Одной из наиболее распространенных вредных привычек, губительно влияющих на здоровье, является табакокурение. По данным специальных глобальных обследований населения различных стран на предмет распространения указанного явления, Россия занимает 4-е место в списке самых курящих стран и 1-е место по потреблению табака на душу населения. Курят около 43,9 млн взрослых жителей, т.е. 60,2% мужчин и 21,7% женщин. Две трети (66%) 13-16-летних российских подростков имеют опыт курения и 35% курят регулярно [1].
Особую обеспокоенность вызывает высокая распространенность курения среди женщин во время беременности. В Великобритании курят 17% беременных, в Германии -13%, в США и Австралии - 14% [2].
В России курят не менее 1/3 женщин репродуктивного возраста (от 15 до 49 лет), из них на протяжении всей беременности - 20-25% [3]. Табакокурение ассоциируется со спонтанными абортами, преждевременными родами, нарушениями со стороны плаценты, заболеваниями дыхательной системы, нарушением иммунитета в виде астмы и аллергии, онкологическими заболеваниями, психологическими проблемами в последующие годы [4].
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода является наиболее частым осложнением курения матери в гравидарном периоде [5], но не все дети, подверженные табачному воздействию, имеют нарушение физического развития, и окончательного объяснения этому нет [6]. На современном этапе сведений о полном понимании воздействия табачного дыма на внутриутробное и постнатальное развитие ребенка недостаточно, поэтому исследования механизмов и последствий табакокурения во время беременности остаются актуальными.
Цель исследования - определить особенности перинатального анамнеза новорожденных с ЗВУР при курении матерей во время беременности. Поставленные задачи: оценить частоту встречаемости ЗВУР у новорожденных курящих матерей; выявить возможные взаимосвязи с ЗВУР плода при курении матерей; проследить раннюю неонатальную адаптацию детей с ЗВУР при табакокурении матерей в гравидарном периоде.
Материал и методы
Для решения поставленной цели в период с января по декабрь 2014 г. на базе акушерского отделения ГБУЗ АО "Архангельская областная клиническая больница" проведено нерандомизированное когортное проспективное клиническое исследование, включавшее 291 новорожденного курящих матерей. Критерии включения: одноплодная доношенная беременность (срок гестации 37-42 нед), курение матери на протяжении всей беременности. Критерии исключения: сахарный диабет у матери, отказ от участия в исследовании.
В качестве инструмента для оценки антропометрических параметров новорожденных применялись центильные таблицы и нормативы Фентона [7]. Никотиновая зависимость матерей оценивалась по тесту К. Fagerstrom [8].
Сформированы две группы участников исследования: 1-ю группу составили 112 новорожденных с основными антропометрическими показателями ниже 10-го перцентиля, из них низкую массу тела имели 89 (79, 5%) детей, маленькую окружность головы - 50 (44,6%), длину тела - 56 (50%) детей. Во 2-ю группу включены 179 детей, подверженных табачному воздействию в антенатальном периоде, с вышеуказанными антропометрическими показателями, превышающими 10-й перцентиль.
Протокол исследования одобрен независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО "Северный государственный медицинский университет" (Архангельск).
Статистический анализ данных выполнен с использованием пакета статистических программ SPSS 18.0 для Windows. Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средней арифметической (М) и ее стандартного отклонения (SD); величины с распределением, отличным от нормального, - в виде медианы (Ме) и перцентильного ранжирования (25-й и 75-й перцентили). Количественные различия между изучаемыми группами были оценены по параметрическому t-критерию Стьюдента для независимых выборок и непараметрическому критерию - U-тесту Манна-Уитни. Для исследования силы связи между количественными переменными был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Хи-квадрат Пирсона (χ2) применялся в случае поиска взаимосвязи двух номинальных переменных. Уровень критической статистической значимости составил р<0,05.
