Новости Кохрана (№ 2, 2023)
Режимы дозирования кофеина у недоношенных с апноэ или с риском его развития
DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD 013873.pub2
Источник:
Bruschettini M., Brattström P., Russo C., Onland W., Davis P.G., Soll R. Caffeine dosing regimens in preterm infants with or at risk for apnea of prematurity. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 4 (4): CD013873.
PMID: 37040532.
Глубоконедоношенным детям часто требуется респираторная поддержка, поэтому они подвержены повышенному риску развития бронхолегочной дисплазии (хронического заболевания легких) и поздних неврологических нарушений. Кофеин широко используется для профилактики и лечения апноэ (временной остановки дыхания), связанного с недоношенностью, и для облегчения экстубации. Хотя широко признанные режимы дозирования использовались в течение десятилетий, было предложено использовать более высокие дозы для дальнейшего улучшения неонатальных исходов. Однако наблюдательные (обсервационные) исследования показывают, что более высокие дозы кофеина могут быть ассоциированы с нежелательными явлениями.
Цели: определить влияние более высоких доз кофеина по сравнению со стандартными дозами на смертность и серьезные неврологические нарушения у недоношенных детей с апноэ (или с его риском) или в периэкстубационном периоде.
Материал и методы. В мае 2022 г. авторы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, на Международной платформе реестра клинических испытаний (ICTRP) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и на сайте Clinicaltrials.gov. Списки литературы соответствующих статей также были проверены для выявления дополнительных исследований.
Критерии отбора. Авторы включили рандомизированные исследования (РКИ), квазиРКИ и кластерные РКИ, сравнивая стратегии высоких и стандартных доз у недоношенных детей. Стратегии с высокими дозами были определены как высокая нагрузочная доза (более 20 мг кофеина цитрата/кг) или высокая поддерживающая доза (более 10 мг кофеина цитрата/кг в сутки). Стратегии стандартных доз были определены как стандартная нагрузочная доза (20 мг кофеина цитрата/кг или менее) или стандартная поддерживающая доза (10 мг кофеина цитрата/кг в сутки или менее). Авторы определили 3 дополнительных критерия для сравнительного анализа в соответствии с показаниями для начала терапии кофеином: 1) профилактические исследования, т. е. недоношенные дети, рожденные на сроке <34 нед гестации, с риском развития апноэ; 2) терапевтические исследования, т. е. недоношенные дети, родившиеся в сроке <37 нед гестации, с признаками апноэ; 3) исследования экстубации: недоношенные дети, рожденные на сроке <34 нед гестации, до плановой экстубации.
Сбор и анализ данных. Авторы использовали стандартные методологические процедуры, предусмотренные Кохраном. Авторы оценили эффекты лечения, используя модель с фиксированным эффектом с относительным риском (ОР) для категориальных данных и средних значений, со стандартным отклонением (SD) и разницей средних (MD) для непрерывных данных.
Результаты. Авторы включили 7 исследований, в которых приняли участие 894 глубоконедоношенных новорожденных (сравнительный анализ 1, т. е. назначение кофеина при любых показаниях). 2 исследования включали новорожденных, которым назначали кофеин для профилактики апноэ (сравнительный анализ 2), 4 исследования для лечения апноэ (сравнительный анализ 3) и 2 исследования для проведения экстубации (сравнительный анализ 4); в 1 исследовании показанием к назначению кофеина было как лечение апноэ, так и экстубация (сравнительные анализы 1, 3 и 4). В группах с высокими дозами нагрузочная и поддерживающая дозы кофеина варьировали от 30 до 80 мг/кг и от 12 до 30 мг/кг соответственно; в группах стандартных доз нагрузочная и поддерживающая дозы кофеина варьировали от 6 до 25 и от 3 до 10 мг/кг соответственно. В 2 исследованиях было 3 группы: новорожденные были рандомизированы для 3 разных доз (две из них соответствовали авторскому определению высокой дозы, а одна - авторскому определению стандартной дозы); высокие и стандартные дозы кофеина сравнивали с введением теофиллина (последнее включено в отдельный обзор). В 6 из 7 включенных в обзор исследований сравнивали высокие нагрузочную и поддерживающую дозы со стандартными нагрузочной и поддерживающей дозами, тогда как в 1 исследовании стандартную нагрузочную и высокую поддерживающую дозы сравнивали со стандартными нагрузочной и поддерживающей дозами. Стратегии применения высоких доз кофеина (введение по любому показанию) могут незначительно влиять или вовсе не влиять на смертность до выписки из стационара [ОР 0,86, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,53-1,38; разница рисков (РР) -0,01; 95% ДИ от -0,05 до 0,03; I² для ОР и РР = 0%; 5 исследований, 723 участника; доказательства низкого качества].
