Иммунопрофилактика респираторносинцитиальной вирусной инфекции у детей групп риска (в преддверии нового сезона)
РезюмеОтчет о совещании Совета экспертов, состоявшегося 29 ноября 2012 г. в рамках V Всероссийского образовательного конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
Ключевые слова:иммунопрофилактика, респираторносинцитиальная вирусная инфекция, дети групп риска
Одной из ведущих причин заболеваемости и смертности детей раннего возраста являются респираторные заболевания. Так, в структуре младенческой смертности заболевания органов дыхания наряду с внешними причинами стабильно занимают третье место после отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, и врожденных аномалий [1]. При этом респираторные заболевания являются основной причиной постнеонатальной смертности, из них более 92% составляют острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) и пневмонии.
Данные международных и российских исследований показывают, что ведущее место в структуре заболеваемости ОРВИ у детей раннего возраста занимает респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВИ). В 10-летней наблюдательной программе Национального центра статистики здравоохранения США (NCHS) была проведена оценка ежегодной смертности населения в связи с гриппом и РСВИ за сезоны 1990/91-1998/99 гг., которая показала, что у детей в возрасте до 1 года РСВИ приводит к летальному исходу в 8,8 раз чаще, чем грипп [2]. В настоящее время РСВИ считается наиболее частой причиной инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) (бронхиолитов и пневмоний) у новорожденных и детей первого года жизни [3]. Недоношенные дети с бронхолегочной дисплазией (БЛД) или без нее, а также дети с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца (ВПС) относятся к группе высокого риска развития тяжелой РСВИ, требующей госпитализации, дополнительного назначения кислорода, проведения искусственной вентиляции легких и нередко заканчивающейся летальным исходом [4]. К другим факторам, повышающим риск тяжелого течения РСВИ, относятся мужской пол, низкий вес при рождении для данного гестационного возраста, искусственное вскармливание, воздействие табачного дыма, посещение амбулаторных детских учреждений, перенаселенность жилища, контакт с детьми старшего возраста, врожденный или приобретенный иммунодефицит, муковисцидоз, поражения центральной нервной системы (ЦНС), синдром Дауна [5-11].
Летальность от РСВИ у детей с БЛД и ВПС составляет, по разным данным, от 2 до 37%, у детей, рожденных ранее 36-й недели гестации, - от 0 до 6,1%, и варьирует в зависимости от уровня развития экономики и здравоохранения страны [12]. Смертность от РСВ-бронхиолита среди исходно здоровых доношенных детей младше 1 года достигает 1,3 на 100 000, в то время как у недоношенных с низкой массой тела (менее 1500 г) она выше в 23 раза, у детей, рожденных до 32-й недели гестации, - в 15 раз выше [13].
РСВ - повсеместно распространенный возбудитель и причина сезонных эпидемий острых респираторных заболеваний по всему миру [14]. В Европе вспышки ассоциированных с РСВ ОРВИ у детей первых лет жизни обычно приходятся на сезон осень-весна, в этот период РСВИ является причиной в среднем 40% всех госпитализаций в данной группе. В России динамика заболеваемости РСВИ впервые была изучена в эпидемиологический сезон 2008/2009 г., когда среди 519 детей младше 2 лет, госпитализированных с ИНДП, РСВ был обнаружен в 197 случаях (38%, 95% доверительный интервал [ДИ]: 33,8-42,3). Сезон инфекции начался в ноябре, пик был зафиксирован в марте-апреле, когда РСВ-положительными оказались 62% госпитализированных детей [15]. Сигнальный надзор, выполненный ФГБУ МЗ РФ НИИ гриппа в эпидемическом сезоне 2012/2013 г., подтвердил эти данные, показав, что случаи госпитализации с ОРВИ детей в возрасте 0-2 лет были обусловлены РСВИ у 30,0% детей, в том числе среди детей в возрасте 0-12 мес - в 34,9% случаях, среди детей в возрасте 1-2 лет - в 21,4% случаях [16].
