донорского молока входит в число его основных прав [4, 5]. Кормление ребенка донорским молоком является вторым по приоритетности способом питания после вскармливания материнским молоком [6].
Женское молоко содержит не только основные нутриенты в оптимальных соотношениях, но и незаменимые пищевые вещества, обеспечивающие программирование последующего физического и нервно-психического развития (нуклеотиды, ненасыщенные жирные кислоты) и важные микронутриенты [7].
Помимо этого, грудное молоко содержит целый комплекс защитных факторов, чрезвычайно важных для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний: клеточные популяции (преимущественно макрофаги), секреторный IgA и другие иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим, олигосахариды, цитокины, интерферон-γ и т.п. [8].
Установлено, что все эти факторы играют существенную роль в профилактике и лечении инфекций у недоношенных детей, в том числе таких тяжелых заболеваний, как сепсис и некротизирующий энтероколит (НЭК). Так, использование женского молока при выхаживании детей с НЭК достоверно снижает частоту возникновения и летальность при этой патологии, а также сокращает длительность госпитализации пациентов [9].
Метаанализ литературных данных показывает, что вынужденное раннее введение молочных, даже высокоспециализированных, смесей в рацион недоношенного ребенка, увеличивает риски последующего развития системных инфекций в 1,5 раза [10].
Отмечен и более высокий уровень интеллектуального развития у недоношенных детей на грудном вскармливании по сравнению с детьми, получающими молочные смеси [11].
Вскармливание недоношенных детей грудным молоком:
■ значительно снижает инфекционно-воспалительную заболеваемость [12];
■ уменьшает риск возникновения НЭК [13];
■ уменьшает частоту поздней септицемии [14, 15];
■ улучшает пищевую толерантность [16];
■ сокращает продолжительность пребывания в стационаре [17];
■ улучшает неврологические исходы [18];
■ снижает риск развития ретинопатии, способствуя функциональному созреванию зрительного анализатора [19];
■ уменьшает частоту развития бронхолегочной дисплазии [20].
Наряду с использованием донорского грудного молока в питании недоношенных детей накоплен опыт его применения и при других клинических состояниях: в послеоперационном кормлении ребенка при резекции кишечника, при тяжелой пищевой аллергии, патологиях обмена веществ, иммунодефицитных состояниях, хронической почечной недостаточности и кардиопатии [21, 22].
В резолюции Всемирной ассоциации перинатальной медицины от 2012 г. подчеркнуто, что создание банков донорского грудного молока является продолжением курса на поддержку и популяризацию грудного вскармливания [6]. По этой причине по всему миру создаются банки донорского грудного молока (БДГМ), которые обеспечивают сбор, селекцию, контроль, обработку, консервацию и распределение донорского молока для последующего использования его по особым медицинским показаниям в случае недоступности или недостаточности материнского молока. В настоящее время созданы европейская и северо-американская ассоциации банков грудного молока, объединившие работу более 200 банков Европы и 25 банков Северной Америки.
Внедрение такой технологии полностью соответствует целям современного государства в области здравоохранения и социальной политики: оно направлено на снижение смертности, заболеваемости и формирование физически и духовно крепкого общества.
В нашей стране до настоящего времени БДГМ не существовало.
Проект по созданию первого БДГМ - это уникальная для российской неонатологии инициатива, которая ставит своими задачами повышение осведомленности населения о пользе и безопасности донорского грудного молока и внедрение современных подходов к выхаживанию детей, рожденных преждевременно, и младенцев с различной патологией за счет обеспечения их донорским грудным молоком в случае недоступности материнского.
26 ноября 2014 г. на базе отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей (НЦЗД) при участии отделения питания здорового и больного ребенка, под эгидой Союза педиатров России и при поддержке бренда Philips Avent состоялся официальный запуск пилотного проекта первого в России БДГМ.
Цель исследовательского проекта - анализ научных и практических данных эффективности и безопасности функционирования БДГМ в условиях нашей страны в многопрофильном педиатрическом стационаре.
