Особенности течения неонатального периода у новорожденных от осложненных многоплодных беременностей с синдромами фето-фетальной трансфузии и селективной задержки роста плода
РезюмеОдним из самых актуальных вопросов в современном акушерстве остается проблема многоплодной беременности. К наиболее неблагоприятному варианту многоплодия относится монохориальная беременность. Самыми тяжелыми осложнениями многоплодной беременности смело можно считать синдром фето-фетальной трансфузии (ФФТС) и синдром селективной задержки роста одного плода (ССЗРП). В основе развития данных синдромов лежит наличие патологических анастомозов в сосудистой сети плаценты. Данные осложнения, как правило, развиваются с 15-й по 26-ю неделю беременности, и при отсутствии своевременной диагностики, а главное - неверно выбранной тактике лечения риск неблагоприятного исхода возрастает до 90%. Подавляющее большинство новорожденных от осложненных монохориальных беременностей - недоношенные, часто глубоконедоношенные дети. Недоношенность - один из основных факторов, влияющих на тяжесть течения раннего неонатального периода. Однако стоит отметить, что не менее важными причинами, влияющими на состояние таких детей в раннем неонатальном периоде, являются перинатальные инфекции, гемодинамические нарушения, неврологические осложнения (внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалия, перивентрикулярная лейкомаляция и т.д.). В данном обзоре мы постарались отразить ключевые особенности неонатального периода у детей от осложненных монохориальных беременностей. При анализе исходов у детей с ССЗРП выявлено, что тип I ССЗРП оказывает меньшее влияние на течение раннего неонатального периода у новорожденных. Вероятно, это обусловлено меньшей выраженностью дискордантности среди близнецов внутриутробно за счет менее выраженной плацентарной недостаточности у плода с задержкой роста. При сравнении исходов между II и III типами ССЗРП достоверных различий не выявлено, а значимая корреляция обнаружена между I и II типами. В отношении ФФТС важно отметить, что при сравнении близнецов от беременностей с проведенной внутриутробной селективной лазерной фотокоагуляцией сосудистых анастомозов плаценты и без таковой выявлена разница в частоте развития персистирующей легочной гипертензии, частоте операций частичной обменной трансфузии для коррекции полицитемии среди реципиентов и в частоте гемотрансфузий с целью коррекции врожденной анемии среди доноров. Опубликованные в последние годы данные об исходах у новорожденных, родившихся с ФФТС и ССЗРП, свидетельствуют о необходимости дополнительного анализа результатов выхаживания и лечения детей от осложненных монохориальных беременностей.
Ключевые слова: фето-фетальный трансфузионный синдром, донор, реципиент, синдром селективной задержки роста плода, многоплодная беременность, недоношенный новорожденный
Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 4. С. 58-62. doi: 10.24411/2308-2402-2018-14006
Список сокращенийВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
НЭК - некротизирующий энтероколит
ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция
СЛФК - селективная лазерная фотокоагуляция
ССЗРП - синдром селективной задержки роста плода
ФФТС - фето-фетальный трансфузионный синдром
Одним из самых актуальных вопросов в современном акушерстве остается проблема многоплодной беременности. Это связано с увеличением частоты наступления многоплодной беременности, обусловленной в первую очередь широким внедрением в практику программ вспомогательных репродуктивных технологий, а также увеличением возраста первородящих женщин и наступлением беременности после отмены оральных контрацептивов [1].
При многоплодной беременности заболеваемость и смертность среди новорожденных достигают 10% [2]. Поскольку эволюционно организм женщины приспособлен для вынашивания одного плода, многоплодная беременность служит предпосылкой для развития фетоплацентарной недостаточности. К наиболее неблагоприятному варианту многоплодия относится монохориальная беременность [3]. При монохориальной двойне перинатальная смертность в 3-4 раза превышает таковую при дихориальной [2].
Одними из самых тяжелых осложнений монохориальной беременности являются синдром фето-фетальной трансфузии (ФФТС) и синдром селективной задержки роста одного плода (ССЗРП). В основе развития данных синдромов лежит наличие патологических анастомозов в сосудистой сети плаценты.
