Введение
Энтеральное питание - вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества (грудное молоко, специализированные смеси для недоношенных, молочные/аминокислотные смеси) вводятся через желудочнокишечный тракт в полном или частичном объеме с помощью различных способов: перорального (соска, грудное вскармливание), зондового и хирургического (гастростомия, еюностомия, эзофагостомия).
Полное энтеральное питание. Энтеральное питание, считается полным, когда все нутриенты вводятся через желудочно-кишечный тракт и соответствуют физиологическим потребностям ребенка в зависимости от фактической массы, постконцептуального возраста и тяжести заболевания.
Частичное энтеральное питание. Энтеральное питание считается частичным, когда вводимые энтерально питательные вещества не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, и требуют восполнения с помощью парентерального способа введения нутриентов.
Показания для проведения энтерального питания (А)
Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением:
Противопоказания к проведению энтерального питания (А)
· Пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства.
· Нарушения центральной гемодинамики, требующие:
· проведения реанимационных мероприятий;
· введения высоких доз вазопрессорных средств для поддержания нормального АД;
· введения глюкокортикоидных препаратов.
Вскармливание новорожденного следует отложить на 24-48 ч, пока гемодинамика не стабилизируется.
· Гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий лечения ибупрофеном или хирургической коррекции.
Энтеральное питание следует отложить до завершения курса лечения.
· Тяжелая асфиксия при рождении (тяжелое состояние новорожденного, включающее оценку по шкале Апгар 3 и менее баллов на 5-й минуте жизни, тяжелый метаболический ацидоз, судороги, полиорганную недостаточность).
Энтеральное питание откладывается не менее чем на 24-48 ч.
· Желудочное/кишечное кровотечение.
Энтеральное питание откладывается не менее чем на 24 ч.
· Некротизирующий энтероколит.
Сроки возобновления энтерального питания зависят от стадии заболевания и регламентируется клиническими рекомендациями по ведению детей с соответствующей патологией.
· Тяжелые проявления дисфункции желудочнокишечного тракта (выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики, патологическое содержимое в желудке).
· Гипотермия (вследствие дефектов ухода), температура тела 36,5 °С и менее).
· Гипоксемия.
Назначение или возобновление энтерального питания в последних трех случаях проводят, ориентируясь на клиническое состояние ребенка.
Ранним энтеральным питанием считается начало кормления в пределах первых 72 ч жизни. Время первого кормления и начальный объем определяют гестационный возраст, масса при рождении и тяжесть состояния ребенка.
Преимущества раннего энтерального питания (А):
· способствует развитию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) за счет стимуляции секреции гормонов, предотвращает развитие атрофии слизистойкишечника, улучшая толерантность к увеличению пищевой нагрузки в последующем;
· способствует более быстрому достижению полного энтерального питания, снижая длительность парентерального питания и функционирования центральных/периферических венозных катетеров, и вероятность инфекционных осложнений;
· снижает длительность полного парентерального питания, уменьшая вероятность развития холестаза;
· позволяет снизить длительность пребывания больного в стационаре, стоимость лечения и выхаживания.
Способы введения питательного субстрата
Грудное вскармливание возможно при наличии следующих условий:
· постконцептуальный возраст (ПКВ) 34 нед и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 нед;
· масса тела 1500 г и более;
· сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием;
· отсутствие дыхательных нарушений и респираторной поддержки.
Рекомендуется контролируемое грудное вскармливание с ежедневным мониторированием весовой динамики и объема полученного молока.
Кормление из бутылочки через соску. Недоношенные дети более 32 нед ПКВ независимо от массы тела могут, как правило, кормится из бутылочки:
· при наличии сосательного рефлекса скоординированного с глотанием;
· с дыхательной недостаточностью, не требующей респираторной поддержки.
Кормление через зонд показано:
· недоношенным детям ≤32 нед ПКВ, независимо от массы тела при рождении;
· недоношенные детям >32 нед ПКВ независимо от массы тела при:
· неэффективном сосании;
· отсутствии координации сосательного рефлекса с глотанием;
· дыхательных нарушениях > 1 балла по шкале Сильвермана;
· необходимости респираторной поддержки;
· при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.
Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений.
Зондовое введение нутриентов осуществляется в периодическом и непрерывном режиме:
· непрерывный (пролонгированный) - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24 ч;
· периодический (капельное или болюсное) - введение суточного объема энтерального питания в течение 24-часового периода, с интервалами на отдых. Кратность введения, длительность разового введения, интервал между кормлениями, а также объем каждого последующего кормления устанавливается врачом для каждого ребенка.
При проведении капельного питания резервуар с энтеральным субстратом должен размещаться под углом 450 к плоскости размещения насосной системы с целью предотвращения потери жиров.
Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или самотеком.
