Новости Кохрана (№ 1, 2017)

Режим дозирования гентамицина у новорожденных

Источник: Rao S.C., Srinivasjois R., Moon K. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (12): CD005091. doi: 10.1002/14651858. CD005091.pub4

Гентамицин - это широко применяемый антибиотик, который очень эффективен при лечении бактериальных инфекций у новорожденных.

Вопрос для рассмотрения: есть ли преимущества в однократном введении полной суточной дозы гентамицина новорожденным в сравнении с введением небольших доз в несколько при­емов в сутки.

Характеристики исследований. Было проанализировано 11 научных исследований с це­лью получения наилучших имеющихся доказательств. Большинство исследований включало новорожденных, родившихся в сроке гестации >32 нед. Основными оцениваемыми параме­трами были концентрация препарата в крови и показатели функции почек. Поиск был обновлен с продлением периода до 29 апреля 2016 г.

Основные результаты. Были включены 11 рандомизированных клинических исследова­ний (n=574), 28 исследований были исключены. За исключением одного исследования, вклю­чались новорожденные, родившиеся в сроке гестации >32 нед. В обеих группах (однократное или многократное введение) отмечено очевидное разрешение инфекционного процесса [RR 1,00, 95% доверительный интервал (ДИ): 0,84-1,19; RD 0,00, 95% ДИ 0,19-0,19; 3 исследования; п=37]. При однократном введении реже отмечалась невозможность достичь пикового уровня как минимум 5 мг/мл (RR 0,22, 95% ДИ: 0,11-0,47; RD - 0,13, 95% ДИ от -0,19 до -0,08; коли­чество пациентов, которых необходимо пролечить для достижения дополнительного благопри­ятного исхода [number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB)] = 8; 9 ис­следований; n=422); меньше было критических падений уровня препарата до 2 мг/мл и ниже (RR 0,38, 95% ДИ: 0,27-0,55; RD - 0,22, 95% ДИ от -0,29 до -0,15; NNTB=4; 11 исследований; n=503). При однократном введении достигались более высокие уровни пиковой концентра­ции гентамицина (MD 2,58, 95% ДИ: 2,26-2,89; 10 исследований; n=440) более редких падений уровня концентрации (MD - 0,57, 95% ДИ от -0,69 до -0,44; 10 исследований; n=440). Не от­мечено значительной разницы в ототоксичности между группами (RR 1,69, 95% ДИ: 0,18-16,25; RD 0,01, 95% ДИ: -0,04-0,05; 5 исследований; n=214). Нефротоксичность не была отмечена ни в одном из режимов введения. В целом качество доказательств считалось умеренным согласно анализу GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), учитывая небольшой размер выборки и неясный/высокий риск ошибки в некоторых разделах включен­ных исследований.

Основные выводы. Использование схемы лечения с введением одной дозы в сутки обе­спечивало более безопасный и потенциально более эффективный уровень препарата. Разли­чий, касающихся риска нежелательных эффектов в отношении функции почек или слуха, между двумя режимами дозирования не выявлено.

Применение оксида азота для лечения дыхательной недостаточности у доношенных и почти доношенных новорожденные

Источник: Finer N.N., Barrington K.J. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4): CD000399. doi: 10.1002/14651858. CD000399.pub2

Вопрос для рассмотрения: оказывает ли положительный эффект применение ингаляций оксида азота (iNO) в дополнение к стандартной терапии у доношенных новорожденных с забо­леваниями легких, приводящими к гипоксемии? В частности приводит ли данный метод к сниже­нию смертности или количества детей, нуждающихся в высокоинвазивной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Общие сведения. Оксид азота (N0) - это основной эндогенный регулятор тонуса сосудов. Применение iNO изучалось в качестве метода лечения персистирующей легочной гипертензии у новорожденных (ПЛГН).

Цели исследования: установить, улучшает ли оксигенацию применение iNO у доношенных и почти доношенных новорожденных с гипоксемией, приводит ли данный метод к снижению смертности и частоты использования ЭКМО и влияет ли он на отдаленные исходы психоневро­логического развития.

Стратегия поиска. Использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской неонатальной группы (Cochrane Neonatal Review Group); она включает поиск в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL; 2016, вып. 1), в базах данных MEDLINE через PubMed (с 1966 г. по январь 2016 г.), Embase (с 1980 г. по январь 2016 г.) и Кумулятивный ин­декс литературы для медицинских сестер и вспомогательного персонала (CINAHL; с 1982 г. по 25 февраля 2016 г.). Проводили поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы статей, идентифицированных в результате поиска; целью поиска были рандомизированные контролируемые и квазирандомизированные исследования. В случаях публикации исследований в виде кратких обзоров для уточнения необходимой ин­формации авторы связывались с главными исследователями.

Критерии отбора. Рандомизированные исследования, изучавшие применение iNO у до­ношенных и почти доношенных новорожденных с гипоксической дыхательной недостаточ­ностью и с клинически значимыми исходами, включая смерть, использование ЭКМО и оксигенацию.

Сбор и анализ данных. Анализировали публикации исследований для оценки методо­логического качества с помощью критериев Кохрановской неонатальной группы. Предста­вили табличные данные по смертности, оксигенации, краткосрочным клиническим исходам (в частности по применению ЭКМО), а также по отдаленным показателям психоневрологиче­ского развития.

