Ранние клинико-лабораторные и инструментальные характеристики синдрома Алажилля

• Дегтярева Анна Владимировна
• Докшукина Алина Алексеевна
• Готье Марина Сергеевна
• Филиппова Елена Александровна
• Туманова Елена Леонидовна
• Захарова Екатерина Юрьевна
• Албегова Марина Бечербиевна
• Жданова Светлана Игоревна
• Пучкова Анна Александровна
• Исаева Медан Хасановна
• Шубина Екатерина
• Гусарова Елена Александровна

Резюме

Синдром Алажилля (СА; артериопеченочная дисплазия, гипоплазия междольковых желчных протоков, OMIM #118450) - ​генетическое мультисистемное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и широким спектром клинической вариабельности: от угрожающих жизни состояний, обусловленных критическими пороками сердца, тяжелой степенью печеночной недостаточности до субклинических легких форм с незначительными изменениями в уровне ферментов печени, что существенно усложняет дифференциальную диагностику. Такая степень вариабельности может наблюдаться даже в рамках одной семьи с одинаковым подтвержденным генетическим вариантом. В 98% случаев заболевание вызвано мутациями в гене JAG1, оставшиеся 2% вызываются мутациями в гене NOTCH2. В статье представлен анализ клинико-лабораторных и инструментальных изменений в течение первых 3 мес жизни у детей с СА.

Ключевые слова:синдром Алажилля; синдром холестаза; неонатальный холестаз; моногенные заболевания; билиарная атрезия; полноэкзомное секвенирование

Синдром Алажилля (СА; OMIM 118450) - ​генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся широкой клинической вариабельностью. Ввиду различных клинических проявлений данного синдрома трудно определить его точную частоту встречаемости. По различным оценкам, распространенность СА колеблется от 1: 30 000 до 1: 100 000 [1].

СА обусловлен мутациями в генах JAG1 (расположен на хромосоме 20, локус 20p12.2) и NOTCH2 (расположен на хромосоме 1, локус 1p12). Наиболее часто генетические варианты обнаруживают в гене JAG1 (71-98%), реже в гене NOTCH2 - ​около 1-5% случаев. Также описаны микроделеции с вовлечением гена JAG1 (20p12.2) [2].

Классические клинические критерии при СА включают 7 признаков: поражение печени, сердца, почек, а также развитие лицевых, скелетных, зрительных и сосудистых аномалий [1]. Диагностически значимым считается наличие 3 аномалий и более [3, 4]. Изменения со стороны печени включают синдром холестаза, в основе которого лежит врожденная гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков, выявляемая при морфологическом исследовании биоптата печени [1]. Наиболее частыми врожденными пороками сердца (ВПС) при СА является патология легочной артерии (ЛА), а именно - ​периферический стеноз ЛА, но могут встречаться и другие пороки, в том числе комбинированные [5]. Ключевыми клиническими проявлениями также являются изменения со стороны почек (кистозная дисплазия), скелета (позвонки-"бабочки") и глаз (задний эмбриотаксон) [1]. Характерные особенности лицевого фенотипа включают треугольное лицо, глазной гипертелоризм, широкое основание носа, широкий лоб, глубоко посаженные глаза. По данным литературы, частота встречаемости характерных для СА аномалий и пороков развития широко варьирует и зависит от возраста пациента [6]. Подтверждением диагноза служат результаты молекулярно-генетических исследований.

Наиболее частым проявлением СА являются изменения со стороны печени, степень выраженности которых может широко варьировать в разные возрастные периоды [6]. В течение первых 3 мес жизни часто наблюдаются яркие клинические проявления в виде синдрома холестаза с персистирующей ахолией стула, что требует проведения дифференциальной диагностики с хирургической патологией - ​билиарной атрезией (БА). Правильный диагноз имеет исключительно важное значение, так как неоправданное хирургическое вмешательство (операция Касаи) может существенно ухудшить состояние пациента и отрицательно повлиять на дальнейший прогноз [7]. Длительно сохраняющийся синдром холестаза у пациентов с СА может стать причиной развития геморрагического синдрома, обусловленного дефицитом витамин К-зависимых факторов свертываемости крови с формированием тяжелых инвалидизирующих осложнений [1]. Также могут наблюдаться проявления дефицита других жирорастворимых витаминов и отставание в физическом развитии, обусловленное вторичным синдромом мальабсорбции жиров [1, 6].

