Врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей: анализ современных принципов диагностики и прогностически значимых маркеров поражения почечной ткани

• Павлова Варвара Сергеевна
• Крючко Дарья Сергеевна
• Подуровская Юлия Леонидовна
• Пекарева Наталья Аркадиевна

Резюме

В обзоре представлен анализ данных о принципах диагностики врожденных аномалий почек и мочевыводящих путей в пре- и постнатальном периоде. Критически проанализированы наиболее распространенные методы оценки степени поражения почек, рассмотрены факторы риска развития аномалий почек и мочевыводящих путей. Оценены эндогенные маркеры нарушения почечной функции у детей с аномалиями развития почек и мочевыводящих путей.

Ключевые слова:врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей, новорожденный, цистатин С

Усиление антропогенного воздействия на окружающую среду, ухудшение репродуктивного здоровья жен­щин, увеличение количества инфекций, в том числе внутриутробных и перинатальных, прием беременными раз­личных препаратов, влияющих на развитие плода (напри­мер, аминогликозидов, циклоспорина А, простагландинов, дексаметазона, фуросемида, циклофосфамида и др.) при­водит к увеличению частоты врожденных пороков разви­тия. Доступность ультразвукового исследования (УЗИ) и его внедрение в качестве скринингового метода обследования беременных повысило частоту антенатально выявляемых аномалий плода [1]. В популяции врожденные аномалии развития различных органов и систем у новорожденных регистрируются с частотой 50-60 на 1000 родившихся [2]. Среди всего разнообразия врожденных пороков развития аномалии почек и мочевыводящих путей являются веду­щими и составляют до 20-50% всех выявляемых пороков развития плода [3, 4]. Обычно они выявляются на скриниговом УЗИ, проводимом в декретированные сроки (18-20 нед беременности) [5]. Ежегодно в России около 1000 де­тей до 18 лет признаются инвалидами вследствие забо­леваний мочеполовой системы [6]. Значительный вклад в формирование инвалидности вносят врожденные анома­лии почек и мочевыводящих путей, которые, в частности, являются основной причиной почечной недостаточности в педиатрии [7].

Проблема правильного выбора диагностической и ле­чебной тактики ведения новорожденных с пороками раз­вития почек и мочевыводящих путей (англ. tongenital Аnomalies of the Kidney and Urinary Tract, CAKUT) остается актуальной в течение многих десятилетий по ряду причин. Во-первых, частота встречаемости и выявления этих забо­леваний высока и продолжает увеличиваться. Во-вторых, до настоящего времени полностью не ясны причины воз­никновения и факторы риска их развития. В-третьих, факторы, определяющие выбор между консервативной и хирургической тактикой ведения детей с пороками раз­вития почек и мочевыводящих путей, как правило, оцени­ваются уже при наличии осложнений. Аномально развитые почки имеют свои особенности кровообращения, иннерва­ции, изменения оттока мочи, для них характерно снижение местного иммунитета, что может приводить к присоедине­нию вторичной инфекции, которая также влияет на работу аномально сформированных почек [8]. Новорожденные с пороками развития почек и мочевыводящих путей также нуждаются в создании новых организационных моде­лей оказания высококвалифицированной медицинской помощи, включающих в том числе возможность их транс­портировки в хирургические отделения соответствующего уровня.

Частота встречаемости, распространенность врожденных аномалий развития почек и мочевыводящих путей

Врожденные пороки развития почек и мочевых путей включают различные структурные и функциональные ано­малии, от незначительных нарушений почечной уродина-мики до заболеваний, несовместимых с жизнью. Данные о распространенности этих аномалий, приведенные в рабо­тах разных авторов, значительно различаются (табл. 1).

Заболевания, указанные в табл. 1, могут встречаться как изолированно, так и в комбинации с другими врожденными аномалиями развития или являться частью мультиорганных синдромов, таких как, например, VACTERL-ассоциация, син­дромы Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера, Шерешевского-Тернера, синдром "черносливового живота", Жубера, Меккеля-Грубера и др. [7].