Статистические показатели. Для категориальных показателей вычисляли стандартные оценки отношений рисков и разности рисков. Для непрерывных переменных вычисляли стан­дартные оценки средневзвешенных различий. Использовали 95% доверительные интервалы и приняли модель с фиксированными эффектами для метаанализа.

Основные результаты. Идентифицировали 17 соответствующих критериям поиска рандо­мизированных контролируемых исследований, которые включали доношенных и почти доно­шенных новорожденных с гипоксией.

В 10 исследованиях оценивалось применение iNO в сравнении с контролем (плацебо или стандартной терапией без iNO) у новорожденных со средней или тяжелой степенью заболева­ния (Ninos, 1996; Roberts, 1996; Wessel, 1996; Davidson, 1997; Ninos, 1997; Mercier, 1998; Christou, 2000; Clark, 2000; INNOVO, 2007; Liu, 2008). Mercier (1998) сравнивал iNO с контролем, но допу­скал резервную терапию iNO у новорожденных, которые спустя 2 ч продолжали соответствовать критерию такой же степени тяжести заболевания. В 3 исследованиях включались как недоно­шенные, так и доношенные новорожденные, но большинство результатов было представлено отдельно для 2 групп. Ninos (1997) в своем исследовании изучал лишь новорожденных с врож­денной диафрагмальной грыжей.

В одном исследовании iNO сравнивали с высокочастотной вентиляцией (Kinsella, 1997).

6 исследований включали новорожденных с оценками, соответствующими средней сте­пени тяжести заболевания [индексом оксигенации (ИО) или альвеолярно-артериальной раз­ницей по кислороду (A-aDO₂)], и рандомизировали их для получения немедленной терапии iNO или терапии iNO только после ухудшения состояния до соответствия критериям большей сте­пени тяжести (Barefield, 1996; Day, 1996; Sadiq, 1998; Cornfield, 1999; Konduri, 2004; Gonzalez, 2010).

Терапия iNO, по всей вероятности, улучшает исходы у доношенных и почти доношенных новорожденных с гипоксемией посредством снижения частоты комбинированной конечной точки - смерти или применения ЭКМО (доказательства высокого качества). Данное снижение было обусловлено уменьшением частоты применения ЭКМО [количество пациентов, которых необходимо пролечить для достижения дополнительного благоприятного исхода (NNTB), со­ставило 5,3]; влияния на смертность не выявлено. Улучшение оксигенации наблюдали при­близительно у 50% младенцев, получавших iNO. Среднее (взвешенное) снижение ИО в течение 30-60 мин после начала терапии составляло 15,1, а среднее повышение парциального давле­ния кислорода в артериальной крови (PaO₂) - 53 мм рт.ст. Четкие эхокардиографические при­знаки ПЛГН, по всей вероятности, не оказывали влияния на ответ на лечение iNO. Улучшения исходов у новорожденных с диафрагмальной грыжей не наблюдали; при применении iNO вы­явлено небольшое статистически незначимое ухудшение исходов (доказательство умеренного качества).

Клинические исходы у детей, получавших iNO при соответствии критериям меньшей сте­пени тяжести состояния, не были лучше, чем у младенцев, которые получали лечение только при ухудшении состояния. Количество детей, получавших iNO на ранних этапах лечения, ко­торые бы соответствовали критериям поздней терапии, было меньшим, что свидетельствует о сдерживании прогрессирования заболевания в результате раннего применения iNO; однако дополнительного снижения смертности либо необходимости в ЭКМО не наблюдали (доказательство умеренного качества). Различий частоты развития инвалидности, глухоты и показате­лей развития детей между исследуемыми выжившими пациентами, получавшими iNO или нет, не отмечено.

Основные выводы. Применение iNO - это безопасный метод лечения, который может быть эффективен у некоторых доношенных новорожденных с дыхательной недостаточностью, не отвечающих на другие методы поддерживающей терапии. Терапия iNO повышает уровень кислорода в крови новорожденного и вероятность выживания без необходимости применения ЭКМО - высокоинвазивного метода лечения, связанного с многочисленными осложнениями. К сожалению, польза iNO не столь очевидна у новорожденных, у которых дыхательная недоста­точность обусловлена диафрагмальной грыжей. Было установлено, что iNO не оказывают крат­косрочных или долгосрочных нежелательных эффектов. Данные, свидетельствующие о том, что более раннее применение iNO оказывает более выраженный положительный эффект или приво­дит к большему количеству излеченных детей, отсутствуют; значимого уменьшения количества умерших детей и детей, нуждающихся в ЭКМО, не выявлено.

Заключение. Терапия iNO с начальной концентрацией 20 ppm - эффективный метод лече­ния доношенных и почти доношенных новорожденных с гипоксической дыхательной недоста­точностью, за исключением детей с врожденной диафрагмальной грыжей.

Обогащение энтерального питания недоношенных новорожденные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами

Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2011; (2): CD000375. doi: 10.1002/14651858. CD000375.pub4

Существуют противоречивые мнения о том, являются ли длинноцепочечные полиненасы­щенные жирные кислоты (ДЦПНЖК) незаменимыми питательными веществами для недоно­шенных новорожденных, поскольку их организм не способен синтезировать достаточное коли­чество ДЦПНЖК, необходимое для нормального развития головного мозга и сетчатки.