В настоящее время в доступной литературе мало информация об особенностях клинико-лабораторных и инструментальных изменений печени в неонатальном периоде и в течение первых 3 мес жизни у детей с СА. Вместе с тем ранняя диагностика позволяет предупредить развитие целого ряда осложнений и необоснованного хирургического вмешательства, что имеет исключительно важное значение [7].

Цель данного исследования - ​выявление ключевых клинико-лабораторных и инструментальных изменений со стороны печени и их сочетание с патологией других органов в первые 3 мес жизни у детей с СА.

Материал и методы

Данное исследование представляет собой ретроспективный анализ медицинских карт 71 пациента в возрасте до 3 мес жизни с диагнозом СА, находившихся под наблюдением в отделе педиатрии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" с 2015 по 2021 г. Оценивали клинико-лабораторные данные: наличие желтухи, кожного зуда, размеры печени и селезенки, цвет стула; лабораторные показатели синдрома холестаза: общий, прямой билирубин (не менее 20% общей фракции), холестерин, триглицериды, гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), показатели синтетической функции печени (альбумин, общий белок, холинэстераза, фибриноген), синдрома цитолиза [аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ)] и витамин К-зависимые факторы свертываемости [протромбиновый индекс (ПТИ) и меж­дународное нормализованное отношение (МНО)], результаты ультразвуковых исследований (УЗИ) органов гепатобилиарной системы, селезенки и почек, а также эхокардиография (ЭхоКГ). Оценка состояния физического развития включала расчет числа стандартных отклонений от среднего, или SDS. При соответствии индекса массы тела (ИМТ) значениям центильных таблиц ниже 15-го перцентиля фиксировали недостаток массы тела.

Проводили морфологическое исследование биоптата печени. Анализ проводили в аппаратах по стандартным методикам, материал фиксировали, заливали в парафин. Изготавливали серийные срезы толщиной 3-4 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, трихромом по Массону или пикрофуксином по Ван-Гизону, проводили ШИК-реакцию (PAS-реакция) в контроле с амилазой, по Перлсу на железо. В протокол включено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с использованием цитокератина‑7 (СК7) и цитокератина‑19 (СК19), которые являются маркерами желчных протоков. В случае гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков наблюдается экспрессия СК7 и отсутствует экспрессия СК19 [8]. Окрашивание проводили вручную. Для просмотра гистологических препаратов использовали световой микроскоп Leica DM2000. Цифровые изображения гистологических срезов получали посредством сканирования на Pannoramic MIDI. Для оценки степени выраженности фиброза использовали гистологический индекс склероза (ГИС) Десмет.

Молекулярно-генетические исследования проводили на базе лаборатории наследственных болезней обмена веществ ФГБНУ "МГНЦ им. Н.П. Бочкова" и лаборатории анализа геномных данных Института репродуктивной генетики ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова". Молекулярно-генетические исследования включали исследование гена JAG1 с использованием секвенирования по Сэнгеру; секвенирование панели из 52 генов "Холестазы" методом массового параллельного секвенирования на приборе Ion Torrent Personal Genome Machine™ (PGM) System for Next-Generation Sequencing (Life Technologies, Thermo Fisher Scientific). Пробоподготовку образцов ДНК проводили с использованием набора реагентов Ion AmpliSeq™ Library Kit 2.0 (дизайн пула праймеров по технологии Ampliseq), согласно протоколу производителя. В нескольких случаях проводили секвенирование полного экзома (WES) на платформе NovaSeq 6000 с использованием стандартного протокола.

Результаты

Демографические показатели оценивали у 71 пациента. Дети родились с оценкой по шкале Апгар от 5 до 9 баллов, 79% пациентов родились в удовлетворительном состоянии, распределение по полу среди пациентов было равномерным; 18,8% (n=13) родились недоношенными, из них 6 - ​с задержкой внутриутробного развития, гестационный возраст составил от 31 до 36 нед; 56 пациентов родились доношенными и у 50% из них отмечалась задержка внутриутробного развития. Демографические показатели представлены в табл. 1.

Оценка клинико-лабораторных и инструментальных данных проводилась на основании карт 56 пациентов, для которых была доступна вся необходимая медицинская информация.

Первые проявления заболевания у исследуемой группы выявлены в течение 1-го месяца жизни и представлены 4 основными состояниями и их комбинациями (рис. 1): желтухой, синдромом холестаза, ВПС и геморрагическим синдромом.

