Источник: Shepherd E., Salam R.A., Middleton P., Han S., et al. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 6: CD012409.
PMID: 29926474 doi: 10.1002/14651858. CD012409.pub2
"Детский церебральный паралич" (ДЦП) - термин, объединяющий группу патологических состояний, влияющих на способность человека двигаться. ДЦП - самая частая причина детской инвалидности. Обычно он связан с событиями, происходящими до, во время или после родов, которые приводят к повреждению развивающегося головного мозга ребенка. Не выявлено единой причины ДЦП. Кроме того, у многих детей причина церебрального паралича неясна в принципе, однако могут быть выявлены многочисленные факторы риска. Наиболее весомым фактором риска являются преждевременные роды (на сроках до 37-й недели беременности). Другие факторы риска, выявляемые в неонатальном периоде (от рождения до возраста 1 мес), включают длительный недостаток кислорода в период родов, повреждение головного мозга, инсульты или судороги, заболевания сердца, сосудов, дыхательных путей и легких, длительную искусственную вентиляцию легких, некоторые инфекции, желтуху (желтое окрашивание кожи и глаз, вызванное избытком билирубина в крови) и некоторые синдромы или хромосомные нарушения. ДЦП - это общий термин, объединяющий нарушения функции движения и осанки, связанные с непрогрессирующими нарушениями в развивающемся головном мозге плода или грудного ребенка. Поскольку факторы риска и этиологические факторы этого состояния очень разнообразны, нет какой-то одной стратегии, способной предотвратить ДЦП. Следовательно, необходимо провести систематический обзор всех потенциально значимых профилактических вмешательств.
Поскольку факторы риска и причины развития ДЦП весьма разнообразны, может потребоваться широкий спектр вмешательств с целью его профилактики путем снижения числа факторов риска. В данном обзоре обобщены данные по методам профилактики в неонатальном периоде ДЦП, найденные в систематических кохрановских обзорах.
Цели
Первичные. Обобщить данные кохрановских систематических обзоров о влиянии вмешательств, направленных на профилактику ДЦП (снижение риска ДЦП) в неонатальном периоде.
Вторичные. Обобщить данные кохрановских систематических обзоров о влиянии медицинских вмешательств, способных повысить риск ДЦП, в неонатальном периоде.
Методы
Авторы провели поиск в Кохрановской базе данных систематических обзоров (27 ноября 2016 г.), чтобы найти обзоры медицинских вмешательств, выполненных в неонатальном периоде, а также содержащих данные о ДЦП. 2 автора данного обзора оценивали найденные статьи на предмет включения в анализ, извлекали данные и оценивали качество как самого материала (используя системы AMSTAR и ROBIS), так и качество представленных данных (используя подход GRADE). Обзоры были сгруппированы по темам; результаты обобщены и представлены в форме таблицы. Вмешательства были разделены на эффективные (высокое качество данных об эффективности); возможно эффективные (данные об эффективности умеренного качества); неэффективные (высокое качество данных о наносимом вреде); вероятно неэффективные (умеренное качество данных о наносимом вреде или об отсутствии эффективности медицинских вмешательств); и вмешательства, выводы о которых сделать невозможно (низкое или очень низкое качество данных).
Основные результаты
В данный обзор было включено 43 кохрановских обзора. Еще в 102 обзорах в качестве исхода был указан ДЦП. Однако ни в одном включенном в анализ рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) об этом исходе не сообщалось. Включенные обзоры, как правило, были высокого качества, с низким риском систематической ошибки, согласно данным методов AMSTAR и ROBIS. Эти обзоры охватывали 454 РКИ; данные по ДЦП были доступны для 96 (21%) РКИ и включали выборку из 15 885 детей. Авторы обзора рассматривали клинические вмешательства в отношении новорожденных с перинатальной асфиксией или признаками энцефалопатии новорожденных (3); вмешательства в отношении недоношенных новорожденных и/или новорожденных с низкой или очень низкой массой тела при рождении (33) и вмешательства в отношении новорожденных из некоторых других групп риска (7). Качество данных (по оценке методом GRADE) колебалось от очень низкого до высокого.
Клинические вмешательства в группе новорожденных с перинатальной асфиксией или с признаками энцефалопатии новорожденных
Эффективные вмешательства: высокое качество данных об эффективности. Исследователи отметили снижение частоты ДЦП после проведения терапевтической гипотермии по сравнению со стандартной терапией у новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией [отношение рисков (ОР) 0,66, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,54-0,82; 7 исследований; 881 ребенок].