Цели исследования: оценить, является ли безопасным и полезным для недоношенных ново­рожденных обогащение молочной смеси ДЦПНЖК. Основные интересующие вопросы включали влияние применения обогащенной смеси на зрительную функцию, развитие и рост недоношен­ных новорожденных.

Стратегия поиска. Исследования идентифицировали в результате поиска в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL; 2016, вып. 2), в Кохрановской библиотеке (28 февраля 2016 г.), с помощью платформы MEDLINE Ovid (с 1966 г. по 28 февраля 2016 г.), Embase Ovid (с 1980 г. по 28 февраля 2016 г.), CINAHL EBSCO (Кумулятивного индекса литературы для медицинских сестер и вспомогательного персонала; с 1980 г. по 28 февраля 2016 г.), поиска в оперативной базе данных MEDLINE In Process & Other Non-indexed Citations (с 1966 г. по 28 февраля 2016 г.) и посредством просмотра пристатейных списков литературы и материалов конференций. Кроме того, проводили поиск на сайте ClinicalTrials.gov (13 апреля 2016 г.). Языковые ограничения не применялись.

Критерии отбора. Все рандомизированные исследования, оценивающие влияние энтераль-ного питания недоношенных новорожденных смесью, обогащенной ДЦПНЖК, на зрительную функцию, нейропсихическое развитие и физический рост. Исследования, в которых сообщались только биохимические исходы, в обзор не включали.

Сбор и анализ данных. Все авторы оценивали соответствие исследований критериям по­иска и их качества, два автора независимо друг от друга извлекали данные. Для получения до­полнительной информации связывались с авторами исследования.

Основные результаты. В обзор вошли 17 исследований, которые в общей сложности вклю­чали 2260 недоношенных новорожденных. Риск систематической ошибки среди включенных исследований варьировал; при этом в 10 исследованиях риск систематической ошибки по большинству разделов был низким. Медиана гестационного возраста (ГВ) во включенных ис­следованиях составляла 30 нед, а медиана массы тела (МТ) при рождении - 1300 г. Медиана концентрации докозагексаеновой кислоты (ДГК) составляла 0,33% (диапазон - от 0,15 до 1%), а арахидоновой кислоты (АК) - 0,37% (диапазон - от 0,02 до 0,84%).

Остроту зрения в течение первого года жизни в 8 исследованиях измеряли с помощью карт для оценки остроты зрения Teller или Lea, в 6 исследованиях - с помощью метода вызванных зрительных потенциалов (ВЗП) и в 2 исследованиях - с помощью электроретинограммы (ЭРГ). В большинстве исследований не выявлено значимых различий остроты зрения между ново­рожденными, получавшими обогащенную смесь, и контрольной группой. Форма представления данных и различные методы оценки не позволили выполнить метаанализ. Результаты анализа GRADE для этого исхода свидетельствовали о том, что общее качество доказательств было низ­ким.

Нейропсихическое развитие. В 3 из 7 исследований сообщалось о некотором положитель­ном влиянии ДЦПНЖК на нейропсихическое развитие в различном постнатальном возрасте (ПНВ). Метаанализ 4 исследований, в которых участников оценивали спустя 12 мес с помощью Шкалы развития младенцев Бейли (n=364), не выявил значимого эффекта обогащения смеси [индекс психического развития (MDI): среднее различие (MD) 0,96, 95% доверительный ин­тервал (ДИ) от -1,42 до 3,34; p=0,43; I²=71%; индекс психомоторного развития (PDI): MD 0,23, 95% ДИ от -2,77 до 3,22; p=0,88; I²=81%]. Кроме того, в 3 исследованиях результаты оценки, выполненной спустя 18 мес (n=494), также не выявили значимого эффекта ДЦПНЖК на ней­ропсихическое развитие (MDI: MD 2,40, 95% ДИ от -0,33 до 5,12; p=0,08; I²=0%; PDI: MD 0,74, 95% ДИ от -1,90 до 3,37; p=0,58; I²=54%). Результаты анализа GRADE для этих исходов свидетель­ствовали о том, что общее качество доказательств было низким.

Физический рост. В 4 из 15 исследований сообщалось о положительных эффектах ДЦПНЖК на рост в различном ПНВ у детей, получавших обогащенную смесь; в то же время результаты 3 исследований продемонстрировали неудовлетворительный рост у новорожденных, получав­ших ДЦПНЖК. В одном исследовании сообщалось о незначительном снижении z-критерия роста и МТ спустя 18 мес. Метаанализ 5 исследований (n=297) выявил более значительное увеличе­ние МТ и роста спустя 2 мес после предполагаемого нормального срока рождения у младен­цев, получавших обогащенную смесь (МТ: MD 0,21, 95% ДИ: 0,08-0,33; p=0,0010; I²=69%; рост: MD 0,47, 95% ДИ: 0,00-0,94; p=0,05; I²=0%). Метаанализ 4 исследований, выполненный в скор­ректированном возрасте участников, равном 12 мес (n=271), не выявил значимого влияния до­полнительного применения ДЦПНЖК на показатели роста (МТ: MD -0,10, 95% ДИ от -0,31 до 0,12; p=0,34; I²=65%; рост: MD 0,25, 95% ДИ от -0,33 до 0,84; p=0,40; I²=71%; окружность головы: MD -0,15, 95% ДИ от -0,53 до 0,23; p=0,45; I²=0%). По данным метаанализа 2 исследований (n=396), выполненного в 18 мес, значимого влияния ДЦПНЖК на МТ, рост и окружность головы не выявлено (МТ: MD -0,14, 95% ДИ от -0,39 до 0,10; p=0,26; I²=66%; рост: MD -0,28, 95% ДИ от -0,91 до 0,35; p=0,38; I²=90%; окружность головы: MD -0,18, 95% ДИ от -0,53 до 0,18; p=0,32; I²=0%). Результаты анализа GRADE для этого исхода свидетельствовали о том, что общее каче­ство доказательств было низким.