Лечение РСВИ является симптоматическим, этиопатогенетической терапии на сегодняшний день нет. При этом число эффективных с позиции доказательной медицины вмешательств немногочисленно. В настоящее время акцент при ведении младенцев из групп риска развития инфекций нижних дыхательных путей, ассоциированных с РСВ, смещается в сторону профилактики с помощью паливизумаба, препарата моноклональных антител к поверхностному гликопротеину вируса. Паливизумаб является первым и единственным в мире препаратом с доказанной эффективностью для пассивной иммунопрофилактики РСВИ у недоношенных детей с БЛД или без нее, а также детей с гемодинамически значимыми ВПС [17, 18]. Международный и российский опыт специфической иммунопрофилактики РСВИ свидетельствует о снижении заболеваемости и смертности детей из групп риска тяжелого течения данной инфекции. Результаты проведенного метаанализа 10 клинических исследований паливизумаба, включающих в общей сложности около 15 000 младенцев из групп риска тяжелого течения РСВИ за 1990-2007 гг., свидетельствуют о снижении у детей, которым проводилась пассивная иммунизация, показателей общей смертности и частоты госпитализации с РСВ. Так, у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 нед отмечено снижение общей смертности более чем в 4 раза. Частота госпитализации с РСВИ у иммунизированных недоношенных детей, рожденных до 32 нед гестации, была почти в 3 раза ниже, чем у детей из контрольной группы, которым иммунизация не проводилась [19]. Российское многоцентровое исследование безопасности и эффективности применения паливизумаба для профилактики РСВИ у 100 детей с высоким риском тяжелого течения заболевания также позволило прийти к выводу об эффективности данного подхода. В течение эпидемического сезона в исследуемой группе были зарегистрированы 6 случаев госпитализации по поводу заболеваний органов дыхания, причем ни в одном случае госпитализация не была связана с РСВ [20].
В 2011 г. в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова" Минздравсоцразвития России состоялся круглый стол, посвященный вопросам профилактики и лечения РСВИ у новорожденных и детей раннего возраста, под председательством главного внештатного неонатолога РФ Е. Н. Байбариной и президента Всемирной ассоциации перинатальной медицины профессора Ксавьера Карбонелла-Эстрани. Это событие послужило отправной точкой для включения иммунопрофилактики РСВИ в стандарты оказания медицинской помощи, обсуждения практических вопросов реализации программ иммунизации и их запуска в пилотных регионах РФ с целью дальнейшего повышения качества медицинской помощи детям, снижения младенческой смертности и уменьшения государственных расходов, связанных с выхаживанием и реабилитацией недоношенных детей [21]. Так, в 2011 г. была инициирована первая региональная программа иммунопрофилактики РСВИ в г. Москве, а в конце 2012 г. в России были утверждены следующие стандарты медицинской помощи, содержащие информацию о технологиях профилактики РСВИ у детей: стандарт специализированной медицинской помощи детям при хронических болезнях органов дыхания, развившихся в перинатальном периоде (приказ Минздрава России № 1204н от 20.12.2012); стандарты первичной медико-санитарной медицинской помощи детям при специфической профилактике острых респираторных инфекций (приказ Минздрава России № 1127н от 20.12.2012) и по профилактике респираторных инфекций у недоношенных детей (приказ Минздрава России № 1382н от 24.12.2012).
Как продолжение начатой работы 29 ноября 2012 г. в рамках V Всероссийского образовательного конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" состоялся Совет экспертов по вопросам иммунопрофилактики острых респираторных инфекций у детей первых лет жизни. В совещании принял участие 41 специалист, преимущественно главные внештатные неонатологи, представляющие 7 федеральных округов и 34 субъекта Российской Федерации. В рамках мероприятия с докладами выступили заведующий кафедрой педиатрии РУДН Д. Ю. Овсянников и заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей НЦАГиП И. И. Рюмина.
