Протокол проведения парентерального питания у новорожденных

• Ионов Олег Вадимович
• О.Ю. Терлякова
• Грошева Елена Владимировна
• Крючко Дарья Сергеевна
• Рюмина Ирина Ивановна
• Ленюшкина Анна Алексеевна
• Балашова Екатерина Николаевна
• Киртбая Анна Ревазиевна

РезюмеОРИТ отдела неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный центр им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России.

Парентеральное питание (от греч. рara - около и enteron - кишка) - это обеспечение организма питательными веществами, минуя желудочнокишечный тракт; может быть частичным и полным.

Полное парентеральное питание - парентеральное питание, при котором все питательные вещества вводят в сосудистое русло.

Частичное парентеральное питание - парентеральное питание, которое используется в случае, когда энтеральное питание недостаточно и требует дополнения.

Показания к парентеральному питанию

Показанием к проведению парентерального питания является невозможность проведения полноценного энтерального питания. Парентеральное питание показано во всех случаях, когда энтеральное питание невозможно или недостаточно.

Сроки начала парентерального питания

◊ недоношенным детям гестационным возрастом (ГВ) ≤34 нед беременности и/или массой тела ≤2000 г парентеральное питание следует начинать с рождения.

◊ доношенным детям, "поздним" недоношенным (ГВ ≥35 нед) парентеральное питание начинается в том случае, если к третьим суткам жизни объем назначенного энтерального питания не покрывает потребности ребенка. Отсроченное назначение парентерального питания не означает отказ от проведения инфузионной терапии.

Исключение. Детям в тяжелом состоянии, требующим проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), детям, перенесшим тяжелую асфиксию при рождении, детям с сепсисом, детям с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и массой тела при рождении ≤2000 г, парентеральное питание должно быть начато с первых суток жизни.

Противопоказания к проведению парентерального питания

◊ Единственным показанием для отмены парентерального питания является проведение реанимационных мероприятий.

Примечание. Во время проведения оперативных вмешательств, в послеоперационном периоде, при артериальной гипотонии не следует прекращать проведение парентерального питания. Показания к отмене и уменьшению дотации компонентов парентерального питания указаны в соответствующих разделах рекомендаций.

Венозный доступ при проведении парентерального питания

Дотация парентерального питания может осуществляться через:

◊ периферическую вену - при концентрации вводимого раствора глюкозы ≤12,5%. Этот доступ используется в том случае, если не планируется проводить парентеральное питание длительно;

◊ центральный венозный катетер - при концентрации вводимого раствора глюкозы ≥12,5%. Этот доступ более предпочтителен для длительного парентерального питания. Максимальная концентрация глюкозы в растворе для центрального венозного катетера (ЦВК) не должна превышать 25-30% [3].

Примечание. Чем меньше осмолярность вводимого раствора, тем меньше риск развития флебита, в связи с этим осмолярность вводимого раствора рассчитывают по следующей формуле:

Осмолярность (мосм/л) = ([аминокислоты (г/л)×8] + [глюкоза (г/л)×7] + [натрий (ммоль/л)×2] + [фосфор (мг/л)×0,2] - 50).

Верхняя граница допустимой осмолярности раствора, вводимого в периферическую вену, варьирует от 850-1000 мосм/л, по данным разных авторов [1, 2] (С).

По возможности полное парентеральное питание должно сочетаться с минимальным энтеральным.

Дотация белка

Начальные показатели дотации белка, темп увеличения, целевой уровень дотации белка указаны в Приложении 2.

Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг/сут в течение первых 24 ч после рождения у детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) безопасна, она связана с лучшей прибавкой массы [4] (А).

Для детей с ЭНМТ. Дотация белка, получаемого в составе парентерального питания, должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг/сут. После достижения указанного объема дотация парентерального белка может снижаться с учетом получаемого энтерального белка.

Венозный доступ. Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Для контроля безопасности и эффективности дотации аминокислот, отражающей состояние белкового обмена, исследуют азот мочевины. Контроль проводят со 2-й недели жизни с периодичностью 1 раз в 7-10 дней.

Нормативные значения - 5-20 мг/дл.