Результаты
Средний возраст матерей младенцев с отставанием антропометрических показателей составил 28,5+5,7 года, в группе сравнения - 27,9+5,3 лет (t=-0,93, df=289, р=0,200). Распределение социально-демографических характеристик выборки представлено в табл. 1. Статистическая взаимосвязь возраста курящих на протяжении беременности матерей с показателями массы, длины тела и окружности головы новорожденных не выявлена (p=0,514; 0,830; 0,262 соответственно). Среднее количество родов в обеих группах не имело различий - в 1-й группе 3 (1; 5), во 2-й группе 3 (2; 5) (U=9184, Ζ=-1,22, р=0,222).
&hide_Cookie=yes)
На протяжении беременности матери детей 1-й группы выкуривали в среднем по 10 (7; 10) сигарет/сут, в группе сравнения по 8 (7; 10) сигарет/сут (U=9359, Z=-0,980, p=0,327). Интенсивное курение (10 и более сигарет/день) в гравидарном периоде отмечено у 59 (52,7%) женщин 1-й группы и 86 (48,0%) - 2-й группы (ф=0,045, р=0,442). Выявлена средняя статистически значимая взаимосвязь возраста матерей с количеством ежедневно выкуриваемых во время беременности сигарет (rS =0,34, р<0,001).
Среднетяжелая степень табачной зависимости преобладала у матерей 1-й группы, в то время как в группе сравнения превалировала легкая степень тяжести (табл. 2). Отмечено, что 69 (61,6%) женщин 1-й группы и 78 (43,6%) 2-й группы пытались уменьшить количество выкуриваемых сигарет с момента идентификации беременности (ф=0,175, р=0,003). Пассивному воздействию табачного дыма со стороны курящего партнера (отца ребенка) подвергались 91 (81,3%) женщина в 1-й группе и 109 (60,9%) - во 2-й группе (ф=0,214, р<0,001, RR=1,41, 95% CI: 1,19-1,67).
&hide_Cookie=yes)
Анализ экстрагенитальной патологии у женщин обеих групп не выявил статистически значимых различий, в то время как осложнения беременности в виде маловодия и хронической плацентарной недостаточности статистически значимо чаще (р<0,001) наблюдались у курящих женщин 1-й группы (табл. 3).
Патологическое предлежание плода (тазовое) наблюдалось в 10 (8,9%) случаях в 1-й группе и 7 (3,9%) -во 2-й группе (χ2(1)=3,15, p=0,076). Патологические (зеленые) околоплодные воды с одинаковой частотой отмечены в 1-й и 2-й группах (21,4 и 21,8% соответственно) (p=0,942). Оперативным путем родоразрешились 41 (36,6%) женщина 1-й группы и 49 (27,4%) матерей 2-й группы (х2(1)=2,75, p=0,097).
Морфологические изменения в плаценте, свойственные хронической плацентарной недостаточности (мононуклеарная инфильтрация, базофильные некрозы базальной пластины, недостаточное развитие синцитиальных узлов с обызвествлением, преобладание незрелых склерозированных мембран, фиброз и патологическая незрелость ворсин, неспецифические инволютивно-дистрофические изменения) выявлены в 64,2% случаев исследованных плацент в 1-й группе (n=53) и в 20,5% случаев (n=44) во 2-й группе (χ2(1)=18,60, р<0,001).
При оценке половой принадлежности новорожденных выявлено преобладание мальчиков в 1-й группе - 66 (58,9%) и девочек во 2-й группе - 96 (53,6%) (χ2(1)=4,35, р=0,037).
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте менее 7 баллов отмечена у 15 (13,4%) детей 1-й группы и 20 (11,2%) новорожденных 2-й группы (χ2(1)=0,32, р=0,571). Антропометрические показатели новорожденных обеих групп имели статистически значимые различия (табл. 4). Нарушение физического развития у новорожденных 1-й группы в половине случаев представлено ЗВУР по несимметричному типу (табл. 5). Статистическая взаимосвязь количества ежедневно выкуриваемых во время беременности сигарет с показателями массы, длины тела и окружности головы новорожденных не выявлена (р=0,446; 0,773; 0,517 соответственно).