Материал и методы
Для проведения анализа работы БДГМ с декабря 2014 г. по май 2016 г. было выполнено открытое когортное проспективно-ретроспективное исследование эффективности функционирования БДГМ для поддержки и продвижения грудного вскармливания в неонатальном стационаре, а также для профилактики внутрибольничных инфекций, оптимизации сроков начала энтерального питания, уменьшения возраста достижения полного энтерального питания и сокращении длительности госпитализации.
За отчетный период (18 мес) в отделении для недоношенных детей проведено обследование 123 кормящих матерей, причем 120 из них стали донорами грудного молока. Все женщины имели отрицательные результаты обследования на ВИЧ, гепатиты В и С, lues; ни у одной не было вредных привычек, профессиональных вредностей, незащищенных половых связей.
Ни одна женщина-донор не имела острых и тяжелых хронических заболеваний (табл. 1); 3 женщины не были допущены к донорству, так как одна из них применяла бромокриптин, еще 1 посещала эндемичные зоны тропических болезней за 3 мес до донорства, у третьей были нанесены татуировки за 6 мес до донорства.
&hide_Cookie=yes)
Проведенный анализ показал, что большинство (69%) матерей относилось к возрастной группе от 25 до 35 лет (период, наиболее благоприятный для лактации). Половина женщин-доноров были первородящими.
Большинство матерей-доноров состояли в браке (81%), 80% имели высшее образование. Таким образом, более высокий уровень образования способствовал получению согласия матерей на донорство.
St. aureus в большем количестве по сравнению с нормой (>1000 КОЕ/мл) обнаруживался в молоке 25 (20,0%) женщин до пастеризации, после пастеризации - не выявлен ни в одной пробе молока. За отчетный период собрано 292 403 мл грудного молока (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
Донорское грудное молоко выдавали после врачебного предписания. Показаниями к использованию донорского грудного молока в ФГАУ "Научный центр здоровья детей" Минздрава России являются:
■ недоношенность (в первую очередь дети, родившиеся с очень низкой и экстремально низкой массой тела);
■ НЭК;
■ бронхолегочная дисплазия;
■ первичные и вторичные иммунодефициты у детей первых месяцев жизни;
■ тяжелые перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС), в том числе с судорожным синдромом, у детей первых месяцев жизни;
■ выраженная аллергия к белку коровьего молока у детей первых месяцев жизни;
■ целиакия;
■ новорожденные и дети первых месяцев жизни после оперативных вмешательств, в том числе кардиохирургических, челюстно-лицевой хирургии, а также с синдромом короткой кишки;
■ дети первых месяцев жизни с тяжелыми врожденными аномалиями развития и метаболическими синдромами.
Матери (или другие законные представители) детей-реципиентов подписывали информированное согласие на использование донорского грудного молока для питания своего ребенка. За отчетный период донорское грудное молоко получили 125 детей (табл. 3).
&hide_Cookie=yes)
Как следует из табл. 3, у всех реципиентов отмечалась сочетанная патология с преобладанием перинатального поражения ЦНС. Почти у половины (44%) пациентов выявлялись инфекционно-воспалительные заболевания (НЭК, внутриутробная пневмония). 7 детей страдали гемолитической болезнью новорожденных, еще 5 детей получали донорское грудное молоко в связи с развитием у них пищевой аллергии при использовании молочных смесей. 82% детей-реципиентов были недоношенными различной степени зрелости (табл. 4), 51% детей родились с проявлениями внутриутробной гипотрофии.
Дети-реципиенты получали донорское грудное молоко в полном объеме или в виде докорма преимущественно в период становления лактации у матерей или при невозможности в первые дни жизни совместного пребывания матери с ребенком (табл. 5).
В соответствии с тяжестью состояния, возрастом, характером заболевания и сопутствующей патологией всем наблюдаемым больным подбирали оптимальную медикаментозную терапию и реабилитационные мероприятия. Проводили динамический контроль клинических проявлений заболевания, данных параклинических исследований.
Использование донорского грудного молока позволило выписать из стационара 85% детей-реципиентов на исключительно вскармливании грудным молоком, таким образом, работа БДГМ поддерживает грудное вскармливание.
