Опыт ведения венозных тромбозов у новорожденных: два клинических наблюдения

Тромбозы у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. В то же время в периоде новорожденности частота тромбозов существенно выше, чем у детей более старшего возраста. Связано это с физиологически­ми особенностями системы гемостаза новорожденных, влиянием дополнительных неблагоприятных материнских и перинатальных факторов риска. Анализ заболеваемости свидетельствует о росте частоты неонатальных тромбозов в течение последнего десятилетия [1-3]. Частота ежегод­ных неонатальных тромбозов, согласно зарубежным пу­бликациям, выросла с 44 до 75 случаев на 10 000 госпита­лизаций (повышение на 70%) за период с 2001 по 2007 г. [2, 4, 5].

По последним данным, в Канаде в отделениях реани­мации и интенсивной терапии неонатальные тромбозы составили 24 случая на 10 000 поступивших и в США 58 слу­чаев на 10 000 поступивших за период с 2001 по 2007 г. [2-4, 6]. Полученные результаты в сочетании с данными про­веденных исследований [5, 7-14, 18] указывают на то, что неонатальные тромбозы в большей степени увеличились в группах пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Причин такого роста много. Совершенствование диагностики связано и с улучшением информированности врачей об этой патологии, и с развитием диагностических возможностей, например широким распространением уль­тразвуковых аппаратов экспертного класса. С другой сто­роны, современные медицинские технологии, позволяющие выхаживать новорожденных, находящихся в критических состояниях, требуют все большего применения катетериза­ции сосудов и других инвазивных манипуляций. Свой вклад в улучшение помощи новорожденным и в то же время в рост частоты тромбозов вносит активно развивающаяся хирургия новорожденных [2].

Проводимое на протяжении последних десятилетий изу­чение значимости тромбозов в педиатрии вообще и в неонатологии в частности показало, что тромбозы у детей имеют не меньшее, чем у взрослых, клиническое и прогностическое значение. Они могут приводить к гибели или инвалидизации, влияют на качество жизни [6, 15, 16]. Анализ больших регистров позволил прийти к однозначному выводу: тромбозы требуют активных лечебных мероприятий независимо от возраста, в котором возникают [3-7, 13, 17-21].

Наиболее значимые факторы, приводящие и (или) спо­собствующие развитию тромбозов у новорожденных, следу­ющие [22]:

■ гипоксия и травматическое повреждение ЦНС;

■ инфекция;

■ катетеризация сосудов;

■ приобретенный или наследственный дефицит есте­ственных антикоагулянтов (антитромбин III, про­теин С, протеин S);

■ врожденные пороки развития (ВПР) сердца и сосудов;

■ хирургическое лечение;

■ обезвоживание и полицитемия.

Данные проведенных исследований показали, что в большинстве случаев тромбозы у детей развиваются вслед­ствие сочетанного влияния нескольких протромботических факторов [2, 5, 7-12, 14, 19].

Пациенты, проходящие лечение в отделении хирургии новорожденных, - одна из самых угрожаемых групп по раз­витию неонатального тромбоза. У этих детей, как правило, имеются риски, связанные с инфекцией, хирургическим лечением, катетеризацией сосудов, приобретенным (реже врожденным) дефицитом естественных антикоагулянтов, ВПР сердца и сосудов. При этом наиболее опасны по раз­витию тромботических осложнений первые 72 ч раннего послеоперационного периода [23]. Более того, нередко необходимость в проведении хирургического лечения связана с развившимся тромбозом, например при некро­тическом энтероколите или тромбозе мезентериальных сосудов [24, 25].

Основной терапевтической стратегией в отношении острого тромбоза в неонатальном периоде является приме­нение нефракционированных гепаринов (НФГ) [17-19], кото­рое проводится в виде непрерывной инфузии. Рекомендо­ванная стартовая доза составляет 28 ЕД/кг в час. У пациентов с высоким риском кровотечения возможно начинать терапию с более низких доз. Терапия контролируется тестами АЧТВ и анти-Ха-активности. Для достижения целевых значений (удлинение АЧТВ в 2-2,5 раза или достижение анти-Хаактивности 0,4-0,8 анти-Ха МЕ/мл) доза гепарина корректи­руется. Вариантом выбора является терапия низкомолекуляр­ными гепаринами (НМГ). Контроль терапии проводится в тесте анти-Ха-активности с целевыми значениями гипокоагуляции 0,5-1,0 анти-Ха МЕ/мл.