Только в 1 исследовании, включавшем 74 новорожденных, сообщалось о серьезных неврологических нарушениях у детей в возрасте от 3 до 5 лет (ОР 0,79; 95% ДИ 0,51-1,24; РР -0,15; 95% ДИ от -0,42 до 0,13; 46 участников; доказательства очень низкого качества). Ни в одном исследовании не сообщалось о летальных исходах или серьезных неврологических нарушениях у детей в возрасте 18-24 мес и 3-5 лет. В 5 исследованиях сообщалось о бронхолегочной дисплазии в постконцептуальном возрасте 36 нед [ОР 0,75; 95% ДИ 0,60-0,94; РР -0,08; 95% ДИ от -0,15 до -0,02; число, необходимое для достижения положительного результата, - 13; I² для ОР и РР = 0%; 723 участника; доказательства умеренного качества].
Стратегии с высокими дозами кофеина могут иметь незначительный эффект или вовсе не влиять на частоту побочных эффектов (ОР 1,66, 95% ДИ 0,86-3,23; РР 0,03; 95% ДИ от -0,01 до 0,07; I² для ОР и РР = 0%; 5 исследований, 593 участника; доказательства низкого качества). Доказательства очень неопределенные в отношении продолжительности пребывания в стационаре (данные, представленные в 3 исследованиях, не могли быть объединены в метаанализе, поскольку исходы были выражены в виде медиан и межквартильных диапазонов) и судорог (ОР 1,42; 95% ДИ 0,79-2,53; РР 0,14; 95% ДИ от -0,09 до 0,36; 1 исследование, 74 участника; доказательства очень низкого качества). Авторы выявили 3 продолжающихся исследования, проводимых в Китае, Египте и Новой Зеландии.
Заключение. Стратегии применения высоких доз кофеина у недоношенных детей могут иметь незначительный эффект или вообще не влиять на снижение смертности до выписки из больницы либо на частоту развития побочных эффектов. Авторы крайне не уверены, снижают ли стратегии с использованием высоких доз кофеина частоту серьезных неврологических нарушений, продолжительность пребывания в стационаре или судороги. Ни в одном исследовании не сообщалось о летальных исходах или тяжелых неврологических нарушениях у детей в возрасте от 18 до 24 мес и от 3 до 5 лет. Стратегии с высокими дозами кофеина, вероятно, снижают частоту бронхолегочной дисплазии. Недавно завершенные и последующие исследования должны сообщать о долгосрочных неврологических исходах у детей, подвергшихся воздействию различных стратегий дозирования кофеина в неонатальном периоде. Необходимы данные о недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела, поскольку данная популяция подвергается наибольшему риску смертности и заболеваемости. Однако требуется осторожность при назначении высоких доз в первые часы жизни, когда риск внутричерепного кровотечения наиболее высок. Обсервационные исследования могут дать важную информацию о потенциальном вреде использования высоких доз кофеина.
© 2023 The Cochrane Collaboration.
Постнатальная терапия фенобарбиталом для профилактики внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей
DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD 001691.pub4
Источник:
Romantsik O., Smit E., Odd D.E., Bruschettini M. Postnatal phenobarbital for the prevention of intraventricular haemorrhage in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 16; 3 (3): CD 001691.
PMID: 36924438.
Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) является основным осложнением преждевременных родов. Большие кровоизлияния связаны с высоким риском инвалидности и гидроцефалии. В качестве этиологических факторов постулируются нестабильность артериального давления и мозгового кровотока у новорожденных. Другой механизм может включать реперфузионное повреждение свободными кислородными радикалами. Было высказано предположение, что фенобарбитал стабилизирует артериальное давление и может защищать от свободных радикалов. Данная статья является обновлением обзора, впервые опубликованного в 2001 г. и обновленного в 2007 и 2013 гг.