Особую важность вскармливание грудным молоком имеет для детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Это одно из первостепенных условий их полноценного физического и нервно-психического развития, поэтому приоритетность в обеспечении донорским грудным молоком имела место в отношении именно этих детей.
Основная цель данного исследования - сравнение количества детей, получающих исключительно грудное молоко при выписке из стационара до и после открытия БДГМ.
В исследовании были включены 43 новорожденных недоношенных ребенка с массой тела при рождении ≤1500 г или <32 нед гестационного возраста, поступившие в отделение для недоношенных детей ФГАУ "Научный центр здоровья детей" Минздрава России с 1 января по 31 октября 2013 г. и в те же даты в 2015 г., когда БДГМ начал работу. В 2013 и 2015 гг. в исследование были включены 21 и 22 недоношенных ребенка соответственно.
Недоношенные дети, матери которых из-за серьезных проблем со здоровьем в послеродовом периоде не имели возможности кормить детей грудным молоком, были исключены (по 1 ребенку в 2013 и 2015 гг.).
Информация, касающаяся сроков введения грудного молока в рацион недоношенных детей и времени достижения ими полного энтерального питания, а также вида вскармливания при выписке недоношенных пациентов из стационара в 2013 г. была собрана ретроспективно, при выкопировании соответствующих данных из историй болезни.
1 января 2015 г. было выбрано в качестве начальной даты в связи с выходом банка на полную рабочую мощность.
Назначаемым энтеральным питанием у детей, родившихся в 2013 г., было собственное молоко их матерей, специализированная молочная смесь для недоношенных или их сочетание. В 2015 г. в дополнение к собственному молоку матери и/или молочной смеси было использовано донорское грудное молоко. На начальном этапе работы банка в нем практически не было запасов, тем не менее все дети с массой ≤1500 г или ≤32 нед гестации получили донорское грудное молоко по крайней мере в течение первых 4 нед жизни, в тех случаях, когда у их матерей не было грудного молока или его количества было недостаточно. Все недоношенные дети получали парентеральное питание до достижения полного энтерального вскармливания. Критерии выписки недоношенных детей из стационара не изменяли в течение этих лет.
В ходе исследования были собраны следующие данные: возраст матери, паритет, вид родоразрешения, пол и масса тела ребенка при рождении. Продолжительность пребывания в стационаре, возраст, в котором стало возможно наращивание энтерального питания, возраст достижения полного энтерального питания, вид грудного молока, получаемый в стационаре, и вид вскармливания на момент выписки (с учетом вида кормления, который дети получили в течение 48 ч до выписки) были рассмотрены во взаимосвязи с вышеуказанными переменными.
Были определены категории "исключительно грудное вскармливание" или "исключительно грудное молоко" как вид кормления младенцев в отсутствии другого энтерального питания или приема жидкости, за исключением порошков, капель или сиропов, включающих витамины, минеральные добавки или лекарства. Кроме того, мы определили категории "частичное грудное вскармливание" и "фортифицированное грудное молоко" в первом случае как кормление детей грудным молоком и другими источниками энергии и питательных веществ, во втором - как внесение дополнительных пищевых добавок/фортификаторов грудного молока.
Во время пребывания в отделении для новорожденных младенцев прикладывали непосредственно к груди, получали сцеженное молоко их собственной матери или донорское грудное молоко через зонд или с помощью шприца в соответствии с их возможностями для сосания.
Матери недоношенных детей предоставляли письменное информированное согласие для использования своих личных данных, а также данных их детей в исследовании. Этическим комитетом ФГАУ "Научный центр здоровья детей" Минздрава России были утверждены протоколы информированного согласия и дизайн исследования.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 ("StatSoft", США). Для анализа данных исследования были оценены взаимосвязи между различными переменными обеих групп (2013, 2015 гг.). Статистически значимыми считали различия между показателями при уровне вероятности р<0,05. Количественные переменные были представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Относительная частота категорий переменных была рассчитана и представлена в процентах.
Сравнительная характеристика данных недоношенных детей и их матерей в 2013 и 2015 гг. представлена в табл. 6.