&hide_Cookie=yes)
Эмбриопатии отмечены у 10 (8,9%) детей 1-й группы (септальные пороки сердца, костная косолапость, расщелина губы, гипоспадия, эктродактилия верхних конечностей, грыжа белой линии живота) и у 9 (5,0%) новорожденных 2-й группы (септальные пороки сердца, трехкамерное сердце, краниостеноз, расщелина губы, левосторонняя пиелоэктазия, агенезия правой большеберцовой кости) (ф=0,08, р=0,190). После рождения 11 (9,8%) детей 1-й группы и 11 (6,1%) 2-й группы находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (χ2(1)=1,33, р=0,248), остальные новорожденные наблюдались в палатах совместного пребывания матери и ребенка.
В первые сутки жизни среднее содержание глюкозы у детей в 1-й группе составило 3,7 (3,3; 4,0) ммоль/л, во 2-й группе 3,0 (2,4; 3,5) ммоль/л (U=585,5, Z=-4,376, р<0,001). Патологическая гипогликемия (сахар крови менее 2,6 ммоль/л) отмечалась у 27 (40,9%) новорожденных 1-й группы (n=66) и 2 (5,4%) детей группы сравнения (n=37) (ф=0,379, р<0,001, RR=6,85, 95% CI: 1,76-26,68). При оценке гематологических показателей на вторые сутки жизни выявлены более высокие значения эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в группе детей с отставанием антропометрических показателей (табл. 6).
Большинство новорожденных получали в роддоме исключительно грудное вскармливание, в докормах нуждались 30 (26,8%) и 29 (16,2%) младенцев 1-й и 2-й групп соответственно (р=0,076). Максимальная убыль массы тела у новорожденных 1-й группы (n=99) составила 6% (4; 7), 2-й группы (n=172) -5% (4; 6) (U=6029,5, Ζ=-4,061, р<0,001). При этом патологическая убыль массы (более 8%) наблюдалась у 8 (8,1%) детей 1-й группы и 4 (2,3%) новорожденных 2-й группы (χ2(1)=4,92, р=0,027).
Частота патологической желтухи и геморрагического синдрома в обеих группах детей не имела статистически значимых различий (р=0,208 и 0,392 соответственно). Неонатальный табачный абстинентный синдром отмечен у 21 (18,8%) новорожденного 1-й группы и 23 (12,8%) детей 2-й группы (χ2(1)=1,86, р=0,172).
Для дальнейшего обследования и лечения в стационар переводили 48 (42,9%) детей 1-й группы и 25 (14,0%) новорожденных группы сравнения (ф=0,323, р<0,001, RR=1,50, 95% CI: 1,26-1,78).
Обсуждение ЗВУР - это хроническое расстройство питания плода, приводящее к замедлению его роста и развития, проявляющееся на момент рождения снижением антропометрических показателей (массы тела, длины тела и других параметров) ниже 10-го перцентиля по сравнению с долженствующими для данного гестационного возраста ребенка [9]. Частота ЗВУР в популяции весьма вариабельна и зависит от ряда причин. У относительно здоровых женщин ЗВУР плода регистрируют в 3-5%, при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе и осложненной беременности - в 10-25%, при тяжелом гестозе - в 31-44% случаев. Около 40% детей имеют потенциально предотвратимые причины задержки развития [10].
В 1957 г. Simpson впервые описал связь между табакокурением матери и низкой массой тела при рождении [11]. Дальнейшие исследования подтвердили негативное влияние табакокурения на разные антропометрические показатели, включая длину бедра, конечности, окружность головы, груди и живота. У курящей женщины риск родить младенца с недостаточной массой тела в 38 раз больше, чем у некурящей [12]. Вероятность и тяжесть ЗВУР может быть связана с особенностями материнского метаболизма. Табачный дым содержит более 4000 компонентов, наиболее токсичными из которых являются полициклические ароматические углеводороды, нитрозамины и ариламины. Метаболизм этих компонентов осуществляется энзимами цитохрома Р450 и глутатион S-трансферазой [13]. У курящих матерей обнаружена значительная связь между генетическим полиморфизмом цитохрома Р1А1 и низкой массой детей при рождении [14]. Генетический полиморфизм значительно ассоциируется с низкой массой плода также при пассивном табакокурении матерей и не отмечается у некурящих женщин [15, 16].