Одна из наиболее часто встречающихся патологий, обна­руживаемых при пренатальном скрининге, - гидронефротическая трансформация почек (гидронефроз), являющаяся неспецифическим элементом врожденной патологии почек и мочевыводящих путей. Аномалия представлена широ­ким спектром урологических состояний, от незначительных изменений, требующих лишь наблюдения (например, транзиторная физиологическая дилатация почечной лоханки) до клинически значимых патологий (например, клапан зад­ней уретры) [12]. На пренатальном УЗИ гидронефроз опре­деляется у 1-5% плодов [13], однако к моменту рождения 25% этих новорожденных не имеют никакой функциональ­ной или механической обструкции. В большинстве случаев спонтанное разрешение гидронефротической трансформа­ции I-II степени по классификации Общества фетальных урологов (Society for Fetal Urology, SFU) происходит у 87% новорожденных, при III-IV степени - у 51% детей [14]. Спорным остается вопрос целесообразности дальнейшего наблюдения этих детей в постнатальном периоде, так как, по данным литературы, гидронефроз, который разрешился до момента рождения, не влияет в дальнейшем на рост и раз­витие почечной ткани [4, 5].

Принципы диагностики врожденных аномалий почек и мочевыводяших путей

Антенатальная оценка степени дилатации коллекторной системы почки

Клинические исходы у пациентов с антенатально выяв­ленным гидронефрозом зависят от степени выраженности расширения чашечно-лоханочной системы.

Степень выраженности гидронефроза оценивают, изме­ряя передне-задний размер почечной лоханки (макси­мальный диаметр почечной лоханки в поперечной плоско­сти). Размер почечной лоханки при нормальном развитии также увеличивается по мере роста плода, поэтому в лите­ратуре предложены его пороговые значения в зависимо­сти от срока гестации. Так, во II триместре беременности начальной степенью расширения считается размер лоханки от 4,0 до 7,0 мм, умеренной - от 7,0 до 10,0 и выраженной -более 10,0 мм. В III триместре беременности размер от 7,0 до 9,0 мм считается только начальной степенью, от 9,0 до 15,0 мм - умеренной, а более 15,0 мм - выраженной сте­пенью расширения лоханки.

Однако у метода измерения передне-заднего размера почечной лоханки имеются ограничения, так как он не учитывает увеличение чашечек и истончение паренхимы почек. Единого мнения в отношении того, при каком раз­мере почечной лоханки потребуется последующее интен­сивное наблюдение или лечение, в настоящее время нет. Однако ряд авторов указывают на то, что передне-задний размер менее 4,0-5,0 мм при последующем наблюдении требует только консервативной тактики, в то время как увеличение передне-заднего размера лоханки >15,0 мм прочно ассоциировано с повышенным риском развития инфекции мочевыводящих путей и необходимостью опера­тивного лечения [14]. Для уточнения характера патологии и последующего прогноза важно также оценить наличие мегауретера и/или увеличенного мочевого пузыря. Наличие уретерогидронефроза без увеличенного мочевого пузыря позволяет предположить возможную обструкцию пузырно-мочеточникового соединения. Напротив, уретерогидронефроз (особенно двусторонний) с увеличенным моче­вым пузырем указывает на наличие обструкции на уровне уретры.

На последующую тактику ведения пациента принципи­ально влияет срок формирования патологии, а также явля­ется ли гидронефроз двусторонним и имеется ли у плода маловодие. Последнее предполагает наличие серьезной аномалии развития, которая с высокой вероятностью может потребовать срочного вмешательства после рождения, так как в III триместре большая часть амниотической жидкости состоит из фетальной мочи [14].

Благодаря новым технологиям для проведения УЗИ по­явилась возможность не просто констатировать наличие аномалии развития, а более детально описывать измене­ния, что может стать ключевым моментом при определении тактики ведения таких беременностей. На данный момент одной из перспективных методик детальной оценки особен­ностей врожденных пороков развития почек и мочевыделительной системы плода является трехмерная эхография. Эта технология позволяет в автоматическом режиме определять контуры и рассчитывать объем структур, заполненных водой, и объем паренхимы (почки), дает возможность высчитать их абсолютные размеры, средний объем и диаметр, что может быть перспективным маркером состояния мочевыводящей системы [15].

Для внутриутробной оценки функции почек предло­жено определение почечного кровотока. При обструкции мочевыводящих путей развивающаяся атрофия парен­химы проявляется нарушением васкуляризации, которую визуально оценивают посредством энергетического допплеровского картирования. Паренхима таких почек имеет обедненный кровоток, сосудистый рисунок, не просле­живающийся до капсулы, расширенные элементы соби­рательной системы, которые раздвигают сегментарные и междолевые ветви. Импульсно-волновая допплерометрия позволяет оценить почечную гемодинамику, а посред­ством трехмерной допплерографической ангиографии можно четко оценить структуру почки и распределение в ней сосудов, состояние кровотока [16].