Рекомендованная длительность лечения венозных тром­бозов составляет от 6 нед до 6 мес [17-19]. Другие анти­коагулянты в неонатологической практике применяются ограничено.

К сожалению, профилактика и терапия неонатальных тромбозов остаются плохо изученными проблемами. Боль­шинство рекомендаций либо экстраполированы из взрослой практики, либо основаны на доказательствах низкого уровня [18, 19]. Поэтому мы считаем ценным изучение и системати­зацию любого опыта лечения неонатальных тромбозов.

За 2016 г. в отделение хирургии новорожденных ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России поступили 234 новорожденных, из них 151 ребенку потребовалось проведение оперативного вмешательства. С помощью спе­циально разработанного ультразвукового скрининга было диагностировано 10 случаев тромбоза: синус-тромбоз-3; тромбоз подключичной вены-3; тромбоз нижней полой вены (НПВ) + синус-тромбоз-1; тромбоз правого предсердия-1; тромбоз НПВ-1; тромбоз правой подвздошной вены-1.

В качестве примера успешного лечения венозных тром­бозов у новорожденных приводим 2 клинических наблю­дения.

Клиническое наблюдение 1. Доношенная девочка М. родилась в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России у матери 33 лет без соматической патологии. От 3-й беремен­ности (1-я беременность - физиологические роды, ребенок здоров; 2-я беременность - физиологические роды, ребе­нок умер через 2 ч после рождения), протекавшей на фоне токсикоза первой половины, потери массы тела 5 кг, угрозы выкидыша во II триместре. На сроке 30 нед у плода диагно­стирован поликистоз почек. Роды третьи физиологические, на сроке гестации 37 нед. Масса тела при рождении 3000 г. Оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. При рождении состоя­ние было оценено как крайне тяжелое за счет дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения ИВЛ. Ребенок переведен в реанимационное отделение, где ему был постав­лен диагноз: врожденная пневмония, правосторонний пнев­моторакс. В экстренном порядке выполнена пункция правой плевральной полости с последующим проведением пассив­ного дренирования до 2 сут жизни. На основании ультра­звукового исследования почек, консультации генетика и проведения генетического обследования был установлен поликистоз почек инфантильного типа аутосомно-рецессивный. Проводилась стимуляция диуреза из-за наличия олигоанурии с момента рождения и нарастания общей отечности в динамике до 2 сут жизни. В связи с необходимостью про­ведения антибактериальной, а также интенсивной терапии потребовалась постановка центрального венозного катетера (v. Subclaviadex).

На 2-е сутки жизни у ребенка отмечались отечность и цианоз кисти и предплечья слева (рис. 1). По данным ультра­звукового исследования сосудов левой верхней конечно­сти: артерии проходимы на всем протяжении, подключичная и подмышечная вены слева с утолщенными стенками и при­стеночными наложениями; кровоток при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) определяется; плечевая вена определяется фрагментарно; глубокие вены предплечья в В-режиме и в режиме ЦДК не определяются. На основании полученных данных был выставлен диагноз: тромбоз глубо­ких вен левой верхней конечности.

Была начата антикоагулянтная терапия низкофракционированными гепаринами (НФГ) в лечебной дозе: гепарин внутривенно капельно 28 ЕД/кг в час под контролем гемостазиограммы и АЧТВ. На фоне антикоагулянтной терапии НФГ с целью коррекции дефицита факторов свертывания крови и антитромбина III (42%) была проведена транс­фузия свежезамороженной плазмы, уровень тромбоцитов оставался в пределах нормативных значений. Отсутствие геморрагических проявлений, а также положительная дина­мика общего состояния новорожденного позволили через 8 сут антикоагулянтной терапии заменить НФГ на низкомо­лекулярный гепарин (НМГ): далтепарин подкожно в дозе 130-160 МЕ/кг 2 раза в сутки под контролем анти-Ха-активности (0,5-1,0 МЕ/мл).

