Новости Кохрана (№ 2, 2018)

Вакцинация с целью профилактики гриппа у здоровых детей

Источник: Jefferson Т., Rivetti A., Di Pietrantonj C., Demicheli V. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2: CD004879. doi: 10.1002/14651858. CD004879.pub5. PMID:29388195

Последствием гриппа у детей и взрослых главным образом является пропуск школы и ра­боты. Однако у детей и людей старше 65 лет также очень высок риск развития осложнений. В данном обзоре представлено обновление данных, опубликованных в 2011 г. Обновления этого обзора будут проводиться только, когда появятся новые исследования или вакцины. Данные обсервационных исследований, включенные в предшествующие версии этого обзора, были со­хранены, однако не обновлены из-за отсутствия их влияния на выводы.

Задачи. Оценить влияние (способность вмешательства обеспечить желаемый позитивный эффект в контролируемых условиях и в условиях реальной клинической практики, негативный эффект) вакцин против гриппа на здоровых детей.

Методы поиска. Авторы провели поиск в Кохрановском центральном реестре контролируе­мых исследований (CENTRAL) (Кохрановская библиотека, 2016, № 12), включающем Кохрановский специализированный реестр группы по острым дыхательным инфекциям; базах данных MEDLINE (с 1966 г. по 31 декабря 2016 г.), EMBASE (с 1974 г. по 31 декабря 2016 г.); в реестре Всемирной организации здравоохранения по международным клиническим исследованиям (ICTRP; по 1 июля 2017 г.) и в базе данных CLinicaLTriaLs.gov (по 1 июля 2017 г.).

Критерии отбора. Рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравни­вали вакцины против гриппа с плацебо или отсутствием вмешательства при обычном гриппе у здоровых детей младше 16 лет. Предшествующие версии данного обзора включали 19 когортных исследований и 11 исследований "случай-контроль". Авторы больше не обновляют поиск, исходя из дизайна отобранных исследований, но сохранили данные обсервационных исследо­ваний по хронологическим причинам.

Сбор и анализ данных. Авторы обзора независимо друг от друга оценивали риск системати­ческой ошибки и извлекали данные. Авторы использовали систему GRADE для того, чтобы оце­нить качество данных по основным клиническим исходам гриппа, гриппоподобных заболеваний (ГПЗ), их осложнениям (госпитализация, отоинфекции) и побочным эффектам. Вследствие ва­риаций рисков в контрольной группе для гриппа и ГПЗ эффекты в абсолютном выражении при­водятся как медианы рисков в контрольной группе, и с учетом этого представлены показатели количества детей, которых необходимо вакцинировать. Для других исходов использованы сово­купные показатели рисков в контрольной группе.

Основные результаты. Авторы включили в обзор 41 клиническое исследование (>200 тыс. детей). Большинство исследований проводили среди детей старше 2 лет, и в них сравнивали живые аттенуированные или инактивированные вакцины с плацебо или отсутствием вакцина­ции. Исследования проводили на протяжении 1 сезона гриппа в США, Западной Европе, России и Бангладеше с 1984 по 2013 г. Ограничение анализа исследованиями с низким риском система­тической ошибки показало, что грипп и отит среднего уха были основными исходами, при этом влияние систематической ошибки было пренебрежимо мало. Вариабельность дизайна исследо­ваний и представления результатов затрудняло метаанализ негативных исходов.

Живые аттенуированные вакцины. По сравнению с плацебо или отсутствием вакцинации живые аттенуированные вакцины против гриппа, вероятно, снижают риск инфицирования ви­русом гриппа детей в возрасте с 3 до 16 лет с 18 до 4% [отношение рисков (ОР) 0,22%, 95% до­верительный интервал (ДИ) от 0,11 до 0,41; 7718 детей; данные умеренного качества], и, пусть и в меньшей степени, они могут снижать риск ГПЗ с 17 до 12% (ОР 0,69, 95% ДИ от 0,60 до 0,80; 124 606 детей; данные низкого качества). Необходимо вакцинировать 7 детей, чтобы предотвра­тить 1 случай гриппа, и 20 детей, чтобы предотвратить 1 случай ГПЗ. Частота острого отита сред­него уха, вероятно, схожа в группах вакцинации и плацебо в период сезонной эпидемии гриппа, однако этот результат получен из единственного исследования с особенно высокой частотой диагностирования острого отита среднего уха (ОР 0,98, 95% ДИ от 0,95 до 1,01; данные умерен­ного качества). Информации было недостаточно, чтобы оценить влияние вакцинации на частоту пропуска школы вследствие крайне низкого качества данных в одном из исследований. Вакци­нирование детей может привести к тому, что меньше родителей будут пропускать работу, хотя ДИ включает отсутствие эффекта (ОР 0,69, 95% ДИ от 0,46 до 1,03; данные низкого качества). Данных о наиболее серьезных последствиях осложнений гриппа, приводящих к госпитализации, не выявлено. Данные 4 исследований, в которых оценивали частоту развития лихорадочного состояния после вакцинации, сильно различались и варьировали в диапазоне от 0,16 до 15% у детей, получавших живые вакцины, и в диапазоне от 0,71 до 22% в группах плацебо (данные очень низкого качества). Данных по частоте жалоб на тошноту не приводилось.

Инактивированные вакцины. По сравнению с плацебо или отсутствием вакцинации инактивированные вакцины снижают риск заражения гриппом детей в возрасте от 2 до 16 лет с 30 до 11% (ОР 0,36%, 95% ДИ от 0,28 до 0,48; 1628 детей; данные высокого качества), и, веро­ятно, могут снижать риск заражения ГПЗ с 28 до 20% (ОР 0,72, 95% ДИ от 0,65 до 0,79; 19 044 ре­бенка; данные умеренного качества). Необходимо вакцинировать 5 детей, чтобы предотвра­тить 1 случай заражения гриппом, и 12 детей, чтобы предотвратить 1 случай заражения ГПЗ. Риск отита среднего уха, вероятно, схож у вакцинированных и невакцинированных детей (31 и 27% соответственно), хотя ДИ не исключает статистически значимого увеличения частоты развития отита среднего уха после вакцинации (ОР 1,15, 95% ДИ от 0,95 до 1,40; 884 участ­ника исследования; данные умеренного качества). Собранной информации было недостаточно, чтобы оценить влияние вакцинации на частоту пропуска школы вследствие крайне низкого ка­чества данных в одном из исследований. Авторы не выявили данных по величине потерянного родителями рабочего времени, частоте госпитализаций, а также частоте развития лихорадочного состояния или тошноты. Авторы смогли найти ограниченное количество данных по вторичным случаям заболевания, необходимости лечения заболеваний нижних дыхательных путей и лекар­ственным назначениям. Одна торговая марка моновалентной вакцины против пандемического штамма вируса гриппа была связана с внезапной потерей мышечного тонуса, которую прово­цировали сильное эмоциональное воздействие (катаплексия) и нарушения сна (нарколепсия) у детей. Данных о серьезных нежелательных эффектах (таких как фебрильные судороги) было очень мало.

Выводы. У детей в возрасте от 3 до 16 лет живые вакцины против гриппа, вероятно, сокра­щают уровень заболеваемости гриппом (данные умеренного качества) и могут снижать уровень заболеваемость ГПЗ (данные низкого качества) на протяжении 1 сезона гриппа. В данной по­пуляции инактивированные вакцины также снижают уровень заболеваемости гриппом (данные высокого качества) и могут снижать уровень заболеваемости ГПЗ (данные низкого качества). Для обоих типов вакцин показатель несомненного снижения уровней заболеваемости грип­пом и ГПЗ сильно варьировал в зависимости от популяции участников исследования, поэтому было трудно прогнозировать клиническую значимость полученных результатов для различных условий. Авторы нашли очень мало рандомизированных контролируемых исследований, про­веденных в группе детей младше 2 лет. Данные по нежелательным явлениям в отобранных ис­следованиях описаны недостаточно. Необходимы стандартизованные подходы к выявлению, подтверждению и предоставлению отчетности по побочным эффектам. Выявление всех стати­стически наиболее значимых случаев возможного вредного воздействия вакцинации с целью профилактики гриппа не входит в задачи данного обзора.

Введение витамина K с целью предотвращения кровотечений, вызванных его дефицитом, у недоношенных новорожденные

Источник: Ardell S., Offringa M., Ovelman C., Soil R. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2: CD008342. doi: 10.1002/14651858. CD008342.pub2. PMID:29401369

Витамин K необходим для синтеза факторов свертывания крови. У доношенных новорож­денных, особенно находящихся полностью на грудном вскармливании, выявляется дефицит ви­тамина K, следовательно, у них может развиться кровотечение, обусловленное его дефицитом (КДВК). У недоношенных новорожденных потенциальный риск КДВК выше вследствие более позднего начала вскармливания и связанной с этим более поздней колонизации желудочно-ки­шечного тракта микрофлорой, вырабатывающей витамин K, а также незрелости функции печени и системы гемостаза.

Цель - оценить влияние профилактического введения витамина K на предотвращение КДВК у недоношенных новорожденных.

Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской группы неонатологов для поиска в Кохрановском центральном реестре контролируемых исследований (CENTRAL 2016, номер 11), базе данных MEDLINE через PubMed (с 1966 г. по 5 декабря 2016 г.), базе данных EMBASE (с 1980 г. по 5 декабря 2016 г.) и в базе данных CINAHL (с 1982 г. по 5 декабря 2016 г.). Авторы также провели поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы отобранных статей.

Критерии отбора. Для анализа отбирали рандомизированные контролируемые исследо­вания (РКИ) или квазиРКИ, в которых недоношенным новорожденным вводили любые лекар­ственные формы витамина K.

Сбор и анализ данных. Авторы проводили оценку потенциальных исследований и извле­кали данные в соответствии с рекомендациями Кохрановской группы неонатологов.

Основные результаты. Авторы не выявили никаких подходящих исследований, в которых бы сравнивался эффект назначения витамина K с отсутствием терапии. В одном исследовании сравнивали внутривенное и внутримышечное введение витамина K и его разные дозировки. В группе новорожденных с гестационным возрастом менее 32 нед сравнивали 3 разных схемы профилактического введения витамина K (0,5 мг внутримышечно, 0,2 мг витамина K₁ и 0,2 мг внутривенно). С учетом того что критериям включения соответствовало лишь одно небольшое исследование, авторы оценили качество данных для оценивавшихся исходов как низкое.

Внутримышечное введение в сравнении с внутривенным. Не было выявлено статистически значимого различия в уровнях витамина K в группе, получавшей 0,2 мг внутривенно при срав­нении с детьми, которые получали 0,2 или 0,5 мг витамина K внутримышечно (группа контроля) в 5-й день. К 25-му дню уровни витамина K₁ снизились во всех группах, однако у новорожденных, получавших 0,5 мг витамина K внутримышечно, уровни витамина K₁ были выше, чем в группах, получавших 0,2 мг внутривенно или 0,2 мг внутримышечно. Уровни 2,3-эпоксида витамина K₁ (витамина K₁O) у новорожденных, получавших 0,2 мг внутривенно, статистически значимо не отличались от уровней в группе контроля на 5-й или 25-й день исследования. У всех новорож­денных уровни витамина K₁ были нормальными или выше физиологических, с невыявляемым или незначительным уровнем протромбина, индуцируемым отсутствием витамина K (PIVKA II).

Сравнение доз. Уровни витамина K₁ и витамина K₁O на 5-й день были статистически значимо ниже в группе, получавшей 0,2 мг внутримышечно, чем в группе, получавшей 0,5 мг внутримы­шечно. На 25-й день уровни витамина K₁O и витамина K₁ в группе, получавшей 0,2 мг внутри­мышечно, и в группе, получавшей 0,5 внутримышечно, статистически значимо не различались. Результаты теста на наличие PIVKA II (от англ. proteins induced in vitamin K absence - белки, индуцируемые в отсутствие витамина К) в группах, получавших 0,2 и 0,5 мг внутримышечно, статистически значимо не различались на 5-й или 25-й день исследования.

Выводы. У недоношенных новорожденных на 1-й неделе жизни отмечаются низкие уровни витамина K и показатели развития, выявляется белок, индуцированный отсутствием витамина К (protein induced in vitamin К absence, PIVKA). Несмотря на риск КДВК, нет исследований, в которых сравнивается введение витамина K и отсутствие лечения, и очень мало исследований посвящено потенциально эффективным схемам лечения и дозировкам. Исследования назнача­емых дозировок показали, что в настоящее время недоношенным новорожденным вводят дозы витамина K, повышающие его уровень в организме выше физиологических значений. Из-за су­ществующей в настоящее время неопределенности врачам приходится экстраполировать дан­ные по доношенным новорожденным на недоношенных. Поскольку данных о том, что витамин K оказывает нежелательное действие или неэффективен, нет и витамин K является недорогим препаратом, представляется целесообразным следовать рекомендациям экспертов и вводить витамин K недоношенным новорожденным. Однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения оптимальной дозы и пути введения препарата.

Плановое родоразрешение в срок или близко к сроку естественных родов для улучшения клинических исходов у детей и беременных с диагностированным до беременности сахарным диабетом

Источник: Biesty L.M., Egan A.M., Dunne F., Smith V., et al. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2: CD012948. doi: 10.1002/14651858. CD012948. PMID: 29423911

Среди беременных с ранее диагностированным сахарным диабетом (типа 1 или 2) частота неблагоприятных исходов в отношении матери или новорожденного гораздо выше. Современ­ные клинические рекомендации свидетельствуют в пользу проведения планового родоразрешения в срок или близко к сроку вследствие повышенной перинатальной смертности в III триме­стре беременности. Данный обзор является обновлением обзора 2001 г., включавшего данные о беременных с сахарным диабетом. Теперь он разбит на 2 обзора. Настоящий обзор посвящен женщинам с уже имеющимся сахарным диабетом (типа 1 или 2), а второй обзор сосредоточен на женщинах с гестационным диабетом.

Задачи. Оценить влияние плановых родов (либо путем стимуляции родовой деятельности, либо путем кесарева сечения) в срок или близко к сроку окончания беременности (от 37 до 40 нед беременности) по сравнению с выжидательной тактикой ведения на улучшение клинических исходов у беременных с диагностированным до беременности сахарным диабетом и у их детей. Основные исходы связаны с материнской, перинатальной смертностью и частотой развития ос­ложнений.

Методы поиска. Авторы провели поиск в Кохрановском реестре исследований беремен­ности и родов, в реестре CLinicaLTriaLs.gov, в реестре Всемирной организации здравоохранения по международным клиническим исследованиям (International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP) (15 августа 2017 г.) и в списках литературы отобранных исследований.

Критерии отбора. Авторы планировали включить в обзор рандомизированные (в том числе кластерно-рандомизированные) и нерандомизированные исследования (например, квазиран­домизированные исследования, в ходе проведения которых используются чередующиеся дан­ные), в которых сравнивали плановые роды в срок или близко к сроку с выжидательной такти­кой ведения беременности у женщин с сахарным диабетом, диагностированным до наступления беременности.

Сбор и анализ данных. 2 автора обзора независимо оценивали пригодность исследований для включения в обзор. В будущих обновлениях данного обзора по крайней мере 2 автора бу­дут заниматься извлечением данных и оценкой риска систематической ошибки во включенных в обзор исследованиях. Авторы будут также оценивать качество данных, используя подход GRADE.

Основные результаты. Авторы не выявили подходящих опубликованных исследований для включения в данный обзор, но обнаружили 1 рандомизированное исследование, посвященное вопросу, снижает ли выжидательная тактика частоту кесарева сечения при неосложненных бе­ременностях у женщин с гестационным диабетом (нуждающихся в инсулине) и с уже имевшимся до беременности сахарным диабетом. Однако опубликованные данные этого исследования не продемонстрировали различий между женщинами с уже имевшимся и гестационным диабетом. В связи с этим авторы исключили данное исследование из анализа.

Вывод. Из-за отсутствия данных авторы не смогли сделать никаких выводов в отношении клинических исходов при плановых родах в срок или близко к сроку по сравнению с выжи­дательной тактикой ведения у беременных с диагностированным до беременности сахарным диабетом. Данный обзор демонстрирует насущную потребность в высококачественных исследо­ваниях, оценивающих эффективность плановых родов в срок или близко к сроку у беременных с имевшимся до беременности сахарным диабетом (типа 1 или 2) в сравнении с выжидательной тактикой ведения.

Вмешательства, направленные на профилактику гипотермии при рождении у недоношенных новорожденные и/или новорожденные с низкой массой тела при рождении

Источник: McCall E.M., Alderdice F., Halliday H.L., Vohra S., Johnston L. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2: CD004210. doi: 10.1002/14651858. CD004210.pub5. PMID:29431872

Температура новорожденного при поступлении - четкий прогностический фактор клиниче­ских исходов при любых беременностях. Гипотермия сразу же после рождения остается важной проблемой во всем мире и, если является продолжительной, плохо влияет на ребенка. Держать недоношенных новорожденных в тепле трудно, даже при соблюдении всех стандартных реко­мендаций по тепловой защите в родильном зале.

Задачи. Оценить эффективность и безопасность мероприятий, направленных на профилак­тику гипотермии у недоношенных новорожденных и/или новорожденных с низкой массой тела при рождении, применяемых в первые 10 мин после родов в родильном зале, по сравнению со стандартной тепловой защитой или любым другим видом вмешательств (или их комбинацией), также направленных на профилактику гипотермии у недоношенных новорожденных и/или но­ворожденных с низкой массой тела при рождении, применяемых в первые 10 мин после рожде­ния в родильном зале.

Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской группы неонатологов для проведения поиска в Кохрановском центральном реестре контролируемых ис­следований (CENTRAL, 2016, № 5), базе данных MEDLINE через PubMed (с 1966 г. по 30 июня 2016 г.), базе данных EMBASE (с 1980 г. по 30 июня 2016 г.) и в базе данных CINAHL (с 1982 г. по 30 июня 2016 г.). Также авторы провели поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы найденных статей для отбора рандомизирован­ных контролируемых и квазирандомизированных исследований.