Примечание. Повышение уровня азота мочевины до 40 мг/дл наблюдается у новорожденных до 7-го дня жизни независимо от проведения полного парентерального питания. После 7-го дня жизни повышение уровня азота мочевины > 20 мг/дл может свидетельствовать об избыточной дотации аминокислот. Уровень азота мочевины < 5 мг/дл указывает на недостаточную дотацию аминокислот [5].

Снижение уровня преальбумина может говорить о недостаточном поступлении аминокислот и калорий.

Однако преальбумин - очень чувствительный негативный острофазовый белок - при воспалительных процессах его концентрация может снижаться до уровня менее 20% нормы. Его содержание также снижается при циррозе, печеночной недостаточности и хронических заболеваниях печени. При сочетании воспалительного процесса и недостаточности питания концентрация преальбумина в сыворотке крови снижается быстро и значительно. Нормативные значения - 20-40 мг/дл.

Ограничения для введения аминокислот. При развитии почечной недостаточности у новорожденных (значительное повышение уровня креатинина (>160 мкмоль/л)) следует снизить дотацию белка на 0,5 г/кг/сут.

Метаболический ацидоз у недоношенных новорожденных, как правило, не связан с продолжительностью введения и дозой аминокислот и не является противопоказанием к отмене и снижению дотации белка [6] (В).

Дотация жиров

Начальные показатели дотации жира, темп увеличения и ее целевой уровень указаны в Приложении 2.

Венозный доступ, особенности введения. Дотация жировых эмульсий преимущественно должна осуществляться через периферическую вену.

Жировые эмульсии назначаются в виде пролонгированной инфузии 20% раствора равномерно в течение 20-24 ч.

Для предотвращения окисления липидов необходимо использовать светозащищенные инфузионные системы с фильтром. Под воздействием света происходит перекисное окисление липидов полиненасыщенных жирных кислот. Этот процесс также ускоряется во время проведения фототерапии [7].

Необходимо избегать смешивания жировых эмульсий с гепарином. Гепарин увеличивает липолиз экзогенно и эндогенных введенных липидов и вызывает увеличение концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови. Несмотря на то что использование гепарина ускоряет элиминацию жиров, при гипертриглицеридемии он не может быть рекомендован, потому что, во-первых, быстрая элиминация жиров не сочетается с эквивалентным увеличением жирового метаболизма и, во-вторых, вследствие увеличения концентрации свободных жирных кислот в сыворотке происходит вытеснение метаболитов и лекарственных средств из их связи с альбумином. Кроме того, в результате длительного назначения высоких доз гепарина было отмечено парадоксальное ухудшение элиминации жиров.

Контроль безопасности и эффективности дотации жиров. Переносимость жировых эмульсий должна мониторироваться (измерением уровня триглицеридов сыворотки либо при помощи теста на прозрачность сыворотки) 1 раз в сутки и после изменения скорости введения.

Существуют данные о том, что инфузия жиров может быть ассоциирована с увеличением легочного сосудистого сопротивления и ухудшением оксигенации [8].

За 2-4 ч до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий. Допустимый уровень триглицеридов 2,26 ммоль/л (200 мг/дл). Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сут.

Для предотвращения дефицита незаменимых жирных кислот не следует отменять жировые эмульсии, минимальная дотация жировых эмульсий должна составлять 0,5-1,0 г/кг/сут.

Ограничения для введения жировых эмульсий. При персистирующей легочной гипертензии дотация жировых эмульсий не должна превышать 2 г/кг/сут [9].

У пациентов с тяжелой идиопатической тромбоцитопенией должны быть исследована сывороточная концентрация триглицеридов и снижена доза парентеральных липидов [10].

При наличии гипербилирубинемии, требующей проведения фототерапии, следует избегать высоких доз липидов (> 2 г/кг/сут). Липиды сами не вытесняют билирубин, но свободные жирные кислоты вытесняют последний из связи с альбумином. В то же время было показано, что раннее введение липидов не увеличивает клинически значимое развитие желтухи. Инфузия жировых эмульсий должна быть отменена при тяжелой гипербилирубинемии, требующей проведения операции заменного переливания крови [3].

