В последнее время растет интерес к использованию экстренного ультразвукового исследования (УЗИ) непосредственно у постели больного Point-of-Care Ultrasound (POCUS) в практической деятельности; особенно этот вопрос актуален для врачей приемных отделений, отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Для применения методики у пациентов старшего возраста опубликованы клинические рекомендации и ультразвуковые протоколы, имеющие широкий охват клинических ситуаций, в том числе при одышке [1], шоковых состояниях [2], травмах [3]. В педиатрическую и неонатальную практику алгоритм POCUS пришел несколько позже, однако опубликованные рабочей группой Европейского общества педиатрической и неонатальной интенсивной терапии (European society of paediatric and neonatal intensive care, ESPNIC) в 2020 г. международные клинические рекомендации по использованию УЗИ в диагностике критических состояний у младенцев [4] дают основания для активного внедрения технологии в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).
Быстрая диагностика острых и потенциально жизнеугрожающих состояний в ОРИТН имеет важное значение для оперативного реагирования на возникшую клиническую ситуацию. POCUS - простой, безопасный и доступный метод обследования, не требующий больших затрат на обучение персонала. По данным G. Escourrou и соавт. [5], внедрение прикроватного УЗИ в ОРИТН примерно вдвое сократило потребность в выполнении рентгенографии грудной клетки и значительно снизило среднюю дозу облучения пациентов. В условиях отсутствия официальных, научно доказанных, апробированных диагностических клинических ультразвуковых (УЗ) алгоритмов, адаптированных для периода новорожденности, большую актуальность приобретает разработка простого и удобного протокола применения УЗИ не только для верификации причин внезапного ухудшения состояния детей в ОРИТН, но и в качестве дополнительного диагностического инструмента для принятия решения о профиле учреждения для перегоспитализации новорожденного, а также о транспортабельности пациента с целью выявления наиболее распространенных жизнеугрожающих состояний неонатального периода и оперативного начала терапии.
SAFE-протокол: действующая модель
Учитывая растущую необходимость в создании алгоритма экстренного УЗИ пациентов, находящихся в критическом состоянии, F. Raimondi и соавт. в 2018 г. предложили SAFE-протокол (Sonographic assessment of liFE-threatening Emergencies), включивший методики УЗИ легких, а также экстренную фокусную эхокардиографию, которые может выполнить врач, не имеющий специализации в области УЗ-диагностики [6]. В качестве основного положения для использования SAFE эксперты отмечают возникновение неожиданного и тяжелого состояния декомпенсации (брадикардия или тяжелая десатурация, требующие реанимационных мероприятий, значительного увеличения параметров респираторной поддержки или кардиотонической терапии) у ранее стабильных либо относительно стабильных новорожденных. Важная отличительная особенность данного протокола состоит в возможности его применения неонатологами, анестезиологами-реаниматологами, владеющими минимальными навыками и опытом УЗ-диагностики, а для выполнения потребуется УЗ-датчик с частотой 5-13 МГц (например линейный, микроконвексный или фазированный), с наложением в определенных стандартизированных УЗ-точках.
Протокол SAFE начинается с простой субъективной оценки сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) методом EYEBALL; данная методика дает возможность определить фракцию выброса ЛЖ путем визуальной оценки. Результаты применения методики в клинической практике позволяют сделать вывод о том, что ее результативность сопоставима с другими диагностическими процедурами, признанными более точными, но непригодными для использования в педиатрии ввиду больших затрат времени для измерения и оценки параметров [7, 8].
Значимыми акцентами практического применения SAFE следует считать несложную систему краткого ответа (да/нет) на вопросы диагностического поиска. Алгоритм выстроен в порядке экстренности патологического состояния. Так, первой необходимо исключить тампонаду сердца: ее считают достаточно редким осложнением, однако способным стать причиной летального исхода при отсутствии оперативного вмешательства. Следующим шагом станет исключение напряженного пневмоторакса и плеврального выпота. Последний также довольно редко встречается в клинической практике и в основном связан с постановкой и эксплуатацией центральных венозных линий или катетеров, которые часто используются в ОРИТН. Современные рекомендации по интенсивной терапии для взрослых и детей постулируют применение УЗИ легких для диагностики пневмоторакса и плеврального выпота, поскольку данная методика превосходит по информативности рентгенологические исследования грудной клетки [4, 9].
SAFE-R-протокол: пересмотр позиций
В 2021 г. N. Yousef и соавт. опубликовали статью [10], в которой предложили пересмотреть существующий протокол SAFE, расширив его за счет верификации внегрудных причин острой декомпенсации ранее стабильных пациентов в ОРИТН. Авторы рекомендовали назвать документ SAFE-R (Sonographic assessment of liFE-threarening Emergencies Revised), включив в диагностический поиск критический стеноз аорты, острые абдоминальные осложнения и массивное внутрижелудочковое кровоизлияние.