ФФТС характеризуется несбалансированным хроническим сбросом крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). При поздней диагностике и отсутствии своевременного лечения данное осложнение ассоциируется с крайне высоким риском перинатальной смертности. Во многих случаях беременность заканчивается либо выкидышем, либо преждевременным родоразрешением вследствие тяжелого полигидрамниона и растяжения матки или внутриутробной гибелью плода, связанной с тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями. Распространенность ФФТС составляет 1 случай из 2000 беременностей [4, 7].
Термин "селективная внутриутробная задержка роста плода" применим для монохориальной беременности при определении массы тела одного из плодов ниже 10-го перцентиля. Одним из дополнительных критериев диагностики ССЗРП является разница в массе у близнецов более 25% [5, 6]. Значительная разница массы между плодами является важным условием, однако не всегда обязательна для постановки диагноза. По данным литературы, тяжелые случаи селективной задержки роста плода с разницей в массе более 25% встречаются в 11-19% осложненных монохориальных беременностей. В связи с этим ключевым параметром диагностики и прогнозирования исходов беременности при ССЗРП принято считать результаты допплерометрии артерии пуповины плода. Классификация, основанная на исследовании кровотока в артерии пуповины при допплерометрии, предложенная E. Gratаcos и соавт. в 2004 г., далее была доработана и изложена в 2014 г. в работе Dan V. Valsky и соавт. Кровоток у плодов в артерии пуповины при монохориальных беременностях с селективной задержкой внутриутробного роста может иметь следующие характеристики: тип I - антеградный (наличие диастолического компонента); II тип - "нулевой или реверсный" кровоток; III тип - прерывистый (периодически отсутствующий)/реверсный диастолический кровоток [18].
К развитию ССЗРП в равной степени предрасполагают 2 фактора: неравномерное разделение плаценты и наличие патологических сосудистых анастомозов между плацентарными площадками [1]. Синдром селективной внутриутробной задержки роста сопряжен с высоким риском внутриутробной гибели одного плода, а также существенным увеличением перинатальной смертности и заболеваемости обоих близнецов. Частота ССЗРП составляет 10-26% среди всех монохориальных беременностей.
Подавляющее большинство новорожденных от осложненных монохориальных беременностей - недоношенные, часто глубоконедоношенные. Недоношенность - один из основных факторов, влияющих на тяжесть течения раннего неонатального периода. Однако стоит отметить, что не менее важными причинами, влияющими на состояние таких детей в раннем неонатальном периоде, являются перинатальные инфекции, гемодинамические нарушения, неврологические осложнения [ВЖК, гидроцефалия, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) и т.д.].
Группа авторов из Норвегии и Италии опубликовали данные метаанализа, включившего 13 исследований. Суммарно проанализировано 610 исходов монохориальных беременностей, осложненных ССЗРП.
В результате были получены следующие данные: при I типе ССЗРП перинатальная смертность составила 4,1% (95% ДИ, 1,2-8,7%), при типах II и III - 38,2% (95% ДИ, 4,632,7%) и 30% (95% ДИ, 7,7-16,0%) соответственно. Достоверная статистическая разница в перинатальной смертности отмечена в исходах у детей только с I и II типами ССЗРП. При сравнении исходов между II и III типами ССЗРП достоверных различий не выявлено. При анализе риска перинатальной смертности у меньших и больших близнецов наблюдалось значительное повышение данного показателя у плода с задержкой внутриутробного роста по сравнению с большим близнецом в типе II [отношение шансов (ОШ) 2,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,3-4,4)], в то время как разница смертности при ССЗРП I и III типов отсутствовала [10].
При оценке частоты внутриутробной гибели одного плода при осложненных ССЗРП монохориальных беременностях значимая разница отмечена среди ССЗРП типов II и I при отсутствии достоверных различий между типами II и III. Аналогичные данные получены при сравнении частоты внутриутробной гибели обоих плодов: при I типе ССЗРП - 1,9% (95% ДИ, 0,5-4,3%), при II типе - 7,0% (95% ДИ, 3,1-12,5%), при III типе - 4,9% (95% ДИ, 1,8-9,4%) [10].