Критерии отбора. Исследования с рандомизированным или квазирандомизированным распределением пациентов для изучения вмешательств, направленных на профилактику гипо­термии (отличных от стандартной тепловой защиты), применяемых в первые 10 мин после ро­дов в родильном зале в отношении новорожденных с гестационным возрастом <37 нед и/или с массой тела при рождении <2500 г.

Сбор и анализ данных. При сборе и анализе данных авторы использовали методы кохрановской группы неонатологов.

Основные результаты. Критериям включения удовлетворяли 25 исследований, проводимых в 15 группах сравнения. Исследования были распределены согласно следующим категориям: предотвращение потери тепла (18 исследований), внешние источники тепла (3 исследования) и комбинация вмешательств (4 исследования).

Предотвращение потери тепла. Использовали пластиковые пленки или пластиковые мешки в сравнении со стандартной терапией. Пластиковые пленки повышали центральную тем­пературу тела в момент поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) или в первые 2 ч после рождения [различие средних значений (РСЗ) 0,58 °C, 95% доверитель­ный интервал (ДИ) от 0,50 до 0,66; 13 исследований; 1633 новорожденных], таким образом, у меньшего количества новорожденных отмечалась гипотермия при поступлении в ОИТН или в первые 2 ч после рождения [среднестатистическое отношение рисков (ОР) 0,67, 95% ДИ от 0,62 до 0,72; среднестатистическое снижение риска (СР) -0,25, 95% ДИ от -0,29 до -0,20; число пролеченных больных на одного излеченного для получения одного благоприятного исхода 4, 95% ДИ от 4 до 5; 10 исследований; 1417 новорожденных]. Риск гипертермии при поступлении в ОИТН или в первые 2 ч после рождения возрастал у новорожденных в группе, где исполь­зовали пленку [среднестатистическое ОР 3,91, 95% ДИ от 2,05 до 7,44; среднестатистическое СР 0,04, 95% ДИ от 0,02 до 0,06; число пациентов, которых необходимо лечить для получения 1 неблагоприятного исхода (ЧБНИ) 25, 95% ДИ от 17 до 50; 12 исследований; 1523 новорож­денных], но в целом у меньшего количества новорожденных, которых обертывали пластиковой пленкой, данные о температуре тела находились за пределами нормального диапазона темпера­тур (среднестатистическое ОР 0,75, 95% ДИ от 0,69 до 0,81; среднестатистическое СР -0,20, 95% ДИ от -0,26 до -0,15; ЧБНИ 5, 95% ДИ от 4 до 7; исследований; 1048 новорожденных). Было со­брано недостаточно данных для подтверждения предположения о том, что пластиковая пленка или пластиковые мешки статистически значимо снижают риск смерти либо развития серьезных осложнений (за исключением снижения риска легочного кровотечения) в ходе госпитализации. Данные по методам, представляющим собой модификации описанного подхода, пока только по­являются и основываются на результатах всего 1 или 2 небольших исследований.

Внешние источники тепла. Появляются данные по эффективности внешних источников тепла, включая сравнение методов прикладывания к телу и стандартных методов (1 исследо­вание; 31 новорожденный), а также сравнение эффектов матрасов с подогревом и стандартных методов (2 исследования; 126 новорожденных). Метод прикладывания к телу продемонстри­ровал эффективность в отношении снижения риска гипотермии в сравнении со стандарт­ным содержанием в кувезе для новорожденных с массой тела при рождении ≥1200 и ≤2199 г (ОР 0,09, 95% ДИ от 0,01 до 0,64; СР -0,56, 95% ДИ от -0,84 до -0,27; число пролеченных боль­ных на 1 излеченного для получения 1 благоприятного исхода составило 2, 95% ДИ от 1 до 4). Матрасы с подогревом статистически значимо поддерживали температуру тела на более высо­ком уровне у новорожденных с массой тела <1500 г [средняя разность (СЗ) 0,65 °C, 95% ДИ от 0,36 до 0,94] и снижали частоту диагностирования гипотермии при поступлении в ОИТН при отсутствии статистически значимого различия в риске развития гипертермии.

Комбинации вмешательств. В 2 исследованиях (77 новорожденных с гестационным возрас­том <28 нед) сравнивали эффекты матрасов с подогревом с пластиковой пленкой или пласти­ковыми мешками для новорожденных. Исследователи не сообщали о статистически значимых различиях в центральной температуре тела или в частоте диагностирования гипотермии, гипер­термии либо значениях центральной температуры тела, находящихся за пределами нормального диапазона температур для новорожденных при их поступлении в ОИТН. Еще в 2 исследованиях (119 новорожденных) сравнивали применение пластиковых мешков и матрасов с подогревом против только пластиковых мешков у новорожденных с гестационным возрастом <31 нед. Мета-анализы этих 2 исследований выявили улучшение значений центральной температуры тела при поступлении в ОИТН или в первые 2 ч после рождения, а также возрастание частоты диагности­рования гипотермии. Данные не продемонстрировали статистически значимых различий в ри­ске выхода центральной температуры тела за пределы нормального диапазона значений при по­ступлении в ОИТН, а также в риске развития других осложнений, выбранных для рассмотрения.

Выводы. Данные умеренного качества показывают, что применение пластиковой пленки или пластиковых мешков в сравнении со стандартной терапией приводило к ре­гистрации более высокой температуры тела при поступлении в ОИТН с меньшей частотой гипотермии, особенно в группе глубоконедоношенных новорожденных. Матрасы с подо­гревом и прикладывание к телу также снижали риск гипотермии по сравнению со стандарт­ными методами, однако результаты основываются на двух небольших исследованиях. Следует быть осторожными, чтобы не вызвать ятрогенную гипертермию, особенно при одно­временном применении сразу нескольких видов вмешательств. Мало данных, говорящих о преимуществах гипотермии, и вовсе нет данных о ее вреде в отношении большинства бли­жайших осложнений, включая тяжелое поражение головного мозга, бронхолегочную дисплазию, ретинопатию недоношенных, некротизирующий энтероколит и нозокомиальные ин­фекции. Во многих обсервационных исследованиях было продемонстрировано снижение уровня смертности у недоношенных новорожденных с гипотермией по сравнению с детьми, у которых сохранялась нормотермия, однако данных недостаточно, чтобы выдвинуть предполо­жение, что перечисленные медицинские вмешательства снижают риск больничной смертности во всех группах сравнения. Гипотермия может быть маркером заболеваний и неблагоприятных исходов ассоциативно, а не в результате причинно-следственной связи. Ограничения данного обзора включают малое число найденных исследований, малые размеры выборок, а также раз­личия в методах и определениях гипотермии, гипертермии, нормотермии, стандартной терапии и осложнений вместе с отсутствием статистической мощности, позволяющей выявить влияние проводимых вмешательств на частоту осложнений и смертность в большинстве групп сравне­ния. Будущие исследования должны обладать достаточной статистической мощностью для вы­явления более редких клинических исходов; использовать стандартизованные определения осложнений; сосредоточиться на более отдаленных исходах, особенно в отношении нарушений развития нервной системы.

Простагландин E₁ для поддержания проходимости артериального проточка у новорожденные с дуктус-зависимыми порошками сердца

Источник: Akkinapally S., Hundalani S.G., Kulkarni M., Fernandes C.J., et al. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2: CD011417. doi: 10.1002/14651858. CD011417.pub2. PMID:29486048

Простагландин E₁ (ПГЕ₁) применяется для поддержания проходимости артериального про­тока и может спасать жизнь новорожденных с дуктус-зависимыми пороками сердца, способ­ствовать объединению легочного и системного кровотока либо для улучшения легочного или системного кровообращения перед проведением баллонной предсердной септостомии либо хирургическим вмешательством. Терапия ПГЕ₁ может вызвать ряд краткосрочных и отдаленных нежелательных эффектов. Систематическую оценку эффективности и безопасности ПГЕ₁ у ново­рожденных с дуктус-зависимыми пороками сердца не проводили.

Задачи. Оценить эффективность и безопасность как кратковременной (<120 ч), так и долго­срочной (>120 ч) терапии ПГЕ₁ в отношении поддержания проходимости артериального протока и снижения смертности при дуктус-зависимых пороках сердца.

Методы поиска. В октябре 2017 г., используя стратегию поиска, рекомендуемую Кохрановской группой по неонатологии, авторы провели поиск в электронных базах данных (CENTRAL в Кохрановской библиотеке, MEDLINE, CINAHL, Embase); в кратких обзорах педиатриче­ских академических обществ; на сайтах зарегистрированных клинических исследований www.cLinicaLtriaLs.gov и www.controLLed-triaLs.com; в списках литературы отобранных статей.

Критерии отбора. В анализ отбирали рандомизированные или квазирандомизированные исследования, в которых применялся ПГЕ₁ в любой дозе или в течение любого промежутка времени для поддержания проходимости артериального протока у доношенных или почти до­ношенных (>34 нед беременности) новорожденных с дуктус-зависимыми пороками сердца. Во всех исследованиях приводили данные по краткосрочной или отдаленной эффективности и безопасности данного вида терапии.

