Сравнение транскутанного и инвазивных методов определения билирубинемии у недоношенных детей (предварительные результаты)

• Аксенов Денис Валериевич
• Магнитская Елена Алексеевна
• Строгонова Екатерина Владимировна
• Чусов Константин Павлович
• Киртбая Анна Ревазиевна
• Рябкова Марина Георгиевна
• Дегтярев Дмитрий Николаевич

Резюме

Несмотря на то что в последнее десятилетие опубликован ряд научно-исследовательских работ, про­демонстрировавших перспективность использования метода транскутанного определения билирубина у недоношенных детей гестационного возраста (ГВ) 28-34 нед, к настоящему времени не накоплено достаточного количества клинических данных, позволяющих рекомендовать рутинное чрескожное изме­рение билирубина у недоношенных детей, за исключением группы поздних недоношенных ГВ 35-36 нед.

Цель данного исследования заключалась в оценке возможности использования чрескожного (транскутанного) измерения (отраженная спектрофотометрия) концентрации общего билирубина в крови у недо­ношенных новорожденных ГВ 28-34 нед, не получавших фототерапии, в качестве альтернативы прямому спектрофотометрическому измерению концентрации билирубина в капиллярной крови и стандартному биохимическиму методу определения концентрации общего билирубина в сыворотке крови.

Исследование проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) двух медицинских организаций третьего функционального уровня по единому дизайну. В исследования включались недоношенные дети ГВ 28-34 нед, независимо от массы тела, пола и клинического состояния, за исключением больных, потребовавших проведения фототерапии. Забор пробы капиллярной и веноз­ной крови на исследование, а также транскутанное измерение билирубина проводились последовательно в течение короткого времени (в диапазоне ±30 мин).

Концентрацию общего билирубина в венозной крови определяли автоматическими биохимическими анализаторами Dimension RxL Max ("Siemens", Германия) и ВА-400 ("Biosystems", Испания) c использо­ванием стандартных наборов реактивов, рекомендованных производителем. Прямую спектрофотометрическую оценку концентрации билирубина в капиллярной крови проводили анализатором ABL800 FLEX ("Radiometer", Дания) в автоматическом режиме, чрескожное измерение уровня общего билирубина в крови осуществляли транскутанным билирубинометром Drager JM-105 (США). Данные спектрофотометрических измерений сопоставляли с результатами стандартного биохимического анализа крови на билирубин. Из исследования исключали пробы, если концентрация билирубина в сыворотке крови была <50 или >270 мкмоль/л (т.е. выходила за пределы гарантированной точности измерения спектрофотометрическим методом).

В исследование были включены 65 недоношенных новорожденных гестационного возраста 28-34 нед, c массой тела при рождении от 880 до 2720 г. Исследование проводилось на 2-14-й день жизни у детей, не требовавших проведения фототерапии.

Результаты. Выявлена высокая степень прямой корреляции между концентрацией общего билирубина (ОБ), измеренной стандартным биохимическим методом, определенной чрескожно в области груди: кон­центрация общего билирубина крови, измеренная транскутанно (ТкБг), - r=0,94 при р<0,05 и в области лба (концентрация общего билирубина крови, измеренная транскутанно в зоне лба ТкБл) - r=0,90 при р<0,05. Сопоставление концентрации ОБ, измеренной стандартным биохимическим методом, и концентрации ОБ капиллярной крови (ОБк), измеренной методом прямой спектрофотометрии анализатором ABL800 FLEX, выя­вило также весьма высокую степень прямой корреляции (r=0,94 при р<0,05). Изучалась корреляция и между результатами, полученными при транскутанном измерении уровня ОБ прибором Drager JM-105 на лбу и груди у недоношенных детей. Выявлена высокая корреляционная связь между данными показателями (r=0,94 при р<0,05). При вычислении корреляции между результатами ОБк и ТкБ также выявлена весьма высокая корре­ляция: ОБк и ТкБл (r=0,90 при p <0,05); ОБк и ТкБгр (концентрация общего билирубина крови, измеренная транкутанно в зоне грудины) (r=0,91 при p<0,05). Рассчитывали коэффициент корреляции между уровнем ОБс и ОБ, определенным транскутанно на лбу и груди. Выявлена высокая корреляционная связь между дан­ными показателями: ОБс (концентрация общего билирубина сыворотки венозной крови, определенная стан­дартным биохимическим методом) и ТкБл (r=0,90, р<0,05), ОБс и ТкБгр (r=0,94, р<0,05).