Д. Ю. Овсянников представил результаты первой программы иммунопрофилактики РСВИ, которая прово дилась в Москве в эпидемический сезон 2011/2012 г. В общей сложности в рамках программы были иммунизированы 156 детей из групп риска: недоношенных, детей с БЛД и ВПС. Включение паливизумаба в программу реабилитации данной категории пациентов позволило уменьшить частоту ИНДП и госпитализаций в связи с ними по сравнению с началом эпидемического сезона ОРВИ 2011/2012 г. в 4,6 и 4,8 раз соответственно, что демонстрирует несомненную клиническую эффективность подхода [22]. В то же время первый опыт реализации программы в регионе с вовлечением целого ряда лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) показал, что внедрение иммунопрофилактики РСВИ в практическое здравоохранение требует комплексного подхода; оно связано с необходимостью решения ряда задач. Этому был посвящен доклад И. И. Рюминой, которая подчеркнула, что успех программ иммунопрофилактики РСВИ зависит от таких факторов, как обязательный учет всех детей из групп риска и внесение их в соответствующие регистры, профессиональное консультирование родителей по вопросам недоношенности, риска РСВИ и возможностям иммунопрофилактики, а также установление потока пациентов для получения первой и последующих инъекций паливизумаба в назначенных для этого ЛПУ. При решении этих вопросов программа иммунопрофилактики позволит не только защитить детей от инфекции, но и окажется экономически целесообразной, так как позволит сократить общее число госпитализаций, в том числе в отделения интенсивной терапии, количество койко-дней и дней на искусственной вентиляции легких, а также предотвратит возможные летальные исходы и, как следствие, потерю значительных ресурсов, вложенных в такого ребенка на этапах выхаживания в реанимации и отделении патологии новорожденных.
Результатом совещания экспертов стала подписанная участниками резолюция, в которой были сформулированы следующие предложения к руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
1) Признать успешным опыт иммунизации от РСВИ детей из групп риска в эпидемическом сезоне 2011/2012 г. в г. Москве.
2) Разработать региональные стандарты по иммунопрофилактике РСВИ с обоснованием целевых групп детей и формированием потока пациентов, обсудить стандарты с привлечением медицинского сообщества и организаторов здравоохранения.
3) Включить региональные стандарты иммунопрофилактики РСВИ у детей групп риска (недоношенные дети со сроком гестации до 32 нед, врожденные гемодинамически значимые пороки сердца, бронхолегочная дисплазия) в действующие территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации и программу модернизации здравоохранения на период до 2016 г.
4) Провести анализ на соответствие техническим требованиям региональных ЛПУ (наличие кабинета катамнеза и/или дневного стационара, условия для поддержания "холодовой цепи") для включения в программу иммунизации, при необходимости выделить средства для устранения недостатков.
5) Организовать учет всех пациентов групп риска тяжелого течения РСВИ: утвердить форму листа ожидания, назначить ответственных за учет пациентов в каждом учреждении, определить сроки формирования листа ожидания начиная с мая каждого года, организовать информирование родителей о необходимости проведения иммунопрофилактики РСВИ.
6) Обеспечить подготовку отчета о проведенных программах иммунопрофилактики РСВИ в регионе для детальной оценки клинических и экономических результатов программы и выработки решения о продолжении/расширении иммунизации в последующие эпидемические сезоны.
7) Организовать образовательные семинары (тренинги) для врачей-неонатологов, педиатров, детских инфекционистов и пульмонологов, а также среднего медицинского персонала по проблеме РСВИ, а также консультированию родителей детей групп риска.
Следует отметить, что целый ряд предложений по организации иммунопрофилактики РСВИ уже получил поддержку и был реализован в регионах РФ. Так, региональная программа инициирована в Республике Башкортостан, где в течение эпидемического сезона 2012/2013 г. паливизумаб получил 151 ребенок из групп риска. Была расширена московская программа, в рамках которой за прошедший сезон было иммунизировано уже 530 детей. Одобрено финансирование иммунопрофилактики РСВИ в рамках целевой программы за счет средств регионального бюджета Московской области. В целом ряде регионов: Санкт-Петербурге, Калининградской области, Удмуртии, Красноярском крае, Ленинградской области, Забайкальском крае, Иркутской, Свердловской, Тюменской, Томской, Омской областях, - одобрен или рассматривается вопрос включения иммунопрофилактики РСВИ у детей групп риска тяжелого течения заболевания в территориальные программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению за счет средств ОМС с обновлением медико-экономических стандартов и пересмотром действующих тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС.
Прогресс и подходы к внедрению программ иммунопрофилактики в регионах, результаты уже работающих программ, а также практические аспекты их реализации будут обсуждаться на предстоящем совещании экспертов по вопросам иммунопрофилактики острых респираторных инфекций у детей первых лет жизни в рамках VI Всероссийского образовательного конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии".
Литература
1. Статистический бюллетень "Естественное движение населения Российской Федерации за 2012 год" // Федеральная служба государственной статистики, Москва 2013. Доступно на сайте: http://www.gks.ru
2. Thompson W. W., Shay D. K., Weintraub E. et al. Mortalality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States // JAMA. 2003; 289: 179-186.
