Особенности течения неонатального периода у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития

• Близнецова Елена Александровна
• Антонова Людмила Кузьминична
• Кулакова Наталья Ивановна

Резюме

Статья посвящена недоношенным детям, родившимся с массой тела до 1000 г и гестационным возрастом (ГВ) 29-31 нед. Диагностика задержки внутриутробного развития (ЗВУР) у недоношенных детей проводилась с использованием шкалы Фентона (2013). Изучено течение неонатального периода у 32 детей с ЗВУР - 1-я группа (основная), родившихся с ГВ 29-31 нед; 2-я группа (сравнения) - 44 ребенка без ЗВУР такого же ГВ. В анамнезе матерей 1-й группы выявлены следующие факторы риска: фетоплацентарная недостаточность тяжелой степени (р=0,011), маловодие (р=0,033), острые респираторные заболевания, осложненные бронхитом (р=0,032). В раннем неонатальном периоде у детей 1-й группы чаще отмечались метаболический ацидоз, нестабильность гемодинамики и нарушения сознания (все p=0,021); дети более длительно лечились в отделении реанимации и интенсивной терапии (р<0,05), получали искусственную вентиляцию легких с 1-х суток и более длительное время (р<0,05). В 1-е сутки у недоношенных с ЗВУР отмечались более высокие показатели красной крови и снижение количества тромбоцитов, снижение уровня натрия, повышение концентрации аспартатаминотрансферазы (АСТ) и кальция (все p<0,05); к 14-му дню жизни выявлены лейкопения, нейтропения, увеличение количества тромбоцитов; повышение общего и непрямого билирубина, креатинина, аланинаминотрансферазы и АСТ (все p<0,05). Анализ заболеваемости показал большую частоту перивентрикулярной лейкомаляции (р=0,043) и бронхолегочной дисплазии тяжелой степени (р=0,011). Недоношенные дети с ЗВУР более длительно находились в стационаре (постконцептуальный возраст при выписке - 40,6±2,1 нед) и в 100% случаев имели постнатальную гипотрофию.

Ключевые слова:недоношенные дети, задержка внутриутробного развития, неонатальный период

До настоящего времени остается актуальной проблема преждевременных родов и рождения детей с задерж­кой внутриутробного развития (ЗВУР). ЗВУР можно определить как отставание масса-ростовых показателей у недоношенного ребенка для данного гестационного воз­раста, в результате которого показатели находятся ниже 10-го перцентиля шкалы Фентона с учетом пола ребенка, утвержденной ВОЗ в 2013 г. [1]. Частота ЗВУР широко ва­рьирует; по данным зарубежной литературы, выявляются 5-7% детей с ЗВУР у здоровых матерей и до 25% у матерей с отягощенным анамнезом [2, 3]; по данным отечественных авторов, имеет место увеличение доли детей с ЗВУР у недо­ношенных, она может достигать 60% [4, 5]; около 23% ЗВУР встречается среди детей с очень низкой массой тела и около 38% - с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [6]. Не­обходимо уточнение частоты ЗВУР в группе недоношенных детей, родившихся до 28-й недели гестации.

Одной из основных проблем недоношенных детей с ЗВУР является постнатальная гипотрофия, получены доказатель­ства прямой взаимосвязи физического и нервно-психи­ческого развития с белково-энергетическим и микроэле­ментным составом питательного субстрата [7-10]. Дефицит массы тела у недоношенных детей с ЗВУР сопровождается нарушениями митохондриальной активности и карнитинового обмена [11]. Полученные авторами [12] результаты о меньшей частоте бронхолегочной дисплазии (БЛД), рети­нопатии и открытого артериального протока у глубоконедо­ношенных детей с ЗВУР требуют уточнения.

Цель исследования - изучить течение неонатального периода у недоношенных детей с ЗВУР, родившихся с массой тела до 1000 г при сроке гестации 29-31 нед.

Материал и методы

Исследование проводили в ГБУЗ ТО "Областной клиниче­ский перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной", Тверь.