Несмотря на ограниченность выборки, полученные результаты свидетельствуют о том, что чрескожное измерение уровня общего билирубина в крови у недоношенных детей ГВ 28-34 нед, не получающих фото­терапию, может быть хорошей альтернативой общепринятым методам лабораторного мониторинга уровня гипербилирубинемии у этой категории детей.

Ключевые слова:скрининг, транскутанное определение билирубина, желтуха, недоношенные дети

В последние годы в неонатологии отмечается широ­кое использование чрескожного измерения уровня общего билирубина для долабораторного скрининга новорожденных с высоким риском развития патологиче­ской гипербилирубинемии. В настоящее время с этой целью в Российской Федерации используются приборы как от­ечественного, так и зарубежного производства. Общим для всех приборов является то, что в диапазоне концентраций общего билирубина от 50 до 270 мкмоль/л отмечается пря­мая линейная зависимость между показателями содержания билирубина в коже и сыворотке крови у доношенных и не­доношенных новорожденных с гестационным возрастом (ГВ) >35 нед [1-4]. Вместе с тем к настоящему времени не накоплено достаточного количества клинических данных, позволяющих рекомендовать рутинное чрескожное изме­рение билирубина у недоношенных детей, за исключени­ем группы поздних недоношенных (ГВ более 35 нед). При этом подходы к использованию метода практически ни­чем не отличаются от описанных ранее для доношенных новорожденных [5, 6].

Цель данного исследования заключалась в оценке воз­можности использования транскутанного измерения (отра­женная спектрофотометрия) концентрации общего билиру­бина в крови у недоношенных новорожденных ГВ 28-34 нед, не получавших фототерапии, в качестве альтернативы пря­мому спектрофотометрическому измерению концентрации билирубина в капиллярной крови и стандартному биохимическиму методу определения концентрации общего билиру­бина в сыворотке крови.

Материал и методы

Исследование проводилось в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) 2 медицин­ских организаций третьего функционального уровня по еди­ному дизайну. В исследование включались недоношенные дети ГВ 28-34 нед с клиническими проявлением желтухи (до начала фототерапии или не потребовавшие проведения фототерапии). Забор пробы капиллярной и венозной крови на исследование, а также транскутанное измерение билиру­бина проводили последовательно в течение короткого вре­мени (в диапазоне ± 30 мин).

В исследование были включены 65 недоношенных ново­рожденных гестационного возраста 28-34 нед, с массой тела при рождении от 880 до 2720 г, медиана - 1811 г (25-й процентиль - 1367 г, 75-й процентиль - 2269 г). Соотношение по полу в данном исследовании составило 61,5% мальчи­ков и 38,5% девочек. Измерение концентрации билиру­бина транскутанным и инвазивными методами проводилось на 2-14-й день жизни у детей, не требовавших фототера­пии на момент исследования, но имевших признаки жел­тухи. Данные новорожденные наблюдались в ОРИТН ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница" Департамента здравоохранения г. Москвы и ФГБУ "Нацио­нальный медицинский исследовательский центр гинеколо­гии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России с июня по октябрь 2017 г.

Новорожденные с изоиммунизацией по системе АВ0 или резус-фактору, выраженными врожденными аномалиями развития, гемоглобинопатиями и признаками, свидетель­ствующими о наличии заболеваний печени, исключались из исследования [7].