Цель - оценить преимущества и вред постнатальной терапии фенобарбиталом у недоношенных детей с риском развития ВЖК по сравнению с контрольной группой (т. е. без вмешательства или с плацебо).
Материал и методы. Авторы провели поиск в Кохрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL и реестрах клинических исследований в январе 2022 г. Была разработана новая, более точная стратегия поиска, его проводили без ограничений по датам.
Критерии отбора: авторы включили в обзор рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) или квазиРКИ, где фенобарбитал назначали в течение первых 24 ч жизни недоношенным детям, у которых был выявлен риск ВЖК из-за гестационного возраста <34 нед, массы тела при рождении <1500 г или дыхательной недостаточности. Фенобарбитал сравнивали с отсутствием вмешательства или с плацебо. Авторы исключили из исследования новорожденных с серьезными врожденными пороками развития.
Сбор и анализ данных. Авторы использовали стандартные кохрановские методы. Первичными результатами были все степени ВЖК и отдельно тяжелые ВЖК (т. е. степени III и IV); вторичными исходами были дилатация желудочков или гидроцефалия, гипотензия, пневмоторакс, гиперкапния, ацидоз, искусственная вентиляция легких, неврологические нарушения и смерть. Авторы использовали GRADE для оценки качества доказательств для каждого исхода.
Основные результаты. Авторы включили 10 РКИ (792 ребенка). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фенобарбитал практически не влияет на частоту ВЖК любой степени по сравнению с контролем [относительный риск (ОР) 1,00, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,84-1,19; разница рисков (РР) 0,00, 95% ДИ от -0,06 до 0,07; I² для РР = 65%; 10 РКИ, 792 участника; доказательства низкого качества] и тяжелого ВЖК (ОР 0,88, 95% ДИ 0,64-1,21; 10 РКИ, 792 участника; доказательства низкого качества). Доказательства очень неопределенны в отношении влияния фенобарбитала на постгеморрагическую дилатацию желудочков или гидроцефалию (ОР 0,62; 95% ДИ 0,31-1,26; 4 РКИ, 271 участник; очень низкое качество доказательств), легкие неврологические нарушения (ОР 0,57, 95% ДИ 0,15-2,17; 1 РКИ, 101 участник; доказательства очень низкого качества) и тяжелые неврологические нарушения (ОР 1,12; 95% ДИ 0,44-2,82; 2 РКИ, 153 участника; доказательства очень низкого качества). Фенобарбитал практически не влияет на внутригоспитальную смертность (ОР 0,88, 95% ДИ 0,64-1,21; 9 РКИ, 740 участников; доказательства низкого уровня качества) и смертность в течение периода исследования (ОР 0,98; 95% ДИ 0,72-1,33; 10 РКИ, 792 участника; доказательства низкого уровня качества) по сравнению с контролем. Авторы не выявили продолжающихся исследований.
Заключение. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фенобарбитал практически не влияет на частоту ВЖК (любой или тяжелой степени) по сравнению с контрольной группой (т. е. отсутствие вмешательства или плацебо). Данные о влиянии фенобарбитала на дилатацию желудочков или гидроцефалию, а также на неврологические нарушения очень неопределенные. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фенобарбитал практически не приводит к различиям в смертности до выписки и во всех случаях смерти в течение периода исследования по сравнению с контрольной группой. С 1993 г. не опубликовано ни одного рандомизированного исследования применения фенобарбитала для профилактики ВЖК у недоношенных детей, и подобные исследования в настоящее время не проводятся. Эффекты постнатального применения фенобарбитала можно оценить у новорожденных с неонатальными судорогами и ВЖК как в рандомизированных, так и в обсервационных исследованиях. Оценка пользы и вреда должна включать долгосрочные исходы.
© 2023 The Cochrane Collaboration.
Пузырьковые устройства по сравнению с другими источниками для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях у недоношенных детей
DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD 015130
Источник:
Prakash R., De Paoli A.G., Davis P.G., Oddie S.J., McGuire W. Bubble devices versus other pressure sources for nasal continuous positive airway pressure in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 3 (3): CD 015130.