Сбор и анализ данных. Авторы использовали стандартные методы Кохрановского сообще­ства по проведению систематических обзоров. 2 автора обзора (AkkinapaLLy S., Pammi M.) не­зависимо оценивали заголовки и резюме исследований, выявленных в ходе поиска, чтобы оце­нить, подходят ли статьи для включения в обзор. Если было невозможно оценить пригодность исследования по названию и резюме, авторы получали полнотекстовую версию статьи. Любые разногласия разрешали путем обсуждения. Авторы разработали электронные формы для включения/исключения исследований, извлечения данных и запроса дополнительной информации у авторов исходных отчетов.

Основные результаты. Проведенный поиск не выявил завершенных или продолжающихся исследований, которые удовлетворяли бы выбранным критериям включения.

Выводы. Данных рандомизированных контролируемых исследований было недостаточно, чтобы оценить безопасность и эффективность ПГЕ₁ у новорожденных с дуктус-зависимыми по­роками сердца. Клиническая методология применения ПГЕ, которая в настоящее время счи­тается стандартом терапии при дуктус-зависимых пороках сердца, сформировалась на основе данных обсервационных исследований. Маловероятно, что будут проводиться рандомизиро­ванные контролируемые исследования по данному вопросу, однако исследования сравнитель­ной эффективности новых лекарственных форм ПГЕ₁, разных доз ПГЕ₁, а также исследования, сравнивающие эффект ПГЕ со стентированием артериального протока или другими методами, направленными на поддержание протока в открытом состоянии, могут быть допустимы с точки зрения этических соображений и необходимы.

Скрининг на наличие критических врожденные пороков сердца путем проведения пульсоксиметрии

Источник: Plana M.N., Zamora J., Suresh G., Fernandez-Pineda L., et al. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 3: CD011912. doi: 10.1002/14651858. CD011912.pub2

Опубликовано: 1 марта 2018 г.

Авторы оценили уровень точности данных, полученных в ходе пульсоксиметрии, назначае­мой с целью выявления критических врожденных пороков сердца (КВПС) у новорожденных без клинических проявлений.

Клинические исходы улучшаются, если КВПС выявляют у новорожденных до развития острой сердечно-сосудистой недостаточности. Основные скрининговые исследования, которые ис­пользуются для выявления таких детей, включают пренатальное ультразвуковое исследование и постнатальное клиническое обследование, однако даже при доступности обоих этих методов у значительной доли детей КВПС остаются незамеченными. Рутинная пульсоксиметрия пред­лагалась в качестве дополнительного метода скрининга, который потенциально может повысить частоту выявления КВПС.

Задачи. Определить диагностическую точность пульсоксиметрии в качестве метода скри­нинга для выявления КВПС у новорожденных без клинических проявлений.

Оценить возможные источники гетерогенности полученных данных, в том числе:

■ характеристики популяции - включение или исключение из анализа антенатально вы­явленных врожденных пороков сердца;

■ время проведения исследования - <24 ч или ≥24 ч после рождения;

■ место измерения - правая рука и нога (до и после протока) или же только нога (после протока);

■ сатурация крови кислородом - функциональная против фракционной;

■ дизайн исследования - ретроспективный или проспективный, последовательно поступа­ющие пациенты против непоследовательно поступавших пациентов;

■ риск систематической ошибки в разделе "поступление пациентов и время вмешатель­ства" системы оценки QUADAS-2.

Методы поиска. Авторы провели поиск в Кохрановском центральном реестре контролиру­емых исследований (CENTRAL, 2017, номер 2) Кохрановской библиотеки и в следующих базах данных: MEDLINE, EMBASE, Совокупном указателе литературы по сестринскому делу и смежным медицинским специальностям (CINAHL) и в базе текущих исследовательских проектов в области здравоохранения (HSRProj) в период до марта 2017 г. Авторы изучили списки литературы всех включенных в обзор статей и актуальных систематических обзоров для выявления дополни­тельных исследований, которые не были обнаружены при поиске в электронных базах данных. Языковых ограничений не было.

Критерии отбора. Авторы отобрали исследования, удовлетворявшие заранее определен­ным критериям в отношении дизайна, популяции участников, использованных исследований и исходов. Авторы включили в обзор поперечные и когортные исследования, в которых оце­нивалась диагностическая точность скрининга посредством пульсоксиметрии для диагностики КВПС у доношенных новорожденных и новорожденных с легкой степенью недоношенности без клинических проявлений. Авторы рассматривали все протоколы скрининга, проводимого по­средством пульсоксиметрии (например, разные пороговые значения насыщения крови кислородом, считающиеся отклонением от нормы; измерения только после или до и после протока; проведение исследования менее чем через 24 ч после рождения или более чем через 24 ч). Референсными стандартами считали диагностическую эхокардиографию (эхокардиограмма) и проведение последующего клинического наблюдения (включая данные по результатам вскры­тия, уровню смертности и сведения из баз данных по врожденным порокам).

Сбор и анализ данных. Авторы извлекли достоверные данные о пороговых значениях, ис­пользованных в основных исследованиях. Они визуально оценивали вариабельность данных между исследованиями и корреляцию между индексами путем использования форест-диаграмм и ROC-кривых. Авторы оценили риск систематической ошибки в исследованиях, включенных в анализ, используя систему оценки QUADAS-2, использовали двумерные модели для расчета суммарных показателей чувствительности и специфичности в модели со случайными эффек­тами. Авторы оценили источники гетерогенности, используя анализ подгрупп и метарегрессию.

Основные результаты. Выбранным критериям включения удовлетворяло 21 исследова­ние (n=457 202 участника). В 19 исследованиях содержались данные для первичного анализа (пороговое значение сатурации кислородом <95% или <95%; n=436 758 участников). Общая чувствительность пульсоксиметрии в отношении выявления КПВС составляла 76,3% [95% до­верительный интервал (ДИ) от 69,5 до 82,0] (низкая достоверность данных). Специфичность составила 99,9% (95% ДИ от 99,7 до 99,9), с частотой ложноположительных результатов, равной 0,14% (95% ДИ от 0,07 до 0,22) (высокая достоверность данных). Суммарные положительные и отрицательные отношения правдоподобия составляли 535,6 (95% ДИ от 280,3 до 1023,4) и 0,24 (95% ДИ от 0,18 до 0,31) соответственно. Эти результаты говорят о том, что из 10 000 внешне здоровых новорожденных с легкой степенью недоношенности или доношенных у 6 будет диа­гностирован КВПС (медиана распространенности в настоящем обзоре). Скрининг посредством пульсоксиметрии будет выявлять КВПС у 5 из этих новорожденных и пропускать 1 случай. Кроме того, скрининг посредством пульсоксиметрии будет давать ложноположительные результаты (подозрение на КВПС) еще у 14 новорожденных из 10 тыс., не имеющих КВПС. Некоторым из этих новорожденных могут проводиться ненужные дополнительные исследования с длительным пребыванием в больнице, однако у части из них будут выявлены потенциально тяжелые внесердечные заболевания

Частота ложноположительных результатов выявления КПВС была ниже, если пульсоксиметрию у новорожденных проводили на более поздних сроках, чем 24 ч после рождения, по сравнению с ее проведением в первые 24 ч после рождения (0,06%, 95% ДИ от 0,03 до 0,13 по сравнению с 0,42%, 95% ДИ от 0,20 до 0,89; р=0,027).

Форест- и ROC-диаграммы, построенные по данным включенных в обзор исследований, про­демонстрировали более выраженную вариабельность в расчетных значениях чувствительности, чем специфичности. Авторы оценили гетерогенность путем анализа подгрупп и метарегрессии в отношении включения или исключения антенатально выявленных врожденных пороков сердца, времени проведения исследования и риска систематической ошибки в разделе "По­ступление пациентов и время вмешательства" системы оценки QUADAS-2 и не нашли объяснения гетерогенности при анализе чувствительности.

Достоверность данных. Авторы сочли, что включенные в обзор исследования в основном обладают низким или неопределенным риском систематической ошибки в отношении несколь­ких оценивавшихся достоверных областей изменения значений. В некоторых исследованиях использовали менее устойчивые методы для подтверждения полученных отрицательных резуль­татов. Авторы оценили общую достоверность данных как умеренную.

Выводы. Пульсоксиметрия является высокоспецифичным и умеренно чувствительным ме­тодом выявления КВПС с очень низкой частотой ложноположительных результатов. Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу внедрения рутинного скрининга на наличие КВПС без клини­ческих проявлений у новорожденных перед выпиской из отделения для новорожденных.

β-адреноблокаторы для профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных новорожденные

Источник: Kaempfen S., Neumann R.P., Jost K., Schulzke S.M. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 3: CD011893. doi: 10.1002/14651858.

CD011893.pub2. PMID: 29499081 [Электронная публикация до появления в печати] Ретинопатия недоношенных (РН) - это угрожающее зрению заболевание недоношенных новорожденных. Применение блокаторов β-адренорецепторов (β-адреноблокаторов), которые влияют на процессы пролиферации сосудов сетчатки, может замедлить прогрессирование РН или даже обратить ее вспять.

