Использование вазопрессина и его аналогов для лечения рефрактерной гипотензии у новорожденных
Ключевые слова: нервно-психическое развитие, дыхательная система, рефрактерная гипотензия, терлипрессин, вазопрессин
Источник: Shivanna B., Rios D., Rossano J. et al. // Cochrane Database Syst Rev. - 2013. - Vol. 28;3: CD009171.
PMID: 23543571
При неонатальной гипотензии, рефрактерной к лечению катехоламинами или глюкокортикоидами и не купирующейся инфузионной терапией, уровень смертности составляет около 50 %. Восстановление артериального давления и тканевой перфузии при рефрактерной гипотензии - мероприятия, необходимые для улучшения клинических исходов. Нейропептид вазопрессин или его аналог терлипрессин могут быть эффективны в лечении рефрактерной гипотензии у новорожденных.
Основной целью настоящего исследования была оценка эффективности вазопрессина и его аналогов (терлипрессина) в снижении смертности и частоты развития отдаленных нарушений нервно-психического развития у новорожденных с рефрактерной гипотензией. Вторичной целью было изучение влияния вазопрессина и его аналога (терлипрессина) на прирост артериального давления, увеличение диуреза, сниженную инотропную функцию, а также на развитие некротизирующего энтероколита, перивентрикулярной лейкомаляции, внутрижелудочковых кровоизлияний, хронических заболеваний легких и ретинопатии недоношенных у новорожденных с рефрактерной гипотензией.
Авторы исследования провели анализ литературных источников в январе 2012 г. с использованием поисковой стратегии, рекомендованной Кокрановской группой составления обзоров по неонатологии. Изучены электронные базы данных (CENTRAL (Кохрановская библиотека),MEDLINE, CINAHL, EMBASE), тезисы Академических обществ педиатрии, сайты для зарегистрированных клинических исследований, такие какwww.clinicaltrials.gov и www.controlled-trials.com, а также списки литературных источников, приведенные в найденных статьях.
Авторы выбирали результаты рандомизированных и квазирандомизированных клинических исследований, оценивающих вазопрессин и его аналоги в различных дозах, с разными сроками использования, применявшиеся как дополнительное лечение к стандартной терапии рефрактерной гипотензии новорожденных (инотропные препараты, кортикостероиды и методы восполнения объема циркулирующей крови).
Исследователи работали по стандартной методике, предложенной Кохрановским сотрудничеством по составлению систематических обзоров. Два автора обзора независимо друг от друга оценивали названия и тезисы результатов исследований, удовлетворявших критериям включения согласно выбранной стратегии поиска. Если названия или тезисы не помогали достоверно определить соответствие критериям включения, исследователи использовали полнотекстовые версии статей. Разногласия решались путем обсуждения.
Для включения/исключения, извлечения данных исследований и запроса дополнительной информации от авторов публикаций были разработаны электронные формы.
Данный обзор не выявил ни одного законченного или продолжающегося исследования, полностью удовлетворявшего критериям включения. Исследователи исключили из обзора 3 наблюдения, в которых не изучались новорожденные, и 1, целью которого не являлось лечение новорожденных с рефрактерной гипотензией.
Таким образом, данных, позволяющих рекомендовать или запретить использование вазопрессина или его аналогов в терапии рефрактерной гипотензии у новорожденных, недостаточно. Необходимо проведение хорошо спланированных и обладающих достаточной мощностью рандомизированных контролируемых исследований, посвященных вопросам эффективности вазопрессина или его аналогов, оптимального дозирования, безопасности и их отдаленного влияния на нервно-психическое развитие и состояние дыхательной системы.
Ибупрофен в лечении открытого артериального протока у недоношенных и (или) новорожденных с низкой массой при рождении
Ключевые слова: открытый артериальный проток, персистирование, индометацин, ибупрофен
Источник: Ohlsson A., Walia R., Shah S. S. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - Vol. 30;4:CD003481.
PMID: 20393936
Индометацин - стандартный препарат для закрытия открытого артериального протока (ОАП). Однако он вызывает ухудшение кровотока во многих органах. Ибупрофен, другой блокатор циклооксигеназы, может быть так же эффективен, как индометацин, но обладать меньшими побочными эффектами.
Целью настоящего исследования было определение безопасности и эффективности ибупрофена для закрытия ОАП у недоношенных и новорожденных с низкой массой тела.
