Профилактическое назначение препаратов ингибиторов циклооксигеназы для предотвращения заболеваемости и смертности у недоношенных детей: сетевой метаанализ
DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013846.pub2
Открытый артериальный проток (ОАП) связан со значительной заболеваемостью и смертностью у недоношенных детей. Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-1) могут предотвратить осложнения, связанные с ОАП. Существуют разногласия по поводу того, какой препарат ЦОГ-1 является наиболее эффективным и имеет наилучший профиль безопасности у недоношенных детей.
Цель - сравнить эффективность и безопасность профилактического назначения препаратов ЦОГ-1 и "без профилактики ЦОГ-1" у недоношенных детей с использованием байесовского сетевого метаанализа (NMA).
Методы поиска. 9 декабря 2021 г. был проведен поиск в Cochrane CENTRAL через Wiley, OVID MEDLINE и EMBASE через Elsevier. Авторы провели независимый поиск в реестрах клинических исследований и тезисах конференций и просмотрели списки литературы включенных исследований и соответствующих систематических обзоров.
Критерии отбора. Авторы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых участвовали недоношенные дети или дети с низкой массой тела при рождении в течение первых 72 ч после рождения без предшествующего клинического или эхокардиографического диагноза ОАП, и сравнивали профилактическое введение индометацина, ибупрофена или ацетаминофена друг с другом, плацебо или без лечения.
Сбор и анализ данных. Авторы использовали стандартные методы Cochrane Neonatal, т.е. использовали подход GRADE NMA для оценки определенности доказательств, полученных из NMA, для следующих исходов: тяжелое внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), смертность, хирургическое или интервенционное закрытие ОАП, некротизирующий энтероколит (НЭК), перфорация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хроническое заболевание легких (ХЗЛ) и детский церебральный паралич (ДЦП).
Основные результаты. Авторы включили 28 РКИ (3999 недоношенных детей). В 19 РКИ (n=2877) сравнивали профилактический прием индометацина с плацебо/отсутствием лечения, в 7 РКИ (n=914) - профилактический прием ибупрофена с плацебо/отсутствием лечения и в 2 РКИ (n=208) сравнивали профилактический прием ацетаминофена с плацебо/отсутствием лечения. Было установлено, что 9 РКИ имеют высокий риск систематической ошибки в одной или нескольких областях. Мы выявили 2 продолжающихся исследования профилактического приема ацетаминофена. Байесовская NMA со случайными эффектами продемонстрировала, что профилактический прием индометацина, вероятно, привел к небольшому снижению частоты тяжелых ВЖК [сетевое отношение риска (ОР) 0,66, 95% доверительные интервалы (CrI) от 0,49 до 0,87; разница абсолютного риска (ARD) на 43 меньше (95% CrI, от <65 до <16) на 1000; медиана ранга 2, 95% CrI 1-3; умеренная достоверность], умеренному снижению смертности [сетевое ОР 0,85, 95% CrI от 0,64 до 1,1; ARD на 24 меньше (95% CrI, от <58 до >16) на 1000; медиана ранга 2, 95% CrI 1-4; умеренная достоверность) и частоте хирургического закрытия ОАП (сетевое ОР 0,40, 95% CrI от 0,14 до 0,66; ARD на 52 меньше (95% CrI, от <75 до <30) на 1000; медиана ранга 2, 95% CrI 1-2; умеренная достоверность] по сравнению с плацебо. Профилактическое введение индометацина приводило к незначительным различиям в частоте развития НЭК [сетевое ОР 0,76, 95% CrI от 0,35 до 1,2; ARD на 16 меньше (95% CrI, от <42 до >13) на 1000; медиана ранга 2, 95% CrI 1-3; высокая достоверность], перфорации желудочно-кишечного тракта [сетевая ОР 0,92, 95% CrI от 0,11 до 3,9; ARD на 4 меньше (95% CrI, от <42 до >137) на 1000; медиана ранга 1, 95% CrI 1-3; умеренная достоверность] или ДЦП [сетевая ОР 0,97, 95% CrI от 0,44 до 2,1; ARD на 3 меньше (95% CrI, от <62 до >121) на 1000; медиана ранга 2, 95% CrI 