Сепсис. Пока недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать изменения дотации жировых эмульсий при сепсисе [5, 10-12]. Дотацию жировых эмульсий осуществляют под контролем уровня триглицеридов.

Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.

Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают при скорости введения, превышающей 0,15 г/кг/ч.

Примечание. Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих 4 вида масел (оливковое масло, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются источником не только энергии, но и незаменимых жирных кислот, в том числе ω-3 жирных кислот. В частности использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза [13-16].

Дотация глюкозы

Для поддержания нормогликемии и обеспечения нормальной скорости роста с первых часов необходимо внутривенное введение углеводов в форме глюкозы.

Начальные показатели дотации глюкозы, темп увеличения, целевой уровень дотации глюкозы указаны в Приложении 2.

Верхний предел количества вводимой внутривенно глюкозы - 16-18 г/кг/сут.

Венозный доступ, особенности введения. Дотация глюкозы может осуществляться через:

◊ периферическую вену - при концентрации вводимого раствора глюкозы ≤12,5%. Этот доступ используется в том случае, если не планируется проводить парентеральное питание длительно;

◊ центральный венозный катетер - при концентрации вводимого раствора глюкозы ≥12,5%. Этот доступ предпочтителен для длительного парентерального питания. Максимальная концентрация глюкозы в растворе для центрального венозного катетера (ЦВК) не должна превышать 25-30%.

Безопасность и эффективность дотации глюкозы контролируют путем мониторирования уровня глюкозы в крови.

При выявлении гипергликемии следует:

◊ снизить скорость поступления глюкозы (не менее 4 мг/кг/мин);

◊ по возможности отменить или снизить дозу лекарственных препаратов, которые могут вызвать гипергликемию (кортикостероиды, теофиллин, кофеин, фенитоин, адреналин);

◊ оценить адекватность дозировки аминокислот и возможное повышение дозы вводимых аминокислот. Дотация аминокислот в первые часы жизни после рождения стабилизирует высокие концентрации глюкозы в крови за счет стимуляции эндогенной секреции инсулина [17];

◊ снизить воздействие стрессовых факторов. Стресс может быть связан с неадекватным проведением ИВЛ, недостаточной анальгезией во время оперативного вмешательства, судорогами и т.д.;

◊ снизить дотацию жиров (уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сут), так как триглицериды при расщеплении вовлекаются в обмен глюкозы.

Если после выполнения вышеперечисленных мероприятий успех не достигнут или препараты, которые принимает ребенок отменить не возможно, назначают инфузию инсулина с одновременным повышением скорости поступления глюкозы до нормальных значений (см. Протокол по гипергликемии).

Примечание. Отмечается высокий риск развития лактатацидоза у детей, длительно получающих инсулинотерапию и высокую дотацию глюкозы. Высокие дозы инсулина, быстро снижая уровень глюкозы крови, приводят к избыточному поступлению глюкозы в клетки, что запускает анаэробный гликолиз и, как следствие, возникновение лактатацидоза.

Расчет энергетической ценности парентерального питания

При расчете калоража парентерального питания следует учитывать баланс дотации калорий. Энергетическую ценность жировой эмульсии нежелательно превышать более чем на 40% от общего числа калорий. Энергетическую же ценность раствора глюкозы не следует превышать более чем на 60% от общего числа калорий при проведении полного парентерального питания [18]. Максимально допустимые показатели калорийности полного парентерального питания указаны в Приложении 2.

Дотация макроэлементов и микроэлементов

Калий

Начальные показатели дотации калия и темп увеличения указаны в Приложении 3.

Назначать калий детям с ЭНМТ можно после того, как сывороточный уровень не будет превышать 4,5 ммоль/л (с момента установления адекватного диуреза на 3-4-е сутки жизни). Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ быстро нарастает и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.

◊ Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде служит повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни - более 5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия - серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия). Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей. Причинами этого состояния могут быть гиперальдестеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболический ацидоз.

◊ Гипокалиемия - состояние, при котором концентрация калия в крови не превышает 3,5 ммоль/л.

У новорожденных чаще всего она возникает из-за больших потерь жидкости с рвотами и каловыми массами, избыточного выведения калия с мочой, особенно при длительном назначении диуретиков, проведении инфузионной терапии без добавления калия. Терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), интоксикация сердечными гликозидами также сопровождаются развитием гипокалиемии. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного калия (см. Приложение 3).