На фоне проводимого лечения отмечалась положитель­ная динамика в виде уменьшения отечности и цианотичности левой верхней конечности. На 10-е сутки жизни ребенку выполнена экстубация, он переведен на самостоятельное дыхание. На 14-е сутки жизни отмечена положительная динамика в виде умеренной гиперемии кисти и небольших участков мацерации кожи. По результатам ультразвукового исследования прослеживался неизмененный кровоток по левой подключичной и плечевой венам, глубокие вены пред­плечья в В-режиме и ЦДК определяются. Антикоагулянтная терапия была отменена в связи с отсутствием клинических и ультразвуковых признаков венозного тромбоза, а также дополнительных факторов риска. Общая продолжительность антикоагулянтной терапии составила 7,5 нед.

На 41-е сутки жизни ребенок выписан в удовлетво­рительном состоянии с полным отсутствием клинических проявлений венозного тромбоза и направлен в профиль­ное отделение для проведения этапного лечения по поводу наследственной патологии почек (рис. 2). В настоящее время ребенку 8 мес, растет и развивается соответственно возрасту, наблюдается и получает лечение в профильном стационаре по основному заболеванию, в повторном про­ведении антикоагулянтной терапии не нуждался, рецидивов тромбозов не отмечалось.

Клиническое наблюдение 2. Новорожденный мальчик Л. родился в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава Рос­сии у матери 29 лет без соматической патологии. От 3-й бе­ременности (1-я беременность - самопроизвольный выки­дыш в 12 нед, abrasio cavi uteri, без осложнений; 2-я бе­ременность - самопроизвольный выкидыш в 12-13 нед, abrasio cavi uteri, без осложнений), протекавшей на фоне ток­сикоза легкой степени в I триместре беременности, угрозы выкидыша в 11-12 нед (стационарное лечение). В 20 нед при ультразвуковом исследовании обнаружены интраамниальные синехии, подозрение на ВПР плода. В 26 нед при уль­тразвуковом исследовании подтверждены ВПР плода (атрезия пищевода), выраженное многоводие, интраамниальные синехии. В 30-31 нед проводился амниоцентез (эвакуировано 2 л околоплодных вод). Роды 1-е преждевременные физиологи­ческие с выраженным многоводием на сроке гестации 36 нед. Масса тела при рождении 2140 г. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ребенок был доставлен в отделение хирургии новорожденных, где ему был подтвержден диагноз: атрезия пищевода, изолированная форма.

На 2-е сутки жизни после предварительно проведенной предоперационной подготовки, включавшей постановку центрального венозного катетера в левую бедренную вену (v. femoralis sin.), был выполнен 1-й хирургический этап удлинения пищевода по Foker с наружной фиксацией.

На 1-е постоперационные сутки при плановом ультра­звуковом скрининге, выполненном на аппарате эксперт­ного класса SIEMENS ACUSONS 2000 в В-режиме и режиме ЦДК, линейными датчиками с частотой 7-14 и 16-20 МГц, в просвете НПВ был обнаружен тромб с однородным осно­ванием протяженностью 7 мм, обтурирующий 2/3 про­света. Флотирующая часть длиной 25-28 мм, отходящая в непосредственной близости от правой почечной вены и распространяющаяся до зоны бифуркации (рис. 3, 4). В связи с особенностью расположения тромба, препят­ствовавшего нормальному почечному кровотоку (рис. 5, 6), потребовались индивидуальный подбор инфузионной тера­пии, контроль почасового диуреза, проведение стимуляции диуреза. Выставлен диагноз: катетер-ассоциированный тромбоз НПВ.

Была начата антикоагулянтная терапия НФГ: гепарин в лечебной дозе 28 ЕД/кг в час внутривенно капельно. На фоне терапии НФГ вводился антитромбин III в дозе 50 МЕ/кг в связи со снижением по результатам гемостазиограммы до 17,7%, проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы с целью коррекции дефицита факторов свертывания крови.

