Транспортировка детей в периоде новорожденности машиной скорой помощи достаточно хорошо освоена в связи с широким опытом применения, поэтому хотелось бы остановиться на особенностях проведения санитарно-авиационной скорой медицинской помощи. Во время проведения санитарно-авиационной транспортировки медицинскому персоналу предстоит столкнуться с воздействием таких внешних факторов, как ускорение, тряска, барометрическое давление, яркий свет, звук, вибрация, температура. Наша задача состоит в том, чтобы по возможности снизить неблагоприятное воздействие этих внешних факторов на организм новорожденного.
За 2015 г. специалистами ФГБУ "ВЦМК "Защита"" Минздрава России совместно с отрядом "Центроспас" МЧС России была осуществлена санитарно-авиационная скорая медицинская помощь спецбортом МЧС (Ил-76 и Ан-148) 330 детям, что составило 37% от общего числа всех эвакуаций за год. Из них 42 ребенка в периоде новорожденности (2 ребенка, рожденных преждевременно на 25-й неделе гестации), что соответствует 13% от общего числа эвакуаций детей за год. Санитарно-авиационную эвакуацию новорожденных осуществляли из Донецкой и Луганской народных республик, Симферополя, Севастополя, Мурманска. Из всего числа эвакуаций новорожденных дети с диагнозом "врожденный порок сердца" составили 71%, дети с врожденными пороками развития - 10%, дети с нейрохирургической патологией - 5%, рожденные преждевременно - 5%, дети с неонатальным сепсисом - 5%, дети с новообразованиями - 2%, дети с гипоплазией легких - 2%.
Полученные результаты легко объяснить отсутствием возможности оказания специализированной медицинской помощи на отдельных территориях, в связи с чем возникает необходимость транспортировки новорожденных в другое учреждение.
Если говорить о международном опыте, нам удалось обнаружить следующую информацию о наиболее успешной организации авиационной транспортировки новорожденных в разных странах. Доктор Хилари Уайт (Hilary Whyte) в детской клинике Sick Kids Hospital в Торонто (Канада) сформировала команду специалистов и организовала центр подготовки персонала для обучения, транспортировки и совершенствования знаний. Данное направление своей работы Хилари Уайт расценивает "как самую важную часть программы неонатологии" [5].
На территории Соединенных Штатов Америки транспортировка новорожденных чаще всего осуществляется вертолетом Messerschmitt-Bolkow Blohm BK-117A-4 дочерней компании American Eurocopter (Гранд-Прейри, Техас), самолетом King Air 200 компании Raytheon-Beech Aircraft (Вичита, Канзас) неонатальным транспортным отрядом, знакомым с воздушной и наземной скорой медицинской помощью, прошедшим лицензирование. Начальник медицинской службы отвечает за развитие и контроль транспортных протоколов, которые корректируются каждый год. Транспортировку осуществляет либо менее опытная команда персонала, владеющая навыком постановки периферического венозного катетера, назогастрального зонда, мочевого катетера, проведения кислородной терапии, либо бригада во главе с высококвалифицированным врачом-специалистом. Благодаря квалифицированной подготовке врачей, участвующих в транспортировке, снизился уровень летальности во время и в 1-е сутки после транспортировки [6].
По результатам исследования, проведенного B.M. Karlsson и соавт., целью которого было изучить влияние силы звука и общей вибрации на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и вариабельность сердечного ритма во время наземного и воздушного транспорта, было оценено влияние внешних факторов на новорожденного в процессе проведения транспортировки [1]. Так, 16 младенцев были доставлены самолетом санитарной авиации, далее наземным транспортом до и от аэропорта. Были зафиксированы уровни шума и вибрации, а параметры сердца оценивали по результатам ЭКГ-исследования. Выявлено, что звук и вибрация всего тела превышали рекомендуемые пределы. Имеются в виду уровни вибрации и шума 0,19 м/с [2] и 73 дБА соответственно. Большая вибрация всего тела ассоциировалась с более низкой ЧСС (р<0,05), а высокий уровень шума был связан с большей ЧСС (р=0,05). Вариабельность сердечного ритма оказалась достоверно выше в конце салона транспортного средства, чем в начале (р<0,01). У новорожденных с наушниками отмечалась более низкая ЧСС (р<0,05). Отмечено, что звук и вибрация всего тела во время неонатальной транспортировки превышают рекомендованные уровни для взрослых, и звук оказывает большее стрессовое воздействие на ребенка, чем вибрация. Младенцы во время неонатальной транспортировки должны быть в специальных шумоподавляющих наушниках, создающих антистрессовый эффект.
Адекватная оценка тяжести состояния новорожденного имеет существенное значение для успешной транспортировки. В настоящее время известно более 40 шкал (систем оценки), позволяющих провести анализ тяжести состояния пациента, но только около 10 из них предназначены для оценки тяжести состояния новорожденного, нуждающегося в межгоспитальной транспортировке. К существенным недостаткам всех шкал относятся их достаточно большой объем и необходимость балльной оценки каждого отдельно взятого параметра, что достаточно трудоемко и не всегда возможно в условиях ограниченного времени. Это особенно актуально, когда состояние ребенка нестабильно и необходимо провести целый комплекс мероприятий интенсивной терапии, направленный на устранение жизнеугрожающего состояния, непосредственно перед транспортировкой [2, 3].