У новорожденных в возрасте от 2 до 14 сут жизни до назначения фототерапии проводилась прямая спектрофотометрическая оценка концентрации билирубина в капиллярной крови анализатором ABL800 FLEX ("Radiometer", Дания) в авто­матическом режиме. Пробы капиллярной крови отбирались в капилляры посредством пункции пальца новорожденного, параллельно проводился забор венозной крови для стандарт­ного биохимического исследования аппаратами Dimension RxLMax ("Siemens", Германия) и ВА-400 (Biosystems, Испания) в лабораторных условиях c использованием стандартных набо­ров реактивов, рекомендованных производителем [8].

В интервале ±30 мин с момента выявления концентрации общего билирубина сыворотки венозной крови, определен­ной стандартным биохимическим методом (ОБс), проводилось транскутанное измерение билирубина в области лба и груди недоношенного новорожденного, прикрытого от прямого сол­нечного света, в зоне, свободной от волос, и при отсутствии кровоизлияний, невусов или других аномалий кожи [9]. Чрескожное измерение уровня общего билирубина (ОБ) в крови осуществлялось с помощью транскутанного билирубино-метра Drager JM-105 (США). Калибровку прибора проводили в полном соответствии с инструкцией фирмы-производителя. В исследовании использовали методику определения уров­ня транскутанного билирубина как среднее арифметическое значение трех последовательных измерений.

Все измерения у недоношенных новорожденных прово­дили в утренние часы в условиях естественного освещения. Данные спектрофотометрических измерений сопоставля­лись с результатами стандартного биохимического анализа крови на билирубин.

Повторно билирубин измеряли у детей через 24-72 ч после первичного измерения, в зависимости от дина­мики желтухи. Всего у 65 недоношенных новорожденных было проведено 94 параллельных определения концен­трации билирубина инвазивными и неинвазивным спосо­бами [10].

Из исследования исключали все пробы, если кон­центрация билирубина в сыворотке крови была <50 или >270 мкмоль/л, так как чувствительность транскутанной методики при таких значениях резко снижалась.

Статистическая обработка полученных результатов осу­ществлялась с использованием прикладной программы Statistica (версия 10.0); проводилось вычисление парного коэффициента корреляции Пирсона (r).

Результаты

При уровне билирубинемии от 50 до 270 мкмоль/л выявлена весьма высокая прямая корреляционная связь между концентрацией общего билирубина капиллярной крови, измеренной анализатором ABL800 FLEX, и концен­трацией общего билирубина в сыворотке крови, опреде­ленной стандартными биохимическими методами у недоношенных детей ГВ 28-34 нед (r=0,94 при р<0,05) (рис. 1). Также изучалась разница между результатами, полу­ченными при транскутанном измерении уровня ОБ при­бором Drager JM-105 на лбу и груди у недоношенных детей. Выявлена высокая корреляционная связь между данными показателями (r=0,94 при р<0,05) (рис. 2). При вычислении корреляции между результатами выявления концентрации общего билирубина капиллярной крови, определенной методом прямой спектрофотометрии (ОБк), полученными с помощью измерения анализатором ABL800, и транскутанно определенного билирубина прибором JM-105, также выявлена весьма высокая корреляция между ОБк и кон­центрацией общего билирубина крови, измеренной транкутанно в зоне лба (ТкБл) (r=0,90 при р<0,05) (рис. 3), ОБк и концентрацией общего билирубина крови, измеренной транскутанно в зоне грудины (ТкБгр) ( r=0,91 при p<0,05) (рис. 4). В заключение рассчитывали коэффициент кор­реляции между уровнем ОБс и ОБ, определенным транскутанно на лбу и груди. Выявлена высокая корреляционная связь между данными показателями ОБс и ТкБл ( r=0,90, р<0,05) (рис. 5), ОБс и ТкБгр (r=0,94, р<0,05) (рис. 6). Однако связь между уровнем билирубина венозной крови, определенного стандартным биохимическим методом, и значением уровня билирубина, измеренного транскутанно на груди, более высокая, чем при измерении уровня билирубина транскутанно на лбу.