В 1-ю группу (основную) проведенного исследования были включены недоношенные дети, родившиеся с мас­сой тела менее 1000 г и ГВ 29-31 нед, которые имели ЗВУР (табл. 1). По вариантам ЗВУР дети 1-й группы распреде­лились следующим образом: симметричный определялся у 21 (65,6%) детей, асимметричный - у 11 (34,4%) детей (р=0,068). 2-я группа (группа сравнения) была представлена 44 недоношенными детьми без ЗВУР, имеющими такой же ГВ (29-31 нед).

Диагностика ЗВУР у недоношенных детей при рождении, а также дальнейшая динамика антропометрических показа­телей до 50-й недели постконцептуального возраста (ПКВ) определялись на основании шкалы Фентона (Fenton, 2013) с учетом пола ребенка.

В работе использовался анализ клинических мето­дов исследования, который включал в себя подробный анализ анамнестических данных, результаты физикального обследования. Проводились динамическое обще­клиническое наблюдение за недоношенными детьми и мониторный контроль жизненно важных функций, включающий измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, показателей сатурации с помощью многофункциональных мониторов Philips 3046А (Германия), достижения оптимальных параметров вен­тиляции. За период наблюдения всем детям проводи­лось комплексное клинико-лабораторное обследование (общеклинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови). Всем детям проведен комплекс инструментальных методов обследования (рентгеногра­фия органов грудной клетки, нейросонография, эхокардиография сердца).

Степень тяжести БЛД определяли в соответствии с кри­териями, предложенными A.H. Jobe и E. Bankalari (2001) для детей с гестационным возрастом менее 32 нед [13]:

■ легкое течение - дыхание комнатным воздухом в 36 нед ПКВ или при выписке (что наступит раньше);

■ среднетяжелое течение - необходимость кислород­ной поддержки с FiO₂ <0,3 в 36 нед ПКВ или при вы­писке (что наступит раньше);

■ тяжелое течение - необходимость кислородной поддержки с FiO₂ >0,3 и/или принудительной вен­тиляции либо проведения спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением на выдохе (СРАР) в 36 нед ПКВ или при выписке (что наступит раньше).

Статистическая обработка полученных данных выполня­лась общепринятыми методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Exсel 2007 и пакета программ Statistica 6.0. Досто­верность результатов оценивали по критерию Стьюдента (t). Различие считали достоверным при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В анамнезе матерей, родивших детей 1-й группы, выяв­лены следующие отличия: фетоплацентарная недостаточ­ность тяжелой степени - 21,9% (р=0,011) только в этой группе; маловодие - 46,9%, во 2-й группе - 13,6% (р=0,033); острые респираторные инфекции, осложненные бронхитом, -28,1%, в группе сравнения - 4,5% (р=0,032).

Недоношенные дети после рождения были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по тяжести состояния, обусловленного респираторными нарушениями, где недоношенные 1-й группы находились более длительно (18,05±0,93 сут), дети группы сравнения - 10,2±0,35 сут (р<0,05). ИВЛ проводилась 23 (71,9%) детям 1-й группы и 13 (29,5%) детям 2-й группы (р<0,05), при этом длительность ИВЛ также достоверно различа­лась: в 1-й группе - 15,05±0,8 дня, во 2-й - 6,0±0,3 дня (р<0,05). В раннем неонатальном периоде у недоношен­ных детей с ЗВУР отмечались клинические симптомы, по частоте которых получены достоверные различия между группами (все р=0,021): нарушение сознания (кома, сопор), нестабильность гемодинамики и наличие метабо­лического ацидоза, которые не наблюдались у недоношен­ных без ЗВУР и характеризовали тяжесть состояния детей 1-й группы.

В связи с выраженными респираторными нарушениями у недоношенных детей с ЗВУР проанализирована частота открытого артериального протока (ОАП). Оказалось, что ОАП выявлен у 5 (15,6%) детей 1-й группы и у 3 (6,8%) -2-й группы, во всех случаях артериальный проток был гемодинамически незначимым (р=0,465).