PMID: 37009665.
Несколько типов источников давления, в том числе подводные пузырьковые устройства, аппараты для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и драйвер потока для новорожденных (Infant Flow Driver), используются для обеспечения постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) у недоношенных детей с дыхательной недостаточностью. Неясно, связано ли использование пузырькового CPAP по сравнению с другими источниками давления с более низкими показателями неудач терапии CPAP или смертностью и другими осложнениями.
Цель - оценить пользу и вред пузырькового CPAP по сравнению с другими источниками давления (аппаратами для ИВЛ или драйвером потока для новорожденных) для снижения неэффективности лечения и связанной с этим заболеваемости и смертности у недоношенных новорожденных с дыхательной недостаточностью или с риском ее возникновения.
Материал и методы. Авторы провели поиск в Кохрановском центральном регистре контролируемых испытаний (CENTRAL; 2023, вып. 1); MEDLINE (с 1946 г. по 6 января 2023 г.), EMBASE (с 1974 г. по 6 января 2023 г.), Базе данных по уходу за матерями и новорожденными (с 1971 г. по 6 января 2023 г.) и Совокупном указателе литературы по сестринскому делу и смежным вопросам здравоохранения (с 1982 г. по 6 января 2023 г.). Авторы провели поиск в базах данных клинических исследований и в списках литературы найденных статей.
Критерии отбора: авторы включили рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие пузырьковый CPAP с другими источниками давления [аппараты для ИВЛ и драйвер потока для новорожденных (Infant Flow Driver) для назального CPAP у недоношенных детей].
Сбор и анализ данных. Авторы использовали стандартные кохрановские методы. Два автора обзора отдельно оценивали качество исследований, извлекали данные и оценивали синтезированные эффекты, используя относительный риск (ОР), разницу рисков (РР) и разницу средних. Авторы использовали подход GRADE для оценки качества доказательств влияния на неэффективность лечения, смертность от всех причин, неврологических нарушений, пневмоторакс, травму носа средней и тяжелой степени и бронхолегочную дисплазию.
Основные результаты. Авторы включили 15 исследований с участием 1437 новорожденных. Все исследования были небольшими (среднее число участников - 88). Методы, использованные для создания последовательности рандомизации и обеспечения сокрытия распределения, были неясны примерно в половине отчетов об исследованиях. Отсутствие мер для ослепления кураторов или исследователей было потенциальным источником систематической ошибки во всех включенных исследованиях. Исследования проводили в течение последних 25 лет в медицинских учреждениях по всему миру, преимущественно в Индии (5 исследований) и Иране (4 исследования). Исследуемые источники давления представляли собой имеющиеся в продаже устройства пузырькового CPAP в сравнении с различными аппаратами ИВЛ (11 исследований) или устройствами Infant Flow Driver (4 исследования). Метаанализы показывают, что использование пузырькового CPAP по сравнению с ИВЛ или CPAP Infant Flow Driver может снизить частоту неудач лечения [ОР 0,76, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,60-0,95 (I²=31%); РР 0,05; 95% ДИ от -0,10 до -0,01; число, необходимое для лечения для получения дополнительного положительного результата, - 20, 95% ДИ 10-100; 13 исследований, 1230 новорожденных; доказательства низкого качества]. Тип источника давления может не влиять на смертность до выписки из стационара [ОР 0,93; 95% ДИ 0,64-1,36 (I² = 0%); РР -0,01; 95% ДИ от -0,04 до 0,02; 10 исследований, 1189 новорожденных; низкое качество доказательств]. Данные о неврологических нарушениях отсутствуют. Метаанализ показывает, что источник давления может не влиять на риск пневмоторакса [ОР 0,73; 95% ДИ 0,40-1,34 (I²=0%); РР -0,01; 95% ДИ от -0,03 до 0,01; 14 исследований, 1340 новорожденных; доказательства низкого качества].