Основные выводы. Исследователи установили, что кормление недоношенных новорожден­ных молочной смесью, обогащенной ДЦПНЖК, не привело к улучшению исходов в сравнении с новорожденными, получавшими смесь без ДЦПНЖК.

Качество доказательств. Общее качество доказательств расценили как низкое.

Заключение. Участники, включенные в исследования, представляли собой популяцию от­носительно зрелых и здоровых недоношенных новорожденных. План и методика оценки, дозы и источник обогащения, а также состав жирных кислот в контрольной смеси различались между исследованиями. В результате объединения данных очевидной долгосрочной пользы либо вреда для недоношенных новорожденных, получавших смесь, обогащенную ДЦПНЖК, не продемонстрировано.

Применение оксида азота для лечения дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных

Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2010; (12): CD000509. doi: 10.1002/14651858. CD000509.pub4

Вопрос для рассмотрения: приводит ли применение ингаляций оксида азота (iNO) у не­доношенных новорожденных с заболеванием легких к улучшению выживаемости, не вызывая отдаленных повреждений головного мозга или легких.

Общие сведения. Терапия iNO - эффективный метод лечения доношенных новорожденных с гипоксической дыхательной недостаточностью. У недоношенных новорожденных патофизио­логия дыхательной недостаточности и потенциальные риски применения iNO существенно от­личаются, что требует проведения специального исследования в данной популяции.

Цели исследования: определить эффекты применения iNO на смертность, развитие бронхолегочной дисплазии (БЛД), внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) либо других серьезных повреждений головного мозга, а также на отдаленные исходы нейропсихического развития у недоношенных новорожденных детей с гипоксической дыхательной недос­таточностью.

Вследствие значительных колебаний критериев соответствия исследований, снижающих ценность общего анализа,ретроспективно разделили участников на 3 группы: 1) новорожден­ные, получавшие лечение в течение первых 3 дней жизни в связи с нарушениями оксигенации; 2) недоношенные новорожденные с признаками заболевания легких, получавшие рутинную терапию iNO; 3) новорожденные, получавшие лечение позже (после 3-го дня жизни) в связи с повышением риска БЛД.

Стратегия поиска. Использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской неонатальной группы (Cochrane Neonatal Review Group). Был проведен поиск в базах данных MEDLINE, Embase, Healthstar и Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований в Ко­храновской библиотеке по январь 2016 г. Авторы также провели поиск кратких обзоров педиа­трических академических обществ.

Критерии отбора. Подходящими для включения в анализ были рандомизированные и квазирандомизированные исследования, проводившиеся среди недоношенных новорож­денных с респираторными заболеваниями, в которых сравнивались эффекты iNO с контролем, с использованием плацебо или без него.

Сбор и анализ данных. Для оценки качества доказательств использовали стандартные методы Кохрановской неонатальной группы с помощью методики Рабочей группы по раз­работке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE).

Основные результаты. Выявили 17 рандомизированных контролируемых исследований, изучавших применение iNO у недоношенных новорожденных. На основании критериев вклю­чения ретроспективно разделили эти исследования на 3 категории: терапия в течение первых 3 дней жизни в связи с нарушениями оксигенации, регулярное применение у недоношенных новорожденных вместе с респираторной поддержкой и применение в более поздние сроки у детей с повышением риска развития БЛД. Общих анализов не проводили.

Результаты 8 исследований, в которых проводили раннюю экстренную терапию новорож­денных на основании критериев оксигенации, не продемонстрировали значимого эффекта iNO на смертность или БЛД [типичное отношение рисков (ОР) 0,94, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,87 до 1,01; 958 новорожденных]. Данные 4 исследований, изучавших регулярное при­менение iNO у младенцев с заболеванием легких, не выявили значимого снижения смертности или частоты БЛД (типичное ОР 0,94, 95% ДИ от 0,87 до 1,02; 1924 новорожденных), хотя данный небольшой эффект приближался к уровню значимости. Анализы итоговых данных показали, что использование iNO в более поздние сроки на основании риска БЛД (3 исследования) не оказы­вало значимого положительного эффекта в отношении данного исхода (типичное ОР 0,92, 95% ДИ от 0,85 до 1,01; 1075 новорожденных).

Исследователи не выявили очевидного эффекта iNO на частоту ВЖК любой степени либо на частоту тяжелых ВЖК. Ранняя экстренная терапия была связана с незначимым повышением частоты тяжелых ВЖК на 20%. Эффекта данного метода лечения на частоту нарушения нейропсихического развития не выявлено.