Из 13 исследований только 6 были посвящены анализу заболеваемости среди новорожденных. При сравнении частоты ПВЛ и ВЖК (все степени ВЖК) при различных типах ССЗРП значимая разница отмечается только среди I и II типов ССЗРП. Частота ВЖК составила 0,6% (95% ДИ, 0,042,9%), 8,2% (95% ДИ, 0,7-22,8%) и 5,4% (95% ДИ, 2,2-10,1%) при ССЗРП I, II и III типов соответственно. При этом ВЖК III степени наблюдалось у новорожденных от беременностей с I типом ССЗРП менее чем в 1% случаев. ПВЛ также чаще отмечалась при ССЗРП II типа [15,7% (95% ДИ, 3,1-35,4%)], чем при I или III типах [3,5% (95% ДИ, 0,9-20,9%) и 11,7% (95% ДИ, 6,4-19,2%)] соответственно [10].
Тип I ССЗРП оказывает меньшее влияние на течение раннего неонатального периода у новорожденных. Вероятно, это обусловлено меньшей выраженностью дискордантности среди близнецов внутриутробно за счет менее выраженной плацентарной недостаточности у плода с задержкой роста. Достигается это более сбалансированной ангиоархитектоникой плаценты, наличием меньшего количества патологических анастомозов, что позволяет обеспечить относительную гемодинамическую стабильность между двумя близнецами [8, 11].
У детей с ФФТС при оценке длительности пребывания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных достоверно значимой разницы среди доноров и реципиентов не отмечено. Также не выявлено различий в частоте проведения респираторной терапии (инвазивная искусственная вентиляция легких) и потребности в применении препаратов экзогенного сурфактанта. При сравнении детей от осложненных и неосложненных монохориальных беременностей разница в потребности применения препаратов экзогенного сурфактанта и проведения респираторной терапии отмечена, но она невелика. Зачастую дети с ФФТС менее 34 нед гестации. Это дает основание предположить, что реализация тяжелого респираторного дистресс-синдрома в большей степени связана с недоношенностью, а не с течением ФФТС [9, 12]. В то же время тяжелая бронхолегочная дисплазия у детей от осложненной беременности отмечается значительно чаще в сравнении с детьми от неосложненных многоплодных беременностей (38 и 16% соответственно).
У детей с ФФТС частота ВЖК невысока: I и II степени -9 %, III степени - 5 %. ПВЛ отмечается в 1% случаев у доноров и реципиентов в равной степени. Однако важен тот факт, что у этой категории детей крайне высока смертность в раннем неонатальном периоде среди детей гестационного возраста 29 нед и менее (в ряде источников частота достигает 90%), поэтому данные по ВЖК и ПВЛ представлены в группе новорожденных с гестационным возрастом более 30 нед. Таким образом, данный вопрос требует дополнительного исследования и изучения [13].
Новорожденные с ФФТС имеют высокий риск развития гипоксического повреждения кишечника и, как результат, развитие некротизирующего энтероколита (НЭК), а в тяжелых случаях и перфорации кишечника. Однако патогенез НЭК у донора и реципиента различен. У близнеца-донора гипоксия обусловлена тяжелой анемией, у реципиента же вследствие повышения вязкости крови и высокого риска тромбозов, результатом которых является нарушение перфузии стенки кишки, развитие НЭК и перфорация стенки [17].
При сравнении близнецов от беременностей с проведенной внутриутробной селективной лазерной фотокоагуляцией (СЛФК) сосудистых анастомозов плаценты и без таковой выявлена разница в частоте развития пер-систирующей легочной гипертензии. При проведенной внутриутробной СЛФК сосудистых анастомозов плаценты частота персистирующей легочной гипертензии новорожденных значительно выше, и выше она среди реципиентов (достигает, по некоторым данным, 75% у реципиентов и 48% у доноров) [14]. По данным одного из исследований, количество доноров, потребовавших гемотрансфузию в первые сутки жизни в группе без проведенной внутриутробно СЛФК сосудистых анастомозов плаценты, составило 33%, при том что в группе с проведенной внутриутробно коррекцией этот показатель гораздо ниже - 5% [14, 15]. Среди реципиентов проведение коррекции полицитемии путем операции частичной обменной трансфузии в группе с проведенной внутриутробно СЛФК сосудистых анастомозов плаценты потребовали 1% пациентов, тогда как в группе без проведенного внутриутробно лечения ФФТС -24% [14].