1-3; низкая достоверность] и может привести к небольшому увеличению ХЗЛ [сетевое ОР 1,10, 95% CrI от 0,93 до 1,3; ARD на 36 больше (95% CrI, от <25 до >108) на 1000; медиана ранга 3, 95% CrI 1-3; низкая достоверность]. Профилактический прием ибупрофена, вероятно, привел к небольшому снижению частоты тяжелых ВЖК [сетевое ОР 0,69, 95% CrI от 0,41 до 1,14; ARD на 39 меньше (95% БДИ, от <75 до >18) на 1000; медиана ранга 2, 95% CrI 1-4; умеренная достоверность] и умеренному снижению необходимости хирургического закрытия ОАП [сетевое ОР 0,24, 95% CrI от 0,06 до 0,64; ARD на 66 меньше (95% CrI, от 82 до 31 меньше) на 1000; медиана ранга 1, 95% CrI 1-2; умеренная достоверность] по сравнению с плацебо. Профилактическое применение ибупрофена может привести к умеренному снижению смертности [сетевое ОР 0,83, 95% CrI от 0,57 до 1,2; ARD на 27 меньше (95% CrI, от <69 до >32) на 1000; медиана ранга 2, 95% CrI 1-4; низкий уровень достоверности] и приводит к незначительным различиям в частоте развития НЭК [сетевое ОР 0,73, 95% CrI от 0,31 до 1,4; ARD на 18 меньше (95% CrI, от <45 до >26) на 1000; медиана ранга 1, 95% CrI 1- 3; высокая достоверность] или ХЗЛ [сетевое ОР 1,00, 95% CrI от 0,83 до 1,3; ARD на 0 меньше (95% CrI, от <61 до >108) на 1000; медиана ранга 2, 95% CrI 1-3; низкая достоверность]. Данные о влиянии ибупрофена на частоту развития перфорации ЖКТ очень неопределенны [сетевое ОР 2,6, 95% CrI от 0,42 до 20,0; ARD на 76 больше (95% CrI, от <27 до >897) на 1000; медиана ранга 3, 95% CrI 1-3; очень низкая достоверность]. Данные о влиянии профилактического приема ацетаминофена на развите тяжелых ВЖК очень неопределенны [сетевое ОР 1,17, 95% CrI от 0,04 до 55,2; ARD на 22 больше (95% CrI, от <122 до >1000) на 1000; средний ранг 4, 95% CrI 1-4; очень низкая достоверность], смертность [сетевое RR 0,49, 95% CrI от 0,16 до 1,4; ARD на 82 меньше (95% CrI, от <135 до >64) на 1000; средний ранг 1, 95% CrI 1 -4; очень низкая достоверность] или ДЦП [сетевое ОР 0,36, 95% CrI от 0,01 до 6,3; ARD на 70 меньше (95% CrI, от <109 до >583) на 1000; средний ранг 1, 95% CrI 1-3; очень низкая достоверность].
Таким образом, на основе ранжирования статистических данных, индометацин и ибупрофен были одинаково эффективны (средний ранг 2 соответственно) в снижении частоты развития тяжелого ВЖК и смертности. Ибупрофен (средний ранг 1) был более эффективен, чем индометацин, в уменьшении потребности в хирургическом лигировании ОАП (средний ранг 2). Однако не наблюдалось статистически значимых различий между препаратами ЦОГ-1 ни по одному из соответствующих исходов.
Заключение. Профилактический прием индометацина, вероятно, приводит к небольшому снижению частоты тяжелых ВЖК и умеренному снижению смертности и потребности в хирургическом закрытии ОАП (умеренная достоверность), может привести к небольшому увеличению частоты ХЗЛ (низкая достоверность) и приводит к незначительным различиям в частоте развития НЭК (высокая достоверность), перфорации ЖКТ (умеренная достоверность) и ДЦП (низкая достоверность). Профилактическое применение ибупрофена, вероятно, приводит к небольшому снижению тяжелых ВЖК и умеренному снижению потребности в хирургическом закрытии ОАП (умеренная достоверность), может привести к умеренному снижению смертности (низкая достоверность) и незначительным различиям в частоте развития ХЗЛ (низкая достоверность) и НЭК (высокая достоверность). Доказательства очень неопределенны в отношении влияния ацетаминофена на любой из клинически значимых исходов.
© 2022 The Cochrane Collaboration. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.
Источник: Mitra S., Gardner C.E., MacLellan A., et al. Prophylactic cyclo-oxygenase inhibitor drugs for the prevention of morbidity and mortality in preterm infants: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 4 (4): CD013846. Published 2022 Apr 1.