Однако выводы сделать невозможно из-за очень низкого качества данных.
В одном обзоре и вовсе не выявлено статистически значимых различий в частоте ДЦП после терапевтической гипотермии по сравнению со стандартной терапией.
Клинические вмешательства в отношении недоношенных новорожденных и/или новорожденных с низкой или очень низкой массой тела при рождении
Вероятно эффективные вмешательства: данные об эффективности умеренного качества. Исследователи отметили снижение частоты ДЦП при профилактическом введении метилксантинов (кофеин) по сравнению с плацебо при эндотрахеальной интубации у недоношенных новорожденных (ОР 0,54, 95% ДИ 0,32-0,92; 1 исследование; 644 ребенка).
Вероятно неэффективные вмешательства: умеренное качество данных о наносимом вреде. Исследователи сообщили о возрастании частоты ДЦП (ОР 1,45, 95% ДИ 1,06-1,98; 12 исследований; 1452 ребенка) в целом и частоты ДЦП у оценивавшихся выживших детей (ОР 1,50, 95% ДИ 1,13-2,00; 12 исследований; 959 детей) после раннего (в возрасте <8 дней) постнатального введения глюкокортикоидов по сравнению с плацебо или отсутствием лечения для профилактики хронического заболевания легких у недоношенных новорожденных.
Вероятно неэффективные вмешательства: данные умеренного качества об отсутствии эффективности. Результаты исследований не продемонстрировали явных различий в частоте ДЦП при терапии этамзилатом по сравнению с плацебо с целью профилактики осложнений и снижения уровня смертности у недоношенных новорожденных или новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ОР 1,13, 95% ДИ 0,64-2,00; 3 исследования, 532 ребенка); введении плазмозамещающих растворов по сравнению с отсутствием терапии (ОР 0,76, 95% ДИ 0,48-1,20; 1 исследование; 604 ребенка); при сравнении раствора желатина и свежезамороженной плазмы (ОР 0,94, 95% ДИ 0,52-1,69; 1 исследование, 399 детей) для профилактики осложнений и снижения уровня смертности у глубоконедоношенных новорожденных; профилактическом назначении индометацина по сравнению с плацебо для профилактики осложнений и смертности у недоношенных новорожденных (ОР 1,04, 95% ДИ 0,771,40; 4 исследования; 1372 ребенка); применении синтетического сурфактанта по сравнению с плацебо при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных новорожденных (ОР 0,76, 95% ДИ 0,55-1,05; 5 исследований; 1557 детей); или профилактической фототерапии по сравнению со стандартной терапией (начало фототерапии при достижении заранее определенного уровня сывороточного билирубина) для профилактики желтухи у недоношенных новорожденных или новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ОР 0,96, 95% ДИ 0,50-1,85; 2 исследования; 756 детей).
Выводы сделать невозможно: низкое или очень низкое качество данных.
Явных различий в частоте ДЦП в случае проведения клинических вмешательств, оценивавшихся в 21 исследовании, не найдено.
Клинические вмешательства у новорожденных из других групп риска
Выводы сделать невозможно: низкое или очень низкое качество данных.
Авторы данного обзора не выявили статистически значимых различий в частоте ДЦП в случае проведения вмешательств, результаты которых оценивали в 5 исследованиях.
Авторы провели поиск данных 27 ноября 2016 г. и нашли 43 кохрановских обзора, в которых оценивались вмешательства в неонатальном периоде и содержалась какая-либо информация о ДЦП. Все отобранные обзоры были умеренного или высокого качества, однако качество данных о ДЦП колебалось от очень низкого до высокого. В 3 обзорах оценивались клинические вмешательства в отношении новорожденных, у которых при рождении или сразу после родов могла наблюдаться нехватка кислорода, в 33 обзорах оценивались вмешательства в отношении недоношенных новорожденных или новорожденных с очень низкой массой тела при рождении и в 7 обзорах оценивались вмешательства в отношении новорожденных из других групп риска повреждения головного мозга (например, дети с очень низким уровнем сахара в крови при рождении).
