В последние годы в Краснодарском крае, так же как и по всей стране, отмечается значительное увеличение количества преждевременно рожденных детей. Выхаживание глубоконедоношенных детей (<33 нед гестации) является одной из самых актуальных и сложных задач современной перинатологии. Данная проблема многогранна, и ее решение основываются на знании физиологических механизмов функционирования незрелого организма недоношенного ребенка. Результатом адекватного выхаживания, вскармливания и лечения недоношенных детей должно стать не только сохранение жизни, но и обеспечение ее качества. Это позволит снизить процент инвалидизации среди выживших детей, обеспечит в будущем их нормальную адаптацию в обществе. Одним из центральных факторов, необходимых для адекватного роста и развития недоношенных детей, является их полноценное вскармливание, позволяющее покрыть высокие потребности незрелого растущего организма и обеспечить адекватную прибавку массы тела.
Среди всех видов вскармливания приоритетным для недоношенных детей является вскармливание грудным молоком. Однако молоко преждевременно родившей женщины полностью может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с массой тела более 1500 г в сроке гестации >32 нед. Состав грудного молока, несмотря на уникальный комплекс природных свойств, не полностью соответствует высоким потребностям глубоконедоношенных детей. Данная категория детей после окончания раннего неонатального периода постепенно начинает испытывать дефицит белка, ряда минеральных веществ (кальция, фосфора, магния, меди, цинка и др.), энергодефицит. Этому также способствуют особенности глубоконедоношенных детей: небольшой объем желудка и склонность к срыгиваниям. Для решения проблемы дефицита в питании глубоконедоношенных детей были предложены обогатители грудного молока (ОГМ).
Цель - изучить клиническую эффективность обогатителя грудного молока при вскармливании недоношенных детей.
Материал и методы
Исследование проводилось в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей обособленных подразделений перинатального центра ГБУЗ "ККБ № 2". В качестве обогатителя грудного молока (ОГМ) использовался "PRE NAN FM 85" ("Нестле", Германия), представляющий сухой порошок в пакетиках по 1 г, который разводится в 20 мл грудного молока. В состав обогатителя входит глубокогидролизованный 100% сывороточный белок с аминокислотным профилем, повторяющим профиль грудного молока, полимер 100% глюкозы, обеспечивающий высокую энергетическую плотность и низкую осмолярность, витаминно-минеральный комплекс для восполнения потребностей недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. За счет использования ОГМ обеспечивается (в пересчете на 100 мл грудного молока) 84,5 ккал, 10,6 г углеводов, 99,9 мг кальция, 59,5 мг фосфора, а также целый комплекс витаминов и микроэлементов. В качестве источника углеводов в ОГМ "PRE NAN FM 85" использован мальтодекстрин, что уменьшает лактазную нагрузку и улучшает переваривание. Также при добавлении ОГМ значительно возрастает энергетическая ценность грудного молока - до 140-150 ккал/кг/сут. Данный факт приводит к адекватной прибавке массы тела и, как следствие, уменьшению длительности пребывания в стационаре.
Под наблюдением находилось 40 недоношенных детей со сроком гестации менее 33 нед с момента перевода их на полное энтеральное питание.
Все дети были разделены на 3 клинические группы. 1-ю (контрольную) группу составили 10 детей, которые находились исключительно на грудном вскармливании. Во 2-ю группу вошли 20 детей, вскармливавшихся грудным молоком с добавлением ОГМ в количестве, рекомендуемом производителем. 3-ю группу составили 10 детей, которых кормили грудным молоком и докармливали специализированными смесями для недоношенных детей. Все 40 детей получали терапию по стандартам оказания медицинской помощи недоношенным с перинатальным поражением ЦНС гипоксического генеза с сопутствующей патологией в виде неонатальной пневмонии и конъюгационной желтухи.
Клиническая эффективность ОГМ оценивали по следующим критериям: динамика общего состояния ребенка, ежедневная прибавка в весе, переносимость ОГМ по наличию и частоте срыгиваний и колик, частоте и характеру стула, наличию осложнений в виде вздутия живота, аллергических дерматитов. Просчитывалась длительность пребывания в стационаре среди детей разных групп. Всем детям ежедневно рассчитывали суточное потребление макронутриентов (белки, жиры, углеводы, калорийность).
В процессе наблюдения величина потребления белка в группе детей, получавших ОГМ, возросла с 2,5 до 3,8- 4,0 г/кг, что соответствует физиологической суточной потребности недоношенных детей и исключает дополнительное парентеральное введение белковых препаратов.
Результаты
Среди 10 детей 1-й клинической группы было 5 (50%) девочек и 5 (50%) мальчиков. Средний гестационный возраст детей этой группы составил 30,4±2,6 нед.
Из 20 детей 2-й клинической группы было 12 (60%) мальчиков и 8 (40%) девочек. Средний гестационный возраст детей этой группы составил 28,6±2,1 нед.
Среди 10 детей 3-й клинической группы было 7 (70%) девочек и 3 (30%) мальчика. Средний гестационный возраст - 31,8±3,1нед.
В процессе наблюдения за детьми всех групп была отмечена хорошая переносимость назначенного питания. Однако обращало внимание умеренное вздутие живота у 50% детей, получавших грудное молоко с ОГМ, которое не отражалось на самочувствии детей, не сопровождалось заметным снижением частоты стула или запорами. Склонность к запорам и снижению частоты стула отме чалась у 50% детей, которых кормили грудным молоком в сочетании со смесью для недоношенных детей.