Основные выводы. Ни в одной из групп исследования применение iNO не приводило к улучшению выживаемости, не получено убедительных доказательств, обосновывающих умень­шение повреждения легких в результате iNO. В исследованиях, включенных в 1-ю группу (ран­няя экстренная терапия), сообщалось о 20% повышении частоты тяжелых ВЖК. Этот результат был близок к статистической значимости. Качество представленных доказательств было уме­ренным либо высоким.

Данный обзор исследований показал, что терапия iNO, по всей вероятности, не повышает шансы на улучшение исходов у недоношенных новорожденных с заболеваниями легких. Приме­нение данного метода у тяжелобольных новорожденных, очевидно, не приносит пользы и может способствовать повышению риска развития ВЖК.

Заключение. Применение iNO неэффективно в качестве экстренной терапии у тяжелоболь­ных недоношенных новорожденных. Раннее рутинное применение iNO у недоношенных ново­рожденных с респираторными заболеваниями не предотвращает серьезного повреждения го­ловного мозга и не повышает выживаемость без БЛД. Более позднее применение iNO с целью предотвращения БЛД может быть эффективным, но полученные в настоящем анализе 95% ДИ включают отсутствие эффекта; размер эффекта, вероятно, мал (ОР 0,92) и требует дальнейшего изучения.

Раннее назначение ингаляционных кортикостероидов для предотвращения заболевания легких у недоношенных новорожденные с очень низкой массой тела при рождении

Источник: Shah V.S., Ohlsson A., Halliday H.L., Dunn M. Cochrane Datab Syst Rev. 2017; (1): CD001969. doi: 10.1002/14651858. CD001969.pub4

Вопрос для рассмотрения: помогает ли ингаляционное введение кортикостероидов, начи­ная с первых 2 нед после рождения, недоношенным новорожденным с массой тела при рожде­нии до 1500 г (ОНМТ) предотвратить хроническое заболевание легких (ХЗЛ), о чем будет сви­детельствовать потребность в дополнительном применении кислорода в постменструальном возрасте (ПМВ) 36 нед.

Общие сведения. ХЗЛ по-прежнему является частым осложнением у недоношенных но­ворожденных. Появляется все больше доказательств того, что в патогенезе ХЗЛ важную роль играет воспаление. Кортикостероиды благодаря своим мощным противовоспалительным эф­фектам представляют собой интересную терапевтическую стратегию. Однако существует все больше опасений относительно краткосрочных и долговременных эффектов системного при­менения кортикостероидов. Теоретически ингаляционное применение кортикостероидов смо­жет обеспечить положительное действие на дыхательную систему с одновременным снижением риска нежелательных системных побочных эффектов.

Цели исследования: определить значение ингаляционного введения кортикостероидов, на­чиная с первых 2 нед после рождения, недоношенным новорожденным с ОНМТ для предотвра­щения ХЗЛ, о котором свидетельствует потребность в дополнительном применении кислорода в ПМВ 36 нед.

Стратегия поиска. Рандомизированные и квазирандомизированные исследования иденти­фицировали в результате поиска в Центральном Кохрановском регистре контролируемых ис­следований (CENTRAL; 2015, вып. 12), в Кохрановской библиотеке (поиск 5 января 2016 г.), в базах данных MEDLINE (с 1966 г. по 5 января 2016 г.), Embase (с 1980 г. по 5 января 2016 г.), CINAHL (с 1982 г. по 5 января 2016 г.), посредством просмотра списков литера­туры опубликованных исследований и кратких обзоров, опубликованных в журнале Pediatric Research либо представленных в электронном виде на веб-сайте Педиатрических академических обществ (с 1990 г. по май 2016 г.).

Критерии отбора. В данный обзор включали рандомизированные контролируемые иссле­дования терапии ингаляционными кортикостероидами, начатой в течение первых 2 нед жизни у недоношенных новорожденных с ОНМТ.

Сбор и анализ данных. Оценивали данные, касающиеся клинических исходов, в том числе: наличие ХЗЛ в возрасте 28 дней либо ПМВ 36 нед; смертность; комбинированный ис­ход - смерть или ХЗЛ в возрасте 28 дней либо ПМВ 36 нед; необходимость в системном при­менении кортикостероидов; неудача экстубации в течение 14 дней и нежелательные эффекты кортикостероидов. Все данные анализировали с помощью программного обеспечения Review Manager (RevMan) 5. Были выполнены метаанализы с определением отношения рисков (ОР) и разности рисков (РР), а также их 95% доверительных интервалов (ДИ). При статистической значимости РР вычисляли количество пациентов, которое необходимо пролечить для дости­жения дополнительного благоприятного исхода (NNTB). Для оценки качества доказательств использовали стратегию GRADE.

