Преждевременным разрыв плодных оболочек и перинатальная смертность

• Туманова Ульяна Николаевна
• Шувалова Марина Петровна
• Щеголев Александр Иванович

Резюме

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) закономерно считается грозным осложнением беременности и родов.

Цель работы - анализ частоты преждевременного разрыва плодных оболочек при мертворождении и ранней неонатальной смерти в Российской Федерации в 2015 г.

Материалы. В основу работы положен анализ статистических форм А-05 Росстата за 2015 г., относя­щихся к мертворождаемости и ранней неонатальной смертности.

Результаты. В целом по Российской Федерации, согласно данным Росстата за 2015 г., развитие ПРПО в 141 (1,2%) наблюдении способствовало мертворождению и в 165 (3,5%) случаях - ранней неонатальной смерти. Большая часть записей о ПРПО фигурировала при респираторных нарушениях (92,9% при мертворождении и 46,1% при ранней неонатальной смерти). При этом частота ПРПО как состояния, способство­вавшего гибели новорожденного, была значимо выше у проживающих в сельской местности по сравнению с городскими и варьировала в различных федеральных округах РФ. Для выяснения конкретных звеньев танатогенеза необходимо проведение клинико-патологоанатомических сопоставлений аутопсийного материала.

Ключевые слова:преждевременный разрыв плодных оболочек, плацента, причина смерти, мертворождение, ранняя неонатальная смертность

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) характеризует нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родо­вой деятельности независимо от срока беременности [1]. Средняя частота ПРПО при доношенной беременности со­ставляет 8-10% и возрастает до 25-38% при преждевремен­ных родах [2, 3].

Частота осложнений со стороны матери и плода также зависит от того, при каком сроке беременности произошел ПРПО. По данным Американской коллегии акушеров-гине­кологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), разрыв плодных оболочек при беременности до 37 нед осложняет 2-4% беременностей одним плодом и 7-20% при многоплодии [4]. В целом развитие ПРПО при беременности повышает заболеваемость новорожденных в 3 раза и перинатальную смертность в 4 раза [5]. Согласно данным литературы, в США ПРПО отмечался в 18-20% слу­чаев перинатальной смерти [3, 6].

Цель работы - анализ частоты преждевременного раз­рыва плодных оболочек при мертворождении и ранней неонатальной смерти в Российской Федерации в 2015 г.

Материал и методы

В основу работы положен анализ статистических форм А-05 Росстата за 2015 г., относящихся к мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. Данные формы А-05 Росстата представляют собой перекрестные таблицы, в которых по горизонтали представлена пато­логия плода или новорожденного, ставшая первоначаль­ной причиной смерти, а по вертикали приведены забо­левания или состояния матери, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, патология беременности и родов, обусловившие (способствовавшие) наступление смерти плода или новорожденного. В группу поражений, обусловленных осложнениями беременности у матери, отдельной строкой входит ПРПО (код по МКБ-10 - Р01.1), анализ частоты развития которого при мертворождении и ранней неонатальной смерти и стал целью настоящего исследования.

При анализе показателей мертворождаемости и ранней неонатальной смертности значимость различий оценивали при помощи критерия χ² Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса, и точного критерия Фишера в зависимости от коли­чественных характеристик.

Результаты и обсуждение

Согласно данным Росстата за 2015 г., в целом по Россий­ской Федерации родилось 1 940 579 живых новорожден­ных и погибло в перинатальном периоде 16 173, включая 11 453 мертворожденных и 4720 умерших в первые 168 ч жизни. Соответственно этому значения показателя пери­натальной смертности в Российской Федерации в 2015 г. составили 8,29V, показателя мертворождаемости - 5,87V и показателя ранней неонатальной смертности - 2,43V.

Среди всех случаев мертворождения осложнения со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (код по МКБ-10 - Р02) фигурировали в 5576 (48,7%) медицинских свидетельствах о перинатальной смерти при мертворождении (табл. 1) и в 1079 (22,7%) - при ранней неонатальной смерти (табл. 2). Развитие ПРПО отмечалось в 141 (1,2%) наблюдении мертворождения (табл. 3) и в 165 (3,5%) слу­чаях ранней неонатальной смерти (табл. 4).