)
Ежедневная прибавка массы тела у детей 2-й группы была выше, чем в 3-й группе детей, и значительно выше по сравнению с 1-й группой детей (табл. 1).
Худшая переносимость энтерального питания наблюдалась у детей 1-й и 3-й групп, что оценивалось по количеству срыгиваний и кишечных колик в сут, а это позволяет отдать предпочтение вскармливанию грудным молоком с добавлением ОГМ.
Длительность пребывания в стационаре у детей исследуемых групп различалась в пользу детей 2-й группы, что выражалось в более коротком пребывании в стационаре при прочих равных условиях.
Выводы
При использовании ОГМ "PRE NAN FM 85" для вскармливания недоношенных детей с гестационным возрастом <33 нед были выявлены следующие преимущества перед кормлением только грудным молоком или грудным молоком в сочетании со смесью для недоношенных:
· сохраняются преимущества грудного вскармливания;
· более высокая интенсивность прибавки массы тела;
· сокращение длительности пребывания в стационаре;
· хорошая переносимость;
· отсутствие осложнений.
Кромек того, было отмечено удобство в использовании препарата. огм разводится малым количеством грудного молока, что важно при кормлении глубоко недоношенных детей малыми объемами.
Все перечисленные преимущества кормления недоношенных детей грудным молоком (при его достаточном количестве) с добавлением огм "pre nan fm 85" позволяют рекомендовать его к широкому использованию.
Литература
1. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2010. - Vol. 50. - P. 1-9.
2. Arslanoglu S., Moro G., Ziegler E. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. - 2010. - Vol. 38. - P. 233-238.
3. Bachrach V.R., Schwarz E., Bachrach L.R. Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2003. - Vol. 157. - P. 237-243.
4. Bier J.B., Oliver T., Ferguson A., Vohr B.R. Human milk reduces outpatient upper respiratory symptoms in premature infants during their first year of life // J. Perinatol. - 2002. - Vol. 22. - P. 354-359.
5. Chan G.M., Lee M.L., Rechtman D.J. Effects of a human milkderived human milk fortifier on the antibacterial actions of human milk // Breastfeed Med. - 2007. - Vol. 2. - P. 205-208.
6. DeCurtis M., Candusso M., Pieltain C., Rigo J. Effect of fortification on the osmolality of human milk // Arch. Dis. Child. - 1999. - Vol. 81. - P. F141-F143.
7. Furman L., Taylor G., Minich N., Hack M. The effect of maternal milk on neonatal morbidity of very low-birth-weight infants // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2003. - Vol. 157. - P. 66-71.
8. Host A., Halken S., Muraro A. et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children // Pediatr. Allergy Immunol. - 2008. - Vol. 19. - P. 1-4.
9. Klein C.J. Nutrient requirements for preterm infant formulas // J. Nutr. - 2002. - Vol. 132(suppl. 1). - P. 1395S-1577S.
10. Kramer M.S., Aboud F., Mironova E. et al. Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial // Arch. Gen. Psychiatry. - 2008. - Vol. 65. - P. 578-584.
11. Kuschel C.A., Harding J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2004: CD000343.
12. Martins E.C., Krebs V.L. Effects of the use of fortified raw maternal milk on very low birth weight infants // J. Pediatr. (Rio J.). - 2009. - Vol. 85. - P. 157-162.
13. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage L. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants, risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. - 2009. - Vol. 29. - P. 57-62.
14. O’Connor D.L., Jacobs J., Hall R. et al. Growth and development of premature infants fed predominantly human milk, predominantly premature infant formula, or a combination of human milk and premature formula // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2003. - Vol. 37. - P. 437-446.
15. 15. Polberger S., Räihä N.C., Juvonen P. et al. Individualized protein fortification of human milk for preterm infants: comparison of ultrafiltrated human milk protein and a bovine whey fortifier // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1999. - Vol. 29. - P. 332-338.
16. Reis B.B., Hall R.T., Schanler R.J. et al. Enhanced growth of preterm infants fed a new powdered human milk fortifier: A randomized, controlled trial // Pediatrics. - 2000. - Vol. 106. - P. 581-588.
17. Schanler R.J., Shulman R.J., Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula // Pediatrics. - 1999. - Vol. 103. - P. 1150-1157.
18. Schanler R.J. The use of human milk for premature infants // Pediatr. Clin. North Am. - 2001. - Vol. 48. - P. 207-219.
19. isk P.M., Lovelady C.A., Dillard R.G. et al. Early human milk feeding is associated with a lower risk of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants // J. Perinatol. - 2007. - Vol. 27. - P. 428-433.
20. Sullivan S., Schanler R.J., Kim J.H. et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products // J. Pediatr. - 2010. - Vol. 156. - P. 562-567.
21. Vohr B.R., Pointdexter B.B., Dusick A.M. et al. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcomes of extremely low birth weight infants at 18 months of age // Pediatrics. - 2006. - Vol. 118. - P. 115-123.
22. Yigit S., Akgoz A., Memisoglu A. et al. Breast milk fortification: effect on gastric emptying // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2008. - Vol. 21. - P. 843-846.
23. Ziegler E.E. Breast-milk fortifi cation // Acta Paediatr. - 2001. - Vol. 90. - P. 720-723.