Основные результаты. В соответствии с оценкой GRADE, качество исследований было средним. В данное обновление вошли 3 дополнительных исследования. Настоящий обзор вклю­чает анализы данных, выполненные на основе 10 отвечающих критериям отбора исследований с общей численностью исследуемой популяции 1644 младенца. Значимых различий частоты ХЗЛ в ПМВ 36 нед между группами ингаляционных кортикостероидов и плацебо среди всех рандомизированных пациентов (5 исследований 429 новорожденных) не выявлено (ти­пичное ОР 0,97, 95% ДИ от 0,62 до 1,52; типичная РР - 0,00, 95% ДИ от -0,07 до 0,06). Раз­нородности для данного исхода не отмечено (типичное ОР I²=11%; типичная РР I²=0%). Среди выживших младенцев установлено значимое снижение частоты ХЗЛ в ПМВ 36 нед (6 исследований 1088 новорожденных) (типичное ОР 0,76, 95% ДИ от 0,63 до 0,93; типичная РР - 0,07, 95% ДИ от -0,13 до -0,02; NNTB 14, 95% ДИ от 8 до 50). Среди всех рандомизиро­ванных новорожденных было выявлено значимое снижение частоты комбинированного ис­хода - смерти или ХЗЛ в ПМВ 36 нед (6 исследований 1285 новорожденных) [типичное ОР 0,86, 95% ДИ от 0,75 до 0,99; типичная РР -0,06, 95% ДИ от -0,11 до -0,00) (р=0,04); NNTB 17, 95% ДИ от 9 до бесконечности]. Значимой разнородности ни для одного из этих ана­лизов не отмечено (I²=0%). В одном исследовании в группе ингаляционных кортикостероидов была отмечена более низкая частота реинтубации (необходимости введения трубки в дыхательные пути) в сравнении с контрольной группой. Статистически значимых разли­чий частоты краткосрочных осложнений между группами, а также различий нежелательных явлений при долгосрочном наблюдении не выявлено. Долгосрочное последующее наблю­дение младенцев, включенных в исследование BassLer (2015), продолжается в настоящее время.

Ключевые результаты. В данном обновлении обзора значимого снижения частоты ХЗЛ в ПМВ 36 нед не выявлено. Среди всех рандомизированных новорожденных и всех вы­живших отмечено значимое снижение частоты комбинированного исхода - смерти или ХЗЛ в ПМВ 36 нед. Несмотря на статистическую значимость результатов, верхним пределом ДИ была бесконечность (т.е., чтобы предотвратить смерть или развитие ХЗЛ к ПМВ 36 нед у 1 ребенка, ав­торы должны были бы лечить каждого новорожденного ингаляционными кортикостероидами). Это было бы неприемлемо в клинической практике. В одном крупном исследовании в группе ингаляционных кортикостероидов отмечена более низкая частота реинтубации в сравнении с контрольной группой. Статистически значимых различий частоты краткосрочных и отдаленных осложнений между группами не выявлено. Ожидаются результаты долгосрочного последующего наблюдения, проводимого в одном крупном исследовании.

Качество доказательств. В целом качество исследований было хорошим.

Заключение. На основании данного обновленного обзора можно сделать вывод о том, что в проанализированных исследованиях увеличилось число данных, подтверждающих эффек­тивность раннего применения ингаляционных кортикостероидов у новорожденных с ОНМТ с точки зрения снижения частоты смерти или ХЗЛ в ПМВ 36 нед среди всех рандомизирован­ных и выживших пациентов. Несмотря на статистическую значимость, клиническое значение этих результатов вызывает сомнения, так как верхним пределом ДИ для исхода смерть или ХЗЛ в ПМВ 36 нед является бесконечность. На выводы настоящего обзора могут повлиять результаты долгосрочного последующего наблюдения исследования BassLer (2015). Для определения от­ношения риска/пользы различных методов доставки и схем терапии этими препаратами необ­ходимы дальнейшие исследования. Следует провести исследования для оценки краткосрочных и отдаленных положительных и нежелательных эффектов ингаляционных кортикостероидов с особым вниманием на показателях нейропсихического развития.

Применение бронходилататоров для предотвращения хронического заболевания легких у недоношенных новорожденных

Ключевые слова: Cochrane Database Syst Rev. 2012; (6): CD003214. doi: 10.1002/14651858. CD003214.pub2

Вопрос для рассмотрения: каковы эффекты бронхолитических средств на смертность и другие осложнения у недоношенных новорожденных из группы риска хронического заболе­вания легких (ХЗЛ).

Общие сведения. У недоношенных новорожденных часто развивается ХЗЛ. Бронхоли-тические препараты оказывают потенциальный эффект, расширяя мелкие дыхательные пути с мышечной гипертрофией. При применении бронхолитиков у новорожденных с ХЗЛ было от­мечено повышение эластичности и дыхательного объема, а также снижение легочного сопро­тивления. Поэтому бронхолитические препараты могут играть роль в профилактике и лечении ХЗЛ.

Цели исследования: определить эффект бронхолитических средств, применяемых в каче­стве профилактики или лечения ХЗЛ, в отношении смертности и других осложнений у недоно­шенных новорожденных из группы риска или с диагностированным ХЗЛ.

Стратегия поиска. 7 марта 2016 г. использовали стандартную стратегию Кохрановской неонатальной группы с целью поиска в Центральном Кохрановском регистре контролиру­емых исследований (CENTRAL; 2016, вып. 2), в базах данных MEDLINE (с 1966 г.), Embase (с 1980 г.) и в Кумулятивном индексе литературы для медицинских сестер и вспомогательного персонала (CINAHL; с 1982 г.). Поиск проводили в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы статей, идентифицированных в результате поиска; целью поиска были рандомизированные контролируемые и квазирандомизированные исследо­вания. Языковых ограничений не устанавливали.