Задачи. Оценить влияние β-адреноблокаторов на краткосрочные структурные исходы, отда­ленные функциональные исходы рассматриваемого заболевания и потребность в дополнитель­ной терапии при их применении в качестве меры профилактики у недоношенных новорожден­ных без РН; у недоношенных новорожденных с РН 1-й степени (зона I) или РН 2-й степени (зона II) без "плюс"-болезни; в качестве терапии у недоношенных новорожденных с по крайней мере предпороговой стадией РН.

Методы поиска. Авторы провели поиск в Специализированном реестре Кохрановской группы проведения обзоров данных по новорожденным; CENTRAL (в Кохрановской библио­теке номер 7, 2017); EMBASE (с января 1974 г. по 7 августа 2017 г.); PubMed (с января 1966 г. по 7 августа 2017 г.) и CINAHL (с января 1982 г. по 7 августа 2017 г.). Авторы просмотрели спи­ски литературы и перекрестные ссылки, а также тезисы материалов конференций педиатриче­ских академических обществ.

Критерии отбора. Авторы оценивали на предмет включения в обзор рандомизированные или квазирандомизированные клинические исследования, в которых β-адреноблокаторы при­меняли для профилактики или лечения РН у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом <37 нед.

Сбор и анализ данных. Авторы использовали стандартные методы Кохрановского сообще­ства и его Неонатологической обзорной группы. Для оценки качества данных авторы использо­вали GRADE подход.

Основные результаты. Авторы включили в обзор 3 рандомизированных исследования (n=366). В 2 исследованиях был высок риск систематической ошибки. Все исследования посвя­щены профилактике РН, и в них сравнивали назначение пропранолола, принимаемого внутрь, с плацебо или отсутствием лечения. Авторы не выявили исследований, в которых оценивалось бы применение β-адреноблокаторов у грудных детей с установленной РН степени 2 или выше с "плюс"-болезнью. В одном исследовании терапию исследуемым препаратом начинали после 1-й недели жизни, т.е. до первого обследования на РН. В другие 2 исследования включали дан­ные недоношенных новорожденных с РН степени 2 или ниже без "плюс"-болезни. На основа­нии оценки по системе GRADE авторы сочли качество данных низким для следующих исходов: необходимости в назначении дополнительной терапии ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов или лазерной терапии; артериальной гипотензии или брадикардии, требующих инотропной поддержки. Для следующих исходов качество данных было умеренным: прогрессирование до степени 2 с "плюс"-болезнью; прогрессирование до РН степени 3; прогрессирование до РН степени 4 или 5. Метаанализ 3 исследований (n=366) продемонстрировал благоприятное действие β-адреноблокаторов на риск необходимости терапии ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов [среднестатистическое отношение рисков (ОР) 0,32, 95% доверительный ин­тервал (ДИ) от 0,12 до 0,86; Р=0%; среднестатистическая разность рисков (РР) -0,06, 95% ДИ от -0,10 до -0,01; Р=75%; число пролеченных больных на 1 излеченного (ЧПБИ) 18, 95% ДИ от 14 до 84] и лазерной терапии (среднестатистическое ОР 0,54, 95% ДИ от 0,32 до 0,89; среднестати­стическая РР -0,09, 95% ДИ от -0,16 до -0,02; Р=31%; ЧПБИ 12, 95% ДИ от 8 до 47). Метаанализ 2 исследований (n=161) выявил положительный эффект β-адреноблокаторов при приеме внутрь на прогрессирование РН до III стадии (среднестатистическое ОР 0,60, 95% ДИ от 0,37 до 0,96; Р=0%; среднестатистическая РР -0,15, 95% ДИ от -0,28 до -0,02; Р=73%; ЧПБИ 7, 95% ДИ от 5 до 67). Не выявлено статистически значимого эффекта от приема β-адреноблокаторов внутрь на прогрессирование до РН степени 2 с "плюс"-болезнью или до РН степени 4 или 5. Хотя метаанализ не показал статистически значимого влияния β-адреноблокаторов на артери­альную гипотензию или брадикардию, доза пропранолола в одном исследовании была снижена на 50% у грудных детей с гестационным возрастом <26 нед вследствие тяжелой артериаль­ной гипотензии, брадикардии и апноэ, диагностированных у нескольких участников. Анализ не выявил статистически значимого влияния β-адреноблокаторов на осложнения, связанные с недоношенностью, или на уровень смертности. Ни в одном исследовании не приводили дан­ные по отдаленным исходам в отношении нарушения зрения.

Выводы. Ограниченные данные низкого или умеренного качества свидетельствуют в пользу того, что профилактический прием β-адреноблокаторов внутрь может снизить частоту прогрессирования РН до степени 3 и уменьшить необходимость терапии ингибиторами фактора роста эндо­телия сосудов или лазерной терапии. Клиническая значимость этих результатов неясна, поскольку никаких данных по отдаленным исходам в отношении нарушения зрения в этих исследованиях не приводилось. Нежелательные явления при терапии пропранололом внутрь в дозе 2 мг/кг в сутки вызывают опасения в отношении системного применения этого препарата для профилак­тики РН. Данных для того чтобы оценить эффективность и безопасность β-адреноблокаторов при профилактике РН недостаточно вследствие высокого риска систематической ошибки в 2 включенных в обзор исследованиях и отсутствия данных по отдаленным функциональным исходам. Авторы считают необходимым проведение крупных, хорошо спланированных иссле­дований, направленных на подтверждение или опровержение роли β-адреноблокаторов как средства профилактики либо лечения РН у недоношенных новорожденных. В таких исследо­ваниях должны приводить данные по отдаленным исходам в отношении нарушения зрения. Также исследователям следует задуматься о подборе доз β-адреноблокаторов для системного и местного применения с целью оптимизации введения препаратов и сокращения нежелательных эффектов.

Увеличение или снижение уровня аминокислот в парентеральном питании новорожденные

Источник: Osborn D.A., Schindler T., Jones L.J., Sinn J.K., Bolisetty S. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 3: CD005949. doi: 10.1002/14651858. CD005949.pub2.

PMID: 29505664 [Электронная публикация до появления в печати] Часто больным и недоношенным новорожденным введение энтерального питания невоз­можно, что вынуждает назначать парентеральное введение жидкостей и питательных веществ. Потенциальные преимущества повышения уровня парентерально вводимых аминокислот (АК) для улучшения азотистого баланса, показателей роста и здоровья ребенка могут сводиться к нулю в виду неспособности ребенка усваивать большое количество парентерально вводимых АК, особенно в первые дни после рождения.

Основная цель - определить, связано ли повышение уровня парентерально вводимых АК с улучшением показателей роста и частоты выживаемости без инвалидизации у новорожденных, получающих парентеральное питание. Дополнительные цели включают определение:

■ связан ли больший или меньший исходный уровень АК с улучшением показателей роста и возрастанием частоты выживаемости без инвалидизации и побочных эффектов;

■ связан ли больший или меньший максимальный уровень АК с улучшением показа­телей роста и возрастанием частоты выживаемости без инвалидизации и побочных эффектов;

■ должно ли повышение уровня АК заместить введение небелковых источников энергии (глюкозы и липидов), быть добавлено к введению небелковых источников энергии или обеспечиваться одновременно с введением небелковых источников энергии.

Авторы провели анализ данных по подгруппам для поиска различий в эффектах большего или меньшего количества АК в зависимости от гестационного возраста, массы тела при рожде­нии, возраста на момент начала введения рассматриваемого питания и состояния ребенка или сопутствующего увеличения приема жидкости.

Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской неонатологической обзорной группы для поиска в Кохрановском центральном реестре контролиру­емых исследований (2 июня 2017 г.), базе данных MEDLINE (с 1966 г. по 2 июня 2017 г.), базе данных EMBASE (с 1980 г. по 2 июня 2017 г.) и в Совокупном указателе литературы по сестрин­скому делу и смежным медицинским специальностям (CINAHL) (с 1982 г. по 2 июня 2017 г.). Ав­торы провели также поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы статей.

Критерии отбора. Рандомизированные контролируемые исследования по сравнению боль­шего и меньшего уровня АК в парентеральном питании новорожденных. Были проведены срав­нения данных при назначении большего количества жидкости для введения в момент начала па­рентерального питания при максимально вводимом количестве жидкости и для обоих случаев.

Сбор и анализ данных. 2 автора обзора независимо отбирали исследования, оценивали их качество и извлекали данные из включенных в обзор исследований. Авторы провели анализ мо­дели с фиксированными эффектами, выражая эффекты лечения как различие средних значений (РСЗ), отношение рисков (ОР) и разность рисков (РР) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Качество данных оценивалось с использованием GRADE подхода.

