В каждом государстве (и наша страна - не исключение) установлена четкая иерархия нормативных правовых актов, которая обеспечивает единство законодательной базы и повышает эффективность взаимодействия органов власти и хозяйствующих субъектов.
Высокие материи - это прекрасно, но повседневная работа врача не предусматривает ежедневного изучения законов и подзаконных актов, которых в нашей стране великое множество. И, тем не менее, знать принципы того, как работают законы, необходимо каждому специалисту для правильной организации своего труда и защиты своих интересов. Именно об этом пойдет речь ниже.
Главенствующую роль в иерархии нормативных правовых актов занимается Конституция РФ. Именно она определяет базовые принципы организации органов управления страной, судебную систему, права и обязанности граждан, а также (что особенно важно для здравоохранения) - принципы распределения полномочий между государством и его субъектами. Например, ст. 72 определяет, что координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение, относятся к совместному ведению РФ и субъектов, т.е. руководство региона вправе решать ряд вопросов в области охраны материнства и детства. К первой ступени можно отнести и федеральные конституционные законы, которые регулируют вопросы, прямо предусмотренные в Конституции РФ (например, внесение изменений в судебную систему); таких федеральных конституционных законов с 1993 г. в настоящее время было принято всего 88, часть из них уже утратила силу.
Вторую ступень в иерархии нормативных правовых актов РФ занимают федеральные законы. Именно эти нормативные акты составляют основу нашего законодательства. К слову, кодексы (например, Трудовой, Уголовный кодексы РФ и др.) также утверждаются федеральными законами, поэтому бытующее до сих пор мнение, что любой кодекс "выше" федерального закона, на самом деле не имеет под собой правовых оснований. Необходимо четко понимать, что действие федеральных законов распространяется на всей территории РФ без исключения.
Таким образом, Конституция РФ, федеральные конституционные законы и собственно федеральные законы составляют основу нашего законодательства и имеют прямое и обязательное действие. Все остальные нормативные акты, о которых пойдет речь ниже, являются подзаконными актами, принятыми во исполнение Конституции РФ и федеральных законов.
На следующей ступени стоят указы и распоряжения Президента РФ, которые также имеют прямое действие на всей территории нашей страны, но в то же время не должны противоречить Конституции РФ и федеральным законам.
Следующим важным разделом в иерархии нормативных актов являются нормативные акты, которые принимает Правительство РФ (постановления и распоряжения), и приказы (распоряжения) различных министерств, при этом, например, постановление Правительства РФ стоит выше, чем приказ Минздрава России, а федеральный закон стоит выше, чем все перечисленные акты вместе взятые.
Отдельно стоит сказать о том, что приказы и распоряжения федеральных ведомств (министерств и служб) не всегда распространяются на все медицинские организации без исключения. Например, если тот или иной приказ Минздрава регулирует деятельность научных организаций, к учреждениям здравоохранения, не имеющим в своем составе научных подразделений, такой приказ уже не относится. Как правило, указание на то, применим ли нормативный акт для организаций с определенным статусом (например, для федеральных или государственных учреждений здравоохранения), имеется в самом нормативном акте. Подсказка содержится также в уставных документах каждой организации, где всегда указаны организационно-правовая форма и статус организации.
Когда уже было сказано, некоторые сферы общественной жизни находятся в совместном ведении РФ и ее субъектов. Поэтому вопросы, не урегулированные федеральным законодательством, чаще всего регулируются именно региональным законодательством. При этом региональный документ не должен противоречить федеральному законодательству, в противном случае он просто не может применяться. Региональное законодательство применяется только в пределах того субъекта РФ, где оно разработано и принято.
Однако на практике происходит так, что отдельные вопросы не урегулированы ни федеральным, ни региональным законодательством, ни даже распоряжениями глав городов и муниципальных районов (они также вправе принимать свои нормативные акты, не противоречащие всему массиву законодательства, которое стоит выше). В этом случае в действие вступает последняя ступень иерархии, на которой находятся локальные нормативные акты руководителей организации. Исторически сложилось так, что к локальным нормативным актам относятся очень пренебрежительно, не считая такие документы серьезными. Но именно они дают возможность урегулировать те нерешенные вопросы, ответы на которые не дает ни один вышестоящий нормативный акт. Самым простым, но в то же время показательным примером здесь являются формы информированных добровольных согласий. В федеральном законодательстве есть всего несколько форм, обязательных для применения в медицинских организациях. Остальные формы не разработаны и не утверждены. Если субъект РФ не утверждает их, то медицинская организация обязана утвердить их приказом своего руководителя, только в этом случае они получат легитимность. Это же касается порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В настоящее время медицинские организации обязаны проводить внутренний контроль в соответствии со ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в порядке, "установленном руководителями организаций". В 2016 г. Росздравнадзор провел 4447 проверок организации внутреннего контроля в медицинских учреждениях, зафиксировав 2510 нарушений. При этом выявлены нарушения именно тех порядков, которые утверждены самими организациями. Иначе говоря, чем лучше составлен локальный нормативный акт, регулирующий организацию внутреннего контроля, тем меньше возникнет поводов у контролирующих органов для вынесения предписаний. Это классический случай, подтверждающий, что локальный нормативный акт -важная ступень в иерархии законодательства, и его нельзя недооценивать. Кроме того, есть другие ситуации, когда принятие локального нормативного акта является обязательным. К ним относятся, например, графики отпусков, положение об обработке и хранении персональных данных, положение об оплате труда, инструкции по охране труда и т.д.