Натрий

Начальные показатели дотации натрия и темп увеличения указаны в Приложении 3.

Плановое назначение натрия начинают с 3-4-х суток жизни при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л, оно направлено на профилактику гипонатриемии. Потребность в натрии у детей с ЭНМТ возрастает с 2-3 ммоль/кг в возрасте 48 ч жизни до 6-8 ммоль/кг к концу 1-й недели жизни.

Для детей с ЭНМТ характерен синдром поздней гипонатриемии, связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Гипонатриемию, возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объемы жидкостной нагрузки.

В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

◊ Гипернатриемия - повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л. Гипернатриемия характерна для детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости. Увеличение уровня натрия говорит о дегидратации. Следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Более редкая причина гипернатриемии - избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.

◊ Гипонатриемия - снижение концентрации натрия в крови менее 135 ммоль/л. Гипонатриемия чаще всего возникает у детей с ЭНМТ в полиурическую фазу (начиная с 3-4-х суток жизни) и бывает обусловлена значительными почечными потерями вследствие нарушенной канальциевой реабсорбции. Другая нередкая причина - диуретическая терапия.

Кальций. Фосфор

Начальные показатели дотации кальция и темп увеличения указаны в Приложении 3. Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезает фосфор в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных [18].

Признаки дефицита кальция у новорожденных: судороги, снижение плотности костей, развитие рахита, остеопороза и тетании.

Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.

Неонатальная гипокальциемия - патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,6-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, асфиксию (оценка по шкале Апгар <7 баллов), инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.

Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто протекает бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги).

Цинк (Zn) Участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоко недоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными.

Глубоко недоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленными диареей, стомой, тяжелыми заболеваниями кожи, требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

Селен

Является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы - фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода. Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей развитие бронхолегочной дисплазии (БЛД), ретинопатии недоношенных.

Потребность в селене у недоношенных детей - 1-3 мг/кг/сут (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).

Однако в настоящее время на отечественном рынке отсутствуют парентеральные формы препаратов фосфора, цинка, селена, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.

Дотация витаминов

◊ Жирорастворимые витамины. Виталипид Н детский (Vitalipid H infant) используется у новорожденных для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D 2 , E, K 1 . Потребность - 4 мл/кг/сут. Виталипид Н детский добавляется в инфузию к Липофундину. Полученный раствор перемешивают легким покачиванием, затем используют для парентеральных инфузий. Назначается с 1-го дня жизни, одновременно с жировой эмульсией.

◊ Водорастворимые витамины. Солувит Н (Soluvit-N) применяется как составная часть парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах (тиамина мононитрат, рибофлавина натрия фосфат дигидрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, натрия пантотенат, натрия аскорбат, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин). Потребность - 1 мл/кг/сут. Раствор Солувита Н добавляют к растворам глюкозы (5%, 10%, 20%), жировой эмульсии (Липофундин) или в систему для парентерального питания (центральный или периферический доступ). Назначается с 1-го дня жизни [3].

А - высококачественные метаанализы или рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), а также РКИ с достаточной силой, выполненные на целевой популяции пациентов.

B - метаанализы, или РКИ, или высококачественные обзоры исследований типа "случай-контроль" (case-control studies), или низкая степень РКИ, но с высокой чувствительностью по отношению к контрольной группе.

С - хорошо собранные случаи или когортные исследования с низким риском ошибки.

D - доказательства, полученные из небольших исследований, описаний случаев, мнения экспертов.

Литература

1. ElHassan N.O., Kaiser J.R. Parenteral Nutrition in the Neonatal Intensive Care Unit // NeoReviews. - 2011.

2. Singer P. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care // Clin. Nutr. - 2009. - Vol. 28. - P. 387-400.

3. Roos R., Genzel-Boroviczeny O., Proquitte H. Neonatology. - Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 2011.

4. Valentine C.J., Fernandez S., Rogers L.K. et al. Early amino acid administration improves preterm infant weight // J. Perinatol. - 2009. - Vol. 29. - P. 428-432.