С целью подготовки ко второму этапу оперативного лече­ния на 9-е сутки жизни отменена антикоагулянтная терапия за 8 ч до операции, через 1 ч после отмены введен препарат антитромбин III. Была выполнена операция: диагностиче­ская торакоскопия справа, ревизия пищевода, наложение эзофаго-эзофагоанастомоза.

Респираторная терапия (ИВЛ) продолжена до 21-х суток жизни.

Через 12 ч после операции возобновлена антикоагулянтная терапия НФГ в дозе 5 ЕД/кг в час с постепенным увели­чением и достижением уровня лечебной дозировки к концу 3-х послеоперационных суток. Антикоагулянтная терапия НФГ составила 15 дней с последующим переходом на НМГ в связи с появлением тенденции к тромбоцитопении (тром­боциты 130х10⁹/л): далтепарин 200 МЕ 2 раза в сутки под­кожно до 35-х суток жизни под контролем антиХа-активности (0,5-1,0 МЕ/мл). Продолжительность терапии НФГ определя­лась тяжестью состояния ребенка с высоким риском развития кровотечения в раннем послеоперационном периоде в связи с возможностью быстрого снятия терапевтического эффекта при отмене препарата.

Опираясь на результаты проведенных исследований у взрослых в послеоперационном периоде [15], для оценки адекватности проводимой антикоагулянтной терапии в дополнение к стандартному определению антиХа-активности нами использован новый "глобальный" тест тромбодинамики, основанный на видеомикроскопии роста фибринового сгустка от имитированной поврежденной сосудистой стенки. Основными преимуществами метода являются возможность регистрации нарушений свертыва­ния крови, высокая чувствительность к состоянию гиперко­агуляции и возможность получения интегральной картины состояния системы свертывания на фоне проведения антикоагулянтной терапии.

Через 4 ч после введения НМГ скорость роста сгустка составила 12,4 мкм/мин (целевой диапазон у взрослых V=7-14 мкм/мин), антиХа-активность составила 0,5 МЕ/мл; перед следующим введением дозы НМГ скорость роста сгустка составила 28 мкм/мин (целевой диапазон у взрослых V=20-29 мкм/мин). Полученные результаты отражают адекватно подобранную дозу НМГ, а также их эффективность.

На 31-е сутки жизни/29 п.о./22 п.о. (общая продолжи­тельность антикоагулянтной терапии составила 4 нед) при проведении ультразвукового исследования просвет НПВ свободен (рис. 7). Артериальный и венозный кровоток в правой почке в пределах нормативных значений.

Ребенок выписан по месту жительства в удовлетвори­тельном состоянии на 44-е сутки жизни/42 п.о./35 п.о без дальнейшего проведения антикоагулянтной терапии в связи с высоким риском развития усиленной кровоточивости. В настоящее время ребенку 6,5 мес, растет и развивается соответственно возрасту, в повторном назначении антико­агулянтов не нуждался, рецидива тромбоза не отмечалось.

Обсуждение

В обоих представленных клинических наблюдениях у пациентов патогенез тромбозов носил комплексный харак­тер: течение инфекционного процесса в сочетании с необ­ходимостью постановки центрального венозного катетера, длительного проведения ИВЛ, а также в первом наблюдении - наличие пневмоторакса, потребовавшего проведения плеврального дренирования, во втором наблюдении - нали­чие ВПР, потребовавшего проведения раннего хирургиче­ского вмешательства.

Особенность первого клинического наблюдения заклю­чается в том, что у пациента с венозным тромбозом раз­вилось выраженное нарушение кровообращения в кисти. Подобные тяжелые нарушения характерны, как правило, для артериальных тромбозов.

Однако при артериальном тромбозе с подобным выра­женным нарушением кровоснабжения резонно было ожи­дать гораздо более тяжелых последствий с полным или частичным некрозом кисти. В нашем случае видимых последствий тромбоза не наблюдается. Пациент получал контролируемую терапию НФГ и НМГ в соответствии с суще­ствующими клиническими рекомендациями [18]. В ходе лечения мы столкнулись с проблемой колебания значений контрольных тестов анти-Ха-активности. Видимо, подобная ситуация нередка у новорожденных [2, 20]. Это стало при­чиной длительного подбора дозы препарата и требовало частого лабораторного контроля для сохранения целевых значений контрольных тестов. На фоне терапии НФГ мы обнаружили тенденцию к снижению антитромбина III. Для сохранения эффективной активности проводилась замести­тельная терапия препаратом антитромбина III или свежеза­мороженной плазмой. Известно, что значительное падение антитромбина III не только существенно снижает эффектив­ность терапии гепаринами, но и может привести к неконтро­лируемому распространению тромбоза с фатальным исходом для пациента [26, 27].