Для сравнения: в 2010 г., когда статистическому учету подлежали мертворожденные и новорожденные, родив­шиеся на сроке беременности >28 нед, родились живыми 1 788 948 детей. В перинатальном периоде погибло 13 248, в том числе было 8300 мертворожденных и 4948 умер­ших в первые 168 ч. В результате показатели перинаталь­ной смертности, мертворождаемости и ранней неона-тальной смертности составляли 7,37, 4,62 и 2,75V соот­ветственно [7].

При этом осложнения со стороны последа отмечались у 3336 (45,1%) мертворожденных и у 854 (17,3%) младен­цев, умерших в первые 6 сут жизни. В свою очередь ПРПО фигурировал в 58 (0,7%) случаях мертворождения и в 164 (3,3%) - ранней неонатальной смерти.

Другими словами, изменение критериев живорожде­ния и мертворождения в виде снижения нижней границы времени регистрации с 28 до 22 нед сочеталось с увели­чением общего количества мертворождений (на 38,0% в 2015 г. по сравнению с 2010 г.) и уменьшением числа ранней неонатальной смерти (на 4,6%). При этом воз­росло количество осложнений со стороны последа на 65,2 и 26,3% при мертворождении и ранней неонатальной смерти соответственно и частоты ПРПО на 143,1 и 0,6% соответ­ственно. Кроме того, более высокие значения показате­лей в 2015 г. также обусловлены включением в общерос­сийскую статистику данных по Крымскому федеральному округу.

Наиболее частой (в 89,2% наблюдений) причиной мертворождения в 2015 г. в целом по Российской Федерации были так называемые респираторные нарушения, среди которых преобладала антенатальная гипоксия плода (код по МКБ-10 -Р20.0), составившая 80,7% от всех случаев мертворождения. Второе место по частоте развития (4,8%) занимали врожден­ные аномалии развития (код по МКБ-10 - Q00-Q99), что соот­ветствует показателям предыдущих лет [8, 9].

При этом осложнения со стороны плаценты отмечались в 48,7% от всех случаев мертворождения (см. табл. 1). Наибольшее значение удельной частоты (66,7%) патоло­гии последа, обусловившей мертворождение, наблюдалось в случаях гибели плода от инфекции. На 2-м месте (55,0%) стоит группа эндокринных, метаболических и других нару­шений, специфичных для перинатального периода. В слу­чаях гибели плода от респираторных нарушений патология плаценты фигурировала в 51,0% свидетельств о перинаталь­ной смерти.

Развитие ПРПО составило лишь 2,5% среди всех ослож­нений со стороны последа и отмечалось, как уже указы­валось выше, в 141 (1,2%) наблюдении мертворождения (см. табл. 3). Частота ее выявления несколько отличалась в зависимости от первоначальной причины гибели плода. Так, частота ПРПО была значимо выше при интранатальной гипоксии (код по МКБ-10 - Р20.1) (в 3,7%) по сравнению с наблюдениями антенатальной гипоксии (код по МКБ-10 -Р20.0) (1,1%). Подобная закономерность, видимо, отражает особенности тактики родовспоможения, направленной на сокращение времени родов [10, 11].

В 4,8% случаев ПРПО фигурировал при гибели плода от кровопотери или нетравматического кровоизлияния (код по МКБ-10 - Р50-Р52, Р54) и в 4,6% - в группе "дру­гих врожденных аномалий нервной системы", включающих, в частности, энцефалоцеле (код по МКБ-10 - Q01), микро­цефалию (код по МКБ-10 - Q02), редукционные деформации головного мозга (код по МКБ-10 - Q04). Примечательно, что в 2015 г. отсутствовали случаи ПРПО при мертворождении в результате травм и отравлений. Другим положительным моментом следует считать отсутствие ПРПО в случаях мертворождения от родовой травмы. Хотя последняя, по мнению Ю.Э. Доброхотовой и соавт., является наиболее серьезным осложнением для недоношенного ребенка и встречается в 7 раз чаще при преждевременных родов по сравнению со своевременными [12].