Основные результаты. Критериям включения соответствовали 32 исследования. 6 из них были краткосрочными исследованиями биохимической переносимости, 1 посвящено новорожденным с гестационным возрастом >35 нед, 1 - доношенным новорожденным по­сле кесарева сечения, и в 3 не содержалось данных, которые можно было бы использовать. В оставшемся 21 исследовании были опубликованы клинические исходы по глубоконедоно­шенным или обладающим низкой массой тела при рождении новорожденным, данные которых подходили для включения в метаанализ данного обзора. Более высокий уровень АК не влиял на уровень смертности перед выпиской из больницы (среднестатистическое ОР 0,90, 95% ДИ от 0,69 до 1,17; число участников - 1407; количество исследований - 14; I²=0%; качество дан­ных низкое). Данных, чтобы продемонстрировать влияние на развитие нервной системы, было недостаточно, и нет опубликованных доказательств наличия положительного эффекта (каче­ство данных очень низкое). Более высокий уровень вводимых АК был связан со снижением частоты постнатальной задержки роста (<10-го процентиля) при выписке [среднестатистиче­ское ОР 0,74, 95% ДИ от 0,56 до 0,97; число участников - 203; количество исследований - 3; I²=22%; среднестатистическая РР -0,15, 95% ДИ от -0,27 до -0,02; число пролеченных больных на одного излеченного (ЧПБИ) - 7, 95% ДИ от 4 до 50; качество данных очень низкое]. Анализ данных в подгруппах выявил снижение частоты постнатальной задержки роста у детей, которым изначально назначали парентеральное питание с высоким содержанием АК (от >2 до ≤3 г/кг в сутки); у которых были повышены уровень АК и калорийность небелковой части рациона; которым АК начали вводить в возрасте <24 ч после рождения и которым рано начали инфузию липидов. Больший уровень АК в смеси для парентерального питания был связан со снижением числа дней, необходимых для восстановления массы тела при рождении (РСЗ -1,14, 95% ДИ от -1,73 до -0,56; число участников - 950; количество исследований - 13; I²=77%). Полученные данные демонстрируют различное влияние изменения уровня АК на показатели роста и от­сутствие стабильных эффектов в отношении антропометрических z-показателей во всех вре­менных точках, а также увеличение обхвата головы при выписке (РСЗ 0,09 см/нед, 95% ДИ от 0,06 до 0,13; число участников - 315; количество исследований - 4; I²=90%; качество данных очень низкое). Более высокий уровень АК в смеси для парентерального питания не был свя­зан с влиянием на количество дней нахождения на полностью энтеральном питании, частоту позднего сепсиса, некротизирующего энтероколита, хронических заболеваний легких, любых или тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний либо перивентрикулярной лейкомаляции. Данные демонстрируют снижение частоты ретинопатии недоношенных (среднестатистическое ОР 0,44, 95% ДИ от 0,21 до 0,93; число участников - 269; количество исследований - 4; I²=31%; качество данных очень низкое), но отсутствие различий в частоте тяжелой ретинопатии недо­ношенных. Более высокий уровень АК в смеси для парентерального питания был связан с воз­растанием частоты положительного белкового и азотистого балансов. Ранее сообщалось о по­тенциальной биохимической непереносимости, включая риск отклонений в показателях азота мочевины крови [среднестатистическое ОР 2,77, 95% ДИ от 2,13 до 3,61; число участников - 688; количество исследований - 7; I²=6%; среднестатистическая РР 0,26, 95% ДИ от 0,20 до 0,32; количество нуждающихся в лечении больных для получения одного дополнительного неблаго­приятного исхода - 4, 95% ДИ от 3 до 5; качество данных высокое]. Более высокий уровень АК в смесях для парентерального питания был связан со снижением частоты гипергликемии (>8,3 ммоль/л) (среднестатистическое ОР 0,69, 95% ДИ от 0,49 до 0,96; число участников - 505; количество исследований - 5; I²=68%), хотя в частоте гипергликемии, требовавшей введения инсулина, различий не выявлено.

Выводы. Данные низкого качества указывают на то, что более высокий уровень АК в смеси для парентерального питания не влияет на уровень смертности. Данные очень низкого качества указывают на то, что более высокий уровень АК в смеси для парентерального питания снижает частоту постнатальной задержки роста. Данных, необходимых для того, чтобы продемонстри­ровать влияние на развитие нервной системы, недостаточно. Данные очень низкого качества указывают на то, что более высокий уровень АК в смеси для парентерального питания снижает частоту ретинопатии новорожденных (это не относится к тяжелой ретинопатии новорожден­ных). Более высокий уровень АК был связан с потенциально неблагоприятными биохимиче­скими эффектами, связанными с избыточной аминокислотной нагрузкой, включая азотемию. Необходимы исследования достаточной мощности у глубоконедоношенных новорожденных, чтобы определить, каков оптимальный уровень АК и каково влияние калорийного баланса в парентеральном питании на головной мозг и развитие нервной системы.

Антибиотики при удалении центрального венозного катетера для снижения частоты осложнений и смертности у новорожденные

Источник: McMullan R.L., Gordon A. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 3: CD012181 doi: 10.1002/14651858. CD012181.pub2

Опубликовано: 7 марта 2018 г.

Поздний неонатальный сепсис ассоциирован с повышенной частотой осложнений и смерти, помимо ухудшения отдаленных исходов развития, а также увеличения времени госпитализации и связанных с ней затрат. Катетер-ассоциированная инфекция кровотока (КАИК) - наиболее частая причина позднего сепсиса у госпитализированных детей. Профилактика КАИК - одна из основных задач при терапии новорожденных. Ранее сообщалось о возрастании частоты КАИК, связанной с удалением центрального венозного катетера (ЦВК); применение антибиотиков в момент удаления катетера может снизить частоту и последствия позднего сепсиса у новорож­денных из группы риска.

Задачи. Определить эффективность и безопасность назначения антибиотиков во время уда­ления ЦВК для снижения частоты обусловленных поздним сепсисом осложнений и смертности у новорожденных.

Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской неонатологической обзорной группы без ограничений по языку для поиска в Кохрановском централь­ном реестре контролируемых исследований (CENTRAL, 2017, номер 3), базе данных MEDLINE че­рез PubMed (с 1966 г. по 6 апреля 2017 г.), базе данных EMBASE (с 1980 г. по 6 апреля 2017 г.) и в пополняемом указателе литературы по сестринскому делу и смежным медицинским специальностям (CINAHL) (с 1982 г. по 6 апреля 2017 г.). Авторы провели также поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы найденных статей для отбора рандомизированных контролируемых и квазирандомизированных исследований.

Критерии отбора. В исследование отбирали рандомизированные, квазирандомизирован­ные и кластерно рандомизированные исследования, в которых рассматривалось применение любого антибиотика или комбинации антибиотиков во время удаления ЦВК у новорожденных в сравнении с плацебо, отсутствием назначения антибиотиков либо назначением другого анти­биотика или их комбинации.

Сбор и анализ данных. Авторы извлекали данные, используя стандартные методы Кохрановской неонатологической обзорной группы. 2 автора обзора независимо отбирали исследо­вания, оценивали их качество и извлекали данные из включенных в обзор исследований.

Основные результаты. В анализ включали только рандомизированные контролируемые ис­следования. 44 новорожденным из общего количества 88 детей во время удаления ЦВК вводили 2 дозы цефазолина, в то время как в контрольной группе при удалении ЦВК антибиотиков не вводили. Ни у одного ребенка в группе вмешательства не развился поздний сепсис после уда­ления ЦВК по сравнению с 5 новорожденными из 44 (11%) в контрольной группе [отношение рисков (ОР) 0,09, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,01 до 1,60]. Цефазолин при введении его в момент удаления ЦВК статистически значимо не влиял на частоту позднего сепсиса и не приводил к статистически значимым различиям ни в одном из заранее определенных исходов. Авторы обзора сочли, что качество данных в данном исследовании низкое из-за высокого риска систематических ошибок и погрешностей.

Выводы. Рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили эффектив­ность или безопасность назначения антибиотиков во время удаления ЦВК. Единственное вы­явленное исследование не обладало достаточной мощностью для ответа на этот вопрос. Бу­дущие исследования должны быть направлены на целевое применение антибиотиков при удалении ЦВК у неврожденных из группы наиболее высокого риска развития осложнений КАИК в связи с удалением ЦВК. Опубликованная часть результатов исследований должна включать данные по безопасности (эффект от применения антибиотиков и профили устойчи­вости к ним). Результаты данного исследования оптимальны для применения при назначении комплекса вмешательств, направленных на улучшение качества неонатальной медицинской помощи.

Сравнение ларингеальной маски, мешка Амбу и эндотрахеальной интубации во время реанимации новорожденных

Источник: Qureshi M.J., Kumar M. http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD003314.pub3/full doi: 10.1002/14651858. CD003314.pub3

Опубликовано: 15 марта 2018 г.

Обеспечение эффективной вентиляции с положительным давлением считается наиболее важным компонентом успешной реанимации новорожденных. Вентиляцию часто начинают вручную с помощью мешка Амбу и лицевой маски (ИВЛМА - искусственная вентиляция легких мешком Амбу), после чего, если угнетение дыхания продолжается, проводят эндотрахеальную интубацию. Эти методы могут представлять трудность при выполнении, что может привести к продолжительной реанимации или асфиксии новорожденных. Ларингеальная маска (ЛМ) может давать возможность начальной вентиляции и успешной реанимации быстрее, чем мешок Амбу с лицевой маской или эндотрахеальная интубация.