Для оценки состояния почек плода используются раз­личные маркеры амниотической жидкости, мочи плода, плазмы. Основные метаболиты, обращающие на себя вни­мание в моче плода, - осмолярность, натрий, калий, каль­ций, глюкоза, β₂-микроглобулин. Неблагоприятный прогноз на сроке гестации менее 20 нед был отмечен при повышении натрия более 100 мэкв/л, хлора - более 90 мэкв/л, осмолярность - более 210 мосм/л [17].

Постнатальная оценка степени дилатации коллекторной системы почки

После рождения всем детям с антенатально выявленным гидронефрозом на 1-й неделе жизни показано УЗИ почек и мочевыводящих путей.

Предложенная SFU шкала оценки гидронефротических изменений позволяет комплексно оценить степень тяжести поражения почки с учетом расширения лоханки, дефор­мации чашечек, степени истончения паренхимы и выбрать соответствующую терапевтическую тактику. В соответствии с предложенной шкалой выделяют следующие степени:

■ НN 0 - норма, отсутствие или незначительная визуа­лизация собирательной системы почки;

■ НN I - лоханка визуализируется, но ее размер менее 5-7 мм;

■ НN II - визуализируются несколько групп увеличен­ных чашечек с неизмененной форникальной структу­рой и расширением лоханки от 5 до 10 мм;

■ НN III - визуализируются все группы увеличенных чашечек со сглаженностью контуров форникального аппарата и расширением лоханки более 10 мм, но без нарушения структуры и толщины паренхимы;

■ НN IV - визуализируется расширение всех чашечек, истончение паренхимы;

■ НN V - практически полное отсутствие паренхимы.

Динамическое наблюдение показано для пациентов с I-II степенью дилатации, а также с III-IV степенью при условии сохранения более 40% функции почек и отсутствия осложнений. Дилатация III-V степени требует дополнитель­ных обследований и решения вопроса об оперативном лече­нии [9].

S. Shapiro и соавт. [14] в качестве альтернативного метода оценки степени расширения коллекторной системы почек предложили использовать гидронефротический индекс (ГИ) - отношение площади почечной паренхимы к площади всей почки, умноженное на 100%. В норме ГИ равен 100%. Исследования, проведенные K. Venkatesan и соавт. [18], показали наличие корреляции ГИ со шкалой SFU и его большую чувствительность при определении степени гидронефроза. ГИ может также использоваться для длитель­ного мониторинга детей с гидронефрозом, включая пред-и послеоперационное наблюдение. Являясь более чувстви­тельным показателем, учитывающим толщину почечной паренхимы, ГИ позволяет принимать обоснованные клиниче­ские решения, оценивая изменения, которые, как отмечают указанные исследователи, не идентифицируются текущей системой SFU.

Факторы риска развития врожденных пороков развития почек и мочевыводящих путей

Роль материнских факторов и влияния окружающей среды в развитии врожденных пороков развития почек и мочевыводящих путей до конца не изучена. Предшеству­ющие исследования показали связь CAKUT с различными материнскими факторами, включающими уже существующий или гестационный сахарный диабет; острые респираторные инфекции в течение беременности, протекающие с фебрилитетом; пожилой возраст матери; почечные заболевания матери; принимаемые во время беременности лекарствен­ные препараты, в особенности нестероидные противовос­палительные и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [11]. Что интересно, результаты исследования влияния употребления алкоголя и табака на формирование CAKUT были противоречивы [19, 20]. Данные о сезонной вариативности тоже не выявили закономерности: в разных исследованиях повышенный риск CAKUT был зарегистриро­ван у новорожденных как зачатых, так и рожденных в летние месяцы [21, 22].

Эндогенные маркеры оценки почечной функции

Для диагностики пороков развития почек и органов мочевыводящей системы и их осложнений у новорожденных учитывают результаты различных лабораторных и инстру­ментальных методов исследования, оценку темпа диуреза, изучение анамнеза матери с выявлением наследственных факторов, особенности клинического состояния. Однако имеется ряд ограничивающих факторов, связанных с физио­логическими особенностями мочевыделительной системы новорожденного, трудностями применения специальных методов исследования в связи с возрастом, а также скудно­стью клинических проявлений.