Желтуха с первых дней жизни отмечалась у 38 (67,8%) детей, средний возраст манифестации составил 3,2±2,1 сут жизни, однако не всегда она являлась поводом для проведения расширенного биохимического анализа крови и других исследований; синдром холестаза на 1-й неделе жизни отмечался у 27 (48,2%) детей, а средний возраст его выявления составил 10,5 сут жизни (Q1=3,3; Q3=56,3); геморрагический синдром выявлен у 6 (10,7%) пациентов как первый повод для дополнительного обследования; ВПС диагностировали у 12 (21,4%) пациентов в 1-е сутки жизни в виде тяжелых пороков, требующих хирургической коррекции. Средний возраст проведения первых дополнительных обследований в связи с дебютом того или иного симптома у пациентов в данном исследовании составил 7 сут жизни (Q1=3; Q3=30).

Изменения со стороны печени

Почти у всех пациентов отмечалась желтушность кожных покровов (табл. 2); у 60,7% детей наблюдалась гепатомегалия, размеры печени по срединно-ключичной линии были в среднем 3,0±0,7 см, эпизоды ахоличного стула выявлялись более чем у половины детей (см. табл. 2). Появление зуда характерно для более поздних сроков заболевания, и в исследуемой группе пациентов отмечалось лишь у ~13%. Размеры селезенки были увеличены у 41% детей (см. табл. 2).

Синдром холестаза был выявлен у 55 (98,2%) пациентов. У них отмечалась гипербилирубинемия за счет прямой фракции в сочетании со значительным повышением уровня ГГТ (максимальное значение 2450 ЕД/л) и уровня холестерина, синдромом цитолиза (показатели трансаминаз >5 норм). Показатели синтетической функции печени были в пределах нормы (табл. 3).

При УЗИ органов брюшной полости увеличение размеров печени выявлено у 58% детей. Повышение эхогенности паренхимы печени было выявлено в 64% случаев, неоднородность паренхимы - ​в 28%, перипортальный фиброз в виде диффузного повышения эхогенности по ходу ствола и ветвей воротной вены - ​в 26%, симптом треугольного рубца ("фиброзная площадка", треугольная или тубулярная структура повышенной эхогенности, расположенная в области передней поверхности бифуркации воротной вены толщиной 4 мм и более) - ​в 14%; гемодинамические признаков портальной гипертензии ни в одном случае не выявлено. Желчный пузырь при исследовании натощак не определялся или был в форме тяжа у 23,5% детей. Признаки гипоплазии желчного пузыря отмечались у 41% обследованных (максимальная длина желчного пузыря не превышала 19 мм). У 35% детей размеры желчного пузыря были нормальными, но его форма была неправильной за счет перегибов и перетяжек. Увеличение размеров селезенки по данным УЗИ до 3 мес жизни выявлено у 40% пациентов, причем увеличение было незначительным, размеры превышали возрастную норму на 1-1,5 см. В подавляющем большинстве (95%) случаев отмечались однородная структура селезенки и нормальная эхогенность.

Морфологическое исследование биоптата печени выполнено 15 детям в возрасте от 2 до 3 мес. У всех пациентов портальные тракты были фиброзированы, с немногочисленными порто-портальными септами, во всех случаях отмечалась воспалительная инфильтрация стромы портальных трактов лимфоцитами с примесью сегментоядерных и эозинофильных лейкоцитов, желчные протоки были деформированы, мелкие, просвет в них неразличим, что свидетельствует об их гипоплазии; желчные протоки располагались по краю портальных трактов, пролиферация их была выражена слабо, единичные протоки проникали в септы. Гепатоциты с очень светлой цитоплазмой (перистые гепатоциты) с моноцеллюлярным некрозом. Балочное строение не определялось. Также выявлялись немногочисленные крупные многоядерные гепатоциты. Желчь пылевидно определялась в цитоплазме гепатоцитов, премущественно многоядерных, и синусоидах перипортальной зоны. При проведении ИГХ-исследования отмечалась экспрессия цитокинов и СК7, и наличие СК19 в эпителии желчных протоков, что не позволяет подтвердить и одновременно исключить дефицит желчных протоков. Вместе с тем СК7 накапливались в отдельных гепатоцитах перипортальной зоны, что бывает при гипоплазии. Таким образом, обнаруженные изменения носили неспецифический характер.