Таким образом, опубликованные в последние годы данные об исходах у новорожденных с ФФТС и ССЗРП свидетельствуют о необходимости дополнительного анализа результатов выхаживания и лечения детей от осложненных монохориальных беременностей. Учитывая патогенез перинатальных осложнений у детей и раннюю их реализацию, подход к терапии должен быть индивидуализирован. В результате разработки клинических рекомендаций появится возможность снижения частоты осложнений и, как следствие, улучшения прогнозов в группе детей от осложненных монохориальных беременностей.
Литература
1. Костюков К.В., Гладкова К.А. Диагностика синдрома селективной задержки роста плода, синдрома обратной артериальной перфузии при монохориальной многоплодной беременности // Акуш. и гин. 2016. № 2. С. 14-18.
2. Костюков К.В., Гладкова К.А. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии при монохориальной многоплодной беременности // Акуш. и гин. 2016. № 1. С. 10-15.
3. Lewi L., Jani J., Blickstein I. et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study // J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 199. Р. 514e1-514e8.
4. Gandhi M., Papanna R., Teach M., Johnson A. et al. Suspected twin-twin transfusion syndrome // J. Ultrasound Med. 2012. Vol. 31. P. 941-945.
5. Gratacos E., Lewi L., Munoz B. et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler fiow in the smaller twin // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 30. P. 28-34.
6. Lewi L., Gucciardo L., Van Mieghem T., de Koninck P. et al. Monochorionic diamniotic twin pregnancies: natural history and risk stratification // Fetal Diagn. Ther. 2010. Vol. 27. P. 121-133.
7. Robinson S. Neonatal posthemorrhagic hydrocephalus from prematurity: pathophysiology and current treatment concepts // J. Neurosurg. Pediatr. 2012. Vol. 9. P. 242.
8. Rustico M.A., Consonni D., Lanna M., Faiola S. et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: changing patterns in umbilical artery Doppler flow and outcomes // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 47. P. 248-253.
9. Pasquini L., Conticini S., Tomaiuolo T., Sisti G. et al. Application of umbilical artery classification in complicated monochorionic twins // Twin Res. Hum. Genet. 2015. Vol. 18. P. 601-605.
10. Buca D., Pagani G., Rizzo G., Familiari A. et al. Outcome of monochorionic twin pregnancy with selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern of smaller twin: systematic review and meta-analysis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 50. P. 559-568.
11. Zuckerwise L., Nayeri U., Abdel-Razeq S., Copel J. et al. Doppler abnormalities in monochorionic diamniotic twin pregnancies with discordant growth // J. Perinatol. 2015. Vol. 35. P. 387-389.
12. Halvorsen C.P., Mohlkert L.-A., Norman M., Sonesson S.-E. Childhood cardiac outcome after intrauterine laser treatment of twin-twin transfusion syndrome is favourable // Acta Paediatr. 2015. Vol. 104. P. 252-258.
13. Herberg U., Bolay J., Graeve P., Hecher K. et al. Intertwin cardiac status at 10-year follow-up after intrauterine laser coagulation therapy of severe twin-twin transfusion syndrome: comparison of donor, recipient and normal values // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2014. Vol. 99. P. 380-385.
14. Kowitt B., Tucker R., Watson-Smith D., Muratore C.S. et al. Longterm morbidity after fetal endoscopic surgery for severe twin-to-twin transfusion syndrome // J. Pediatr. Surg. 2012. Vol. 47. P. 51-56.
15. Huber A., Diehl W., Zikulnig L., Bregenzer T. et al. Perinatal outcome in monochorionic twin pregnancies complicated by amniotic fluid discordance without severe twin-twin transfusion syndrome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 27. P. 48-52.
16. Tollenaar L.S., Slaghekke F., Middeldorp J.M. et al. Twin anemia polycythemia sequence: current views on pathogenesis, diagnostic criteria, perinatal management, and outcome // Twin Res. Hum. Genet. 2016. Vol. 19. P. 222-233.