Всегда возникает много вопросов по поводу того, как оценивать статус порядков оказания медицинской помощи, особенно клинических рекомендаций (протоколов лечения). Необходимо помнить, что порядки оказания медицинской помощи утверждаются приказами Минздрава России, а значит, являются обязательными для исполнения на всей территории РФ; на это прямо указано в ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": "Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации". Что касается клинических рекомендаций (протоколов лечения), с одной стороны, они не включены в иерархию нормативных актов, а с другой - есть нормативные документы, которые ссылаются на клинические рекомендации. Например, в приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" указано, что цель контроля ФФОМС -"предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами". Кроме того, экспертиза ФФОМС проводится в том числе по клиническим рекомендациям (протоколам лечения). Также на официальном сайте Минздрава России размещен специальный раздел клинических рекомендаций, который постепенно заполняется по всем нозологиям; вполне вероятно, что в ближайшее время клинические рекомендации получат статус клинических руководств.
Помимо проблемы иерархии уже имеющихся нормативных актов, есть еще отдельная когорта нормативных актов, оставшихся в наследие от СССР. Далеко не все из них отменены, а отдельные нормативные документы после отмены де-факто вновь вступили в действие.
Необходимо знать, что законодательство СССР действует на территории РФ только в части, не противоречащей российскому законодательству. Ярким примером такого недействующего акта является приказ Минздрава СССР от 20.04.1983 № 440 "О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям". Правовые системы, в которых имеется данный документ, не дают однозначного ответа, отменен он или нет. Повышенное внимание к этому приказу вызвано тем, что в нем имеется следующая норма: "2.12. Полностью исключается пребывание матери в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии". Этот пункт совершенно противоречит принципу "открытой реанимации", который сейчас, к счастью, работает уже во многих учреждениях страны. Однако не все уверены в том, что данный приказ отменен.
Проведем краткий правовой анализ. Во-первых, как было уже указано выше, законодательство СССР может действовать только в части, не противоречащей законодательству РФ. А данный пункт прямо противоречит п. 3 ст. 51 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": "Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка". Следовательно, действует законодательство РФ. Во-вторых, в сложных вопросах юристы всегда обращаются к судебной практике. Анализ медицинских дел за последние годы не выявил ссылок в судебных решениях на вышеупомянутый приказ. И хотя в России нет как такового прецедентного права (когда достаточно одного судебного решения, чтобы по аналогичным делам принимались такие же решения), судебная практика является достаточно серьезным основанием не считать данный приказ действующим.
Однако случаются в нашей стране и другие правовые коллизии. В советское время был выпущен приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". Это был серьезный документ, который включал все основные формы первичной документации как для амбулаторных учреждений и отделений, так и для стационаров. Формально указанный приказ отменен приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750 "О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР". Однако начиная с 1993 г. в уже отмененный приказ неоднократно вносились изменения, последнее из которых датируется 2001 (!) г. Следует также отметить, что, несмотря на то что приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 на сегодняшний день формально не действует, установленные им формы продолжают активно использоваться в практическом здравоохранении, так как альтернативы им пока нет. Понимая такую правовую коллизию, Минздрав России выпустил письмо от 30.11.2009 № 14-6/242888, в котором указано, что до издания нового альбома форм учетной медицинской документации старые формы продолжают использоваться. Парадокс заключается и в том, что одним из критериев надлежащего ведения медицинской документации в соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" является заполнение всех разделов карты, при этом ссылки на какую-либо унифицированную форму этой самой карты в приказе нет. Остается только надеяться, что в ближайшее время появится новый альбом форм учетной медицинской документации, и многие из вышеуказанных проблем решатся.
Отдельно стоит сказать о таких ненормативных актах, как письма и разъяснения. Такие документы носят исключительно разъяснительный характер тех положений закона (или приказа какого-либо ведомства), которые уже утверждены, но применение которых вызывает затруднение. Письма и разъяснения не носят нормативного характера (не имеют статус закона, обязательного к применению), но в то же время они являются официальной позицией ведомства, и в случае возникновения спорных ситуаций ссылки даже на такие документы все же возможны.