Авторы сравнили применение: 1) ибупрофена (внутривенно) с плацебо; 2) ибупрофена (перорально) с плацебо; 3) ибупрофена (перорально или внутривенно) в сравнении с другими ингибиторами ЦОГ; 4) ибупрофена (перорально) в сравнении с индометацином (внутривенно или перорально); 5) ибупрофен (перорально) в сравнении ибупрофеном (внутривенно); 6) высокие дозы ибупрофена в сравнении со стандартными дозами ибупрофена внутривенно; 7) раннее назначение ибупрофена внутривенно в сравнении с отсроченным.
Авторы провели обзор данных Кохрановской библиотеки и ресурсов MEDLINE, EMBASE, Clincialtrials. gov, Controlled-trials.com,www.abstracts2view.com/pas и собственных данных в июле 2012 г.
Критериям отбора соответствовали рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые исследования, изучавшие использование ибупрофена для лечения ОАП у новорожденных.
Сбор и анализ данных проводился согласно методике Кокрановской группы составления обзоров по неонатологии.
Авторы включили в обзор 27 исследований. Одно исследование (n=136) сравнивало ибупрофен, вводимый внутривенно, с плацебо. Ибупрофен улучшал комбинированные исходы (уменьшал смертность новорожденных, число новорожденных, выбывших или требовавших реанимационных мероприятий), отношение рисков (ОР) 0,58 (доверительный интервал [ДИ] 95 % от 0,38 до 0,89), разность рисков (РР) - 0,22 (ДИ 95 % от -0,38 до -0,6), число больных, нуждающихся в лечении (ЧНБЛ) 5 (ДИ 95 %, от 3 до 17). Одно исследование (n=64) сравнивало пероральный прием ибупрофена и плацебо. Было отмечено значительное снижение случаев персистирования ОАП; ОР 0,26 (ДИ 95 % от 0,11 до 0,62); РР - 0,44 (ДИ 95 % от -0,65 до -0,23); ЧНБЛ 2 (ДИ 95 %, от 2 до 4). Частоту персистирования ОАП при внутривенном или пероральном применении ибупрофена по сравнению с индометацином изучали в 20 исследованиях новорожденных (n=1019). Выраженных различий между двумя группами не обнаружено, среднестатистические показатели: ОР 98 (ДИ 95 % от 0,8 до 1,2), I (2) =0 %; РР - 0,01 (ДИ 95 % от -0,06 до -0,05, I (2) =0 %. Риск развития некротизирующего энтероколита (НЭК) был ниже при использовании ибупрофена, что доказано в 15 исследованиях (n=865), среднестатистические показатели: ОР - 0,68 (ДИ 95 % от 0,47 до 0,99); РР - 0,04 (ДИ 95 % от -0,08 до 0,00) (р=0,04); ЧНБЛ 25 (ДИ 95 % от 13 до бесконечности); I (2) =0 %). Продолжительность вспомогательной вентиляции легких была короче при использовании ибупрофена (перорально или внутривенно) в сравнении с внутривенным или пероральным применением индометацина (6 исследований, n=471), средняя разность составила - 2,35 дней (95 % ДИ от -3,71 до 0,99); I (2) =19 %. Число случаев персистирования ОАП при сравнении перорального применения ибупрофена и перорального или внутривенного использования индометацина было представлено в 7 исследованиях, в которых участвовали 189 новорожденных. Показатели 2-х групп достоверно не различались; среднестатистические показатели: ОР - 0,82 (ДИ 95 % от 0,52 до 1,29); РР - 0,06 (ДИ 95 % от -0,18 до -0,06). Риск развития НЭК был ниже при пероральном использовании ибупрофена в сравнении с внутривенным или пероральным применением индометацина, что было показано в 6 исследованиях (n=166); среднестатистический показатель ОР - 0,44 (ДИ 95 % от 0,23 до 0,82); РР - 0,15 (ДИ 95 % от -0,25 до -0,04), ЧНБЛ 7 (ДИ 95 % от 4 до 25).
Авторы не выявили гетерогенности в отношении наступления данного исхода. По результатам 3-х исследований (n=236), риск персистирования ОАП при пероральном применении ибупрофена был ниже, чем при внутривенном введении: ОР - 0,37 (ДИ 95 % от 0,23 до 0,61); РР - 0,24 (ДИ 95 % от -0,35 до -0,13); ЧНБЛ 4 (ДИ 95 % от 3 до 8). При применении ибупрофена, по сравнению с индометацином, реже развивалась транзиторная почечная недостаточность. Лишь 2 исследования изучали внутривенное введение ибупрофена в высоких дозах в сравнении со стандартными, и раннее назначение ибупрофена по сравнению с отсроченным.