В результате сравнительного анализа гендерных отличий нами установлено, что в целом по Российской Федерации количество мертворожденных мальчиков значимо превы­шало соответствующее число девочек (53,3% против 46,7%; р<0,05). При этом средняя частота выявления патологии последа, способствовавшей мертворождению, практически не отличалась в наблюдениях гибели мальчиков (48,9%) и девочек (48,3%) (см. табл. 1). Вместе с тем патология пла­центы несколько чаще встречалась при мертворождении мальчиков в результате родовой травмы, респираторных нарушений и инфекции. В группе мертворожденных девочек частота патологии последа была выше при геморрагических и гематологических, эндокринных и метаболических нару­шениях, а также при врожденных аномалиях.

Частота ПРПО как состояния, обусловившего мертворождение, также несколько преобладала в случаях гибели мальчиков по сравнению с девочками (1,4% против 1,0%; p>0,05). Наиболее выраженные отличия наблюдались в слу­чаях гибели от геморрагических и гематологических нару­шений (код по МКБ-10 - Р50-Р61) и врожденных аномалий (код по МКБ-10 - Q00-Q99) [см. табл. 3].

При анализе показателей мертворождаемости в зави­симости от места проживания (или точнее регистрации смерти) обращают на себя внимание более высокие их зна­чения у родильниц, проживающих в городской местности, по сравнению с женщинами сельской местности (71,0 и 29,0% соответственно от всех мертворожденных; p<0,01). В то же время частота патологии последа практически не отличалась у жительниц городской и сельской местности (49,0% про­тив 47,5%; p>0,05) (см. табл. 1). Однако патология плаценты встречалась значимо чаще у городских жительниц в случаях смерти от геморрагических и гематологических нарушений (р<0,05). В случаях смерти от родовой травмы и врожденных аномалий патология последа чаще регистрировалась у жите­лей сельской местности (p>0,05).

ПРПО, способствовавший гибели плода, чаще фигуриро­вал у проживающих в сельской местности (1,4%) по сравне­нию с городскими (1,1%; p>0,05) (см. табл. 3). При этом он также преобладал в случаях гибели от врожденных пороков развития (p>0,05).

Из анализа табл. 5 видно, что частота регистрации ПРПО при мертворождении отличалась и по федеральным округам. В 2015 г. ПРПО фигурировал преимущественно в Приволж­ском и вообще отсутствовал в Крымском федеральном округе. При этом следует уточнить, что графа "Свидетельство о перинатальной смерти", в которой должна указываться патология плаценты, пуповины и оболочек, была заполнена в 51,9% от общего количества мертворождений в Приволж­ском и в 83,6% - в Крымском федеральном округе.

Наиболее частой (в 41,5% наблюдений) причиной ран­ней неонатальной смерти в 2015 г. в целом по Российской Федерации были так называемые респираторные наруше­ния, среди которых преобладала болезнь гиалиновых мем­бран (17,4% от всех случаев ранней неонатальной смерти). 2-е место (16,6%) по частоте развития занимали врож­денные аномалии плода и новорожденного и 3-е (14,7%) -геморрагические и гематологические нарушения.

Патология последа фигурировала в 22,7% случаев смерти младенцев в первые 6 сут жизни, и частота ее регистрации зависела от первоначальной причины смерти (основного забо­левания) (см. табл. 2). Практически половина (48,9%) от всех наблюдений патологии последа звучала в случаях гибели от респираторных нарушений, 18,3% записей фигурировало при геморрагических и гематологических нарушениях и 15,6% -при инфекциях. При этом в группе респираторных нарушений патология плаценты отмечалась в 26,7% наблюдений, в группе геморрагических и гематологических нарушений - в 28,2% и при инфекциях - в 26,1% (см. табл. 4). Примечательно, что частота выявления патологии последа практически не имела гендерных отличий (22,9% у мальчиков и 22,5% у девочек) и несколько чаще встречалась у городских жителей (23,5%) по сравнению с сельскими (21,0%) (см. табл. 2).