&hide_Cookie=yes)
Анализ характера родоразрешения показал, что 75% детей, включенных в исследование в 2013 г., и 80% в 2015 г. (р=0,63) родились с помощью кесарева сечения; в исследуемых группах недоношенных детей 50 и 60% в 2013 и 2015 гг. соответственно, были мальчики.
В табл. 7 представлена доля детей, получивших различные виды вскармливания в течение первых 28 дней жизни в 2013 и 2015 гг. Ни один ребенок в 2013 г. и в 2015 г. не получал исключительно молочную смесь. 16 (80%) недоношенных новорожденных в 2013 г. и 4 (19%) в 2015 г. некоторое время после поступления в стационар получали специализированную молочную смесь в течение первых 28 дней жизни (р=0,01).
В табл. 8 представлены часы жизни до начала наращивания энтерального кормления, часы жизни, в которые было достигнуто полное энтеральное питание, и дни кормления собственным молоком матери в течение первых 28 дней жизни.
&hide_Cookie=yes)
За 48 ч до выписки 11 (55%) и 12 (57%) младенцев получали исключительно грудное молоко (р=0,87), тогда как 18 (86%) и 17 (85%) получали фортифицированное грудное молоко после выписки (р=0,27) в 2013 и 2015 гг. соответственно.
Результаты и обсуждение
У недоношенных детей с массой тела при рождении <1500 г или сроком гестации <32 нед кормление донорским молоком используется в качестве заменителя собственного молока матери, когда оно не доступно, или в качестве дополнительного питания, когда собственного молока матери недостаточно. Как представлено выше, это не привело к уменьшению доли детей, получавших исключительно грудное молоко при выписке из стационара. Общее количество дней, в которые недоношенные дети получали молоко своей матери в течение первых 4 нед жизни одинаковы в оба исследуемых периода времени. Доступность донорского молока позволила на 61% уменьшить долю детей, которые получали молочную смесь некоторое время после их приема в отделение.
Доля детей, получающих исключительно грудное молоко своей матери, уменьшилась с 20 до 5%, поскольку в 2015 г. в тех случаях, когда у матерей недоношенных детей не было достаточного количества собственного грудного молока, мы использовали донорское молоко, а в 2013 г. в этом случае младенцы более продолжительное время получали парентеральное питание, чтобы избежать введения молочной смеси.
Использование донорского грудного молока позволило уменьшить возраст начала наращивания энтерального питания на 50 ч. Врачи-неонатологи в нашем стационаре всегда пытались вводить грудное молоко как можно раньше. Однако в связи с недостаточностью собственного грудного молока у матерей, родивших недоношенных детей с ОНМТ, сроки наращивания энтерального питания грудным молоком приходилось откладывать. В 2015 г. появилась возможность избежать этой задержки и начать наращивать объем вводимого грудного молока раньше, избегая докорма молочными смесями.
Тот факт, что энтеральное питание может быть расширено раньше, приводит к сокращению времени использования центральных венозных катетеров и, следовательно, к возможному снижению риска катетер-ассоциированных инфекций.
Как свидетельствуют доклады Всемирной организации здравоохранения, лишь 35% детей в мире получают исключительно грудное вскармливание на протяжении первых 4 мес жизни. В связи с этим многими развитыми странами мира приняты программы по увеличению доли матерей, кормящих грудью в течение 6 мес до 50%. Наиболее сложна организация грудного вскармливания у недоношенных детей - по объективным причинам, поэтому у недоношенных младенцев меньше возможность обеспечения грудным молоком.
По нашим данным, при выписке из стационара 57% недоношенных детей получают исключительно грудное молоко; при учете фортифицированного грудного молока их доля достигает 85%.
Таким образом, данные нашего исследования подтверждают важную роль БДГМ - это не только организация сбора, хранения, обработки и распределения донорского молока, но и организационная модель продвижения и поддержки грудного вскармливания.