Протокол SAFE-R выстроен по аналогии с предшественником, т.е. специалист не выполняет дополнительно никаких измерений, а проводит оценку состояния пациента качественно. Такой подход существенно экономит время для выявления клиницистом жизнеугрожающих состояний у пациентов. Кроме того, как и предыдущая версия, SAFE-R предназначен для врачей-неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, которые владеют минимальной подготовкой по УЗ-диагностике.
На первоначальном этапе работы в рамках SAFE-R врач полностью выполняет шаги, предусмотренные протоколом SAFE. Приоритетные позиции в диагностическом поиске занимают корригируемые причины декомпенсации, в связи с чем УЗ-позиции датчика были выбраны таким образом, чтобы обеспечить логичное и легкое перемещение рабочего инструмента от грудной клетки к брюшной аорте, подвздошным областям, а затем к голове (рис. 1).
Рис. 1. Позиции ультразвукового датчика для проведения исследования
Адаптировано по [10].
В дальнейшем клиницист выполняет диагностический поиск внегрудных причин дестабилизации состояния пациента. Авторы нового протокола предлагают оценивать пульсацию брюшной аорты, перемещая датчик аппарата в субкостальную позицию. В случае отсутствия пульсации следует предположить критический стеноз аорты и экстренно обратиться к специалисту УЗ-диагностики для исключения данного врожденного порока сердца. Следующий шаг предусматривает размещение датчика в области подвздошных областей, где можно выявить признаки наличия свободной жидкости, указывающей на острую абдоминальную хирургическую патологию (например, перфорацию при некротизирующем энтероколите и др.). На финальном этапе выполнения протокола датчик помещают в проекции большого родничка, где доступна верификация тяжелого внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК).
SAFE-R+ протокол: модифицированная версия
В 2021 г. на базе 2 ведущих российских клиник - Московского областного и Щелковского перинатальных центров был создан и апробирован новый протокол, целью которого стала не только оценка причин внезапного ухудшения состояния младенцев в ОРИТН, но и улучшение качества оказания медицинской помощи врачами выездных бригад областного реанимационно-консультативного центра. В качестве основы для создания отечественного протокола были взяты уже существующие и хорошо себя зарекомендовавшие SAFE и SAFE-R. Новый диагностический алгоритм получил название SAFE-R+ (рис. 2).
Рис. 2. Протокол SAFE-R+
Адаптировано по [10].
На первом этапе диагностики врач визуально оценивает сократимость ЛЖ, а также исключает тампонаду сердца. О сократимости ЛЖ можно судить, размещая датчики сканирующего устройства в нескольких позициях: апикальной 4-камерной, парастернальной длинной оси, парастеральной короткой оси, а также через субкостальную позицию [11, 12]. Последний вариант может быть использован для получения лучшего качества изображения в клинических ситуациях, когда визуализация полостей камер через парастернальные или апикальные позиции невозможна или неоптимальна.
Одним из нововведений протокола SAFE-R+ стало выявление тяжелой гиповолемии, не включенной в предыдущие версии диагностических алгоритмов. О развитии гиповолемии косвенно судят на основании визуальной оценки наполнения камер сердца, а также изменения размера нижней полой вены (НПВ) во время кардиореспираторного цикла. Однако следует принять во внимание тот факт, что на фоне применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в том числе при использовании высоких значений среднего давления в дыхательных путях, а также изменении показателя частоты сердечных сокращений может произойти нарушение функции венозного возврата, и оценка реакции НПВ будет малоинформативной [11, 13, 14].
Исключив тампонаду сердца, нарушение сократимости ЛЖ и гиповолемию, согласно новому SAFE-R+ протоколу, врач переходит к диагностике заболеваний легких, в частности напряженного пневмоторакса, гидроторакса, а также ателектаза легкого. Эта нозология также не была учтена в ранее опубликованных протоколах. Ателектаз - достаточно распространенное среди новорожденных, особенно недоношенных, осложнение различных заболеваний легких, а также нередко сопровождающая этап перехода пациента от ИВЛ к самостоятельному дыханию [15]. К настоящему моменту в качестве диагностического инструмента этого патологического состояния в мировой клинической практике используют рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Однако у этой манипуляции немало недостатков, например трудности перемещения тяжелобольных новорожденных, контроля положения тела пациента и риски, связанные с радиационным воздействием [16]. В современной литературе представлены достаточно убедительные доказательства тому, что УЗИ - эффективный инструмент для диагностики ателектаза легкого, по чувствительности и специфичности превышающий рентгенологическое исследование [17-19].
Вслед за исключением внутригрудных патологических состояний протоколом SAFE-R+ предусмотрен переход к диагностике внегрудных осложнений, к которым относят наличие патологического выпота в брюшной полости, а также выявление ВЖК и аномалий развития головного мозга (например, аневризмы вены Галена и др.). Появление выпота в брюшной полости может свидетельствовать о перфорации или активном кровотечении. Экстренная ультрасонография позволяет с достаточной степенью уверенности диагностировать данные состояния.