Из инструментальных методов исследования "золотым стандартом" является УЗИ, так как оно имеет достаточ­ную информативность, неинвазивно, относительно просто в исполнении и невелико по цене. При необходимости уточнения диагноза используются: магнитно-резонансная или компьютерная томография почек с контрастированием или без него, микционная цистография, радиоизотопные (сцинтиграфия) и другие исследования.

Анализ биохимических показателей сыворотки крови помогает уточнить характер поражения почек и степень их функциональной недостаточности. При поражении почеч­ной паренхимы могут отмечаться гиперкалиемия (уровень калия венозной крови более 8,0 ммоль/л для новорож­денных первых 2 сут жизни и более 7,5 ммоль/л для детей старше 2 дней), гипо- или гипернатриемия, гипокальциемия. Также важна ферментодиагностика: лактатдегидрогеназы (общей и фракций), щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, глутаматдегидрогеназы. Оценка активности ферментов, определенных в моче, показывает степень повреждения структурно-функциональных частей нефронов, позволяет предположить прогноз и уточнить локализацию процесса.

Наиболее часто используемые эндогенные маркеры сни­жения клубочковой фильтрации в клинической практике -это уровни сывороточного креатинина или азота мочевины крови. Повышение уровня креатинина более 106 мкмоль/л на 1-й неделе жизни, более 88 мкмоль/л у старших детей и особенно увеличение его количества при динамическом наблюдении являются прогностически неблагоприятными признаками [23]. Однако концентрации креатинина и азота мочевины крови нечувствительны к обнаружению легкой и умеренной степени снижения скорости клубочковой филь­трации. Кроме того, уровень сывороточного креатинина зависит от возраста, пола, уровня метаболизма в мышечной ткани, принимаемых пациентом медикаментов и диеты.

В литературе имеются данные об оценке гломерулярной фильтрации и дисфункции канальцев с помощью опреде­ления β₂-микроглобулина в моче и крови радионуклидным методом. Особенностью этого маркера является то, что его метаболизм почти полностью происходит в почках. Поэтому повышение β₂-микроглобулина в крови говорит либо о его повышенном синтезе, либо о снижении фильтрации почками, а повышение его уровня в моче говорит о преимущественно канальцевом генезе протеинурии. Однако у новорожденных исследование β₂-микроглобулина в моче имеет свои огра­ничения: положительный результат в моче может указывать только на незрелость канальцевого аппарата почек [24].

Альтернативным методом исследования почечной функ­ции у новорожденных является определение лизосомального фермента N-ацетил-β-D-глюкозаминидазых в моче. В связи с тем что этот фермент преимущественно находится в эпителии проксимальных канальцев почек, его поступле­ние в мочу говорит о слущивании или повреждения эпителия канальцев [25].

Потенциальным маркером почечного повреждения является интерлейкин-18 (ИЛ-18), который секретируется и практически целиком расщепляется в почечных прокси­мальных канальцах. Его появление в моче говорит о повреж­дении проксимальных канальцев. ИЛ-18 является более чувствительным показателем почечного повреждения, чем уровень сывороточного креатинина, и появляется за 24 ч до нарастания уровня креатинина. ИЛ-18 также имеет ограничения, так как уровень провоспалительных цитокинов в моче может повышаться при сепсисе с поражением печени и легких, даже без поражения почек, кроме того, уровень его в плазме крови увеличивается при воспали­тельных заболеваниях кишечника, ревматоидном артрите, системной красной волчанке и при других патологических состояниях [26].

В настоящее время наибольший интерес исследователей привлечен к цистатину С как маркеру снижения почечной функции. В литературе в последние годы этой проблеме уде­ляется все больше внимания.

Цистатин С представляет собой негликолизированный белок, его молекулярная масса составляет 13,4 кДа, изоэлектрическая точка при рН 9,3, принадлежит семейству ингиби­торов цистеиновых протеиназ. Он впервые был обнаружен у пациентов с почечной недостаточностью в ликворе и моче; с постоянной скоростью синтезируется всеми ядросодержащими клетками, помимо этого, свободно фильтруется через клубочковую мембрану почек и полностью метаболизируется в почках, а также не секретируется проксимальными почечными канальцами [27].