В проведенном исследовании из 291 доношенного новорожденного от курящих матерей низкие антропометрические показатели наблюдали у 38,5% детей (95% CI: 33,0-44,2). Преобладание мальчиков в 1-й группе, возможно, свидетельствует о большей чувствительности Y-хромосомы к негативным воздействиям. В основной группе превалировало отставание массы, длины тела, каждый 2-й ребенок имел показатель окружности головы ниже 10-го перцентиля, что косвенно свидетельствует о меньшем объеме вещества головного мозга при внутриутробной никотиновой агрессии. Никотин внутриутробно нарушает закладку, формирование неокортекса и базальных ганглиев, уменьшает количество нейронов и межнейрональных связей, что в дальнейшем отражается на уровне нервно-психического развития ребенка (когнитивных функциях, поведенческих реакциях, социальной адаптации, процессе обучения) [17].
Формирование задержки развития плода связано не с одним фактором, а с их совокупностью, способной вызывать целый каскад необратимых изменений в экстраэмбриональных структурах. Возникающие и прогрессирующие при этом дистрофические изменения приводят к снижению функциональной активности хориона [18]. Наше исследование выявило статистически значимую взаимосвязь (р<0,001) ЗВУР плода с сочетанием активного и пассивного табакокурения матери во время беременности. Согласно литературным данным, курение отца негативно влияет на массу тела ребенка при рождении, если мать также является курильщицей. Это может быть связано либо с большей интенсивностью курения женщины при наличии курящего партнера, либо с меньшими опасениями по поводу пассивного курения, чем у некурящих беременных [19].
При анкетировании родильниц отмечено, что примерно половина из них уменьшили количество выкуриваемых сигарет в начале беременности. Имеются данные о том, что снижение количества сигарет дает статистически незначимое увеличение массы тела плода по сравнению с продолжающими курить женщинами [20]. По результатам зарубежного исследования, небольшой эффект улучшения массы плода продемонстрирован при прекращении курения во время беременности - масса была выше на 66 г и на 30% снижалась частота рождения маловесных детей [21]. Следовательно, рекомендации ограничения табакокурения во время беременности для улучшения исхода для плода и новорожденного считаются научно необоснованными. Необходимо рекомендовать отказаться от пагубной привычки еще до беременности.
Анализ раннего неонатального периода выявил статистически значимую связь между патологической гипогликемией (сахар крови ниже 2,6 ммоль/л) и ЗВУР, что связано с недостаточным запасом энергетических ресурсов в организме новорожденного, повышенными темпами утилизации глюкозы, дефицитом ферментов печени, участвующих в процессе глюконеогенеза [22, 23].
Статистически значимое превышение (р=0,001) показателей красной крови в группе детей с отставанием антропометрических показателей может свидетельствовать о высокой пролиферации эритроидного ростка кроветворения как компенсаторной реакции при хронической гипоксии плода.
Заключение
На основании полученных результатов исследования сделаны следующие выводы.
1. Распространенность ЗВУР среди доношенных детей при табакокурении матерей составляет 38,5% (95% CI: 33,0-44,2).
2. Факторами, связанными с ЗВУР плода, являются: сочетание активного и пассивного табакокурения матери во время беременности (RR=1,41, р<0,001), хроническая плацентарная недостаточность (RR=1,65, р<0,001), маловодие (RR=1,90, р<0,001), среднетяжелая степень табачной зависимости матери (RR=1,48, р=0,001), мужской пол ребенка (RR=1,21, р=0,037).
3. В раннем неонатальном периоде у детей с ЗВУР статистически значимо чаще отмечались патологические гипогликемия (р<0,001) и убыль массы тела (р=0,027), а также более высокие показатели красной крови (р<0,001), чем в группе новорожденных со средними антропометрическими показателями.
Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ и Правительства Архангельской области "Русский Север: история, современность, перспективы" в рамках научного проекта №14-16-29002/15 "Системный подход в профилактике употребления легальных психоактивных веществ (табака и алкоголя) у беременных"
ЛИТЕРАТУРА
1. Шаховский К.П. Эпидемия курения в России и борьба с ней // Наркология. 2011. № 11. С. 44-49.