Еще одно отличие ранее предложенного протокола SAFE-R от SAFE-R+ состоит в том, что в последний не включена оценка пульсации брюшного отдела аорты в качестве признака критической коарктации этого сосуда. Важно отметить, что SAFE-R+ не предназначен для выявления врожденных пороков сердца (ВПС). У новорожденных присутствует риск недиагностированного критического ВПС и поэтому после исключения всех вышеперечисленных нозологий врач при наличии необходимых компетенций переходит к прицельной эхокардиографии (ЭхоКГ) с использованием специализированных датчиков или же проводит симптоматическую терапию в ожидании специалиста УЗ-диагностики.
QR-код для получения подробной информации о протоколе SAFE-R+
Заключение
Новорожденные, находящиеся в ОРИТН, потенциально подвержены осложнениям, связанным с их основным заболеванием и инвазивными процедурами, используемыми в этих отделениях, в частности с постановкой центральных венозных линий и катетеров, дренажей, проведением ИВЛ. Современные методы диагностики неотложных состояний и осложнений в основном ограничены рентгеновскими снимками органов грудной клетки и брюшной полости, что в немалой степени связано с наличием навыка трактовки рентгенологических снимков (хотя и с определенной долей погрешности) практически у каждого врача, работающего в ОРИТН.
Полноценный осмотр специалистом, имеющим квалификацию врача УЗ-диагностики, в круглосуточном режиме доступен не во всех клиниках. В последние годы все более распространенной становится практика применения прикроватного экстренного УЗИ для диагностики неотложных состояний врачами отделений реанимации и интенсивной терапии. В качестве важнейших практических преимуществ метода можно отметить возможность быстрого выполнения непосредственно у кувеза или открытой реанимационной системы, воспроизводимость, неинвазивность и высокую диагностическую эффективность по сравнению с рентгенографией органов грудной клетки и брюшной полости.
Методика экстренного УЗИ предусматривает использование 1 высокочастотного датчика (5-13 МГц), что позволяет существенно быстрее верифицировать диагноз. Для освоения и практического применения протокола врачу не требуется наличия специализации по УЗ-диагностике, подготовка персонала занимает небольшой период времени. Однако стоит отметить, что проблема внедрения методики в широкую клиническую практику состоит в оснащении отделений ОРИТН современным портативным УЗ-оборудованием и его доступностью для сотрудников отделения, а также необходимостью обязательной отработки практических навыков по применению методики неонатологом-реаниматологом либо в симуляционно-тренинговых центрах, либо на рабочем месте.
Разработанный и предложенный авторским коллективом SAFE-R+ протокол адаптирован для использования специалистами ОРИТН и реанимационно-консультативных бригад. Он предназначен для использования в случае острой декомпенсации и дестабилизации пациента в отделении интенсивной терапии у ранее стабильных новорожденных после исключения наиболее распространенных технических причин (например, окклюзии или смещения эндотрахеальной трубки, поломки аппарата ИВЛ и т.д.). SAFE-R+ обеспечивает быстрый скрининг неотложных состояний, в том числе острой левожелудочковой недостаточности, гиповолемии, тампонады сердца, гидроторакса, пневмоторакса, ателектаза легкого. Экстренное УЗИ брюшной полости помогает в диагностике острых хирургических патологических состояний - некротизирующего энтероколита, перфорации кишечника в случае обнаружения свободной жидкости в брюшной полости, кровотечения, пороков развития лимфатического протока. Экстренная нейросонография позволяет выявить ВЖК и грубые пороки развития, что может влиять на клиническое состояние пациента.
На основе протокола SAFE-R+ в ГБУЗ МО МОПЦ разработан чек-лист для выездных реанимационно-консультативных бригад, который используется в комплексной оценке транспортабельности пациента.
Разработанный и предложенный авторским коллективом SAFE-R+ протокол внедрен в ОРИТН и Реанимационно-консультативном центре новорожденных Московской области с июня 2021 г. После обучения в симуляционно-тренинговом центре он активно используется в практической работе.
Внедрение протокола SAFE-R+ позволило оптимизировать работу с критическими пациентами, сократило время принятия решения о выборе терапевтической тактики при остром ухудшении состояния. За счет проводимых УЗИ легких на 23% уменьшилось количество проводимых рентгенологических исследований грудной клетки. Использование функциональной ЭхоКГ при развитии шока различной этиологии позволяет более обоснованно назначать таргетную инотропную и вазопрессорную терапию.
Таким образом, предварительные результаты внедрения модифицированного протокола SAFE-R+ свидетельствуют о его эффективности в повышении качества диагностики и терапии критических состояний у новорожденных. Перспективность методики предполагает продолжение работы по накоплению доказательных данных, подтверждающих целесообразность внедрения протокола в широкую клиническую практику.