Особенность второго клинического наблюдения заклю­чалась в необходимости проведения хирургического лече­ния пациенту, получающему терапию по поводу жизнеугрожающего тромбоза. В подобной ситуации мы стояли перед необходимостью прекращения антикоагулянтной терапии из-за риска неконтролируемого интраоперационного кровотечения. В то же время флотирующий тромб НПВ, закрывающий устья почечных вен, на фоне прекра­щения терапии мог нарасти и привести к тяжелому исходу для пациента. Тем не менее кратковременное прекращение и максимально раннее возвращение к терапии антикоагулян­тами позволило избежать как геморрагических, так и тромботических осложнений. Для более эффективного реше­ния вопросов тактики антикоагулянтной терапии и в связи с возникшими ранее сложностями в подборе эффективной дозы мы использовали не только тест анти-Ха-активности, но и тест тромбодинамики. Интересно, что тест тромбодинамики показал более стабильную эффективность терапии по сравнению с тестом анти-Ха-активности (аналогичную пока­зателям у взрослых).

Следует отметить, что во втором клиническом наблюдении мы прекратили антикоагулянтную терапию на 2 нед раньше, чем рекомендуется, в связи с высокой вероятностью разви­тия повышенной кровоточивости у недоношенного ребенка. Наблюдая пациентов в катамнезе, мы отметили отсутствие у них рецидива тромботических осложнений и необходимости в повторном проведении антикоагулянтной терапии.

Анализ клинических наблюдений позволяет опреде­лить, что терапия тромбозов у новорожденных должна быть комплексной, включающей проведение ультразвукового скрининга на фоне антикоагулянтной терапии под контро­лем функциональной эффективности (антикоагулянтного действия) дозы назначенного препарата, что позволит предупредить развитие кровотечений. Начатая антикоагулянтная терапия должна быть своевременной. Мы считаем, что эффективность проводимой антикоагулянтной терапии заключается в контроле и правильном подборе дозы препа­рата, а также проведении заместительной терапии дефицита естественных антикоагулянтов.

Необходимо дальнейшее проведение клинических исследований с целью совершенствования тактики веде­ния новорожденных с высоким риском развития тромботических осложнений в отделениях реанимации и интенсив­ной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Raffini L., Thornburg C. Testing children for inherited thrombophilia: more questions than answers // Br. J. Haematol. 2009. Vol. 147, N 3. P. 277-288.

2. Amankwah E.K., Atchison C.M., Arlikar S., Ayala I. et al. Risk factors for hospital-associated venous thromboembolism in the neonatal intensive care unit // Thromb. Res. 2014. Vol. 134. P. 305-309.

3. Saracco P., Bagna R., Gentilomo C. et al. Clinical data of neonatal systemic thrombosis // J. Pediatr. 2016. Vol. 171. P. 60-66.

4. Raffini L., Huang Y.S., Witmer C., Feudtner C. Dramatic increase in venous thromboembolism in children's hospitals in the United States from 2001 to 2007 // Pediatrics. 2009. Vol. 124, N 4. P. 1001-1008.

5. Олс Р., Едер М. Гематология, иммунология и инфекционные болезни / под ред. Р. Полина ; пер. с англ. ; под ред. А.Г. Румянцева. М. : Логосфера, 2013. 408 с.

6. Boulet S.L., Grosse S.D., Thornburg C.D., Yusuf H. et al. Trends in venous thromboembolism-related hospitalisations, 1994-2009 // Pediatrics. 2012. Vol. 130, N 4. P. 812-820.

7. Branchford B.R., Mourani P., Bajaj L., Manco-Jonson M. et al. Risk factors for in-hospital venous thromboembolism in children: a case-control study employing diagnostic validation // Haematologica. 2012. Vol. 97, N 4. P. 509-515.

