Использование международных стандартов роста для оценки физического развития новорожденных и недоношенных детей

• Рюмина Ирина Ивановна
• Байбарина Елена Николаевна
• Нароган Марина Викторовна
• Маркелова Марина Михайловна
• Орловская Ирина Владимировна
• Зубков Виктор Васильевич
• Дегтярев Дмитрий Николаевич

Резюме

В статье обоснована необходимость использовать в клинической практике международные стандарты массы, длины тела, а также окружности головы, которые учитывают не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24-42 нед), а также стандарты постнатального роста недоношенных детей. Оценка физических параметров новорожденного, их соответствия гестационному возрасту, необходима для суждения об общем состоянии ребенка. Международные стандарты физического развития отражают закономерности роста детей, которые находились преимущественно на грудном вскармливании в течение как минимум 4 мес и получали грудное молоко после введения прикорма до 12 мес. Международные стандарты роста новорожденных обеспечивают более объективное и точное описание физического роста ребенка.

Ключевые слова:новорожденные; международные стандарты массы тела, длины тела и окружности головы; INTER­GROWTH 21st; стандарты постнатального роста недоношенных детей

Оценка физических параметров новорожденного, их соответствие гестационному возрасту необходима для суждения о его общем состоянии. Для оценки антропометрических показателей новорожденных рекомендуется использовать международные стандарты массы, длины тела, а также окружности головы, которые учитывают не только пол ребенка, но и его гестационный возраст (24-42 нед) [1]. Согласно международному консенсусу, у ребенка диагностируется задержка внутриутробного роста, если масса и/или длина тела при рождении меньше 3-го процентиля или отмечается не менее 3 из 5 показателей:

· масса тела при рождении ниже 10­го процентиля;

· окружность головы ниже 10­го процентиля;

· длина тела ниже 10­го процентиля;

· пренатально установленная задержка роста плода;

· осложненное течение беременности (артериальная гипертензия, преэклампсия).

Показатели <3-го процентиля свидетельствуют о тяжелой задержке внутриутробного роста [2].

Предпосылкой для разработки международных стандартов роста плода и постнатального роста недоношенных детей стало издание в 2006 г. Международных стандартов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для мониторинга постнатального роста доношенных детей [3-4]. Подробное описание эталонных стандартов ВОЗ для оценки физического роста детей представлено в методических рекомендациях Российского общества эндокринологов "Оценка физического развития детей и подростков" [5]. Однако стандарты ВОЗ были созданы для оценки темпов роста здоровых доношенных детей и не позволяют оценить внутриутробный рост плода и постнатальный рост недоношенного ребенка. Известно, что физическое развитие недоношенных новорожденных отличается от такового у их сверстников, родившихся в срок, однако идеальная модель роста недоношенных детей была неизвестна, особенно для тех, кто родился глубоконедоношенным, т. е. <32 нед гестации [6]. Масса, длина тела и окружность головы - наиболее часто используемые показатели для оценки физического развития новорожденного. Однако в клинической практике, как правило, чаще используется только измерение массы тела, которое проводится ежедневно и служит основным параметром для оценки оптимальности питания ребенка. Для того чтобы понимать, как правильно вскармливать недоношенного ребенка и оптимизировать его развитие, международные стандарты роста позволяют надежно и объективно оценивать темпы и качество роста, а также оптимизировать вскармливание недоношенного ребенка.

Консорциум INTERGROWTH‑21st провел популяционное исследование с использованием стандартизированных методов и клинических протоколов, которое дополнило исследования ВОЗ, обеспечив возможность непрерывного мониторинга роста ребенка от зачатия и в последующие 5 лет жизни. Использовали те же концептуальные, методологические и аналитические подходы, что и в исследовании ВОЗ. Проспективное наблюдение детей начиналось еще антенатально, с ранних сроков беременности у здоровых молодых женщин, живущих в благополучных условиях, обеспеченных хорошим питанием, квалифицированной медицинской помощью, и продолжалось до достижения ребенком 2-летнего возраста. Было показано, что дети здоровых молодых женщин с хорошим уровнем жизни одинаково растут внутриутробно, и по своим антропометрическим параметрам существенно не отличаются при рождении, независимо от их расы, этнической принадлежности и места проживания [5]. В основу оценки постнатального роста для недоношенных детей легли антропометрические данные здоровых недоношенных детей после рождения. В настоящее время имеющиеся данные не подтверждают концепцию, что постнатальный рост недоношенных новорожденных должен соответствовать росту здорового плода на том же строке внутриутробного развития, и это необходимо учитывать при ведении недоношенного ребенка и определении оптимального вскармливания [7].

В результате реализации проекта были разработаны стандарты оценки физического развития плода и новорожденного, а также стандарты постнатального роста для недоношенных детей [6].

