Географические и климатические особенности нашей большой страны сделали объективной необходимостью создание реанимационно-консультативных центров (блоков) практически во всех субъектах РФ. Целесообразность их создания не ставится под сомнение, однако недостаточность нормативной правовой базы федерального уровня вызывает сложности как при разработке необходимой документации, так и при оценке их деятельности.
Распоряжение Правительства РФ от 09.12.2012 № 2302-р "Об утверждении Программы развития перинатальных центров в Российской Федерации" признает важность системы дистанционного консультирования для снижения материнской и младенческой смертности, а также использования выездных форм оказания медицинской помощи, включая медицинскую эвакуацию в зависимости от географических условий и транспортной доступности автомобильного и авиационного транспорта.
Идея дистанционного консультирования не нова и была озвучена ранее в других нормативных актах, например в приказе Минздравсоцразвития России от 09.12.2004 № 308 "О вопросах организации деятельности перинатальных центров"), который предусматривал создание в структуре перинатального центра акушерского и неонатального стационаров с отдельными дистанционно-консультативными центрами по профилю и выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами скорой медицинской помощи. Порядки оказания медицинской помощи по профилям "акушерство и гинекология" и "неонатология" дублируют положения вышеуказанного приказа.
Таким образом законодатель установил необходимость создания реанимационно-консультативных центров (блоков), а также определил общие положения их создания и функционирования. Но сразу возникают вопросы: что дальше? Как организовать работу? Как проводить транспортировку? Как учесть интересы медицинских работников и ограничить зону их ответственности?
Отсутствие детально разработанной нормативной базы, безусловно, связано с территориальными особенностями нашей страны, и поэтому задача каждого субъекта -разработать региональный нормативно-правовой акт, который учтет как техническую оснащенность медицинских организаций, так и особенности маршрутизации пациентов.
Положительный опыт наших коллег из различных субъектов (например, из Свердловской, Московской, Калужской областей) позволяет говорить о том, что регламентирование работы реанимационно-консультативных центров (РКЦ) должно начинаться прежде всего с определения их целей и задач.
В целом можно выделить 2 основные задачи РКЦ:
■ консультирование;
■ транспортировка.
Для реализации поставленных задач должна быть определена ведомственная принадлежность РКЦ (положение в структуре медицинской организации и его территориальное местонахождение).
Основным нормативным правовым актом, который будет определять структуру и порядок работы РКЦ, должен стать приказ регионального министерства здравоохранения, утверждающий положение о реанимационно-консультативном центре. В указанном документе будут общие положения об организации РКЦ, его организационная структура, цели и задачи, принципы контроля его деятельности. Кроме того, положение об РКЦ должно предусматривать главу (или отдельное приложение) о руководителе РКЦ, штатной структуре, организации работы выездных неонатальных бригад. Отдельно должны предусматриваться техническое оснащение выездных бригад и схема маршрутизации неонатальных пациентов по всему региону.
Особое внимание необходимо уделить тому, что в должностных инструкциях работников, выезжающих в составе реанимационных неонатальных бригад, в обязательном порядке должно быть написано о том, что они выезжают в составе реанимационных бригад для оказания медицинской помощи. Отсутствие такой записи может создать сложности, во-первых, для врача, который по табелю учета рабочего времени будет формально находиться на рабочем месте, а во-вторых, для работодателя при оформлении дорожно-транспортных происшествий, которые иногда случаются и со специализированным транспортом.
Если условно разделить деятельность РКЦ, как было указано выше, на консультирование и транспортировку, то необходимо определить основные "опасные места", которые могут возникнуть при реализации данных функций.
Консультирование
С первого взгляда кажется, что консультирование не может представлять особых сложностей. И тем не менее важно понимать, что любая консультация по телефону должна быть записана на носитель и зарегистрирована в журнале учета поступивших звонков. Кроме того, на консультирующем специалисте лежит ответственность за принятие решения о направлении реанимационной бригады, о запросе дополнительной консультации у врачей-специалистов иных профилей.
Также до конца неясным остается вопрос о степени ответственности врача РКЦ и лечащего врача, который находится рядом с пациентом. В соответствии со ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" лечащий врач - это "врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения". Поэтому последнее слово всегда будет оставаться за лечащим врачом как специалистом, обладающим наиболее полной картиной течения болезни пациента (см. статью в журнале "Неонатология: новости, мнения, обучение" № 3, 2017) и, как правило, находящимся в момент общения с врачом РКЦ рядом с ним.
Транспортировка
Если решение принято, реанимационная бригада выезжает, для того чтобы забрать пациента и перевести его в ту медицинскую организацию, где будет оказана вся необходимая ему на данном этапе медицинская помощь.