Авторы делают вывод, что ибупрофен для закрытия ОАП эффективен так же, как и индометацин, и снижает риск развития НЭК и транзиторной почечной недостаточности. С учетом уменьшения риска развития НЭК, ибупрофен является препаратом выбора. Пероральное применение ибупрофена так же эффективно, как и внутривенное. Исследования эффективности высоких и стандартных доз ибупрофена и раннего назначения препарата по сравнению с отсроченным проведены на малом количестве пациентов, поэтому невозможно дать клинические рекомендации. Для сравнительной оценки отдаленных результатов использования ибупрофена в сравнении с индометацином у новорожденных детей с ОАП необходимы дальнейшие исследования.
Пробиотики для профилактики развития некротизирующего энтероколита у недоношенных детей
Ключевые слова: некротизирующий энтероколит, нозокомиальный сепсис, недоношенные, пробиотики
Источник: Alfaleh K., Anabrees J. // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. - Vol. 10;4: CD005496.
PMID: 24723255
Некротизирующий энтероколит (НЭК) и нозокомиальный сепсис повышают заболеваемость и смертность среди недоношенных детей. Пробиотики (добавки, содержащие живые микроорганизмы) могут сыграть роль в снижении частоты развития НЭК и ассоциированных с ним заболеваний путем предупреждения бактериальной транслокации через слизистую оболочку кишечника, конкурентного ингибирования патогенных бактерий и повышения иммунной реактивности организма.
Данное исследование изучало эффективность и безопасность профилактического энтерального назначения пробиотиков в сравнении с плацебо и отсутствием лечения для предотвращения развития тяжелых форм НЭК или сепсиса, а также их сочетания у недоношенных.
Авторы провели анализ баз данных MEDLINE (с 1966 г. до октября 2013 г.), EMBASE (с 1980 г. до октября 2013 г.), Кохрановского центрального регистра контролируемых исследований (CENTRAL), Кохрановской библиотеки (2013 г., выпуск 10) и тезисов ежегодных съездов Общества исследований в области педиатрии (с 1995 г. до 2013 г.).
Авторы выбирали рандомизированные или квазирандомизированные исследования, изучавшие недоношенных новорожденных (гестационный возраст менее 37 нед, (или) масса тела при рождении менее 2500 г). Критериям включения соответствовали исследования, изучавшие назначение добавок, содержащих культуры живых бактерий (пробиотики) и оценивавшие хотя бы один из указанных выше клинических исходов.
Для оценки качества методологического подхода к проведению исследования, сбора и анализа материалов авторы исследования применяли стандартную методику Кохрановской группы составления обзоров по неонатологии.
Критериям включения в обзор соответствовали 24 исследования, значительно различавшихся по критериям отбора (гестационный возраст и масса тела при рождении), исходному риску развития НЭК в контрольных группах, времени назначения, дозам, виду пробиотиков и способу вскармливания. В 20 исследованиях назначение пробиотиков (n=5529) значимо снижало частоту развития тяжелых форм НЭК (II и последующие стадии) [относительный риск (ОР) - 0,43, 95 % доверительный интервал (ДИ) от 0,33 до 0,56]. В 17 исследованиях (n=5112) показана эффективность пробиотиков в снижении смертности (ОР - 0,65, 05 % ДИ от 0,52 до 0,81). Авторы не выявили отчетливой тенденции к снижению частоты нозокомиального сепсиса (19 исследований с участием 5338 новорожденных, ОР - 0,91, 95 % ДИ от 0,8 до 1,03). Случаев инфекционных заболеваний среди участников проанализированных исследований не зарегистрировано. Пробиотические добавки содержали либо монокультуры лактобактерий, либо их комбинацию с бифидобактериями и показали одинаковую эффективность.
Применение пробиотических добавок у недоношенных предотвращает развитие тяжелых форм НЭК и уменьшает общую летальность. Представленный авторами обновленный обзор доступных данных решительно свидетельствует в пользу изменения клинической практики. Для оценки наиболее эффективных препаратов, сроков назначения и продолжительности терапии необходимо проведение прямых сравнительных исследований.