Проведенные исследования (табл. 2) показали досто­верные различия по показателям красной крови в раннем неонатальном периоде: у недоношенных детей 1-й группы отмечено повышение уровня гемоглобина, количества эри­троцитов, уровня гематокрита по сравнению с данными 2-й группы. Что касается других показателей, то достоверно ниже у недоношенных с ЗВУР было количество тромбоцитов (р<0,05) при сохранении нормальных значений, выявлены также изменения в лейкоцитарной формуле, касающиеся уменьшения палочкоядерных лейкоцитов и увеличения количества эозинофилов.

Исследование биохимических показателей в раннем неонатальном периоде (рисунок) показало, что у детей 1-й группы имелись следующие достоверные различия (все р<0,05): повышение АСТ, общего кальция и выраженное снижение уровня натрия (на 15,8%), что может сопровождаться сниже­нием объема циркулирующей крови и мозгового кровотока. При исследовании в динамике в возрасте 14 дней уровни калия, натрия, кальция плазмы соответствовали нормам, что свидетельствует о правильно проводимой инфузионной тера­пии. Что касается других показателей, то достоверно выше (все р<0,05) в 1-й группе были общий и непрямой билирубин, креатинин, АЛТ и АСТ, т.е. сохранялись метаболические нару­шения, требующие коррекции и контроля.

Проведенный анализ заболеваемости (табл. 3) в неонатальном периоде показал, что поражение центральной нерв­ной системы (ЦНС) выявлено у всех недоношенных детей обеих групп, преобладала церебральная ишемия - 68,8% в 1-й группе и 72,7% во 2-й группе, при этом частота перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) достоверно чаще (на 24,4%) отмечена у детей 1-й группы (р=0,043), достовер­ных различий по частоте внутричерепных кровоизлияний не получено, но внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) IV степени были только у недоношенных с ЗВУР. Только у недоношенных с ЗВУР отмечалась БЛД тяжелой степени (р=0,011), в отличие от детей без ЗВУР, для которых харак­терна БЛД легкой и среднетяжелой степени.

ЗВУР плода, являясь фактором недоразвития легких, суще­ственно увеличивает риск развития БЛД. Процессы, ограни­чивающие темпы роста плода, также замедляют развитие и созревание его легочной ткани. Новорожденные с ЗВУР имели более высокий риск развития БЛД при отсутствии постнатальных факторов риска, таких как развитие инфекци­онного процесса, ОАП, респираторных нарушений. Нарушение развития легких у детей с ЭНМТ также связывают с измене­нием взаимного влияния факторов роста и гормонов [14, 15].

У детей обеих групп диагностирована ретинопатия только I и II степени без достоверных различий. Обращают на себя внимание два случая гемолитической болезни ново­рожденных по Rh-фактору у детей 1-й группы. Такие забо­левания, как респираторный дистресс-синдром тяжелой и среднетяжелой степени, врожденная пневмония, анемия недоношенных и конъюгационная желтуха, в обеих группах встречались без значимых различий.

В возрасте 1 мес жизни (ПКВ 33-34 нед) средняя масса тела у детей 1-й группы (1312,5±66,9 г) остается достоверно ниже (р<0,05), чем во 2-й группе (1787,0±60,7 г), как и при рождении; по остальным показателям достоверных разли­чий не получено.

К моменту выписки из перинатального центра (ПКВ -40,6±2,1 нед) все дети с ЗВУР имели показатели массы тела менее 10-го центиля (100%), в то время как у недоношенных без ЗВУР - 47,7% (ПКВ - 37,2±1,3 нед). Все дети выписаны домой в удовлетворительном состоянии, хорошо сосали из соски, масса тела детей основной группы при выписке соста­вила 2329,1±118,8 г, в то время как в группе сравнения -2455,7±83,5 г (р>0,05). Небольшая разница в массе тела при выписке детей из перинатального центра связана с более ранней выпиской недоношенных детей без ЗВУР.