Цистатин С, являясь ингибитором цистеиновых протеиназ, блокирует дегенерацию внеклеточного матрикса, про­водимую ими. Таким образом, он является стимулятором синтеза или распада внеклеточных структур в сосудистых стенках при распространении злокачественных опухолей и ремоделировании миокарда.

Нормальные уровни сывороточного цистатина С у чело­века обусловлены непрерывной скоростью его синтеза и постоянной скоростью его элиминации из организма пре­имущественно почками.

Уровень цистатина С повышается либо при патологии, обусловленной увеличением его синтеза, либо при сни­жении его выведения. Так как цистатин С выводится пре­имущественно почками, в отсутствие патологии сердца, щитовидной железы или злокачественных новообразова­ний он может быть надежным маркером состояния почеч­ной фильтрации. Однократное определение концентрации цистатина С в сыворотке крови помогает с помощью специ­альных формул вычислить значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Нормальные значения цистатина С, изначально более высокие при рождении, снижаются в течение первого года жизни, и до 50 лет остаются стабильными с дальнейшим повышением после этого возраста. Референсные значения цистатина С представлены в табл. 2.

Цистатин С рассматривается как новый маркер оценки фильтрационной функции почек у детей, у которых отсут­ствуют состояния, влияющие на уровень цистатина С (хро­мосомные заболевания, нарушения функции щитовидной железы, глюкокортикоидная терапия, кардиомиопатия, ишемия миокарда, сердечная недостаточность). В этом случае он является надежным маркером нарушений почеч­ной фильтрации и может стать ключевым показателем в клинической практике у новорожденных с антенатально выявленными пороками развития почек и мочевых путей. Проведены многочисленные исследования по изучению применения цистатина С для оценки почечной функции при различных патологических состояниях у новорожден­ных: оценка почечной функции при использовании раз­личных препаратов для анестезии [28], антибиотиков [29], оценка эффективности гемодиализа [30], оценка почеч­ного повреждения при сепсисе [31], при остром почечном повреждении [23] и др.

До сих пор остается спорным вопрос о выборе субстрата: определять цистатин в крови или в моче [32]. Преимущество исследования цистатина в моче, особенно у новорожденных, состоит в том, что этот способ является неинвазивным и не имеет ограничения по количеству заборов анализов. Однако в литературе имеются данные о том, что уровень цистатина С в моче неинформативен вследствие его распада под воз­действием ферментов мочи.

Некоторые авторы отмечают, что одновременное опреде­ление цистатина С и креатинина помогает дать более точную оценку факторов, как связанных со скоростью клубочковой фильтрации, так и не связанных с ней, а также полу­чить более точный прогноз в отношении неблагоприятных исходов [33].

В клинической практике важна не только оценка функ­ции почек, но и определение наличия или отсутствия обструкции, а также прогнозирование риска прогрессирования обструкции. В связи с этим ведутся работы по поиску соответствующих маркеров. Например, в 2015 г. A. Atar и соавт. провели пилотное исследование, в котором уровень углеводного антигена 19-9 в моче показал себя как хоро­ший маркер обструктивного характера повреждения. Однако сами авторы отмечают, что необходимы дальнейшие иссле­дования на большей выборке пациентов [34].

Генетические маркеры врожденных пороков развития почек и мочевыводяших путей

Врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей не являются наследственными заболеваниями, но относятся к генетически обусловленным аномалиям, бывают вызваны геномными или структурными нарушениями, явля­ясь следствием хромосомных аномалий.

Нарушение нормального нефрогенеза приводит к воз­никновению CAKUT и может быть вызвано мутациями в генах, отвечающих за этот процесс. На данный момент расшифровано более 200 генов, ответственных за ростовые и транскрипционные факторы, а также за молекулы адге­зии. В процессе органогенеза специфические рецепторы клеточной поверхности связываются с факторами роста, что приводит к передаче негативных или позитивных сигналов, влияющих на дальнейшее развитие, клеточную пролифе­рацию, дифференциацию тканей и морфогенез. Основная роль в регуляции органогенеза почек и мочевыводящих путей, в том числе работы основных структурных генов, факторов транскрипции и факторов роста, а также онкоге­нов, принадлежит генам homebox, главной задачей которых является координация активности групп генов. Производя необходимые пространственные формы, структурные гены способствуют осуществлению своевременных этапов разви­тия в организме человека. Изменение регуляции ростовых факторов приводит к появлению пороков развития почек и мочевыводящих путей [11].