Медицинская эвакуация (данный термин используется в законодательстве) - это транспортировка граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий - ст. 35 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Данная функция РКЦ вызывает особенно много вопросов, зачастую достаточно спорных. Один из самых важных -принятие решения о транспортировке пациента реанимационной бригадой. Практика показывает, что достаточно часто случаются ситуации, когда, приехав по вызову за пациентом, врачи реанимационной бригады находят его в гораздо более тяжелом состоянии, чем это было озвучено при обращении в РКЦ. Возникает дилемма: забрать пациента с высоким риском летального исхода в пути или оставить его в медицинской организации, где также сохраняется очень высокий риск его смерти.
Обратимся к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "неонатология", утвержденному приказом Минздрава России от 15.12.2012 № 921н. Согласно п. 22, "Выездная бригада из реанимационно-консультативного блока отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных совместно с медицинской организацией, где родился новорожденный, организует лечение, необходимое для стабилизации состояния новорожденного перед транспортировкой, и после достижения стабилизации состояния осуществляет его перевод". Однако там же указано, что "решение о возможности перевода (транспортировки) новорожденного принимается заведующим отделением (дежурным врачом отделения) медицинской организации акушерского профиля и ответственным врачом выездной реанимационной бригады реанимационно-консультативного блока". Иначе говоря, врач реанимационной бригады не принимает решение в одиночку, но, с другой стороны, ответственность за состояние пациента в пути возложена целиком на врача, выехавшего за пациентом. В таких особо сложных случаях врач реанимационной бригады может провести консилиум совместно с врачами-специалистами медицинской организации и вынести коллегиальное решение. Кроме того, врач вправе отказаться забрать пациента, если риск летального исхода слишком велик, оставив при этом в медицинской документации пациента запись с обоснованием отказа.
Сразу же возникает вопрос об обоснованности отказа в транспортировке. Такое решение может быть оспорено как медицинской организацией, где был оставлен ребенок, так и его родителями. Положение о реанимационной бригаде (в виде отдельного раздела или приложения к основному документу) должно содержать критерии, при которых в транспортировке будет отказано.
Как правило, абсолютными показаниями для отказа в транспортировке являются:
■ отрицательная проба на перекладывание;
■ некупированное кровотечение.
Региональные протоколы содержат также такие показания, как:
■ наличие некупированного синдрома утечки воздуха;
■ наличие некупированных судорог;
■ жесткие и особые режимы ИВЛ, которые превышают возможности ИВЛ при транспортировке (сатурация на кислороде <90%);
■ ректальная гипотермия <36 С°;
■ любые шоковые состояния.
Таким образом, каждый субъект РФ самостоятельно определяет и утверждает показания для отказа в транспортировке.
Много вопросов у родителей вызывает также вопрос о приоритетности выезда реанимационной бригады. Если одновременно несколько новорожденных требуют перевода в другие медицинские организации, врачу РКЦ и врачам реанимационной бригады необходимо определить, куда направиться в первую очередь. Отсутствие четко обозначенных в нормативных документах уровней приоритетности выезда является основанием для законных представителей предъявлять претензии: "Вы должны были приехать к моему ребенку в первую очередь!".
Для того чтобы избежать подобных ситуаций, положение о РКЦ должно также содержать четкую систему оценки приоритетности выезда реанимационной бригады.
Например, можно определить 3 уровня приоритетности, где 1-й уровень будет реанимационным (когда транспортировка осуществляется по экстренным показаниям, которые должны быть перечислены); 2-й уровень - интенсивный (пациенты находятся на интенсивной терапии, но их состояние стабилизировано); 3-й уровень - стабильный (пациенты не требуют интенсивной терапии, выезд будет плановым при отсутствии выездов по экстренным показания).
Документальное оформление
Особое внимание при проведении транспортировки необходимо уделить корректному оформлению медицинской документации.
Прежде всего законные представители должны подписать информированное добровольное согласие на транспортировку, а также (если никто из законных представителей не поедет с новорожденным в медицинскую организацию, куда его переводят) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство уже в иной медицинской организации. Если законные представители отсутствуют, об этом делается в медицинской документации соответствующая запись.
При транспортировке врачом реанимационной бригады заполняется карта транспортировки, в которой указываются все исходящие данные пациента, результаты осмотра при приезде, проведенные манипуляции (при необходимости стабилизации состояния), оценка транспортабельности/нетранспортабельности. В пути врач также описывает состояние пациента (респираторная поддержка, медикаментозная терапия, результаты мониторирования). Формы карты транспортировки, информированного добровольного согласия также должны быть приложением к утвержденному положению о РКЦ.
Реанимационная бригада ведет журнал выездов, в котором указывается вся информация о пациентах и медицинских организациях, откуда и куда они были переведены.
В заключение хотелось бы особо подчеркнуть, что утверждение положения о РКЦ (со всеми приложениями, о которых говорилось ранее) является обязательным для работы РКЦ в регионе, в особенности велика его роль в юридической защите врачей, выезжающих в составе реанимационных бригад.