Пузырьковый СРАР, вероятно, увеличивает риск повреждения носа средней и тяжелой степени [ОР 2,29; 95% ДИ 1,37-3,82 (I²=17%); РР 0,07; 95% ДИ 0,03-0,11; число, необходимое для лечения для дополнительного вредного исхода, - 14, 95% ДИ 9-33; 8 исследований, 753 новорожденных; доказательства умеренного качества]. Источник давления может не влиять на риск бронхолегочной дисплазии [ОР 0,76; 95% ДИ 0,53-1,10 (I²=0%); РР -0,04; 95% ДИ от -0,09 до 0,01; 7 исследований, 603 ребенка; доказательства низкого качества].
Заключение. Учитывая низкий уровень качества доказательств в отношении влияния пузырькового СРАР по сравнению с другими источниками давления на риск неэффективности лечения и наиболее связанные с этим заболеваемость и смертность недоношенных детей, необходимы дальнейшие крупные исследования высокого качества, чтобы предоставить доказательства достаточной валидности и пригодных для информирования политик и практик, соответствующих контексту и условиям.
© 2023 The Cochrane Collaboration.
Вмешательства при открытом артериальном протоке у недоношенных детей: обзор кохрановских систематических обзоров
DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD 013588.pub2
Источник:
Mitra S., de Boode W.P., Weisz D.E., Shah P.S. Interventions for patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants: an overview of Cochrane Systematic Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 11; 4 (4): CD 013588.
PMID: 37039501.
Открытый артериальный проток (ОАП) связан с тяжелой заболеваемостью и смертностью недоношенных детей. Было изучено несколько немедикаментозных, фармакологических и хирургических подходов для профилактики или лечения ОАП.
Цель - обобщить кохрановские неонатальные данные о вмешательствах (фармакологических или хирургических) для профилактики ОАП и связанных с ним осложнений, а также о вмешательствах для лечения бессимптомного и симптоматического ОАП у недоношенных детей.
Материал и методы. 20 октября 2022 г. авторы провели поиск в Кохрановской базе данных систематических обзоров продолжающихся и опубликованных кохрановских обзоров по профилактике и лечению ОАП у недоношенных (<37 нед гестации) или у детей с низкой массой тела при рождении (<2500 г). Авторы включили все опубликованные кохрановские обзоры, в которых оценивались следующие категории вмешательств: фармакологическая терапия с использованием препаратов - ингибиторов простагландина (индометацин, ибупрофен и ацетаминофен), дополнительные фармакологические вмешательства, инвазивные (хирургические) процедуры закрытия ОАП и немедикаментозные вмешательства. Два автора обзоров независимо друг от друга проверили приемлемость отчетов, полученных в результате поиска, и извлекли данные из включенных обзоров, используя предопределенную форму извлечения данных. Любые разногласия разрешались путем обсуждения с третьим автором обзора. Два автора обзоров независимо друг от друга оценивали методологическое качество включенных обзоров с помощью инструмента AMSTAR 2 (инструмент измерения для оценки систематических обзоров). Авторы сообщили о качестве доказательств GRADE, оцененной соответствующими авторами обзора, используя сводные таблицы результатов.
Основные результаты. Авторы включили 16 кохрановских обзоров, соответствующих 138 рандомизированным клиническим исследованиям (РКИ) и 11 856 недоношенным детям, по профилактике и лечению ОАП у недоношенных детей. В 1 из 16 обзоров не было включенных исследований, поэтому он не повлиял на результаты. В 6 обзорах сообщалось о профилактических вмешательствах для предотвращения ОАП, включая фармакологическую профилактику препаратами - ингибиторами простагландина, профилактическое хирургическое лигирование ОАП и немедикаментозные вмешательства (экранирование грудной клетки во время проведения фототерапии и ограничение потребления жидкости); в 1 обзоре сообщалось об использовании индометацина для лечения бессимптомного ОАП; в 9 обзорах - о вмешательствах для лечения симптоматического ОАП, которые включали фармакотерапию препаратами - ингибиторами простагландина, вводимыми различными путями и в различных дозировках, хирургическое лигирование ОАП и дополнительную терапию (использование фуросемида и дофамина в сочетании с индометацином). Качество обзоров разное. 2 обзора были оценены как качественные, 7 обзоров среднего качества, 5 - низкого качества, а 2 обзора - критически низкого качества.