Мутация в одном гене может стать причиной врожден­ных заболеваний почек и мочевыводящих путей (моноген­ные CAKUT); это подтверждается тем, что такие заболевания могут носить семейный характер. В моногенных моделях на животных были воспроизведены фенотипы С-AKUT. Кроме того, моногенные мультиорганные синдромы человека могут включать фенотипы CAKUT. Например, это отмечено у паци­ентов с семейными синдромами, такими как HNF1B (синдром кист почек и диабета), PAX2 (почечный синдром Coloboma) и EYA1 (брахиооторенальный синдром) [7].

Гипотеза о моногености врожденных пороков развития почек и мочевыводящих путей недавно нашла подтвержде­ние, было обнаружено более 20 генов, отвечающих за раз­витие CAKUT у людей. Ранее было доказано наличие лишь нескольких мутаций в генах, которые были причинами раз­вития аномалий почек и мочевыводящих путей [35].

Одним из направлений диагностического поиска в дан­ный момент является полное секвенирование генома людей с врожденными пороками почек и мочевыводящих путей. Представленные результаты показали, что полное секвенирование генома может быть полезно даже в случае, когда мы предполагаем, что врожденный порок развития почек и мочевыводящей системы не является частью синдрома, так как вовлечение других органов может быть отсроченным и не проявляться во время первичной оценки. Полное сек-венирование генома может идентифицировать новые гены, ответственные за нарушение нефрогенеза, и выявить уже известные мутации, характерные для врожденных пороков развития почек и мочевыводящей системы [35].

Прогноз риска развития осложнений вследствие врожденных аномалий почек и мочевыводяших путей

Все больше внимания в литературе уделяется отдален­ным последствиям антенатально диагностированных поро­ков развития почек и мочевыводящих путей. Ранее J. Hogan и соавт., оценивая тяжесть исходов у детей с врожденными пороками почек и мочевыводящих путей, получили противо­речивые результаты: ни один прогностический фактор не оказался достаточно специфичным, даже маловодие [36]. Однако в недавно опубликованном исследовании S. Nef и соавт. в качестве факторов риска неблагоприятного исхода, проявляющегося в нарушении развития почек, требующем хирургической коррекции, рассматриваются маловодие и двусторонние пороки развития почек, при этом отмечается, что большинство детей с антенатально выявленными поро­ками развития почек и мочевыводящих путей (чаще всего с внутриутробным изолированным одно- или двусторонним гидронефрозом) имели благоприятный исход после рож­дения [3]. Поэтому необходимы дальнейшие долгосрочные исследования в этом направлении.

Заключение

Наиболее тяжелые поражения почек у детей, которые приводят к терминальной стадии почечной недостаточно­сти и в дальнейшем требуют трансплантации, развиваются на фоне врожденных пороков развития почек и мочевыводящих путей. Своевременная диагностика и коррекция этих состояний необходимы для снижения частоты неблагопри­ятных исходов и инвалидизации у детей.

Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике врожден­ных пороков развития почек и мочевыводящих путей, до сих пор сохраняются противоречия в оценке степени реализа­ции антенатально выявленных признаков нарушения строе­ния мочевыводящей системы, а также клинической значимо­сти маркеров почечного повреждения при оценке состояния мочевыводящей системы после рождения ребенка.

Трудность в создании единого подхода к ведению паци­ентов с пороками почек и мочевыводящих путей связана с разнообразием аномалий. С одной стороны, врожденные аномалии включают обширный спектр пороков развития, который может проявляться на разных уровнях: почки, мочеточники, мочевой пузырь или уретра. С другой сто­роны, значительная часть выявленных пороков развития, таких как, например, пиелоэктазия, нивелируется в течение первого года жизни ребенка. Таким образом, нерешенными остаются проблема выбора категории пациентов для хирур­гического вмешательства и определение его сроков с тем, чтобы предотвратить процесс ремоделирования почечной ткани. В то же время часть детей целесообразно вести кон­сервативно. Определение тактики у таких пациентов также требует уточнения. Ведение пациентов с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей - мультидици-сплинарная проблема, требующая преемственности вра­чей различных специальностей: акушеров, врачей ультра­звуковой диагностики, неонатологов, педиатров, хирургов, а также нефрологов и урологов, занимающихся лечением взрослых.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Фролова О.Г., Дегтярев Д.Н. и др. Пути совершенствования качества медицинской помощи при врожденных пороках развития // Акуш. и гин. 2011. № 4. С. 79-84.