PMID: 35363893
Методы лечения транзиторного тахипноэ у новорожденных - общие сведения систематических обзоров
DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD013563.pub2
Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) характеризуется увеличением частоты дыхания и признаками дыхательной недостаточности. Данное заболевание вызвано задержкой клиренса легочной жидкости при рождении. ТТН обычно появляется в течение первых 2 ч жизни у доношенных и поздних недоношенных новорожденных. Хотя это обычно самостоятельно купирующееся состояние, госпитализация в неонатальное отделение часто требуется для мониторинга, обеспечения респираторной поддержки и введения лекарственных препаратов. Эти вмешательства могут уменьшить дыхательную недостаточность во время ТТН и улучшить клиренс легочной жидкости. Цель лечения заключаются в уменьшении дыхательных нарушений, снижении степени выраженности дыхательной недостаточности и потенциальном сокращении продолжительности тахипноэ. Однако эти вмешательства могут быть связаны с потенциальным вредом для новорожденного.
Цель данного обзора - оценить пользу и вред различных вмешательств, используемых при лечении ТТН.
Методы. 14 июля 2021 г. авторы провели поиск в Кохрановской базе данных систематических обзоров текущих и опубликованных обзоров по терапии ТТН у доношенных (>37 нед беременности) или поздних недоношенных (от 34 до 36 нед беременности) новорожденных. Авторы включили все опубликованные Кохрановские обзоры, в которых оценивались следующие категории вмешательств, проводимых в течение первых 48 ч жизни: прием β-агонистов (например, сальбутамола и адреналина), глюкокортикоидов, диуретиков, ограничение жидкости и неинвазивная респираторная поддержка. В обзорах вышеупомянутые вмешательства сравнивались с плацебо, отсутствием лечения или другими вмешательствами для лечения ТТН. Основными исходами обзоров были продолжительность тахипноэ и потребность в искусственной вентиляции легких. Два автора обзоров независимо друг от друга проверили приемлемость отзывов, полученных в результате поиска, и извлекли данные из включенных обзоров, используя предопределенную форму извлечения данных. Любые разногласия разрешались путем обсуждения с третьим автором обзора. Два автора обзоров независимо друг от друга оценили методологическое качество включенных обзоров с помощью инструмента AMSTAR 2 (инструмент измерения для оценки систематических обзоров). Авторы использовали подход GRADE для оценки достоверности доказательств эффектов вмешательств для лечения ТТН. Поскольку все включенные обзоры содержали сводные таблицы результатов, авторы извлекли уже имеющуюся информацию и переоценили достоверность доказательств двух основных исходов, чтобы обеспечить однородную оценку. Авторы представили краткое изложение методов и результатов каждого из включенных обзоров и обобщили эту информацию с помощью таблиц и рисунков.
Основные результаты. Авторы включили в обзор 6 Кохрановских обзоров, обобщающих данные о 1134 новорожденных, включенных в 18 исследований, по терапии ТТН у доношенных и поздних недоношенных детей, оценке эффективности применения сальбутамола (7 исследований), адреналина (1 исследование), будесонида (1 исследование), диуретиков (2 исследования), ограничения жидкости (4 исследования) и неинвазивной респираторной поддержки (3 исследования). Качество включенных обзоров было высоким, все они соответствовали критическим областям AMSTAR 2. Достоверность доказательств была очень низкой для первичных исходов из-за неточности оценок (несколько небольших включенных исследований) и неизвестен или высок риск смещения. Сальбутамол может уменьшить продолжительность тахипноэ по сравнению с плацебо [разница средних значений (MD) -16,83 ч, 95% доверительный интервал (ДИ) от -22,42 до -11,23; 2 исследования, 120 новорожденных, низкий уровень достоверности доказательств]. Авторы не обнаружили ни одного обзора, в котором бы сравнивали эпинефрин или глюкокортикоиды с плацебо и сообщали о продолжительности тахипноэ. Однако в одном обзоре сообщалось о тенденции к нормализации частоты дыхания, аналогичном исходе и не было обнаружено различий между адреналином и плацебо (величина эффекта не сообщается). Доказательства очень неопределенны относительно эффекта диуретиков по сравнению с плацебо (MD -1,28 ч, 95% ДИ от -13,0 до 10,45, 2 исследования, 100 новорожденных, очень низкая