5. Adamkin D.H. Nutritional Strategies for the very low birthweight infant. - 2009.

6. Radmacher P.G., Lewis S.L., Adamkin D.H. Early amino acids and the metabolic response of ELBW infants (1000 g) in three time periods // J. Perinatol. - 2009. - Vol. 29. - P. 433-437.

7. Laborie S., Lavoie J.C., Chessex P. Increased urinary peroxides in newborn infants receiving parenteral nutrition exposed to light // J. Pediatr. - 2000. - Vol. 136. - P. 628-632.

8. Laborie S., Lavoie J.C., Pineault M., Chessex P. Protecting solutions of parenteral nutrition from peroxidation // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. - 1999. - Vol. 23. - P. 104-108.

9. Laborie S., Lavoie J.C., Pineault M., Chessex P. Contribution of multivitamins, air, and light in the generation of peroxides in adult and neonatal parenteral nutrition solutions // Ann. Pharmacother. - 2000. - Vol. 34. - P. 440-445.

10. Методическое письмо от 16.11.2011 г. № 15-0/10/2-11336. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Минздравсоцразвития России. Под редакцией Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева, В.И. Широковой.

11. Prasertsom W., Phillipos E.Z., Van Aerde J.E., Robertson M. Pulmonary vascular resistance during lipid infusion in neonates // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 1996. - Vol. 74. - P. F95-F98.

12. ESPGHAN Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition. 4. Lipids // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2005. - Vol. 41, suppl. 2. - P. S19-S27.

13. RPA Newborn Care Protocol Book Total Parenteral Nutrition Updated May, 2011Main Author: A/Prof David Osborn.

14. Alexandre Lapillonne. Use of Parenteral Lipid Emulsions in French Neonatal ICUs. 2011.

15. Tomsits E., Pataki M., T lgyesi A. et al. Safety and Efficacy of a Lipid Emulsion Containing a Mixture of Soybean Oil, Mediumchain Triglycerides, Olive Oil, and Fish Oil: A Randomised, Double-blind Clinical Trial in Premature Infants Requiring Parenteral Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2010. - Vol. 51 (4). - P. 514-521.

16. Skouroliakou M., Konstantinou D., Koutri K. et al. A double-blind, randomized clinical trial of the effect of ω-3 fatty acids on the oxidative stress of preterm neonates fed through parenteral nutrition // Eur. J. Clin. Nutr. - 2010. - Vol. 64. - P. 940-947.

17. Goulet O., Ant bi H., Wolf C. et al. A New Intravenous Fat Emulsion Containing Soybean Oil, Medium-Chain Triglycerides, Olive Oil, and Fish Oil: A Single-Center, Double-Blind Randomized Study on Efficacy and Safety in Pediatric Patients Receiving Home Parenteral Nutrition // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. - 2010. - Vol. 34. - P. 485-495.

18. Rayyan M., Devlieger H., Jochum F., Allegaert K. Short-term use of parenteral nutrition with a lipid emulsion containing a mixture of soybean oil, olive oil, medium-chain triglycerides, and fish oil: a randomized double-blind study in preterm infants // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. - 2012. - Vol. 36 (1). - P. 81S-94S.

19. Hay W.W. Jr. Intravenous nutrition of the very preterm infant // Acta Paediatr. Suppl. - 2005. - Vol. 94. - P. 47-56.

20. Bhatia J. Neonatal Nutrition HandBook. 6 th ed. - September 2006.

21. Neonatology Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. Tricia Lacy Gomella with M. Douglas Cunningham, Fabien G. Eyal, and Karin E. Zenk. - Lange Medical Books/MCGraw-Hill Medical Publishing Division, 2004.

22. Cloherty J.P., Eichenwald E.C., Stark A.R. Manual of Neonatal Care. 2008 by Lippincott Williams and Wilkins, a Wolters Kluwer business.

23. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2010 Update David G. Sweet Virgilio Carnielli Gorm Greisen Mikko Hallman Eren Ozek Richard Plavka Ola D. Saugstad Umberto Simeoni Christian P. Speer Henry L. Halliday. Neonatology 2010.

24. Thureen 2007, Semin in Fetal and Neonatal Med. 12. - P. 67-70.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)