2. Лучанинова В.Н., Погодаева Т.В., Ни А. Анализ структуры и фак­торы риска развития патологии почек у плодов // Уральский мед. журн. 2011. № 07 (85). С. 97-101.

3. Nef S., Neuhaus T.J., Sparta G., Weitz M. Outcome after prenataL di­agnosis of congenitaL anomaLies of the kidney and urinary tract // Eur. J. Pediatr. 2016. VoL. 175, N 5. P. 667-676.

4. Левитская М.В., Меновщикова Л.Б., Голоденко Н.В., Гуревич А.И. и др. Диагностический алгоритм у младенцев с антенатально выяв­ленной пиелоэктазией // Детская хирургия. 2012. № 1. С. 7-11.

5. Scarborough P.L., Ferrara E., Storm D.W. ShouLd prenataL hydronephrosis that resoLves before birth be foLLowed postnataLLy? AnaLysis and comparison to persistent prenataL hydronephrosis // Pediatr. NephroL. 2015. VoL. 30, N 9. P. 1485-1491.

6. Федеральная служба государственной статистики. URL: http://www.gks.ru/. (дата посещения: 19.09.2017) 7. Гарманова Т.Н. Генетические причины врожденных заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей. Обзор литературы // Экспер. и клин. урология. 2016. № 2. С. 118-124.

8. Меновщикова Л.Б., Шадеркина В.А., Гарманова Т.Н., Бондаренко С.Г. и др. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии. М. : Уромедиа, 2017. 68 с.

9. Исаков Ю.Ф., Володин Н.Н., Гераськин А.В. (ред.). Неонатальная хирургия. М. : Династия, 2011. 688 с.

10. Sarhan O.M., ALghanbar M., ALsuLaihim A., ALharbi B. et aL. MuLticystic dyspLastic kidney: Impact of imaging modaLity seLection on the initiaL management and prognosis // J. Pediatr. UroL. 2014. VoL. 10, N 4. P. 654-649.

11. Эрман М.В., Балацкий С.Ю. Врожденные аномалии развития почек у детей // Знание пропедевтики - основа клинического мыш­ления педиатра : сборник трудов, посвященный 80-летию проф. А.Я. Пучковой. СПб. : ИнформМед, 2015. С. 148-164.

12. PoudeL A., Afshan S., Dixit M. CongenitaL anomaLies of the kidney and urinary tract // NeoReviews. 2016. VoL. 17, N 1. P. e18-e27.

13. SchLomer B.J., Copp H.L. AntenataL hydronephrosis: assess­ment and management // NeoReviews. 2013. VoL. 14, N 11. P. e551-e561.

14. Shapiro S.R., WahL E.F., SiLberstein M.J., Steinhardt G. Hydronephrosis index: a new method to track patients with hydronephrosis quantitativeLy // UroLogy. 2008. VoL. 72, N 3. P. 536-538.

15. Гус А.И., Костюков К.В., Ляшко Е.С. Значение трехмерной допплерографической ангиографии при врожденных обструктивных уропатиях плода // Акуш. и гин. 2013. № 8. С. 74-80.

16. Гус А.И., Костюков К.В., Ляшко Е.С. Роль трехмерной эхографии при врожденных обструктивных уропатиях у плода // Акуш. и гин. 2013. № 9. С. 46-52.

17. Гус А.И., Костюков К.В., Кучеров Ю.И., Подуровская Ю.Л. Со­временные подходы к диагностике и тактике ведения беременности при врожденных обструктивных уропатиях плода // Акуш. и гин. 2012. № 6. С. 21-27.

18. Venkatesan K., Green J., Shapiro S.R., Steinhardt G.F. Correlation of hydronephrosis index to society of fetal urology hydronephrosis scale // Adv. Urol. 2009. Article ID 960490. 4 p.

19. Hei M.Y., Yi Z.W. Environmental factors for the development of fetal urinary malformations // World J. Pediatr. 2014. Vol. 10, N 1. P. 17-23.

20. Lukomska A., Baumert M., Krzych L.J., Sypniewska K. Estimation of the risk factors of the congenital urinary system defects // Cent. Eur. J. Med. 2012. Vol. 7, N 1. P. 85-90.

21. Hwang B.-F., Magnus P., Jaakkola J.J.K. Seasonal variation of birth defects in Norway // Biomedicine. 2013. Vol. 3. P. 95-101.

