30 марта на базе ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России прошел экспертный совет по вопросам внедрения малоинвазивного метода введения сурфактанта для лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДСН). В работе экспертного совета участвовали: Д.Н. Дегтярев, О.В. Ионов, А.А. Ленюшкина, А.Ю. Рындин, А.Р. Киртбая, О.И. Сапун, И.В. Виноградова, В.В. Горев, Д.В. Ашерова-Юшкова, А.В. Яковлев, А.Г. Ли, В.А. Сергеева, А.В. Выхрестюк, С.В. Ионушене, И.В. Хлыстов, О.А. Зуйков, М.А. Сатрутдинов.
Цель экспертного совета - определить, насколько внедрение малоинвазивного метода введения сурфактанта (less invasive surfactant administration, LISA) в российскую практику лечения РДСН эффективно на настоящем этапе, какие аспекты вызывают вопросы у практикующих врачей, что необходимо предпринять, чтобы достоинства метода были понятны широкому кругу неонатологов, с какими трудностями на практике сталкиваются врачи, работая методом LISA, что нужно для устранения этих проблем.
Д.Н. Дегтярев обозначил основные вопросы для обсуждения: определить терминологию малоинвазивного метода введения сурфактанта, сформулировать необходимость и условия использования данного метода, обсудить преимущества и недостатки различных модификаций техники, определить показания и противопоказания, оптимизировать подходы к внедрению малоинвазивного метода введения сурфактанта в широкую неонатологическую практику.
Эксперты обсудили данные международных исследований и метаанализов рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), где малоинвазивный метод введения сравнивался со стандартной практикой [введение сурфактанта при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или методом InSurE]. Несмотря на некоторую неоднородность обсуждаемых исследований, во всех прослеживается тенденция: метод LISA, независимо от сравниваемой техники, улучшает клинические исходы за счет снижения частоты развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) и комбинированной конечной точки исхода - смерть/БЛД [NNT=15, (NNT - number needed totreat - число больных, которых необходимо лечить)]. Кроме того, метод LISA снижает потребность в механической вентиляции легких в пределах 72 ч после рождения [1, 2].
При применении метода LISA в сравнении с InSurE частота ранней неэффективности назального CPAP, определявшаяся как потребность в интубации и введении сурфактанта в течение 72 ч после рождения, а также смерти или БЛД достоверно снижалась, с NNT=11 для обоих исходов [2]. В 13 из обсуждаемых исследований малоинвазивного метода введения использовался порактант альфа и в 2 - берактант. На основании опубликованных данных были убедительно продемонстрированы безопасность и эффективность методики LISA для новорожденных с гестационным возрастом менее 32-34 нед.
О.В. Ионов обратил внимание экспертов на то, что эффективность малоинвазивного метода введения будет зависеть как от самой техники введения, так и от способов респираторной стабилизации новорожденного. И до настоящего времени не определено, что из этих моментов больше влияет на исход. Сейчас нет данных о сравнении различных техник малоинвазивного введения сурфактанта, а также о сравнении методов неинвазивной респираторной поддержки, на фоне которых проводится малоинвазивное введение сурфактанта, и это еще одно направление для дальнейших исследований. Олег Вадимович рассказал об истории возникновения малоинвазивного метода, а также прокомментировал различные модификации техники в зависимости от ее использования в разных центрах (Кельн, Вена, Хобарт и т.д.). Обсуждалось, что метод LISA может использоваться не только в родильном зале, но и в отделении реанимации. Олег Вадимович обратил внимание коллег на необходимость обсуждения и, возможно, пересмотра критериев для введения сурфактанта, чтобы избежать осложнений позднего введения.
Далее эксперты обсудили наблюдения из пяти российских перинатальных центров: была проведена ретроспективная оценка исходов РДСН у новорожденных с гестационным возрастом 22-34 нед, которым вводился сурфактант тремя методами: на ИВЛ (n=697), методом InSurE (n=214) или методом LISA (n=325). БЛД к 36-й неделе постконцептуального возраста отмечалась у 18,9% детей в группе ИВЛ, 6,1% в группе InSurE и 5,5% в группе LISA (р<0,001 при сравнении группы ИВЛ и LISA). Пневмоторакс отмечался у 2,6; 3,0 и 1,2% соответственно без достоверных отличий, внутри-желудочковые кровоизлияния II-III степени тяжести -у 21,4; 25,7 и 7,0% (р<0,001 между LISA и остальными методами) в группах ИВЛ, InSurE и LISA соответственно. Ограничением данной оценки было то, что исходная тяжесть состояния новорожденных, получивших сурфактант на ИВЛ, могла отличаться от групп новорожденных, получивших сурфактант методами InSurE или LISA на фоне неинвазивной респираторной поддержки.
О.В. Ионов, О.И. Сапун, В.В. Горев и Д.В. Ашерова-Юшкова представили данные использования метода LISA в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, перинатальных центрах Краснодара, Томска и Ярославля. Во всех перинатальных центрах отмечалось улучшение исходов лечения и выхаживания недоношенных после внедрения малоинвазивного метода введения сурфактанта. Также все эксперты поделились своим опытом использования метода LISA, обсудили различия используемой техники, аспекты обучения врачей и персонала отделения. Было отмечено, что положительные результаты от внедрения технологии малоинвазивного введения сурфактанта получены прежде всего от изменения мышления неонато-логов в направлении уменьшения агрессии и инвазивности при проведении мероприятий по стабилизации состояния недоношенных новорожденных.
В результате детального обсуждения различных вопросов использования малоинвазивного метода введения сурфактанта эксперты сделали следующие выводы.
1. Метод малоинвазивного введения сурфактанта, несомненно, более эффективен и безопасен по сравнению с традиционными методами введения сурфактанта на ИВЛ.
2. Важно разработать четкий дизайн проспективного обсервационного исследования по использованию различных методов введения сурфактанта в перинатальных центрах РФ, а также по возможности оценить эффективность существующих сегодня подходов респираторной стабилизации глубоконедоношенных новорожденных.
3. Вероятно, есть потребность в создании консенсусного документа по малоинвазивному введению сурфактанта, где следует четко определить терминологию, показания и противопоказания для использования метода, а также описать основные аспекты техники введения, указав преимущества и недостатки различных методик с возможностью выбора для практикующего врача той или иной модификации.
Принято решение о создании рабочей группы по разработке консенсуса по малоинвазивному введению сурфактанта для лечения РДСН.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Aldana-Aguirre J.C., et al. Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017; 102 (1): F17-23.
2. Rigo V., et al. Surfactant instillation in spontaneously breathing pre-term infants: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2016. [Epub ahead of print]