8. Andrew M., David M., Adams M., Ali K. et al. Venous thromboembolic complications (VTE) in children: first analyses of the Canadian Registry of VTE // Blood. 1994. Vol. 83, N 5. P. 1251-1257.

9. Chalmers E.A. Epidemiology of venous thromboembolism in neonates and children // Thromb. Res. 2006. Vol. 118, N 1. P. 3-12.

10. Hanson S.J., Punzalan R.S., Christensen M.A., Ghanayem N.S. et al. Incidence and risk factors for venous thromboembolism in critically ill children with cardiac disease // Pediatr. Cardiol. 2012. Vol. 33, N 1. P. 103-108.

11. Tuckuviene R., Christensen A.L., Helgested J., Hundborg H.H. et al. Infant, obstetrical and maternal characteristics associated with thromboembolism in infancy: a nationwide population-bases case-control study // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97, N 6. P. 417-422.

12. Monagle P., Chan A.K.C., Goldenberg N.A., Ichord R.N. et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9th ed.: American College of Chest Physicians Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012. Vol. 141, N 2. P. e737S-e801S.

13. Свирин П.В., Румянцев С.А., Ларина Л.Е., Суворова А.В. и др. Лечение неонатальных тромбозов // Неонатология. 2013. № 1. С. 76-85.

14. da Costa Peixoto M.V., de Carvalho J.F., Rodrigues C.E.M. Clinical, laboratory and therapeutic analyses of 21 patients with neonatal thrombosis and antiphospholipid antibodies: a literature review // J. Immunol. Res. 2014. Article ID 672603. 9 p.

15. Лобастов К.В., Баринов В.Е., Бояринцев В.В., Лаберко Л.А. и др. Профилактика послеоперационных венозные тромбоэмболических осложнений в группе высокого риска. М. : Триумф, 2016. 321 с.

16. Hanson S.J., Punzalan R.C., Arca M.J. et al. Effectiveness of clinical guidelines for deep vein thrombosis prophylaxis in reducing the incidence of venous thromboembolism in critically ill children after trauma // J. Trauma Acute Care Surg. 2012. Vol. 72, N 5. P. 1292-1297.

17. Антович Й., Бломбек М. Нарушение свертывания крови. Прак­тические рекомендации по диагностике и лечению / пер. с англ. Л.Е. Беляева, Ф.И. Плешков. М. : Мед. лит., 2014. 208 с.

18. Will A. Neonatal haemostasis and the management of neonatal thrombosis // Br. J. Haematol. 2015. Vol. 169. P. 324-332.

19. Гомелла Т.Л., Каннингама М.Д., Эяля Ф.Г. Неонатология : в 2 т. Т. 2 / пер. с англ. ; под ред. Д.Н. Дегтярева. М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015.

20. Кузьменко Г.Н., Назаров С.Б., Чемоданов В.В. Состояние гемостаза у недоношенных новорожденных с респираторным дис­тресс-синдромом. Иваново : Ивановский издательский дом, 2016. 300 с.

21. Luo L., Chen D., Qu Y., Wu J. et aL. Association between hypoxia and perinataL arteriaL ischemic stroke: a meta-anaLysis // PLoS One. 2014. VoL. 9, N 2. ArticLe ID e90106.

22. Jeican I.I., Ichim G., Gheban D. IntestinaL ischemia in neonates and chiLdren // CLujuL Med. 2016. VoL. 89, N 3. P. 347-351.

23. ArnoLd P.D. CoaguLation and the surgicaL neonate // Paediatr. Anaesth. 2014. VoL. 24, N 1. P. 89-97.

24. Морозова Н.Я., Буров А.А., Подуровская Ю.Л., Филиппова Е.А. и др. Актуальность ранней ультразвуковой диагностики у новорож­денных с перинатальными и хирургическими факторами риска развития тромботических осложнений // Акуш. и гин. 2017. № 6.

25. BerzeL S., Stegemann E., HertfeLder H.-J. et aL. Acute brachiaL artery thrombosis in a neonate caused by a peripheraL venous catheter // Case Rep. Pediatr. 2014. P. 1-4.