22. Postoev V.A., Grjibovski A.M., Kovalenko A.A., Anda E.E. et al. Congenital anomalies of the kidney and the urinary tract: a Murmansk county birth registry study // Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. 2016. Vol. 106, N 3. P. 185-193.

23. Matsuki M., Tanaka T., Maehana T., Kyoda Y. et al. The discrepancy between serum creatinine and cystatin C can predict renal function after treatment for postrenal acute kidney injury: multicenter study and pooled data analysis // Clin. Exp. Nephrol. 2017. Vol. 21, N 5. P. 852-857.

24. Zeng X., Hossain D., Bostwick D.G., Herrera G.A. et al. Urinary β2-microglobulin is a good indicator of proximal tubule injury: a correlative study with renal biopsies // J. Biomark. 2014. Article ID 492838. 7 p.

25. Benzer M., Alpay H., Baykan O., Erdem A. et al. Serum NGAL, cystatin C and urinary NAG measurements for early diagnosis of contrast-induced nephropathy in children // Ren. Fail. 2016. Vol. 38, N 1. P. 27-34.

26. Hiramoto J.S., Katz R., Peralta C.A., Ix J.H. et al. Inflammation and coagulation markers and kidney function decline: the Multi-Ethnic Study of AtheroscLerosis (MESA) // Am. J. Kidney Dis. 2012. VoL. 60, N 2. P. 225-232.

27. Каюков И.Г., Смирнов А.В., Эмануэль В.Л. Цистатин С в совре­менной медицине // Нефрология. 2012. Т. 16, № 1. С. 22-39.

28. Duymaz G., Yagar S., Ozgok A. Comparison of effects of Low-fLow sevofLurane and Low-fLow desfLurane anaesthesia on renaL functions using cystatin C // Turk. J. AnaesthesioL. Reanim. 2017. VoL. 45, N 2. P. 93-97.

29. Lau L., AL-IsmaiLi Z., HareL-SterLing M., Pizzi M. et aL. Serum cystatin C for acute kidney injury evaLuation in chiLdren treated with aminogLycosides // Pediatr. NephroL. 2017. VoL. 32, N 1. P. 163-171.

30. FadeL F.I., Mourad A.A., AbdeL Rahman A.M.O., Bazaraa H.M. et aL. LeveLs of cystatin C in Low- and high-fLux hemodiaLysis in chiLdren with end-stage renaL disease // Pediatr. NephroL. 2017. VoL. 32, N 9. P. 1603-1609.

31. Leem A.Y., Park M.S., Park B.H., Jung W.J. et aL. VaLue of serum cystatin C measurement in the diagnosis of sepsis-induced kidney injury and prediction of renaL function recovery // Yonsei Med. J. 2017. VoL. 58, N 3. P. 604-612.

32. Nakhjavan-Shahraki B., Yousefifard M., Ataei N., Baikpour M. et aL. Accuracy of cystatin C in prediction of acute kidney injury in chiLdren; serum or urine LeveLs: which one works better? A systematic review and meta-anaLysis // BMC NephroL. 2017. VoL. 18, N 1. P. 120.

33. Sundin P.O., Sjostrom P., Jones I., OLsson L.A. et aL. Measured gLomeruLar fiLtration rate does not improve prediction of mortaLity by cystatin C and creatinine // NephroL. DiaL. TranspLant. 2017. VoL. 32, N 4. P. 663-670.

34. Atar A., Oktar T.M., Kucukgergin C., KaLeLiogLu I. et aL. The roLes of serum and urinary carbohydrate antigen 19-9 in the management of patients with antenataL hydrohephrosis // J. Pediatr. UroL. 2015. VoL. 11, N 3. P. 133.e1-e5.

35. Bekheirnia M.R., Bekheirnia N., Bainbridge M.N., Gu S. et aL. WhoLe-exome sequencing in the moLecuLar diagnosis of individuaLs with congen­itaL anomaLies of the kidney and urinary tract and identification of a new causative gene // Genet. Med. 2017. VoL. 19, N 4. P. 412-420.

36. Hogan J., Dourthe M.-E., BLondiaux E., Jouannic J.-M. et aL. RenaL outcome in chiLdren with antenataL diagnosis of severe CAKUT // Pediatr. NephroL. 2012. VoL. 27, N 3. P. 497-502.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)