17. Carr S.R., Luks F., Tracy T., Plevyak M. Antenatal necrotic injury in severe twin-to-twin transfusion syndrome. A case and review // Fetal Diagn. Ther. 2004. Vol. 19. P. 370-372.
18. Valsky D.V., Eixarch E., Martinez J.M., Fatima Crispi F. et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas // Semin. Fetal Neonatal Med. 2010. Vol. 15. P. 342-348.
References
1. Kostukov K.V., Gladkova K.A. Diagnostics of a selective intrauterine growth restriction syndrome and reversed arterial perfusion sequence in monochorionic multiple pregnancies. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2016; (2): 14-8. (in Russian)
2. Kostukov K.V., Gladkova K.A. Diagnostics of a twin-to-twin transfusion syndrome and twin anemia-polycytemia sequence in monochorionic multiple pregnancies. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2016; (1): 10-5. (in Russian)
3. Lewi L., Jani J., Blickstein I., et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. J Obstet Gynecol. 2008; 199: 514e1-e8.
4. Gandhi M., Papanna R., Teach M., Johnson A., et al. Suspected twintwin transfusion syndrome. J Ultrasound Med. 2012; 31: 941-5.
5. Gratacos E., Lewi L., Munoz B., et al. A c lassification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler fiow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30: 28-34.
6. Lewi L., Gucciardo L., Van Mieghem T., de Koninck P., et al. Monochorionic diamniotic twin pregnancies: natural history and risk stratification. Fetal Diagn Ther. 2010; 27: 121-33.
7. Robinson S. Neonatal posthemorrhagic hydrocephalus from prematurity: pathophysiology and current treatment concepts. J Neurosurg Pediatr. 2012; 9: 242.
8. Rustico M.A., Consonni D., Lanna M., Faiola S., et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: changing patterns in umbilical artery Doppler flow and outcomes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47: 248-53.
9. Pasquini L., Conticini S., Tomaiuolo T., Sisti G., et al. Application of umbilical artery classification in complicated monochorionic twins. Twin Res Hum Genet. 2015; 18: 601-5.
10. Buca D., Pagani G., Rizzo G., Familiari A., et al. Outcome of monochorionic twin pregnancy with selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern of smaller twin: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 50: 559-68.
11. Zuckerwise L., Nayeri U., Abdel-Razeq S., Copel J., et al. Doppler abnormalities in monochorionic diamniotic twin pregnancies with discordant growth. J Perinatol. 2015; 35: 387-9.
12. Halvorsen C.P., Mohlkert L.-A., Norman M., Sonesson S.-E. Childhood cardiac outcome after intrauterine laser treatment of twin-twin transfusion syndrome is favourable. Acta Paediatr. 2015; 104: 252-8.
13. Herberg U., Bolay J., Graeve P., Hecher K., et al. Intertwin cardiac status at 10-year follow-up after intrauterine laser coagulation therapy of severe twin-twin transfusion syndrome: comparison of donor, recipient and normal values. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; 99: 380-5.
14. Kowitt B., Tucker R., Watson-Smith D., Muratore C.S., et al. Longterm morbidity after fetal endoscopic surgery for severe twin-to-twin transfusion syndrome. J Pediatr Surg. 2012; 47: 51-6.
15. Huber A., Diehl W., Zikulnig L., Bregenzer T., et al. Perinatal outcome in monochorionic twin pregnancies complicated by amniotic fluid discordance without severe twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 27: 48-52.
16. Tollenaar L.S., Slaghekke F., Middeldorp J.M., et al. Twin anemia polycythemia sequence: current views on pathogenesis, diagnostic criteria, perinatal management, and outcome. Twin Res Hum Genet. 2016; 19: 222-33.
17. Carr S.R., Luks F., Tracy T., Plevyak M. Antenatal necrotic injury in severe twin-to-twin transfusion syndrome. A case and review. Fetal Diagn Ther. 2004; 19: 370-2.
18. Valsky D.V., Eixarch E., Martinez J.M., Fatima Crispi F., et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin. Fetal Neonatal Med. 2010; 15: 342-8.