Для того чтобы подготовиться к возможным сложностям во время проведения авиаэвакуации, следует воспользоваться следующими оценочными шкалами, правилами и пробами.
1. Транспортный индекс риска физиологической стабильности (Transport Risk Index of Physiologic Stability for Newborn Infants, TRIPS) (табл. 1), разработанный S.K. Lee и соавт. (2001) для оценки тяжести состояния новорожденных, требующих экстренной транспортировки. С помощью шкалы можно выявить новорожденных с высоким риском смертности. Шкала включает оценку температуры тела, состояние дыхательной системы, систолического артериального давления, ответ на вредные (noxious) стимулы.
&hide_Cookie=yes)
Общая оценка по шкале TRIPS = Сумма баллов по всем 4 параметрам.
Интерпретация:
Минимальная оценка - 0 баллов, а максимальная - 65 баллов. Чем выше оценка по TRIPS, тем выше вероятность смерти (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
2. Шкала межгоспитальной авиационной транспортировки (The Interhospital Air Transport Score, IATS), разработанная A. Feldman и соавт. (2001) [2].
Шкала включает следующие разделы: оценка уровня проводимой терапии (табл. 3), оценка тяжести поражения (табл. 4) и оценка возможности транспортировки (табл. 5).
&hide_Cookie=yes)
Минимальная оценка по шкале тяжести поражения -0 баллов; максимальная - 12 баллов. Минимальная оценка по шкале риска транспортировки - 0 баллов; максимальная - 32 балла.
Чем выше уровень проводимой терапии и оценка по шкалам тяжести состояния и риска транспортировки, тем выше вероятность развития летального исхода во время транспортировки. Максимальная оценка по шкалам тяжести состояния ребенка и риска транспортировки служит абсолютным противопоказанием для перевода пациента в стационар более высокого уровня на данный момент времени.
Опираясь на свой опыт, мы можем утверждать, что транспортировка возможна при оценке по шкале TRIPS <32 балла. Оценки по шкале IATS: по уровню проводимой терапии, как правило, контингент наших детей имеет высокий уровень терапии "H", так как в транспортировке нуждаются новорожденные, требующие непрерывного наблюдения; по тяжести состояния сумма баллов должна быть <9-10; по возможности транспортировки допустима сумма баллов ≤20. При более высоких показателях по уровню баллов необходимо провести стабилизацию новорожденного на месте, заключающуюся в коррекции гиповолемии, стабилизации гемодинамики и газообмена, достижении нормогликемии и нормотермии с последующими переоценкой показателей и решением вопроса о возможности транспортировки.
Следует отметить, что любой инфекционный процесс всегда оказывается отягощающим фактором, поэтому мы прибавляем 8 баллов при наличии любого инфекционного процесса. Контактность у новорожденного оценить крайне сложно, что связано с нахождением большинства новорожденных на момент их осмотра в медикаментозной седации.
3. С целью оценки риска транспортировки и оценки стабильности состояния пациента широко используется проба на перекладывание, которая заключается в исследовании частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления и сатурации гемоглобина пульсирующей крови до и после перекладывания ребенка в транспортный кувез. Изменение указанных параметров более чем на 25%, появление судорог или их эквивалентов свидетельствуют о нестабильном состоянии пациента и крайне высоком риске транспортировки, которая может быть осуществлена только по жизненным показаниям [2].
4. На этапе межгоспитальной транспортировки широко используется мнемоническое правило, известное как STABLE, которое включает в себя 6 основных компонентов: S -sugar - поддержание оптимальной концентрации глюкозы в плазме крови; T - temperature - поддержание оптимального температурного гомеостаза; А - Artificial/Assisted breathing - искусственная/вспомогательная вентиляция легких; В - Blood pressure - поддержание оптимальных показателей гемодинамики; L - Labwork - мониторинг и поддержание нормальной концентрации основных биохимических констант; Е - Emotional support - эмоциональная поддержка ребенка и родителей [2].
Завершая обсуждение проблемы оценки тяжести состояния новорожденного в критическом состоянии и риска межгоспитальной транспортировки, следует отметить, что в настоящее время отсутствуют абсолютно достоверные критерии оценки тяжести состояния новорожденного в критическом состоянии и степени риска межгоспитальной транспортировки.
Это требует проведения дальнейших мультицентровых исследований с использованием принципов современной доказательной медицины [2].
Особенности санитарно-авиационной транспортировки
Необходимо помнить, что во время осуществлением санитарно-авиационной транспортировки у новорожденного не должно быть воздуха в полостях. Указанный контингент пациентов можно эвакуировать санитарно-авиационным транспортом только при адекватном дренировании. Желудочный зонд и мочевой катетер должны быть заполнены физиологическим раствором.