Для детей с ОНМТ и ЭНМТ предпочтительным является периодическое капельное питание.
Преимущества капельного периодического способа введения энтерального субстрата (В).
· Предотвращает образование стрессовых язв и вагусные реакции.
· Снижает риск аспирации и растяжения желудка.
· Снижает потери энергии.
· Способствует лучшему усвоению питания.
Хирургический способ (гастростомия, еюностомия, эзофагостомия) показан при полной непроходимости верхних отделов ЖКТ.
Трофическое (минимальное энтеральное) питание недоношенных детей (А)
Трофическое питание (минимальное энтеральное питание) введение энтерального субстрата в объеме до 25 мл/кг/сут. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.
Начало кормления с трофического питания показано новорожденным:
· с гестационным возрастом ≤32 нед;
· с массой тела при рождении <1500 г.
Объем остаточного содержимого желудка при трофическом питании может превышать разовый объем и не является патологическим при отсутствии других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза.
Прокрашивание остаточного желудочного содержимого желчью при трофическом питании без других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза, не является противопоказанием к увеличению объема энтерального питания; этот признак в изолированном варианте у глубоко недоношенных детей на 1-2-й неделе жизни обусловлен незрелостью моторики ЖКТ.
После периода трофического питания безопасно увеличивать объем питания на 10-25 мл/кг/сут (А).
Объем остаточного содержимого желудка при суточном объеме питания, превышающем трофическое, до 1/3 разового объема является вариантом нормы.
Нет необходимости регулярно контролировать остаточное содержимое желудка при отсутствии проявлений дискинезии ЖКТ. Активная аспирация остаточного желудочного содержимого противопоказана.
При кормлении зондовым способом рекомендуется положить ребенка на живот или на правый бок с приподнятым головным концом для улучшения моторной функции ЖКТ, профилактики гастроэзофагеального рефлюкса и апноэ.
При проведении NCPAP показано открытие зонда за 5 мин до кормления для предотвращения аэрофагии и вздутия живота.
Смена оро-/назогастрального зонда производится 1 раз в нед.
Пероральные лекарственные препараты назначаются при объеме энтерального питания более 80 мл/кг/сут.
Питательный субстрат
Предпочтительным продуктом энтерального питания для недоношенного новорожденного является нативное материнское молоко (А).
Преимущества нативного молока:
· сохраняет все защитные факторы;
· способствует более быстрой эвакуации из желудка;
· обеспечивает лучшее всасывание жиров;
· стимулирует моторику ЖКТ;
· снижает риск возникновения некротизирующего энтероколита;
· снижает вероятность тяжелого течения бронхолегочной дисплазии и ретинопатии недоношенных;
· обеспечивает лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие.
В процессе созревания грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и минерального состава, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока с помощью фортификатора - мультикомпонентного продукта, увеличивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов.
Показания для обогащения грудного молока (А):
· масса тела при рождении <1800 г;
· гестационный возраст ≤32 нед;
· проявления постнатальной гипотрофии в возрасте 2-х нед и старше.
Условия и правила обогащения грудного молока
· Обогащение грудного молока проводится при достижении суточного объема энтерального питания начиная с 80 мл/кг.
· Обогащение молозива и переходного молока нецелесообразно ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия по сравнению со зрелым молоком.
· В полном объеме проводится обогащение только зрелого молока, которое синтезируется после 12-х суток жизни. Обогащение зрелого грудного молока повышает его осмолярность до 400 мосм/кг, что может быть причиной дискинезии ЖКТ. Повышение осмолярности грудного молока при обогащении происходит в течение 20 мин от начала добавления фортификатора, и в течение последующих 24 ч осмолярность не меняется, поэтому сокращение времени кормления и изменение режима питания не предотвращают возможность дискинезии ЖКТ, обусловленную повышенной осмолярностью питательного субстрата.
· В первый день обогащения грудного молока добавляется 1/4-1/2 рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания рекомендуется полное обогащение, согласно инструкции производителя.
· Обогащение грудного молока рекомендуется проводить до 52 недель ПКВ с учетом нутритивного статуса ребенка, по показаниям (вес ребенка менее 25-го центиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше.
При отсутствии материнского молока альтернативным продуктом питания недоношенных детей являются специализированные смеси для недоношенных и маловесных детей, которые в настоящее время представлены в двух формах - жидкой и сухой. Готовые стерильные жидкие специализированные смеси для вскармливания новорожденных имеют преимущество перед сухими смесями, так как исключают возможность контаминации, а также имеют гарантированно точный состав. Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего, по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объем энтерального питания, который может усвоить ребенок. Назначение адаптированной молочной смеси для доношенных детей, ориентировочно, возможно при достижении массы 3000 г, но при условии, что усваиваемый объем будет обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а показатели физического развития ребенка соответствуют скорригированному возрасту.