Проведенное исследование представляет интерес для других лечебных учреждений, которые планируют открыть БДГМ. Мы продемонстрировали, что функционирование БДГМ не снижает частоту кормления собственным материнским грудным молоком. Кроме того, работа банка помогает сократить долю детей, получающих молочные смеси в первые недели жизни, и позволяет им достичь полного энтерального питания в максимально короткие сроки.
Однако мы также должны предоставить поддержку тем матерям, которые решили кормить своих недоношенных детей исключительно собственным молоком, несмотря на доступность донорского молока.
Наряду с созданием БДГМ для поддержки грудного вскармливания пропагандируются методы семейно-ориентированного ухода: "кенгуру", "кожа к коже", которые стимулируют процессы лактации и способствуют увеличению доли младенцев, находящихся на грудном вскармливании.
К моменту выписки из стационара все дети с ОНМТ и ЭНМТ получали исключительно грудное вскармливание, причем подавляющее большинство из них до и после выписки из стационара (85%) были приложены к груди; только 3 детей частично кормились из груди и продолжали докармливаться сцеженным материнским молоком. Постконцептуальный возраст детей на момент выписки составил 35-36 нед. Таким образом, использование комплексной технологии поддержки лактации позволило обеспечить грудное вскармливание наиболее нуждающимся детям.
У детей-реципиентов не отмечено ни одного летального исхода. Также ни у одного ребенка не было госпитальной инфекции. Функциональные расстройства пищеварения на фоне применения донорского грудного молока были минимальными и непродолжительными (2,5% детей).
Более того, у всех реципиентов отмечены уменьшение частоты и выраженности нарушений пищеварения, нормализация характера стула, регулярная прибавка массы тела, уменьшение признаков инфекционного токсикоза, что позволило сократить длительность антибактериальной терапии и продолжительность стационарного лечения пациентов. При этом средняя продолжительность госпитализации пациентов, получавших донорское грудное молоко, составила 18,0±1,5 дня (для детей с НМТ), 38,0±4,0 дня (для детей с ЭНМТ); отмечена тенденция к сокращению сроков госпитализации.
За период работы банка использование смесей - заменителей грудного молока в отделении сократилось на 2/3, вынужденное использование смесей в качестве докорма имело место у детей по медицинским показаниям (ферментопатии, пищевая аллергия, дети, нуждающиеся в дотации белка, отказ матери от грудного вскармливания).
Заключение
Регулярное функционирование БДГМ позволяет:
■ добиться оптимальной динамики нутритивного статуса, физического и нервно-психического развития недоношенных детей, в том числе родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, что помогает избежать тяжелого течения перинатальной патологии у этой категории пациентов и сократить длительность пребывания в стационаре;
■ обеспечить снижение риска летальных исходов при тяжелой патологии у новорожденных, в первую очередь глубоконедоношенных детей: НЭК, сепсисе, пневмонии и т.п.;
■ обеспечить адекватную подготовку к операции и оптимальное течение послеоперационного периода у новорожденных с хирургической патологией;
■ обеспечить элиминацию аллергенной нагрузки при пищевой аллергии у детей первого года жизни;
■ обеспечить оптимальный саногенез и эффективную реабилитацию детей с перинатальным поражением мозга, способствовать снижению риска инвалидизирующих последствий перинатальной гипоксии у них;
■ обеспечить профилактику отсроченных метаболических расстройств у пациентов, в том числе снизить риски развития сахарного диабета, ожирения, гипертонической болезни в целом в популяции.
Создание БДГМ в ФГАУ "Научный центр здоровья детей" Минздрава России является пилотным проектом для дальнейшего развития сети БДГМ в нашей стране. Программа их создания в полной мере отвечает гуманистическому принципу отечественной и мировой медицины, заложенному в основу добровольного донорства: "От здорового -к больному".
Таким образом, полученные результаты работы БДГМ на базе многопрофильного детского стационара позволяют нам продолжить начатую деятельность с дальнейшим изучением ее эффективности и безопасности работы банка для будущего использования этого опыта в других медицинских учреждениях и для успешного продвижения грудного вскармливания в нашей стране.