достоверность доказательств). Авторы не нашли ни одного обзора, в котором бы сравнивали ограничение жидкости со стандартной дотацией жидкости и сообщали о продолжительности тахипноэ. Доказательства очень неопределенны в отношении эффекта постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) по сравнению со стандартной оксигенотерапией (MD -21,1 ч, 95% ДИ от -22,9 до -19,3; 1 исследование, 64 новорожденных, доказательства очень низкой достоверности); влияния назальной высокочастотной (осцилляторной) вентиляции (нВЧОВ) по сравнению с СРАР (MD -4,53 ч, 95% ДИ от -5,64 до -3,42; 1 исследование, 40 новорожденных, очень низкая достоверность доказательств); и влияние назальной перемежающейся вентиляции с положительным давлением (нИВЛ) по сравнению с CPAP на продолжительность тахипноэ (MD 4,30 ч, 95% ДИ от -19,14 до 27,74, 1 исследование, 40 новорожденных, очень низкая достоверность доказательств). Что касается потребности в проведении инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), данные относительно эффекта сальбутамола по сравнению с плацебо очень неопределенны [отношение рисков (ОР) 0,60, 95% ДИ от 0,13 до 2,86, разница рисков (RD) на 10 меньше, 95% ДИ от <50 до >30 на 1000, 3 исследования, 254 новорожденных, очень низкая достоверность доказательств]; эффект адреналина по сравнению с плацебо (ОР 0,67, 95% ДИ от 0,08 до 5,88, RD на 70 меньше, 95% ДИ от <460 до >320 на 1000, 1 исследование, 20 новорожденных, очень низкая достоверность доказательств); и эффект глюкоктикоидов по сравнению с плацебо (ОР 0,52, 95% ДИ от 0,05 до 5,38, RD на 40 меньше, 95% ДИ от <170 до >90 на 1000, 1 исследование, 49 новорожденных, очень низкая достоверность доказательств). Авторы не обнаружили обзора, в котором диуретики сравнивали с плацебо и сообщалось о необходимости ИВЛ. Доказательства очень неопределенны в отношении эффекта ограничения жидкости по сравнению со стандартным ее введением (ОР 0,73, 95% ДИ от 0,24 до 2,23, RD на 20 меньше, 95% ДИ от <70 до >40 на 1000, 3 исследования, 242 новорожденных, очень низкая достоверность доказательств); эффект СРАР по сравнению со стандартной оксигенотерапией (ОР 0,30, 95% ДИ от 0,01 до 6,99, RD на 30 меньше, 95% ДИ от <120 до >50 на 1000, 1 исследование, 64 новорожденных, очень низкая достоверность доказательств); эффект нИВЛ по сравнению с CPAP (ОР 4,00, 95% ДИ от 0,49 до 32,72, RD больше 150, 95% ДИ от <50 до >350 на 1000, 1 исследование, 40 новорожденных, очень низкая достоверность доказательств); и эффект нВЧОВ по сравнению с CPAP (эффект не поддается оценке, 1 исследование, 40 новорожденных, доказательства с очень низким уровнем достоверности). Что касается вторичных исходов, продолжительность пребывания в больнице была единственным исходом, о котором сообщалось во всех включенных обзорах. В одном исследовании по ограничению жидкости сообщалось о меньшей продолжительности госпитализации в группе с ограничением жидкости, но с очень низкой достоверностью доказательств. Доказательства были очень неопределенными в отношении влияния на вторичные исходы для других 5 обзоров. Данные о потенциальном вреде были скудными, так как все исследования недостаточно мощные для выявления возможного увеличения побочных эффектов, таких как пневмоторакс, аритмии и электролитные нарушения. О побочных эффектах сальбутамола не сообщалось, однако известно, что это лекарство сопряжено с риском развития тахикардии, тремора и гипокалиемии в других исследованиях.
Заключение. В текущем обзоре обобщены данные 6 Кохрановских обзоров рандомизированных исследований, касающихся влияния постнатальных вмешательств на лечение ТТН. Сальбутамол может немного уменьшить продолжительность тахипноэ. Авторы не уверены, снижает ли сальбутамол потребность в проведении инвазивной ИВЛ. Авторы не уверены, уменьшают ли эпинефрин, глюкокортикоиды, диуретики, ограничение дотации жидкости или неинвазивная респираторная поддержка продолжительность тахипноэ и потребность в проведении ИВЛ из-за крайне ограниченных имеющихся данных. Данные о вреде отсутствовали.
© 2022 The Cochrane Collaboration. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.
Источник: Bruschettini M., Hassan K.O., Romantsik O., Banzi R., Calevo M.G., Moresco L. Interventions for the management of transient tachypnoea of the newborn - an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 2 (2): CD013563. Published 2022 Feb 24.