2. Shah N., Bracken M. A systematic review and meta-analysis of prospective studies on the association between maternal cigarette smoking and preterm delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182, N 2. P. 465-472.
3. Оразмурадов А.А. Влияние алкоголизма и табакокурения на течение беременности и перинатальных исходов родов // Наркология. 2007. № 11. С. 60-62.
4. Doherty S., Grabowski J., Hoffman C. et al. Early life insult from cigarette smoke may be predictive of chronic diseases later in life // Biomarkers. 2009. Vol. 14, N 1. P. S97-S101.
5. Higgins S. Smoking in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 14, N 2. P. 145-151.
6. Pirini Е., Guida Е., Lawson F. et al. Nuclear and mitochondrial DNA alterations in newborns with prenatal exposure to cigarette smoke // Int. J. Environ. Res. Public Health. 2015. Vol.12, N 2. P. 1135-1155.
7. Fenton T., Kim J. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants // BMC Pediatr. 2013. Vol. 13. P. 59.
8. Fagerstrom K. Measuring nicotine dependence // Ital. Heart J. 2001. Vol. 2, N 1. P. 53-55.
9. Белоусова Т.В., Андрюшина И.В. Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья детей в последующие периоды жизни. Возможности нутритивной коррекции // Вопр. соврем. педиатрии. 2015. Т. 14, № 1. С. 23-30.
10. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Панина О.Б., Курцер М.А. Акушерство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 479 с.
11. Simpson W. A preliminary report on cigarette smoking and the incidence of prematurity // Am. J. Obstet. Gynecol. 1957. Vol. 73, N 4. P. 807-815.
12. Lattuada D., Colleoni F., Martinelli A. et al. Higher mitochondrial DNA content in human IUGR placenta // Placenta. 2008. Vol. 29, N 12. P. 1029-1033.
13. Bartsch H., Nair U., Rish A. et al. Genetic polymorphism of CYP genes, alone or in combination as a risk modifier of tobacco-related cancers // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2000. Vol. 9. P. 3-28.
14. Wang Z., Zuckerman B., Pearson C. et al. Maternal cigarette smoking, metabolic gene polymorphism, and infant birthweight // JAMA. 2002. Vol. 287, N 2. P. 195-202.
15. Reeves S, Bernstein J. Effects of maternal tobacco-smoke exposure on fetal growth and neonatal size // Expert Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 3, N 6. P. 719-730.
16. Sasaki S., Kondo T., Sata F. Maternal smoking during pregnancy and genetic polymorphisms in the Ah receptor, CYP1A1 and GSTM1 affect infant birth size in Japanese subjects // Mol. Hum. Reprod. 2006. Vol. 12, N 2. P. 77-83.
17. Toro R., Leonard G., Lerner J. Prenatal exposure to maternal cigarette smoking and the adolescent cerebral cortex // Neuropsychopharmacology. 2008. Vol. 33, N 5. P. 1019-1027.
18. Rizzo G., Arduini D. Intrauterine growth restriction: diagnosis and management. A review // Minerva Ginecol. 2009. Vol. 61, N 5. P. 411-420.
19. Haug K., Irgens L., Skjaerven R. Maternal smoking and birthweight: effect modification of period, maternal age and paternal smoking // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. Vol. 79. P. 485-489.
20. England L., Kendrick J., Wilson H. et al. Effects of smoking reduction during pregnancy on the birthweight of term infants // Am. J. Epidemiol. 2001. Vol. 154, N 8. P. 694-701.
21. Dolan-Mullen P., Ramirez G., Groff J. A meta-analysis of randomized trials of prenatal smoking cessation interventions // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 171. P. 1328-1334.
22. Баева И.Ю., Черепова Г.П., Кундик Т.А. К проблеме маловесных детей // Информ. архив. 2009. Т. 3, № 4. С. 27-30.
23. Ни А.Н., Фадеева Т.Ю., Быкова О.Г. Нутритивный статус детей, родившихся с синдромом задержки внутриутробного развития // Вопр. дет. диетологии. 2011. № 4. С. 9-13.