Смеси с высоко гидролизованным белком рекомендуются недоношенным детям при непереносимости белка коровьего молока и после перенесенного НЭК. Рутинное использование смесей, содержащих высокогидролизованный белок, для вскармливания недоношенных детей не рекомендуется в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей.
Следует подчеркнуть, что смеси, содержащие свободные аминокислоты в качестве белкового компонента, противопоказаны в виде стартового и основного энтерального субстрата в связи с низким содержанием минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей. Высокая осмолярность этих продуктов в качестве стартового энтерального субстрата может неблагоприятно воздействовать на ЖКТ ребенка.
Не рекомендуется разведение смесей в соотношениях, не предусмотренных инструкцией.
Расчет энтерального питания
Расчет энтерального питания производится калорийным методом с учетом вводимого белка и энергетической ценности используемых энтеральных субстратов.
Потребность в белке (А)
При частичном и полном энтеральном питании потребность в белке зависит от массы тела при рождении и составляет:
· 4-4,5 г/кг/сут при массе тела <1000 г;
· 4-3,5 г/кг/сут при массе тела 1000-1800 г;
· 3,5-3,2 г/кг/сут при массе тела 1800-2200 г;
· 3,2-2,5 г/кг/сут при массе тела 2200-3000 г;
· 2,2 г/кг/сут при массе тела >3000 г.
Потребность в энергии (А)
При частичном и полном энтеральном питании потребность в энергии составляет 110-135 ккал/кг/сут. Энергообеспечение увеличивается по мере возраста ребенка (табл. 1).
Потребность в жидкости (А)
Допустимый объем при полном энтеральном питании при условии, что назначенный объем питания восполнит потребность в нутриентах и энергии, составляет 135-200 мл/кг/сут. Детям, нуждающимся в респираторной поддержке и кислородотерапии, имеющим признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности не рекомендуется увеличение объема более 160 мл/кг/сут (табл. 2).
Потребность в витаминах
Потребность недоношенных детей в витаминах и микроэлементах представлена в табл. 3.
Высокая потребность недоношенных детей в нутриентах и жидкости обусловливает проведение энтерального питания в комбинации с парентеральным. Детям, родившимся на 34-й неделе гестации или менее и/или с массой тела при рождении 2000 г, показано проведение парентерального питания с дотацией недостающих нутриентов до физиологической потребности в зависимости от суток жизни. Детям, родившимся в срок более 34 нед гестациии с массой тела более 2000 г до 48 ч жизни показано проведение парентерального питания с дотацией глюкозы и электролитов, если объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в энергии и жидкости. После 48 ч жизни этим детям показано проведение парентерального питания с дотацией всех недостающих субстратов, если назначенный объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в нутриентах, энергии и жидкости. Таблица 3. Суточная потребность в витаминах и микроэлементах (А)
)
Методика энтерального питания недоношенных
Для недоношенных детей оценка тяжести состояния, проведенная с помощью шкалы клинического индекса риска (CRIB), наряду с состоянием ЖКТ является основополагающей для принятия решения о начале энтерального питания (табл. 4). Для детей с массой тела менее 1500 г и/или сроком гестации 32 нед итоговая оценка по CRIB подводится в 12 ч жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 1-3). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, нуждающихся в респираторной поддержке, итоговая оценка по CRIB подводится в 6 часов жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 4, 5). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, не нуждающихся в респираторной поддержке, оценка по CRIB не показана и начало энтерального кормления возможно сразу после рождения (алгоритм 6).
Контроль эффективности энтерального питания
Контроль эффективности энтерального питания проводится с учетом оценки физического развития недоношенного ребенка и ряда лабораторных параметров.
· Показатели физического развития. Целью является достижение скорости роста, соответствующей внутриутробной (прибавка массы 15 г/кг/сут, роста >0,9 см/нед, окр. гол >0,9 см/нед); в дальнейшем - догоняющий рост. С учетом перцентильных кривых нормальными считаются показатели физического развития ребенка в пределах от 10 до 90% (см. рисунок).
· Лабораторные показатели. Содержание гемоглобина определяется 1 раз в 7-10 дней. Содержание в крови белка, альбумина, глюкозы, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы определяется 1 раз в 2 недели (по показаниям - чаще). Низкие значения мочевины (менее 1,5 ммоль/л) могут указывать на дефицит белка. Уровень альбумина для оценки нутритивного статуса менее специфичен у недоношенных детей, однако, низкие значения альбумина (менее 25-26 г/л) в совокупности с низким показателем мочевины могут указывать на дефицит белкового обеспечения. Уровниь щелочной фосфатазы является одним из лабораторных тестов для диагностики остеопении. Уровень фосфора менее 1,3 ммоль/л и щелочной фосфатазы более 800-1000 ЕД/л свидетельствуют о развитии остеопении.