Критерии отбора. Подходящими для обзора являлись рандомизированные и квазирандо­мизированные контролируемые исследования, включающие недоношенных новорожденных. Терапия бронхолитическими препаратами для профилактики ХЗЛ должна быть начата в течение 2 нед после рождения. Лечение пациентов с ХЗЛ должно было начаться до выписки из отде­ления выхаживания новорожденных. Вмешательство должно было включать введение бронхолитика посредством распыления (через небулайзер), с помощью дозированного ингалятора (со спейсерным устройством или без него) или внутривенное либо пероральное применение в сравнении с плацебо либо отсутствием вмешательства. Подходящие исследования должны были включать не менее одного из следующих предварительно определенных клинических ис­ходов: смертность, ХЗЛ, количество дней, в течение которых ребенок получал кислород, коли­чество дней на искусственной вентиляции легких, открытый артериальный проток (ОАП), ин-терстициальную эмфизему легких (ИЭЛ), пневмоторакс, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) любой степени, некротизирующий энтероколит (НЭК), сепсис и нежелательные явления бронхолитиков.

Сбор и анализ данных. Использовали стандартные методы, описанные в Кохрановском справочнике систематических обзоров вмешательств (Higgins, 2011). 2 автора обзора извле­кали и оценивали все данные, представленные в каждом исследовании. Для дихотомических исходов определяли отношение рисков (ОР), разность рисков (РР) и количество пациентов, ко­торое необходимо пролечить для достижения одного дополнительного благоприятного исхода (NNTB) вместе с 95% доверительным интервалом (ДИ), а для непрерывных данных - среднее различие (MD). Для оценки качества доказательств использовали стратегию GRADE.

Основные результаты. Для данного обновления идентифицировали одно новое рандоми­зированное контролируемое исследование, оценивающее эффекты бронхолитиков у недоно­шенных новорожденных. Это исследование, которое включало 73 новорожденных, но предста­вило данные по 52 пациентам, изучало применение аминофиллина с целью профилактики ХЗЛ. В соответствии с оценкой GRADE, качество доказательств было очень низким. Ранее в обзор было включено исследование с популяцией из 173 младенцев, в котором оценивалась профи­лактика ХЗЛ с помощью сальбутамола. В соответствии с оценкой GRADE, качество доказательств было посредственным. Подходящего исследования, изучавшего применение бронхолитических препаратов для лечения пациентов с ХЗЛ, не нашли. Профилактическое применение сальбутамола не привело к статистически значимому различию смертности (ОР 1,08, 95% ДИ от 0,50 до 2,31; РР 0,01, 95% ДИ от -0,09 до 0,11) или частоты ХЗЛ (ОР 1,03, 95% ДИ от 0,78 до 1,37; РР 0,02, 95% ДИ от -0,13 до 0,17). Результаты исследования не продемонстрировали статистиче­ски значимых различий в частоте других осложнений, связанных с ХЗЛ или недоношенностью. Авторы данного исследования не приводят комментариев о побочных эффектах сальбутамола. Профилактическое применение аминофиллина вызвало статистически значимое снижение частоты ХЗЛ в возрасте 28 дней (ОР 0,18, 95% ДИ от 0,04 до 0,74; РР -0,35, 95% ДИ от -0,56 до -0,13; NNTB 3, 95% ДИ от 2 до 8), но не привело к значимому различию смертности (ОР 3,0, 95% ДИ от 0,33 до 26,99; РР 0,08, 95% ДИ от -0,07 до 0,22). Кроме того, в группе аминофиллина выявлено значимое сокращение периода зависимости от кислорода в сравнении с груп­пой отсутствия терапии (MD - 17,75 дня, 95% ДИ от -27,56 до -7,94). Тесты на неоднородность ни к одному из анализов не применялись, так как каждый метаанализ включал только одно исследование.

Основные выводы. Этот обзор исследований выявил слишком мало доказательств, что не позволяло продемонстрировать положительные либо отрицательные эффекты бронхолитиков при их применении для профилактики ХЗЛ. Необходимо большее количество исследований. Мы не нашли исследований, изучавших применение бронхолитических препаратов для лечения па­циентов с ХЗЛ.

Качество доказательств. Качество представленных доказательств было средним для одного из включенных исследований и низким для другого.

Заключение. Для проведения достоверной оценки применения сальбутамола с целью про­филактики ХЗЛ имеющихся данных недостаточно. В одном исследовании с низким качеством сообщалось о снижении частоты ХЗЛ и сокращении периода кислородотерапии в результате профилактического применения аминофиллина, однако эти результаты следует интерпретиро­вать с осторожностью. Для того чтобы оценить роль бронхолитических препаратов в профи­лактике или лечении ХЗЛ, необходимы дополнительные клинические исследования. Исследователи, изучающие эффекты бронхолитиков у недоношенных новорожденных, помимо исходов легочной вентиляции, должны включать значимые клинические конечные точки. Исследо­ваний, изучавших применение бронхолитических препаратов для лечения пациентов с ХЗП, не найдено.