ЛИТЕРАТУРА
1. Agostoni C., Braegger C., Decsi T. Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 49, N 1. P. 112-125.
2. WHO/UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241562218.pdf. Published 2003. Accessed September 5, 2013.
3. Horta B.l., de Mola C.l., Victora C.G. long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis // Acta Paediatrica. 2015. Vol. 104, N 467. P. 30-37.
4. WHO/UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241562218.pdf. Published 2003. Accessed September 5, 2013.
5. American Academy of Pediatrics. Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk // Pediatrics. 2012. Vol. 129. P. e827-e841.
6. Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G., Braegger C. et al. Donor human milk for preterm infants: Current evidence and research directions // JPGN. 2013. Vol. 57, N 4. P. 535-542.
7. WHO. Infant and young child feeding. Model Chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. Geneva: World Health Organization, 2009.
8. Беляева И.А., Турти Т.В., Митиш М.Д., Зимина Е.П. и др. Профилактические аспекты вскармливания недоношенных детей грудным молоком // Педиатрическая фармакология. 2014. Т. 11. № 2. С. 41-46.
9. Sisk P.M., lovelady C.A., Dillard R.G. Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants // J. Perinatol. 2007. Vol. 27. N 7. P. 428-433.
10. Boyd C.A., Quigley M.A., Brocklehurst P. Donor breast milk versus infant formula for preterm infants: systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2007. Vol. 92, N 3. P. F169-F175.
11. Gibertoni D., Corvaglia l., Vandini S., Rucci P. et al. Positive effect of human milk feeding during NICU hospitalization on 24 month neurodevelopment of very low birth weight infants: An Italian Cohort Study // PloS ONE. 2015. Vol. 10, N 1. P. e0116552. doi:10.1371/journal. pone.0116552
12. Patel A.l., Johnson T.J., Engstrom, J.l., Fogg l.F. et al. Impact of early human milk on sepsis and health care costs in very low birthweight infants // J. Perinatol. 2013. Vol. 33. N 7. P. 514-519.
13. Herrmann K., Carrol K. An exclusively human milk diet reduces necrotizing enterocolitis // Breastfeed. Med. 2014. Vol. 9, N 4. P. 184190.
14. Rodriguez N., Vento M., Claud E., Wang C., Caplan M. Oropharyngeal administration of mother's colostrum, health outcomes of premature infants: study protocol for a randomized controlled trial // Trials. 2015. Vol. 16. P. 453: doi 10.1186/s13063-015-0969-6
15. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M., Pappa M.C., van Vilet I. et al. Intake of own mother's milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012. Vol. 102. P. 276281.
16. Sisk P.M., lovelady C.A., Gruber K.J, Dillard R.G., O'Shea T.M. Human milk consumption and full enteral feedings among infants who weight <1250 grams // Pediatrics. 2008. Vol. 121. P. e1528-e1533.
17. Schanler R., lau C., Hurst N. Ramdomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for mothers' own milk in the feeding of extremely premature infants // Pediatrics. 2005. Vol. 116. P. 400-406.
18. Isaacs E.B., Fischl B.R., Quinn B.T., Chong W.K. et al. Impact of breast milk on intelligence quotient, brain size, and white matter development // Pediatr. Res. 2010. Vol. 67, N 4. P. 357-362.
19. Zhou J., Shukla V., John D., Chen C. Human milk feeding as a protective factor for retinopathy of prematurity: A meta-analysis// Pediatrics. 2015. Vol. 136, N 6. P. e1576-1586.
20. Filbrun A.G., Popova A.P., linn M.J., McIntosh N.A., Hershenson M.B. longitudinal measures of lung function in infants with bronchopulmonary dysplasia // Pediatr. Pulmonol. 2011. Vol. 46. P. 369-375.
21. Underwood M. Human milk for the premature infant // Pediatr. Clin. North. Am. 2013. Vol. 60, N 1. P. 189-207.
22. Johnson T.J., Patel A.l., Bigger H.R., Engstrom J.l., Meier P.P. Economic benefits and costs of human milk feedings: A strategy to reduce the risk of prematurity-related morbidities in very-low-birth-weight infants // Adv. Nutr. 2014. Vol. 5. P. 207-212.