Транспортировка новорожденных в критических состояниях требует наличия высокопрофессионального медицинского персонала, способного быстро принимать решение в сложных ситуациях и выполнять манипуляции в условиях неблагоприятных внешних факторов, а также слаженной работы на всех этапах транспортировки. Специализированное оборудование, включающее неонатальный кувез с удобным доступом для новорожденных, монитор для контроля витальных функций организма, аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) для поддержания дыхательной функции, шприцевые насосы для введения лекарственных препаратов, зафиксированное на медицинском модуле, позволяет не перекладывать новорожденного и не отключать от проводимой интенсивной терапии при подъеме на спецборт и спуске в реанимобиль (см. рисунок).
&hide_Cookie=yes)
После подъема новорожденного на спецборт с целью проведения санитарно-авиационной транспортировки необходимо обеспечить достаточную фиксацию шейного отдела позвоночника и головы новорожденного, а также шумоизоляцию; убедиться в достаточной фиксации и проходимости эндотрахеальной трубки при проведении ИВЛ или адекватной подаче увлажненного кислорода при нахождении новорожденного на самостоятельном дыхании; провести санацию трахеобронхиального дерева, верхних дыхательных путей; проверить функционирование и достаточную фиксацию венозного доступа. При удовлетворительных показателях витальных функций врач - анестезиолог-реаниматолог, осуществляющий транспортировку, дает пилоту разрешение на взлет.
Наиболее значимыми аспектами межгоспитальной транспортировки новорожденных в критических состояниях являются продолжение мероприятий интенсивной терапии на всех этапах лечебного процесса и обеспечение ее преемственности. Во время транспортировки проводится весь комплекс лечебных мероприятий, который был начат в лечебно-профилактическом учреждении или на этапе подготовки ребенка к транспортировке [2].
Необходимо знать, что врач - анестезиолог-реаниматолог, осуществляющий санитарно-авиационную транспортировку, должен быть готов к трудностям, которые могут возникнуть на борту во время проведения интубации или переинтубации, требующей контроля нахождения эндотрахеальной трубки. Этого можно добиться только при наличии электронного фонендоскопа или опираясь на собственный опыт работы из-за шума во время полета.
Во время санитарно-авиационной транспортировки проведение энтерального кормления не является противопоказанием при отсутствии у новорожденного регулярных срыгиваний и хирургической патологии. Напротив, мы рекомендуем энтеральное кормление при санитарно-авиационных транспортировках, занимающих по времени >3 ч, и по возможности совместное нахождение матери и ребенка.
В настоящее время абсолютно четко доказано, что совместный материнский и неонатальный транспорт значительно сокращает младенческую смертность, что свидетельствует о необходимости широкого использования данной модели транспортировки новорожденных. Эмоциональная поддержка матери и отца ребенка, тактильный контакт матери и ребенка помогают наладить взаимопонимание и сотрудничество родителей ребенка и медицинского персонала [2, 3].
В связи с этим в состав бригады отряда "Центроспас" МЧС России совместно с ФГБУ "ВЦМК "Защита"" Минздрава России, осуществляющей транспортировку новорожденных, всегда входит психолог, а родители после разрешения пилота всегда находятся рядом с новорожденным при поддержке медицинских работников, входящих в состав неонатальной бригады.
Благодаря наличию современного оборудования и его постоянному совершенствованию мы пытаемся провести транспортировку в максимально щадящих условиях для новорожденного, но несмотря на это главным остается принцип транспортировки in utero. Именно поэтому наша задача - совершенствовать антенатальную диагностику с последующей своевременной постановкой диагноза "врожденный порок развития" и направление беременной в специализированный перинатальный центр, что позволит максимально снизить долю санитарно-авиационных транспортировок. Но и этот небольшой процент должен проводиться на максимально профессиональном уровне, что требует дальнейшего совершенствования и развития неонатальной транспортной бригады, разработки протокола последовательности действий бригады в различных ситуациях, использования новейшего оборудования: аппаратов ИВЛ, оснащенных интеллектуальным режимом адаптивной поддерживающей вентиляции (Adaptive Support Ventilation, ASV), приборов для оценки газового состава крови и кислотно-основного состояния. Остается надеяться, что на территории РФ, так же как и за рубежом, межгоспитальная транспортировка новорожденных станет одной из важных программ неонатологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Karlsson B.M., Lindkvist M., Karlsson M. et al. Sound and vibration: effects on infants heart rate and heart rate variability during neonatal transport // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101, N 2. Р. 148-154.
2. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия новорожденных. СПб. : Изд-во Н-Л, 2013. 687 c.
3. Гомелла Т.Л., Каннингам М.Д., Эяль Ф.Г. и др. Неонатология : в 2 т. Т. 1 / пер. с англ. ; под ред. Д. Н. Дегтярева. М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015. С. 217-221.
4. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2015. С. 122-145.
5. Транспортировка новорожденных // Врачам. URL: http://babyfirst.com/ru/neonatal-care/neonatal-transport.php.
6. Whyte H.E., Jefferies A.L. The interfacility transport of critically ill newborns // Paediatr. Child Health. 2015. Vol. 20, N 5. P. 265275.