Раннее применение назальной вентиляции с перемежающимся положительным давлением (NIPPV) в сравнении с назальной вентиляцией с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (NCPAP) у недоношенных новорожденных

Ключевые слова: Lemyre B., Laughon M., Bose C., Davis P.G. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (12): CD005384. doi: 10.1002/14651858. CD005384.pub2

Вопрос для рассмотрения: связано ли использование режима NIPPV с более значитель­ными в сравнении с NCPAP кратко- и долгосрочными положительными эффектами, не сопрово­ждающимися вредным воздействием у недоношенных новорожденных с респираторным дис­тресс-синдромом либо риском его развития.

Общие сведения. Назальная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыха­тельных путях (Nasal Continuous Positive Airway Pressure, NCPAP) - это стратегия для поддержа­ния положительного давления в дыхательных путях на всем протяжении дыхательного цикла посредством подачи базового потока дыхательной газовой смеси через носовое устройство. Лечение с использованием NCPAP связано со снижением риска назначения механической вен­тиляции и может быть эффективным с точки зрения снижения частоты хронического заболева­ния легких (ХЗЛ). Назальная вентиляция с перемежающимся положительным давлением (Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation, NIPPV) - это форма неинвазивной вентиляции, в ходе которой в дополнение к NCPAP через это же назальное устройство у пациентов периодически повышается давление в дыхательных путях.

Цели исследования: оценить риски и преимущества раннего применения NIPPV в сравнении с ранним применением только NCPAP у недоношенных новорожденных с респираторным дис­тресс-синдромом либо риском его развития в течение первых часов после рождения.

Первичными конечными точками были дыхательная недостаточность и необходимость в ды­хательной поддержке с интубацией в течение 1-й недели жизни. Вторичные конечные точки включали ХЗЛ (необходимость в кислородотерапии в постменструальном возрасте 36 нед), утечку воздуха, продолжительность кислородотерапии, внутрижелудочковое кровоизлияние и смертность.

Стратегия поиска. Использовали стандартную стратегию Кохрановской неонатальной группы для проведения поиска в Центральном Кохрановском регистре контролируемых иссле­дований (CENTRAL; 2015, вып. 9), в базах данных MEDLINE через PubMed (с 1966 г. по 28 сентя­бря 2015 г.), Embase (с 1980 г. по 28 сентября 2015 г.) и Кумулятивный индекс литературы для медицинских сестер и вспомогательного персонала (CINAHL; с 1982 г. по 28 сентября 2016 г.). Кроме того, проводили поиск в базах данных клинических исследований, материалах конферен­ций и списках литературы статей, идентифицированных в результате поиска; целью поиска были рандомизированные контролируемые и квазирандомизированные исследования. Член Кохрановской неонатальной группы вручную производил поиск кратких обзоров, опубликованных на конференциях Европейской ассоциации педиатрических исследований (European Society of Pediatric Research, ESPR). Связывались с авторами продолжающихся клинических исследова­ний для получения информации.

Критерии отбора. Рассматривали все рандомизированные и квазирандомизированные кон­тролируемые исследования. В отобранных исследованиях сравнивалось применение методов NIPPV и NCPAP начиная с рождения или вскоре после него у недоношенных новорожденных (гестационный возраст <37 нед).

Сбор и анализ данных. Собирали и анализировали данные в соответствии с рекоменда­циями Кохрановской неонатальной группы.

Основные результаты. Критериям включения в настоящий обзор соответствовали 10 ис­следований, включающих в общей сложности 1061 младенца. Метаанализы этих исследований продемонстрировали значимое снижение риска соответствия критериям дыхательной недоста­точности [типичное отношение рисков (ОР) 0,65, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,51 до 0,82; типичная разность рисков (РР) -0,09, 95% ДИ от -0,13 до -0,04] и необходимости в инту­бации (типичное ОР 0,78, 95% ДИ от 0,64 до 0,94; типичная РР - -0,07, 95% ДИ от -0,12 до -0,02) среди новорожденных, получавших раннюю терапию NIPPV, в сравнении с ранним применением NCPAP. Результаты метаанализа не выявили снижения риска ХЗЛ среди новорожденных, рандо­мизированных в группу NIPPV (типичное ОР 0,78, 95% ДИ от 0,58 до 1,06). Исследователи не на­блюдали признаков вредного воздействия. Авторы обзора расценили качество представленных доказательств как среднее (исследования проводились без ослепления).

Основные результаты. Выявлено 9 исследований, сравнивающих NCPAP с NIPPV. Результаты анализа всех исследований показали, что NIPPV снижает риск дыхательной недостаточности и необходимости в вентиляции. Для того чтобы определить наилучшие способы проведения NIPPV у новорожденных, необходимы дополнительные исследования.

Качество доказательств. Общее качество исследований, включенных в данный обзор, было хорошим.

Заключение. Очевидно, что раннее применение NIPPV действительно превосходит исполь­зование NCPAP с точки зрения снижения частоты дыхательной недостаточности, а также необ­ходимости в интубации и вентиляции через эндотрахеальную трубку у недоношенных новорож­денных с респираторным дистресс-синдромом. Для подтверждения этих результатов и оценки безопасности NIPPV в сравнении с использованием только NCPAP в более крупной популяции пациентов необходимо проведение дополнительных исследований.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)