Заключение

Недоношенные дети с ЗВУР и гестационным возрастом 29-31 нед с ЗВУР и массой тела менее 1000 г имели более низ­кие показатели окружности груди по сравнению с новорож­денными без ЗВУР того же гестационного возраста. В анам­незе матерей, родивших детей 1-й группы, выявлены факторы риска формирования ЗВУР: фетоплацентарная недостаточ­ность тяжелой степени, маловодие и острые респираторные инфекции, осложненные бронхитом. В раннем неонатальном периоде у недоношенных детей с ЗВУР отмечались более тяжелое состояние с нарушением сознания, нестабильность гемодинамики и метаболический ацидоз, в отличие от детей с массой тела, соответствующей сроку гестации. Недоношен­ные с ЗВУР более длительно лечились в ОРИТ, получали ИВЛ, имели значимые изменения показателей красной крови, тром­боцитов и лейкоцитов при динамическом наблюдении; выше была частота кистозной формы ПВЛ и БЛД тяжелой степени; при выписке эти дети в 100% случаев имели постнатальную гипотрофию, более длительно находились в стационаре. Таким образом, категория детей с ЗВУР и ЭНМТ гестационного возраста 29-31 нед требует более тщательного изучения.

Конфликт интересов отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Fenton T.R., Kim J.H. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants [Electronic resource] // BMC Pediatr. 2013. URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

2. Levine T.A., Grunau R.E., McAuliffe F.M., Pinnamaneni R. et al. Early childhood neurodevelopment after intrauterine growth restriction: a sys­tematic review // Pediatrics. 2015. Vol. 135, N 1. P. 126-141.

3. DeFelice C., Tassi R., De Capua B., Jaubert F. et al A new phenotypical variant of intrauterine growth restriction? // Pediatrics. 2007. Vol. 119, N 4. P. 983-990.

4. Деникина О.А., Блохина А.И. Антропометрические особенности недоношенных новорожденных со сроком гестации до 32 недель // Bul­letin of Medical Internet Conferences. 2013. Vol. 3, N 3. Р. 718.

5. Горбань Т.С. и др. Особенности течения неонатального периода у недоношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития // Вопр. практ. педиатрии. 2011. Т. 6, № 6. С. 8-6. Макаров О.В., Волкова О.В., Лысюк Е.Ю., Копылова Ю.В. Фетоплацентарный ангиогенез у беременных с плацентарной недостаточностью // Акуш., гин. и репродукция. 2013. Т. 7, № 3. С. 22-29.

7. Дегтярева А.В., Пучкова А.А., Рюмина И.И. Основные закономер­ности роста и принципы вскармливания глубоконедоношенных детей после выписки из стационара // Неонатология: новости, мнения, обу­чение. 2015. № 2. С. 42-50.

8. Алямовская Г.А., Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. Особенности физи­ческого развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 6-14.

9. Рюмина И.И., Нароган М.В., Грошева Е.В., Дегтярева А.В. Трудные вопросы энтерального вскармливания недоношенных детей // Доктор. Ру. 2014. № 3. С. 12-17.

10. Кириллова Е.А. Физическое и нервно-психическое развитие детей с задержкой внутриутробного развития // Акуш. и гин. 2015. № 11. С. 23-27.

11. Думова С.В., Чугунова О.Л. Коррекция внутриклеточного энер­гообмена у недоношенных новорожденных с задержкой внутриутроб­ного развития // Педиатрия. 2016. Т. 95, № 1. С. 17-22.

12. Карпова А.Л., Карпов Н.Ю., Ермолина Е.А., Кондакова Н.Н. и др. Результаты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела: региональный опыт // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 68-74.

13. Jobe A.H., BankaLari E. BronchopuLmonary dyspLasia. NIHDNHLBI-ORD Workshop // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. VoL. 163. P. 1723-1729.

14. Bose C., Van Marter L.J., Laughon M. et aL. FetaL growth restriction and chronic Lung disease among infants born before the 28^th week of ges­tation // Pediatrics. 2009. VoL. 124. P. 450-458.

15. Овсянников Д.Ю., Ахвледиани С.Д. Нарушение питания и нутритивная поддержка у детей с бронхолегочной дисплазией // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 1. С. 55-73.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)