3. Fleming D. M., Elliot A. J., Cross K. W. Morbidity profiles of patients consulting during influenza and respiratory syncytial virus active periods. Epidemiol. Infect. 2007; 12: 1-10.
4. Greenough A. Role of ventilation in RSV disease: CPAP, ventilation, HFO, ECMO // Paediatr Respir Rev. 10 Suppl 1 (2009) 26-28.
5. Boyce T. G., Mellen B. G., Mitchel E. F. et al. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in Medicaid. // J. Pediatr. 2000; 137 (6): 865-870.
6. Law B. J., Langley J. M. et al. The pediatric investigators of collaborative network on infections in Canada study of predictors of hospitalization for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation. // Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 806-814.
7. Figueras-Aloy J, Carnonell-Estrany X, et al. Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35 weeks in Spain. // Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 815-820.
8. Hall C. B., Powell K. R., MacDonald N. E. et al. Respiratory syncytial virus in children with compromised immune function. // N Engl J Med. 1986; 315: 77-81.
9. Armstrong D., Grimwood K., Carlin J. B. et al. Severe viral respiratory infections in infants with cystic fibrosis. // Pediatr Pulmonol. 1998; 26: 371-379.
10. Hiatt P. W., Grace S. C., Kozinetz C. A. et al. // Effects of viral lower respiratory tract infections in infants with cystic fibrosis. // Pediatrics. 1999; 103: 619-626.
11. Bloemers B. L. P., van Furth A. M., Weijerman M. E. et al. Down Syndrome: A novel risk factor for respiratory syncytial virus bronchiolitis - a prospective birth-cohort Study. // Pediatrics. 2007; 120; e1076-e1081.
12. Welliver R. C., Checchia P. A., Bauman J. H. et al. Fatality rates in published reports of RSV hospitalizations among high-risk and otherwise healthy children. // Curr Med Res Opin. 2010 Sep; 26 (9): 2175-81.
13. Holman R. C., Shay D. K., Curns A. T. et al. Risk factors for bronchiolitis-associated deaths among infants in the United States. // Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: 483-490.
14. Stensballe L. G., Devasundaram J. K., Simoes E. A. F. et al. Respiratory syncytial virus epidemics: the ups and downs of a seasonal virus. // Pediatr Infect Dis J. 2003; 22: S21-32.
15. Tatochenko V, Uchaikin V, Gorelov A, Gudkov K, Campbell A, Schulz G, Prahl R, Notario G. Epidemiology of respiratory syncytial virus in children ≤2 years of age hospitalized with lower respiratory tract infections in the Russian Federation: a prospective, multicenter study. // Clin Epidemiol. 2010 Oct 21; 2: 221-7.
16. Отчет "Мониторинг РС-вирусной инфекции среди детей 0-2 лет по данным традиционного и сигнального надзора за период с 52 недели 2012 г. по 17 неделю 2013 г. ФГБУ "НИИ гриппа" Минздрава России. СПб: 2013.
17. Impact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. // Pediatrics 1998; 102: 531-37.
18. Feltes T. F., Cabalka A. K., Meissner H. C. et al. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. // J Pediatr. 2003; 143: 532-40.
19. Checchia P. A., Nalysnyk L., Fernandes A. W. et al. Mortality and morbidity among infants at high risk for severe respiratory syncytial virus infection receiving prophylaxis with palivizumab: a systematic literature review and meta-analysis. // Pediatr Crit Care Med. 2011 Sep; 12 (5):580-8.
20. Turti T. V., Baibarina E. N., Degtiareva E. A. et al. A prospective, open-label, non-comparative study of palivizumab prophylaxis in children at high risk of serious respiratory syncytial virus disease in the Russian Federation. // BMC Res Notes. 2012 Sep 4; 5: 484.
21. Байбарина Е. Н., Рюмина И. И. Профилактическая пассивная иммунизация детей с высоким риском тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. // Акушерство и гинекология. 2012 № 4/1: 113-116
22. Корсунский А. А., Овсянников Д. Ю., Дегтярев Д. Н. и др. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей групп риска тяжелого течения: первые результаты реализации Московской программы. // Педиатрическая фармакология. 2012; 9 (3): 22-30.