Для профилактики ОАП профилактический прием индометацина снижает частоту тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний [ВЖК; относительный риск (ОР) 0,66; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,53-0,82; 14 РКИ, 2588 детей] и потребность в хирургическом закрытии ОАП (ОР 0,51; 95% ДИ 0,37-0,71; 8 РКИ, 1791 новорожденный), но, по-видимому, не влияет на комбинированный исход смерти или умеренных/тяжелых неврологических нарушений (ОР 1,02; 95% ДИ 0,90-1,15; 3 РКИ, 1491 новорожденный). Профилактический прием ибупрофена, вероятно, незначительно снижает тяжелое ВЖК (ОР 0,67; 95% ДИ 0,45-1,00; 7 РКИ, 925 новорожденных; доказательства умеренного качества) и потребность в хирургическом закрытии ОАП (ОР 0,46; 95% ДИ 0,22-0,96; 7 РКИ, 925 новорожденных; доказательства умеренного качества).
Данные о влиянии профилактического приема ацетаминофена на тяжелое ВЖК очень неопределенны (ОР 1,09; 95% ДИ 0,07-16,39; 1 РКИ, 48 детей). Частота развития некротизирующего энтероколита (НЭК) была ниже как при профилактическом хирургическом лигировании (ОР 0,25; 95% ДИ 0,08-0,83; 1 РКИ, 84 ребенка), так и при ограничении жидкости (ОР 0,43; 95% ДИ 0,21-0,87; 4 РКИ, 526 детей). При лечении бессимптомного ОАП индометацин, по-видимому, снижает развитие симптоматического ОАП после лечения (ОР 0,36; 95% ДИ 0,19-0,68; 3 РКИ, 97 младенцев; качество обзора источников: критически низкое).
Для лечения симптоматического ОАП все доступные ингибиторы простагландина оказываются более эффективными для закрытия ОАП, чем плацебо или отсутствие лечения (индометацин: ОР 0,30, 95% ДИ от 0,23 до 0,38; 10 РКИ, 654 ребенка; доказательства высокого качества; ибупрофен: ОР 0,62; 95% ДИ 0,44-0,86; 2 РКИ, 206 новорожденных; доказательства со средним уровнем качества; раннее назначение ацетаминофена: ОР 0,35, 95% ДИ 0,23-0,53; 2 РКИ, 127 новорожденных; доказательства с низким уровнем качества). Перорально назначенный ибупрофен оказался более эффективным при закрытии ОАП, чем внутривенный ибупрофен (ОР 0,38; 95% ДИ 0,26-0,56; 5 РКИ, 406 новорожденных; доказательства умеренного качества). Высокие дозы ибупрофена оказались более эффективными при закрытии ОАП, чем стандартные (ОР 0,37; 95% ДИ 0,22-0,61; 3 РКИ, 190 новорожденных; доказательства умеренного качества).
Что касается неблагоприятных исходов, по сравнению с введением индометацина НЭК, по-видимому, ниже при приеме ибупрофена любым путем (ОР 0,68; 95% ДИ 0,49-0,94; 18 РКИ, 1292 ребенка; доказательства умеренного качества), перорально назначенного ибупрофена (ОР 0,41; 95% ДИ 0,23-0,73; 7 РКИ, 249 новорожденных; доказательства низкого уровня качества) и с ацетаминофеном (ОР 0,42; 95% ДИ 0,19-0,96; 4 РКИ, 384 ребенка; доказательства низкого уровня качества). Однако риск НЭК, по-видимому, увеличивается при длительном курсе индометацина по сравнению с более коротким курсом (ОР 1,87; 95% ДИ 1,07-3,27; 4 РКИ, 310 детей).
Заключение. В данном обзоре обобщены данные 16 кохрановских обзоров РКИ, касающиеся эффектов вмешательств по профилактике и лечению ОАП у недоношенных детей. Профилактическое введение индометацина уменьшает частоту развития тяжелых ВЖК, но, по-видимому, не влияет на комбинированный исход смерти или умеренные/тяжелые неврологические нарушения. Профилактический прием ибупрофена, вероятно, незначительно снижает частоту развития тяжелого ВЖК (доказательства умеренного качества), в то время как данные о влиянии профилактического ацетаминофена на тяжелое ВЖК весьма неопределенные. Все доступные ингибиторы простагландина, по-видимому, эффективны при закрытии симптоматического ОАП по сравнению с отсутствием лечения (доказательства высокого уровня качества в отношении индометацина; доказательства умеренного уровня качества в отношении ибупрофена; доказательства низкого уровня качества в отношении раннего назначения ацетаминофена). Пероральный прием ибупрофен оказался более эффективным при закрытии ОАП, чем внутривенный (доказательства умеренного качества). Ибупрофен в высоких дозах оказался более эффективным при закрытии ОАП, чем в стандартных дозах (доказательства умеренного качества). В настоящее время проводятся 2 обзора: один по ограничению жидкости при симптоматическом ОАП, а другой по хирургическому лечению ОАП у недоношенных детей.