Авторы выяснили, что в отношении профилактики ДЦП одно вмешательство оказалось достаточно эффективным. У новорожденных, с высокой долей вероятности перенесших нехватку кислорода при рождении или сразу после родов, которым назначалась терапевтическая гипотермия (охлаждение всего тела или только головного мозга), вероятность развития ДЦП была ниже, чем у детей, которым не назначалась гипотермия (7 исследований; 881 ребенок; данные высокого качества). Кроме того, у недоношенных новорожденных, получавших метилксантины (кофеин) в период завершения искусственной вентиляции легких (экстубация после механической вентиляции легких), вероятность развития ДЦП была ниже, чем у детей, получавших плацебо (1 исследование; 644 ребенка; данные умеренного качества). Также авторы выявили 1 неэффективное клиническое вмешательство, которое могло причинить вред: в группе недоношенных новорожденных, которым в возрасте <8 дней назначали глюкокортикоиды с целью профилактики хронического заболевания легких, вероятность развития ДЦП была выше, чем у детей, получавших плацебо (12 исследований; 959 детей; данные умеренного качества). Еще 5 клинических вмешательств, отобранных авторами, оказались неэффективными (не предотвращали развитие ДЦП либо увеличивали вероятность его диагностирования) (данные умеренного качества). Авторы настоящего обзора не нашли других исследований, в которых при профилактике ДЦП назначаемые клинические вмешательства статистически значимо увеличивали его частоту или не оказывали на нее влияния (собранные данные были низкого или очень низкого качества).
Что это значит?
Данный обзор выявил одно вмешательство, эффективное в отношении профилактики ДЦП (индуцированная гипотермия у новорожденных, с высокой долей вероятности перенесших нехватку кислорода), одно вмешательство, которое могло быть эффективным в отношении профилактики ДЦП (кофеин у недоношенных новорожденных при прекращении искусственной вентиляции легких), одно вмешательство, которое, по-видимому, навредило (назначение глюкокортикоидов недоношенным детям в возрасте <8 дней с целью профилактики хронических заболеваний легких) и 5 вмешательств, которые, по-видимому, не оказали никакого действия в отношении профилактики ДЦП. Что касается оценки других отобранных вмешательств, данных, чтобы сделать статистически достоверные выводы, оказалось недостаточно. Важно, чтобы дополнительные исследования хорошего качества по оценке вмешательств, которые могут повлиять на факторы риска ДЦП, включали длительное последующее клиническое наблюдение для оценки их влияния. Авторы нашли свыше 100 кохрановских обзоров, которые в будущем могут дать информацию по вмешательствам в неонатальном периоде в отношении профилактики ДЦП, если будут включать длительное последующее наблюдение.
Выводы авторов
В данном обзоре обобщены данные кохрановских систематических обзоров по влиянию клинических вмешательств в неонатальном периоде на риск развития ДЦП. Он может оказаться полезен исследователям, финансирующим организациям, руководителям здравоохранения, врачам и потребителям медицинских услуг при принятии решений и интерпретации данных. Для формальной оценки других преимуществ и/или негативного влияния включенных в обзор клинических вмешательств, включая влияние на факторы риска ДЦП, рекомендуется провести обзор отобранных кохрановских обзоров.
Терапевтическая гипотермия по сравнению со стандартной терапией новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией может способствовать предотвращению ДЦП, а профилактическое назначение метилксантинов (кофеина) при эндотрахеальной экстубации у недоношенных новорожденных может снизить риск ДЦП по сравнению с плацебо. При этом раннее (в возрасте <8 дней) постнатальное назначение глюкокортикоидов для профилактики хронических заболеваний легких у недоношенных новорожденных может увеличить риск ДЦП по сравнению с плацебо или отсутствием лечения.
Церебральный паралич редко выявляется при рождении, имеет целый ряд разнообразных факторов риска и этиологий и диагностируется приблизительно у 1 из 500 детей. Сегодня лишь в небольшой доле кохрановских систематических обзоров, посвященных неонатальным вмешательствам, приводятся сведения по данному клиническому исходу. Крайне необходимо длительное последующее наблюдение в случае РКИ, посвященных такого рода вмешательствам, оценивающим факторы риска ДЦП (с внесением данных в соответствующие реестры), а также применение сравнительно новых методов промежуточной аттестации (включая общую оценку двигательных возможностей). Такие РКИ должны обладать тщательно спланированным дизайном, а исследователям необходимо проводить последовательную оценку сообщений о ДЦП и публиковать данные об исходах для облегчения дальнейшего объединения данных и возможности извлечь максимальную пользу из собранных результатов в области изучения возможностей профилактики ДЦП.