Частота ПРПО как состояния, обусловившего развитие ранней неонатальной смерти, фигурировала в 3,5% от всех случаев гибели младенцев (см. табл. 4), т.е. значимо больше, чем при мертворождении. Большая часть (46,1%) записей о ПРПО в смерти новорожденных в первые 6 сут жизни отмечалась в случаях смерти от респираторных нарушений, в 18,2% - при геморрагических и гематологических нару­шениях и в 13,3% - при эндокринных и метаболических нарушениях. Полученные результаты согласуются с данными литературы, указывающими, что наиболее частым осложне­нием ПРПО и преждевременных родов оказываются респи­раторные нарушения [13]. Более того, у 10-20% таких ново­рожденных имеется гипоплазия легких, которая связана с высоким риском летального исхода [14].

Следует добавить, что в случаях ранней неонатальной смерти от врожденной пневмонии, входящей в группу респираторных нарушений, нарушения со стороны последа фигурировали в 19,1% медицинских свидетельств о пери­натальной смерти, включая хориоамнионит (в 7,5%). В слу­чаях смерти от бактериального сепсиса, входящего в группу инфекций, патология плаценты имелась в 29,8%, включая хориоамнионит (в 19,8%). ПРПО звучал гораздо реже (в 2,4% наблюдений пневмоний и в 2,0% - сепсиса).

Примечательно, что основными причинами развития ПРПО считаются многоплодие, аномалии развития матки, отслойка плаценты и хориоамнионит [2]. Каждая 3-я паци­ентка с ПРПО при недоношенной беременности имела поло­жительные результаты посевов содержимого из генитального тракта [15], у 15-25% беременных выявлялись клиниче­ские признаки внутриамниотического инфицирования [16]. Более того, по данным И.А. Сейталина и соавт., во всех слу­чаях преждевременных родов отмечалось наличие хрони­ческой фетоплацентарной недостаточности с нарушением кровотока и воспалительных изменений в плаценте [17]. Действительно, ПРПО является важным патогенетическим моментом при выраженном хориоамнионите, предупрежда­ющим внутриутробное инфицирование плода путем спон­танного разрыва воспаленных плодных оболочек.

Более низкая частота ПРПО по сравнению с хориоамнионитом в медицинских свидетельствах о перинаталь­ной смерти вследствие инфекций обусловлена, по нашему мнению, желанием врачей, оформляющих свидетельство, привлечь внимание к хориоамниониту и, соответственно, назначению антибактериальной терапии как родильнице, так и новорожденному. В этой связи одним из путей сни­жения ранней неонатальной смерти может быть выявление воспалительных поражений последа не только при кли-нико-лабораторном обследовании беременных, но и при морфологическом исследовании структур плаценты [18, 19]. Именно полноценный гистологический анализ всех компо­нентов последа позволяет определить стадию и степень вос­палительных процессов [20, 21].

Наиболее часто при преждевременном излитии око­лоплодных вод выявляются следующие условно-патоген­ные микроорганизмы: в монокультуре или в ассоциации Enterococcus faecalis, Esherichia coli, Streptococcus Agaluctiae, Staphylococcus epidermidis и aureu, Candida albicans [1].

Согласно данным Росстата за 2015 г., частота ПРПО, обу­словившего раннюю неонатальную смерть, практически не отличалась у мальчиков и девочек (3,6% против 3,3%; p>0,05), но была значимо выше у проживающих в сельской местности по сравнению с городскими (4,8% против 2,9%; p<0,01) (см. табл. 4).

Чаще всего ПРПО фигурировал в медицинских свидетель­ствах о перинатальной смерти в Северо-Кавказском (в 8,0%) и Крымском (6,5%) федеральных округах (табл. 6). Реже всего разрыв оболочек наблюдался в Дальневосточном (в 0,8%) и Центральном (в 1,3%) федеральных округах. При этом в Северо-Кавказском федеральном округе удельная частота ПРПО преобладала в случаях смерти от родовой травмы (в 16,1%) и геморрагических и гематологических нарушений (в 15,2%). В Дальневосточном федеральном округе ПРПО ассоциировался с респираторными нару­шениями.

Положительным моментом следует считать, что в 2015 г. в Российской Федерации отсутствовали наблюдения ранней неонатальной смерти новорожденных в результате травмы, сопровождающейся патологией последа и, соответственно, ПРПО. Вместе с тем отмечалось 2 случая гибели новорож­денных, когда не была установлена первоначальная причина смерти (основное заболевание), но имелось упоминание о ПРПО.