© 2023 The Cochrane Collaboration.
Схемы назначения системных глюкокортикоидов для профилактики бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей
DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD 010941.pub3
Источник:
Onland W., van de Loo M., Offringa M., van Kaam A. Systemic corticosteroid regimens for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2023; 3 (3): CD 010941.
PMID: 36912887.
Систематические обзоры показали, что постнатальное назначение системных глюкокортикоидов снижает риск бронхолегочной дисплазии (БЛД) у недоношенных детей. Однако глюкокортикоиды также были связаны с повышенным риском неврологических нарушений. Неизвестно, как модулируются положительные и побочные эффекты: различиями в схемах лечения глюкокортикоидами, связанными с типом стероида, временем начала лечения, продолжительностью, пульс-терапией или непрерывным введением и кумулятивной дозой.
Цель - оценить влияние различных схем лечения глюкокортикоидами на смертность, легочную заболеваемость и неврологические исходы у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении.
Материал и методы. В сентябре 2022 г. авторы провели поиск в MEDLINE, Кохрановской библиотеке, EMBASE и в 2 реестрах клинических исследований без ограничений по дате, языку и типу публикации. Другие методы поиска включали проверку списков ссылок включенных исследований для рандомизированных контролируемых (РКИ) и квазиРКИ.
Критерии отбора. Авторы включили РКИ, в которых сравнивали более 2 различных схем лечения системными постнатальными глюкокортикоидами у недоношенных детей с риском БЛД, как это было определено первыми исследователями. Следующие сравнения вмешательства были подходящими: альтернативный глюкокортикоид (например, гидрокортизон) по сравнению с другим (например, дексаметазоном); более низкая дозировка (экспериментальная группа) по сравнению с более высокой (контрольная группа); позднее начало терапии (экспериментальная группа) по сравнению с более ранним (контрольная группа); пульс-терапия в непрерывном режиме дозирования (экспериментальная группа) по сравнению с непрерывным режимом (контрольная группа) и индивидуально подобранные схемы (экспериментальная группа), основанные на легочной реакции, по сравнению со стандартизированной (заранее определенной для каждого ребенка) схемой (контрольная группа). Авторы исключили плацебо-контролируемые исследования и исследования ингаляционных глюкокортикоидов.
Сбор и анализ данных. 2 автора независимо друг от друга оценивали приемлемость исследований и риск систематической ошибки, а также извлекали данные о дизайне исследования, характеристиках участников и соответствующих исходах. Авторы попросили первых исследователей проверить правильность извлечения данных и, если возможно, предоставить недостающие данные. Авторы оценили следующий первичный результат: комбинированный исход в виде смертности или БЛД в постконцептуальном возрасте (ПКВ) 36 нед. Вторичные результаты: компоненты комбинированного исхода; внутригоспитальная заболеваемость и легочные исходы, а также отдаленные неврологические исходы. Авторы проанализировали данные с помощью Review Manager 5 и использовали подход GRADE для оценки качества доказательств.
Основные результаты. В данный обзор авторы включили 16 исследований; из них 15 были включены в количественный синтез. В 2 исследованиях изучали несколько схем, поэтому они были включены более чем в 1 сравнение. Были выявлены только РКИ, посвященные дексаметазону. В 8 исследованиях, в которых приняли участие в общей сложности 306 детей, изучалась кумулятивная вводимая доза; эти исследования были классифицированы в соответствии с исследованной кумулятивной дозой: низкая - <2 мг/кг, умеренная - от 2 до 4 мг/кг и высокая >4 мг/кг; в 3 исследованиях сравнивали высокую и среднюю кумулятивную дозу, а в 5 исследованиях - умеренную и низкую кумулятивную дозу дексаметазона. Авторы оценили качество доказательств от низкой до очень низкой из-за небольшой выборки и риска отбора, отсева и предвзятости в отчетах. Общий анализ исследований, в которых изучали более высокие дозы по сравнению с более низкими режимами дозирования, не показал различий в исходах БЛД, комбинированном исходе - смерти или БЛД на 36-й неделе ПКВ либо патологических неврологических исходов у выживших.