Методика измерения массы тела

Для измерения массы тела необходимы весы с функцией тарирования и взвешивания с точностью определения массы до 1 г. В условиях отделения интенсивной терапии, если ребенка нельзя вынимать из инкубатора, можно использовать электронные весы инкубатора. Регулярно должна проводиться калибровка электронных весов. Детские весы следует размещать на плоской, ровной и твердой поверхности так, чтобы дисплей был хорошо виден. Весы должны находиться на ровной твердой поверхности. При измерении массы необходимо раздеть ребенка, взвешивание проводят без пеленок и подгузника. На лоток весов кладут сложенную в несколько раз пеленку, необходимо следить, чтобы она не закрывала дисплей, после чего тарировать весы. Весы считаются тарированными, когда на дисплее показаны цифры 0.0. Далее необходимо уложить ребенка на весы головой к широкой части (или усадить). 3аписать показатели массы до 1 г.

Методика измерения длины тела

Для измерения длины тела необходим ростомер с показанием счетчика до 0,1 см, со шкалой в виде линейки или электронный ростомер. В настоящее время первоначально длину тела измеряют в родильном зале, используя сантиметровую ленту. В этом случае при поступлении ребенка в детское отделение необходимо уточнить показатель длины тела при рождении. При измерении длины во избежание дискомфорта для ребенка можно накрыть горизонтальную доску тонкой пеленкой. Ребенка следует положить на спину на ростомер, попросить помощника/мать держать его голову ровно у неподвижной части ростомера, пока будет проводиться измерение. Следует убедиться, что ребенок лежит ровно и не меняет своего положения, его плечи касаются горизонтальной поверхности, спина не выгибается. Одной рукой мягко прижимают ноги ребенка, а другой перемещают подвижную планку ростомера. Можно слегка надавить на колени, чтобы максимально выпрямить ноги ребенка, при этом стопы должны быть перпендикулярны поверхности ростомера. Если ребенок слишком возбужден и невозможно удержать обе ноги в одном положении, измерение проводят с одной ногой в нужном положении. Удерживая колени, необходимо до упора подвинуть горизонтальную планку ростомера к ногам ребенка, снять показание и записать длину тела ребенка с точностью до 0,1 см.

Методика измерения окружности головы

Для измерения окружности головы необходима измерительная лента из неэластичного материала с точностью измерения до 0,1 см, которую можно обработать дезинфектантом с двух сторон. Необходимо уложить ребенка на пеленальный стол или держать на руках, наложить ленту на самые выступающие части головы ребенка - сзади лента должна проходить по затылочным буграм, спереди - по надбровным дугам. Необходимо следить, чтобы палец измеряющего не находился между лентой и кожей головы ребенка. Плотно прижав ленту к коже головы, записать результат измерения с точностью до 0,1 см.

Измерение 3 основных антропометрических параметров проводят при рождении, а далее у доношенных детей - 1 раз в месяц, у больных и недоношенных детей массу тела измеряют 1 раз в сутки, длину и окружность головы - каждые 2 нед в течение первых 8 нед жизни, а затем ежемесячно до 1 года.

Длину и окружность головы записывают до последней измеренной, а не до ближайшей единицы. Например, если значение окружности головы находится между 34,2 и 34,3 записывается значение 34,2.

В настоящее время для оценки антропометрических данных используются таблицы и графики центильного типа, а также графики и таблицы в z-баллах.

Использование центильных графиков и таблиц для оценки физического развития ребенка ¹

График (таблица) помогает оценить темпы роста новорожденного и младенца, отражает общее состояние здоровья, питания и развития. Графики роста фиксируют динамику основных параметров ребенка: длину, массу тела и окружность головы. Измерения отмечаются на пересечении вертикальной (вверх-вниз) оси, отражающей измеренный показатель (длину, массу тела и окружность головы), и горизонтальной (из стороны в сторону) оси - возраст ребенка.

На процентильных графиках (таблицах) показано, как тот или иной показатель распределяется в популяции, т. е. как часто встречается тот или иной показатель по сравнению со средним значением.

В этих таблицах за нормальные величины принимаются значения, свойственные большинству (80%) здоровых детей данного пола и возраста - в интервале от 10-го до 90-го центиля.

Оценка показателей физического развития по центильным таблицам или графикам:

· низкий показатель (ниже 10­го процентиля), крайне низкий показатель (ниже 3­го процентиля);

· высокий показатель (выше 90­го процентиля), крайне высокий показатель (выше 97­го процентиля).

В полной форме центильная шкала представлена цифрами, отражающими значения признака, ниже которых он может встретиться соответственно только у 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97% детей.

Использование графиков и таблиц для оценки в z-баллах физического развития ребенка

Для более углубленной оценки темпов роста и нутритивного статуса ребенка можно использовать оценку антропометрических показателей в z-баллах, которые представляют собой расчет числа стандартных отклонений (сигмальных отклонений) от медианы показателей со знаками (+) или (-). Преимуществом данного метода перед процентильными кривыми является то, что он позволяет не только с точностью определять значения всех антропометрических показателей, находящихся ниже 3-го процентиля, но и отслеживать динамику физического развития таких детей. Метод также широко используют детские эндокринологи для оценки избыточной массы тела и ожирения. Особое значение анализ z-баллов имеет для оценки нарушений постнатального роста у недоношенных детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела.