Задачи. Узнать, является ли ЛМ более эффективной, чем ИВЛМА или эндотрахеальная инту­бация при сердечно-легочной реанимации новорожденных, которым требуется ИВЛ с положи­тельным давлением. Также авторы поставили перед собой задачу выяснить, достаточно ИВЛМА или она неэффективна, и достигается ли эффективная вентиляция легких с положительным давлением и успешная реанимация быстрее при использовании ЛМ по сравнению с эндотрахеальной интубацией?

Методы поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской группы неонатологов для проведения поиска в Кохрановском центральном реестре контроли­руемых исследований (CENTRAL, 2017, номер 1), базе данных MEDLINE через PubMed (с 1966 г. по 15 февраля 2017 г.), базе данных EMBASE (с 1980 г. по 15 февраля 2017 г.) и в базе данных CINAHL (с 1982 г. по 15 февраля 2017 г.). Также авторы провели поиск в базах данных клини­ческих исследований, материалах конференций и списках литературы отобранных статей для отбора рандомизированных контролируемых и квазирандомизированных исследований.

Критерии отбора. Авторы включали в обзор рандомизированные и квазирандомизирован­ные контролируемые исследования, в которых при реанимации новорожденных сравнивали эф­фект ЛМ либо с ИВЛМА, либо с эндотрахеальной интубацией и приводили сведения обо всех исходах, связанных с реанимацией новорожденных, указанные в данном обзоре.

Сбор и анализ данных. 2 автора обзора независимо друг от друга оценивали исследо­вания в отношении риска систематической ошибки и извлекали данные, используя критерии Кохрановской группы неонатологов. Категориальные эффекты лечения описывали с помощью относительного риска, а непрерывные - с помощью средних различий, с 95% доверительными интервалами (95% ДИ) для оценочных показателей.

Основные результаты. Авторы включили в обзор 7 исследований, в которых были представлены сведения о 794 грудных детях. В 5 исследованиях ЛМ сравнивали с ИВЛМА, в 3 - с эндотрахеальной интубацией. Для данного обновления авторы добавили в анализ 6 но­вых исследований (754 ребенка).

ЛМ была связана с меньшей потребностью в эндотрахеальной интубации, чем ИВЛМА [средне­статистическое отношение рисков (ОР) 0,24, 95% ДИ от 0,12 до 0,47 и среднестатистическая разность рисков (РР) -0,14, 95% ДИ от -0,14 до -0,06; 5 исследований, 661 ребенок; данные умеренного каче­ства], и с менее длительной продолжительностью вентиляции легких [различие средних значений (РСЗ) -18,90 с, 95% ДИ от -24,35 до -13,44; 4 исследования, 610 детей]. Детям после реанимации с помощью ЛМ реже требовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) (среднестатистическое ОР 0,60, 95% ДИ от 0,40 до 0,90; среднестатистическая РР -0,18, 95% ДИ от -0,31 до -0,04; 2 исследования, 191 ребенок; данные умеренного качества). Различий в уровне смертности или случаях гипоксической ишемической энцефалопатии (ГИЭ) не выявлено.

По сравнению с эндотрахеальной интубацией не выявлено статистически значимых разли­чий во времени установки устройства или частоте его неудачной установки (среднестатистиче­ское ОР 0,95, 95% ДИ от 0,17 до 5,42; 3 исследования, 158 детей; данные очень низкого каче­ства). Различий в уровнях смертности или случаях ГИЭ не выявлено.

Выводы. ЛМ может обеспечивать эффективную вентиляцию легких в ходе реанимации новорожденных во временных рамках, согласующихся с текущими рекомендациями по реани­мации новорожденных. По сравнению с ИВЛМА ЛМ эффективнее в том, что сокращает время реанимации и искусственной вентиляции легких, а также потребность в эндотрахеальной ин­тубации (данные низкого или умеренного качества). Однако в исследованиях, сравнивавших ЛМ и ИВЛМА, свыше 80% детей в обеих группах отвечали на назначенное вмешательство. В ис­следованиях, в которых допускался переход на ЛМ при неэффективности ИВЛМА, в большинстве случаев было возможно избежать интубации трахеи. Важно отметить, что клиническое сообще­ство сообщает о необходимости превентивного применения ЛМ для обеспечения эффективной вентиляции легких, если у новорожденного не наблюдается ответа при использовании ИВЛМА, перед попыткой интубации или началом компрессий грудной клетки.

Было выявлено, что ЛМ обеспечивает эффективность, сравнимую с эффективностью эндотрахеальной интубации (данные очень низкого или низкого качества). Поэтому ЛМ является альтернативным устройством для поддержания проходимости дыхательных путей, если попытки эндотрахеальной интубации в ходе реанимации оказываются безуспешными.

В большинство исследований включали данные грудных детей с массой тела при рождении >1500 г или с гестационным возрастом ≥34 нед. Таким образом, нет данных в поддержку при­менения ЛМ у новорожденных с более выраженной степенью недоношенности.

Иммуноглобулин при аллоиммунной гемолитической болезни новорожденных

Источник: Zwiers C., Scheffer-Rath M.E.A., Lopriore E., de Haas M., Liley H.G. doi: 10.1002/14651858. CD003313.pub2 Опубликовано: 18 марта 2018 г.

Снижают ли внутривенные иммуноглобулины (в/в ИГ) потребность в заменном переливании крови у новорожденных с аллоиммунной гемолитической болезнью новорожденных (ГБН)?

Общая информация. Обменное переливание крови и фототерапия традиционно применя­ются для борьбы с желтухой и для того, чтобы избежать сопутствующих ей неврологических осложнений. Из-за рисков обменного переливания крови и связанной с ним нагрузки на паци­ентов в качестве альтернативного метода терапии аллоиммунной гемолитической болезни ново­рожденных (ГБН) было предложено применение иммуноглобулина для внутривенного введения (в/в ИГ) с целью снижения потребности в обменном переливании крови.

Задачи. Оценить влияние терапии в/в ИГ у новорожденных с аллоиммунной ГБН на потреб­ность в обменном переливании крови и их количестве, а также оценить осложнения терапии.

Методы поиска. Авторы провели электронный поиск в базах данных CENTRAL, PubMed, EMBASE (Ovid), Web of Science, CINAHL (EBSCOhost), Academic Search Premier и реестрах клиниче­ских исследований CLinicaLTriaLs.gov и controLLed-triaLs.com в мае 2017 г. Также авторы провели поиск в списках литературы включенных в обзор и исключенных из него клинических иссле­дований, а также актуальных обзоров для поиска дополнительных актуальных исследований.

Критерии отбора. Авторы рассматривали все рандомизированные и квазирандомизирован­ные контролируемые исследования в/в ИГ при лечении аллоиммунной ГБН. Для того чтобы ис­следования были включены в анализ, в них должны были применяться заранее определенные критерии применения в/в ИГ и обменного переливания крови.

Сбор и анализ данных. Авторы использовали стандартные методы Кохрановского со­общества и его Неонатальной обзорной группы. Авторы оценивали исследования на предмет включения. Два автора обзора проводили независимую оценку качества данных и их извле­чение. Для достижения консенсуса обсуждали любые различия во мнениях. Авторы связыва­лись с исследователями на предмет получения дополнительной или отсутствующей информа­ции. Рассчитывали отношение рисков (ОР), разность рисков (РР) и число пролеченных больных на 1 излеченного (ЧПБИ) для категориальных переменных. Для непрерывных переменных ав­торы рассчитывали различие средних значений (РСЗ). Также авторы использовали критерии GRADE для оценки риска систематической ошибки в отношении основных исходов и для оценки уровня доказательности данных.

Основные результаты. Критериям включения удовлетворяли 9 исследований, в которых приняли участие 658 детей. В обзор включали данные о доношенных и недоношенных новорож­денных с несовместимостью по резус-фактору или группам крови ABO (или и тому, и другому). Частота назначения обменного переливания крови статистически значимо снижалась в группе назначения иммуноглобулина (среднестатистическое ОР 0,35, 95% ДИ от 0,25 до 0,49; средне­статистическая РР -0,22, 95% ДИ от -0,27 до -0,16; ЧПБИ 5). Среднее число обменных перелива­ний крови на одного новорожденного также было статистически значимо ниже в группе, полу­чавший иммуноглобулин (РСЗ -0,34, 95% ДИ от -0,50 до 0,17). Однако анализ чувствительности в отношении риска систематической ошибки показал, что в единственно выявленных 2 иссле­дованиях, в которых лечение было маскировано использованием плацебо и оценка исхода была слепой, результаты отличались; в них не было выявлено различий в потребности в обменных переливаниях крови (ОР 0,98%, 95% ДИ от 0,48 до 1,98) или в их числе (РСЗ -0,04, 95% ДИ от -0,18 до 0,10). В 2 исследованиях оценивали отдаленные исходы, и не было выявлено случаев билирубиновой энцефалопатии, глухоты или детского церебрального паралича.