PMID: 35199848
Синбиотики для профилактики некротизирующего энтероколита у глубоконедоношенных детей или новорожденных с очень низкой массой тела при рождении
DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD014067.pub2
Дисбактериоз кишечника может способствовать патогенезу развития некротизирующего энтероколита (НЭК) у глубоконедоношенных детей или новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ). Пищевые добавки с синбиотиками (пробиотические микроорганизмы в сочетании с пребиотическими олигосахаридами) для модуляции кишечного микробиома были предложены в качестве стратегии снижения риска развития НЭК и связанной с ним смертности и заболеваемости.
Цели - оценить влияние энтеральной дотации синбиотиков (по сравнению с плацебо или отсутствием лечения либо по сравнению с только пробиотиками или только пребиотиками) на профилактику развития НЭК и связанных с ним заболеваемости и смертности у глубоконедоношенных детей или новорожденных с ОНМТ.
Методы поиска. Авторы провели поиск в Кохрановском центральном регистре контролируемых исследований, MEDLINE, EMBASE, базе данных по охране материнства и младенчества и CINAHL, начиная с самых ранних записей до 17 июня 2021 г. Авторы провели поиск в базах данных клинических исследований и материалах конференций, а также изучили списки ссылок найденных статей.
Критерии отбора. Авторы включили в анализ рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и квазиРКИ, сравнивающие профилактическое назначение синбиотиков с плацебо или отсутствием назначения синбиотиков у глубоконедоношенных (<32 нед гестации) или с ОНМТ при рождении (<1500 г) новорожденных.
Сбор и анализ данных. Два автора обзора по отдельности провели скрининг и отбор, оценили риск систематической ошибки в исследованиях, извлекли данные и синтезировали оценки эффекта с использованием отношения рисков (ОР), разницы рисков (RD) и разницы средних значений, соответствующих 95% доверительным интервалам (ДИ). Использовали подход GRADE для оценки уровня достоверности в отношении воздействия на НЭК, смертность от всех причин, инвазивные инфекции с поздним началом и нарушения развития нервной системы.
Основные результаты. В обзор включены 6 исследований, в которых приняли участие в общей сложности 925 новорожденных. Большинство исследований были небольшими (медиана размера выборки 200). Отсутствие ясности в отношении методов, используемых для сокрытия распределения и маскировки исследователей, было потенциальным источником систематической ошибки в 4 исследованиях. Исследуемые препараты синбиотиков содержали лакто- или бифидобактерии (или и те, и другие) в сочетании с фрукто- или галактоолигосахаридами (или и теми, и другими). Метаанализ показал, что синбиотики могут снижать риск НЭК [ОР 0,18, 95% ДИ от 0,09 до 0,40; RD на 70 меньше на 1000, 95% ДИ от <100 до <40; количество нуждающихся в лечении для получения дополнительного положительного результата (NNTB) 14, 95% ДИ от 10 до 25, 6 исследований (907 новорожденных), низкий уровень достоверности доказательств]; и смертность от всех причин до выписки из стационара [ОР 0,53, 95% ДИ от 0,33 до 0,85; RD на 50 меньше на 1000 человек, 95% ДИ от <120 до <100; NNTB 20, 95% ДИ от 8 до 100; 6 исследований (925 новорожденных); низкий уровень достоверности доказательств]. Синбиотики могут иметь незначительный эффект или не оказывать никакого влияния на инвазивную инфекцию с поздним началом, но доказательства очень неопределенны [ОР 0,84, 95% ДИ от 0,58 до 1,21; RD на 20 меньше на 1000 человек, 95% ДИ от <70 до >30; 5 исследований (707 новорожденных); доказательства с очень низким уровнем достоверности]. Ни в одном исследовании не оценивались неврологические исходы. В связи с отсутствием высокого уровня неоднородности авторы не проводили анализ подгрупп (в том числе по типу питания).
Заключение. Имеющиеся исследования предоставляют лишь доказательства низкого уровня достоверности о влиянии синбиотиков на риск развития НЭК и связанные с ним заболеваемость и смертность у глубоконедоношенных детей или новорожденных с ОНМТ при рождении. Уверенность авторов в оценках эффектов ограничена; истинные эффекты могут существенно отличаться от данных оценок. Потребуются крупные высококачественные исследования, чтобы предоставить доказательства достаточной достоверности и применимости в клинической практике.
© 2022 The Cochrane Collaboration. Опубликовано John Wiley & Sons, Ltd.
Источник: Sharif S., Heath P.T., Oddie S.J., McGuire W. Synbiotics to prevent necrotising enterocolitis in very preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 3 (3): CD014067. Published 2022 Mar 1.
PMID: 35230697