Заключение

При проведении скрининга на предмет билирубинемии у недоношенных детей прибор JM-105 продемонстрировал хорошую эффективность по сравнению с инвазивными мето­дами определения билирубинемии. Более высокую степень корреляции показало исследование ТкБ в области груди, что также подтверждается в других международных исследова­ниях. Данная методика может быть использована в рутинной практике ведения недоношенных детей с гипербилирубинемией, однако требуется дальнейшее исследование в возраст­ном диапазоне 28-30 нед гестации, учитывая тот факт, что выборка пациентов в данной возрастной группе была незна­чительной.

Несмотря на малые размеры выборки (65 пациентов), полученные результаты свидетельствует о перспективности использования транскутанного измерения концентрации общего билирубина в крови с целью мониторинга динамики гипербилирубинемии и определения показаний для начала фототерапии.

Учитывая международный опыт и результаты иссле­дования A. Rubio и соавт., опубликованных в 2017 г., в котором показана высокая эффективность транскутанной методики у недоношенных новорожденных <30 нед гестации в первые 2 нед жизни [10], а также ретроспек­тивный системный обзор, проведенный G. Nagar и соавт., в котором проанализировано 21 исследование, посвя­щенное транскутанной билирубинометрии у недоношен­ных (<21 нед гестации) и выявлена хорошая корреляция между ТкБ и уровнем ОБ [9], можно сделать предваритель­ное заключение, что полученные нами результаты соот­ветствуют мировым исследованиям. По окончанию прово­димого исследования можно будет окончательно решить вопрос о рутинном использовании данной методики у недоношенных детей.

Конфликт интересов. Авторы исследования заявляют об отсутствии конфликта финансовых интересов в связи с подготовкой и проведением данного исследования, а также об отсутствии какой-либо финансовой поддержки исследо­вательских работ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Maisels M.J. Historical perspectives: transcutaneous bilirubinometry // NeoReviews. 2006. Vol. 7. P. e217-e225.

2. Raimondi F. et al. Measuring transcutaneous bilirubin: a compara­tive analysis of three devices on a multiracial population // BMC Pediatr. 2012. Vol. 12. P. 70.

3. Schmidt E.T., Wheeler C.A., Jackson G.L., Engle W.D. Evaluation of transcutaneous bilirubinometry in preterm neonates // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 564-569.

4. Bertini G., Pratesi S., Cosenza E., Dani C. Transcutaneous bilirubin measurement: evaluation of Bilitest // Neonatology. 2008. Vol. 93. P. 101-105.

5. Проект клинических рекомендаций РОН. Володин Н.Н., Дег­тярев Д.Н., Дегтярева А.В. и др. Тактика ведения доношенных и не­доношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 113-132.

6. Chawla D., Jain S., Kaur G., Sinhmar V. et al. Accuracy of transcutaneous bilirubin measurement in preterm low-birth-weight neonates // Eur. J. Pediatr. 2014. Vol. 173, N 2. P. 173-179. doi: 10.1007/s00431-013-2142-0.

7. Keren R., Luan X., Friedman S. et al. A comparison of alternative risk-assessment strategies for predicting significant neonatal hyperbilirubinemia in term and near-term infants // Pediatrics. 2008. Vol. 121. P. e170-e179.

8. Drager Jaundice Meter Model JM-105. Instructions for Use.

9. Nagar G., Vandermeer B., Campbell S., Kumar M. Reliability of trans-cutaneous bilirubin devices in preterm infants: a systematic review // Pe­diatrics. 2013. Vol. 132, N 5. P. 871-881. doi: 10.1542/peds.2013-1713.

10. Аксенов Д.В., Тимофеева Л.А., Дегтярев Д.Н. Сравнение резуль­татов инвазивного и неинвазивного способов диагностики гипербилирубинемии у новорожденных // Неонатология: новости, мнения, обу­чение. 2015. № 2. С. 63-67.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)