Хотя не было доказательств различий между подгруппами при сравнении схем с более высокими и более низкими дозами [χ2 = 2,91, df = 1 (p=0,09), I2=65,7%], больший эффект наблюдался при анализе подгрупп с умеренными режимами дозирования по сравнению с режимами с высокими дозами для исхода в виде развития церебрального паралича у выживших. При анализе этой подгруппы был повышен риск церебрального паралича (ОР 6,85; 95% ДИ 1,29-36,36; разность рисков (RD) 0,23; 95% ДИ 0,08-0,37; p=0,02; I²=0%; число больных, которых необходимо лечить для выявления дополнительного неблагоприятного исхода (NNTH), - 5, 95% ДИ 2,6-12,7; 2 исследования, 74 ребенка). Имелись данные о различиях в подгруппах при сравнении схем с более высокими и более низкими дозировками для комбинированных исходов смерти или церебрального паралича, а также смерти и патологических неврологических исходов [χ2 = 4,25, df = 1 (p=0,04), I2 = 76,5%; и χ2 = 7,11, df = 1 (p=0,008), I2=85,9% соответственно].
В анализе подгрупп, сравнивающем режим высокой дозы дексаметазона с режимом умеренной кумулятивной дозы, был отмечен повышенный риск смерти или церебрального паралича (ОР 3,20; 95% ДИ 1,35-7,58; ОР 0,25; 95% ДИ 0,09; 0,41; p=0,002; I²=0%; NNTH 5, 95% ДИ от 2,4 до 13,6; 2 исследования, 84 новорожденных; доказательства умеренного качества) и смерти или патологических неврологических исходов (ОР 3,41; 95% ДИ 1,44-8,07; RD 0,28; 95% ДИ 0,11-0,44; p=0,0009; I²=0%; NNTH 4, 95% ДИ 2,2-10,4; 2 исследования, 84 новорожденных; доказательства умеренного качества). Не было различий в исходах между режимами умеренной и низкой дозировки. В 5 исследованиях с участием 797 новорожденных изучали раннее начало терапии дексаметазоном по сравнению с умеренно ранним или отсроченным началом, и не выявлено существенных различий в общем анализе первичных исходов. 2 РКИ, в которых изучали непрерывную и пульсовую схемы лечения дексаметазоном, показали повышенный риск комбинированного исхода - смерти или БЛД при использовании пульс-терапии.
Наконец, 3 исследования, в которых изучали стандартную схему по сравнению с индивидуализированным курсом дексаметазона, не показали различий в первичном исходе и отдаленных неврологических исходах. Авторы оценили достоверность доказательств по шкале GRADE для всех рассмотренных выше сравнений от умеренной до очень низкой, поскольку достоверность всех сравнений сдерживается неясным или высоким риском систематической ошибки, небольшими выборками рандомизированных новорожденных, неоднородностью исследуемой популяции и дизайна, отсутствием протоколов, использованием спасательных глюкокортикоидов и отсутствием долгосрочных данных о неврологических исходах в большинстве исследований.
Заключение. Данные о влиянии различных схем глюкокортикоидов на смертность, легочную заболеваемость и долгосрочные неврологические нарушения очень неопределенные. Несмотря на то что исследования, посвященные более высоким дозировкам по сравнению с более низкими, показали, что более высокие дозировки могут снизить частоту смерти или неврологических нарушений, авторы не могут сделать вывод об оптимальном типе, дозировке либо времени начала лечения для профилактики БЛД у недоношенных новорожденных на основании данного уровня качества доказательств. Потребуются дальнейшие исследования высокого качества для установления оптимального режима дозирования системных постнатальных глюкокортикоидов.
© 2023 The Cochrane Collaboration.