Z-баллы позволяют количественно определить и оценить динамику антропометрических показателей за пределами процентильных диапазонов, что особенно актуально для недоношенных детей и детей с выраженным нарушением постнатального роста. Однако основным ограничением z-баллов является то, что их непросто объяснить, поэтому они имеют ограниченное применение в клинических условиях. На порталах WHO и Intergrowth‑21st существуют калькуляторы, которые помогают рассчитать как процентили, так и z-баллы для оценки физического роста ребенка. Анализ z-величин имеет важное клиническое значение для оценки прежде всего нарушения физического развития у детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, имеющих врожденные пороки развития легких, сердца, другую наследственную патологию. Динамичная оценка развития таких детей позволяет своевременно оценивать эффективность вскармливания.

Интерпретация динамики антропометрических данных на графиках роста

Линии, отражающие тенденции роста нормально растущих детей, идут параллельно медиане и располагаются между 2 и -2 z-линиями. При интерпретации графиков роста важно не пропустить следующие ситуации, которые могут указывать на наличие проблемы или риска:

· линия роста ребенка пересекает линию z­значений;

· наблюдается резкий подъем или спад линии роста ребенка;

· линия роста ребенка остается горизонтальной (стагнирует), т. е. нет прибавки в массе тела или длине тела и окружности головы.

Линии роста детей, которые растут и развиваются нормально, как правило, находятся между линиями z-значений -2 и 2 или на них. Следует ожидать, что линия роста конкретного ребенка, нанесенная на график за определенный отрезок времени, будет довольно точно повторять одну и ту же линию z-значения. Любой резкий подъем или снижение линии роста ребенка требует внимания. У детей с задержкой физического развития в определенном периоде постнатального роста, как правило, отмечается, так называемый догоняющий рост - компенсаторное усиление роста организма после периода замедленного роста, который считается удовлетворительным, если основные антропометрические показатели достигли уровня 10-го перцентиля и выше, а при оценка с помощью z-баллов - стандартного отклонения больше чем -2. Оптимальными считаются показатели, расположенные в пределах 2 стандартных отклонений от медианы.

Заключение

Международные стандарты внутриутробного роста плода и постнатального роста новорожденного основаны на результатах продольного исследования, разработанного специально для создания диаграмм для оценки динамики длины, массы и окружности головы. Международные стандарты физического развития отражают закономерности роста детей, которые находились преимущественно на грудном вскармливании в течение как минимум 4 мес и получали грудное молоко после введения прикорма до 12 мес. Международные стандарты обеспечивают более объективное и точное описание физиологического роста в младенчестве. Региональные диаграммы роста, в том числе CDC (Centers for Disease Control and Prevention), являются справочными; они показывают, как большинство детей в том или ином регионе, например в США, росли в течение конкретного периода времени. Международные стандарты определяют, что дети дошкольного возраста от рождения до 6 лет (72 мес) в разных регионах мира имеют одинаковый потенциал роста при удовлетворении их потребностей в питании и медицинском обслуживании, т. е. показывают, как дети должны расти при оптимальных условиях. Безусловно, нельзя исключать влияние генетических факторов на индивидуальные вариации конечного роста в зрелом возрасте.

¹ Оригинальные графики и таблицы размещены на сайте Консорциума INTERGROWTH‑21st: https://intergrowth21.tghn.org; адаптированный русскоязычный вариант размещен на официальном сайте Российского общества неонатологов http://neonatology.pro/ в разделе "Международные стандарты роста для оценки физического развития новорожденных и недоношенных детей".

Литература

1. Villar J., Ismail L., Victora C., Ohuma E., Bertino E., Altman D. et al. International standards for newborn weight, length and head circumference according to gestational age and sex // Lancet. 2014. Vol. 384. P. 857-868.

2. Leite D.F.B., de Melo E.F. Jr, Souza R.T., Kenny L.C., Cecatti J.G. Fetal and neonatal growth restriction: new criteria, renew challenges // J. Pediatr. 2018. Vol. 203. P. 462-463. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2018.07.094 Epub 2018 Aug 29. PMID: 30172439.

3. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Enrolment and baseline characteristics in the WHO Multicentre Growth Reference Study // Acta Paediatr. Suppl. 2006. Vol. 450. P. 7-15. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1651-2227. 2006.tb02371.x

4. Нормы для оценки роста детей. (WHO Child Growth Standards). URL: https://www.who.int/childgrowth/standards/ru/ (дата обращения: 21.10.2020).

5. Петеркова В.А., Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю. Оценка физического развития детей и подростков : методические рекомендации. Москва, 2017.

6. Intergrowth-21st translated resources - charts and tables. URL: https://intergrowth21.tghn.org/translated-resources

7. Cormack B.E., Embleton N.D., van Goudoever J.B. et al. Comparing apples with apples: it is time for standardized reporting of neonatal nutrition and growth studies // Pediatr. Res. 2016. Vol. 79, N 6. P. 810-820. DOI: https://doi.org/10.1038/pr.2016.26

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)