Выводы. Хотя результаты в целом демонстрируют статистически значимое снижение по­требности в обменном переливании крови у новорожденных, получающих в/в ИГ, применимость результатов ограничена вследствие низкого или очень низкого качества данных. Кроме того, 2 исследования с наиболее низким риском систематической ошибки не продемонстрировали преимущества в/в ИГ в отношении снижения потребности и числе обменных переливаний крови. Основываясь на полученных результатах, авторы не могут говорить о преимуществе в/в ИГ даже для формирования клинической рекомендации с невысокой степенью достовер­ности по применению препарата для лечения аллоиммунной ГБН. Необходимы дальнейшие ис­следования, прежде чем можно будет рекомендовать применение в/в ИГ для лечения аллоиммунной ГБН. В ходе проведения таких исследований следует использовать слепой метод путем назначения плацебо, а также использовать выборки достаточного размера, чтобы суметь оце­нить потенциал серьезных побочных эффектов.

На основании всех включенных в анализ исследований авторы не смогли сделать единый вывод относительно преимуществ в/в ИГ как средства профилактики заменных или обычных переливаний крови. Однако 2 плацебо-контролируемых исследования обеспечили данные умеренного качества, говорящие о том, что в/в ИГ неэффективен в качестве средства профи­лактики заменных или обычных переливаний крови и потому его стандартное применение при аллоиммунной ГБН рекомендовать не следует. Однако поскольку есть данные о том, что в/в ИГ уменьшал гемолиз (в лабораторных исследованиях), в будущем необходимы исследования вы­сокого качества, чтобы определить, играет ли в/в ИГ некоторую роль у части новорожденных с аллоиммунной ГБН.

Парацетамол (ацетаминофен) при открытом артериальном протоке

Источник: Ohlsson А., Shah P.S. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 4: CD010061. doi: 10.1002/14651858. CD010061.pub3

Опубликовано: 6 апреля 2018 г.

У недоношенных новорожденных часто наблюдается открытый артериальный проток (ОАП) и требуется медикаментозное или хирургическое его закрытие. Медикаментозное лечение ОАП ведется путем назначения 1 из 2 ингибиторов простагландинов: индометацина или ибупрофена. В отдельных сообщениях опубликованы сведения о том, что альтернативным препаратом для ме­дикаментозного закрытия ОАП может быть парацетамол. Однако в литературе также есть сведе­ния о связи между пренатальным или постнатальным воздействием парацетамола и развитием аутизма либо расстройств аутического спектра в дальнейшем.

Цель - оценить эффективность и безопасность внутривенного или перорального введения парацетамола по сравнению с назначением плацебо либо отсутствием вмешательства, внутри­венным введением индометацина, внутривенным или пероральным введением ибупрофена или терапией другими ингибиторами циклооксигеназы для лечения эхокардиографически диагно­стированного ОАП у недоношенных новорожденных или детей с низкой массой тела при рож­дении.

Методология поиска. Авторы использовали стандартную стратегию для поиска в Кохра­новском центральном реестре контролируемых исследований (CENTRAL, 2017, номер 10), базе данных MEDLINE через PubMed (с 1966 г. по 6 ноября 2017 г.), базе данных EMBASE (с 1980 г. по 6 ноября 2017 г.) и в базе данных CINAHL (с 1982 г. по 6 ноября 2017 г.). Авторы провели по­иск в базах данных по клиническим исследованиям, среди материалов конференций и в списках литературы отобранных статей, посвященных рандомизированным контролируемым исследова­ниям (РКИ) и квазирандомизированным исследованиям.

Критерии отбора. Авторы включали в анализ РКИ, в которых эффект парацетамола срав­нивали с отсутствием вмешательства, плацебо или другими препаратами, применяемыми для закрытия ОАП, независимо от дозы, длительности терапии и путей введения, у недоношенных новорожденных (гестационный возраст < 34 нед). Авторы изучили результаты поиска, а также провели окончательный отбор потенциально подходящих статей посредством обсуждения. Ав­торы включали в анализ исследования, посвященные как профилактическому, так и терапевти­ческому применению парацетамола.

Сбор и анализ данных проводили в соответствии с методами Кохрановской неонатальной группы. Авторы использовали подход GRADE для оценки качества данных для следующих кли­нических исходов (при наличии данных): незаращение артериального протока после первого курса терапии; неврологические нарушения; смертность по любой причине при первичной госпитализации; желудочно-кишечное кровотечение или положительный результат при прове­дении анализа кала на скрытую кровь; сывороточные уровни креатинина после проведенной терапии (мкмоль/л).

Основные результаты. Авторы включили в анализ 8 исследований, в которых сообщалось о 916 детях. В одном из этих исследований парацетамол сравнивали и с ибупрофеном, и с индометацином. В 5 исследованиях сравнивали терапию ОАП парацетамолом или ибупрофеном; они включали в общей сложности данные о 559 детях. Не было выявлено статистически значи­мых различий между парацетамолом и ибупрофеном в отношении незакрытия артериального протока после первого курса терапии препаратом [среднестатистическое отношение рисков (ОР) 0,95, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,75-1,21; среднестатистическая разность рисков (РР) -0,02, 95% ДИ от -0,09 до 0,09]; I =0% для ОР и РР; умеренное качество данных. В 4 ис­следованиях (n=537) сообщалось о желудочно-кишечных кровотечениях, частота которых была ниже в группе парацетамола, чем в группе ибупрофена [среднестатистическое ОР 0,28, 95% ДИ от 0,12 до 0,69; среднестатистическая РР -0,06, 95% ДИ от -0,09 до -0,02); Р=0% для ОР и РР; число пролеченных больных на 1 излеченного (ЧПБИ) -17 (95% ДИ от 11 до 50]; умеренное качество данных. В 4 исследованиях уровни креатинина в сыворотке крови в группе парацета­мола были ниже, чем в группе ибупрофена (умеренное качество данных), еще в 2 исследованиях уровни билирубина в сыворотке крови в группе парацетамола были ниже, чем в группе ибупро­фена после проведения лечения (n=290). Количество тромбоцитов и суточный объем мочи в группе парацетамола были выше, чем в группе ибупрофена. В одном исследовании приводили результаты длительного последующего наблюдения до возраста 18-24 мес после терапии пара­цетамолом либо ибупрофеном. Статистически значимых различий в неврологических исходах к возрасту 18-24 мес не выявлено (n=61); данные низкого качества.

В 2 исследованиях сравнивали применение парацетамола для профилактики ОАП с плацебо или отсутствием вмешательства у 80 детей. В группе парацетамола отмечалаи более низкую частоту незаращения артериального протока после 4-5 дней терапии по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства. Данный результат обладал пограничной статистической зна­чимостью для среднестатистического ОР, составлявшего 0,49 (95% ДИ от 0,24 до 1,00; р=0,05); но был статистически значимым для среднестатистического РР -0,21 (95% ДИ от 0,41 до -0,02); Р=0% для ОР и РР; ЧПБИ 5 (95% ДИ от 2 до 50); данные низкого качества.

В 2 исследованиях (n=277) сравнивали парацетамол и индометацин. Статистически значи­мых различий в частоте незаращения ОАП не выявлено (среднестатистическое ОР 0,96, 95% ДИ от 0,55 до 1,65; Р=11%; среднестатистическая РР -0,01, 95% ДИ от -0,09 до 0,08; Р=17%); данные низкого качества. Сывороточные уровни креатинина в группе парацетамола были статистически значимо ниже, чем в группе индометацина, а количество тромбоцитов и суточный объем мочи в группе парацетамола были статистически значимо выше.

Выводы. Данные умеренного качества по системе GRADE говорят о том, что парацетамол столь же эффективен, как и ибупрофен; данные низкого качества указывают на то, что парацета­мол эффективнее плацебо или отсутствия вмешательства; данные низкого качества указывают также на то, что парацетамол столь же эффективен, как и индометацин, в отношении заращения НАП. Различий в исходах в отношении нарушений развития нервной системы у детей, полу­чавших парацетамол, и детей, получавших ибупрофен, не выявлено; однако качество данных низкое, и их источником является только одно исследование. С учетом опасений, высказанных в отношении нарушений развития нервной системы после пренатального и постнатального воз­действия парацетамола, длительное последующее наблюдение по крайней мере до возраста 18-24 мес после рождения должно быть частью любых исследований парацетамола у новорож­денных. Зарегистрировано по крайней мере 19 проводимых в настоящее время исследований. Необходимо получить результаты такого рода исследований, прежде чем можно будет создать какие-либо рекомендации по возможному стандартному применению парацетамола у новорож­денных.

Парацетамол, возможно, является многообещающей альтернативой индометацину и ибупрофену для медикаментозного закрытия ОАП с предполагаемо более низкой частотой нежелатель­ных эффектов.

Необходимы дополнительные исследования, посвященные данному вопросу, включающие более длительный период последующего наблюдения, прежде чем парацетамол можно будет рекомендовать в качестве стандартной терапии ОАП у недоношенных новорожденных.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)