Таким образом, преждевременный разрыв плодных обо­лочек закономерно считается грозным осложнением бере­менности и родов. По данным Росстата за 2015 г., развитие ПРПО в 141 (1,2%) наблюдении способствовало мертворождению и в 165 (3,5%) случаях - ранней неонатальной смерти.

Большая часть записей о ПРПО фигурировала при респира­торных нарушениях (92,9% при мертворождении и 46,1% при ранней неонатальной смерти). При этом частота ПРПО как состояния, способствовавшего гибели новорожденного, была значимо выше у проживающих в сельской местности по сравнению с городскими и варьировала в различных феде­ральных округах РФ. Для выяснения конкретных звеньев танатогенеза необходимо проведение клинико-патологоанатомических сопоставлений аутопсийного материала.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шалина Р.И., Ходжаева З.С. Преждевременные роды // Аку­шерство : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 213-229.

2. ACOG Practice Bulletin No. 80: Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 109, N 4. P. 1007-1019.

3. ACOG Practice Bulletin No. 127: Management of preterm labor. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists // Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 113, N 6. P. 1308-1317.

4. ACOG Practice Bulletin No. 160: Premature rupture of membra­nes // Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 127, N 1. P. 39-51.

5. Баев О.Р., Васильченко О.Н., Кан Н.Е., Клименченко Н.И. и др. Преждевременный разрыв плодных оболочек (преждевременное излитие вод) : клиническое руководство. М., 2013.

6. Ohlsson A. Treatments of preterm premature rupture of the mem­branes: a meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol.1989. Vol. 160. P. 890-906.

7. Щеголев А.И., Павлов К.А., Дубова Е.А., Фролова О.Г. Мертворождаемость в субъектах Российской Федерации в 2010 году // Арх. пат. 2013. № 2. С. 20-24.

8. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные осо­бенности мертворождаемости в Российской Федерации. Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на совре­менном этапе. Рязань, 2013. С. 163-169.

9. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Шувалова М.П., Фролова О.Г. Гипо­ксия как причина мертворождаемости в Российской Федерации // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. 2014. № 3. С. 96-98.

10. Simhan H.N., Canavan T.P. Preterm premature rupture of mem­branes: diagnosis, evaluation and management strategies // BJOG. 2005. Vol. 112, suppl. 1. P. 32-37.

11. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Плеханова Е.Р., Таран А.Г. и др. Проблемы преждевременных родов в современном акушерстве // Практическая медицина. 2010. № 4 (43). С. 7-12.

12. Доброхотова Ю.Э., Керчелаева С.Б., Кузнецова О.В., Бур­денко М.В. Преждевременные роды: анализ перинатальных исходов // РМЖ. 2015. № 20. С. 1220-1223.

13. Lemons J.A., Bauer C.R., Oh W., Korones S.B. et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child health and human de­velopment neonatal research network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network // Pediatrics. 2001. Vol. 107. P. E1.

14. Waters T.P., Mercer B.M. The management of preterm premature rupture of the membranes near the limit of fetal viability // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 201. P. 230-240.

15. Новикова В.А., Пенжоян Г.А., Рыбалка Е.В., Аутлетова С.Р. и др. Роль инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек // Рос. вестн. акуш.-гин. 2012. № 6. С. 35-39.

16. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiotics for preterm rup­ture of membranes // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 8. CD001058.

17. Сейталин И. А., Бандурин Ф. А., Карамамуд-Оглы Д., Сейталин Т.А. Особенности плацент при преждевременных родах // Достижения вузовской науки. 2012. № 1. С. 67-71.

18. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М. : Медицина, 1999. 272 с.

19. Низяева Н.В., Волкова Ю.С., Муллабаева С.М., Щеголев А.И. Ме­тодические основы изучения ткани плаценты и оптимизация режимов предподготовки материала // Акуш. и гин. 2014. № 8. С. 10-18.

20. Щеголев А.И. Современная морфологическая классификация повреждений плаценты // Акуш. и гин. 2016. № 4. С. 16-23.

21. Щеголев А.И., Павлов К.А., Дубова Е.А. Морфология плаценты. М., 2010. 46 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)