Геморрагический синдром вследствие дефицита витамин К-зависимых факторов свертываемости крови развился у 20 детей (35,7%), возраст дебюта составил М=30 сут жизни (Q1=14; Q3=40). Важно отметить, что в данной группе пациентов именно кровоизлияния различной локализации явились поводом для первичного обращения к врачу у 16% детей. Более чем у половины пациентов с выявленными кровоизлияниями (55%) отмечалась повышенная кровоточивость из мест инъекций; у 10% имело место внутрижелудочковое кровоизлияние с тяжелыми неврологическими последствиями, в 1 случае внутричерепное кровоизлияние стало причиной летального исхода; у 30% отмечалось желудочно-кишечное кровотечение (рис. 2). Всем пациентам с геморрагическим синдромом проводилась гемостатическая терапия. Важно отметить, что геморрагический синдром характеризовался снижением ПТИ (минимально до 9%) и повышением МНО (максимально до 5,2) на фоне нормальных значений уровня фибриногена, что свидетельствует о дефиците витамина К в генезе данных изменений.

Физическое развитие

Отставание в физическом развитии и плохая прибавка массы тела в первые недели жизни характерна для большинства пациентов с синдромом холестаза. Однако у детей с СА гипотрофия может являться самостоятельным клиническим симптомом и иметь мультифакториальную природу вследствие дефицита жирорастворимых витаминов, недостаточности кровообращения на фоне ВПС, низкой чувствительности к гормону роста [9-10]. В настоящем исследовании показатели физического развития оценивали у 35 детей, в первый месяц жизни - ​у 13 детей, в 2 мес - ​у 9, в 3 мес - ​у 13 пациентов. ИМТ SDS<-1 отмечалось у 66% пациентов, при этом недостаточность питания (ИМТ SDS<-2) было отмечено у 46%. При оценке ИМТ у тех же групп пациентов, детей с уровнем ИМТ ниже 5-го перцентиля не выявлено (показатель ИМТ 13,6 кг/м² и ниже).

Сердечно-сосудистая система

По данных ЭхоКГ-исследований у 56 детей, проведенных в первые 3 мес жизни, ВПС выявлен в 80,3% случаев (табл. 4).

Большая часть (86,6%) пороков сердца представлена пороками развития легочной артерии (ЛА); важно отметить, что одним из частых вариантов являлся именно периферический стеноз ЛА.

Почки

Патология почек при СА имеет гетерогенную этиологию и может обусловливаться как дисплазией почечной ткани вследствие нарушения NOTCH-пути развития тубулярных структур, так и гломерулярным мезангиолипидозом на фоне гиперхолестеринемиии, тубулярным ацидозом и сосудистыми аномалиями. Нарушения функции почек у наших пациентов в первые 3 мес жизни не выявлены. Однако у 55% пациентов отмечались изменения при УЗИ, расцениваемые как признаки почечной дисплазии: повышение эхогенности коркового слоя паренхимы (в 28% случаев), нарушение кортико-медуллярной дифференцировки за счет деформации пирамидок (вытянутой формы) и уменьшения их количества в срезе (от 4 до полного отсутствия; в 18,8% случаев), появление мелких единичных кист (1,5-3 мм) в проекции коркового и мозгового слоев паренхимы (в 12% случаев), и повышение индекса резистентности сегментарных артерий почек >0,80 (в 2% случаев).

Аномалии строения позвонков (позвонки-"бабочки") были описаны у 39,2% пациентов, в 8,9% случаев были выявлены другие аномалии развития скелета, такие как незаращение дуг позвонков и сколиоз.

Особенности лицевого фенотипа могут проявляться уже с рождения.

У 75% наших пациентов отмечались типичные черты лица. Однако данный параметр является субъективным, его высокая выявляемость в нашем случае обусловлена специализацией медицинского учреждения и отдельных сотрудников на рассматриваемой нозологии.

Задний эмбриотоксон был выявлен при осмотре лишь у 19 (33,9%) пациентов. В среднем частота выявления заднего эмбриотоксона в общей популяции составляет 15%. В 7 (12,5%) случаях были выявлены другие изменения со стороны зрительного анализатора, такие как косоглазие, глаукома и ишемическая ретинопатия.

Таким образом, в нашем наблюдении у 55 детей первых 3 мес с СА отмечалось поражение печени, у большинства пациентов выявлены порок сердца, лицевой дисморфизм и изменения почек; реже наблюдались аномалии строения позвоночника и глаз (рис. 3). Аномалии развития сосудов нами оценивались только при наличии показаний в связи с необходимостью проведения инвазивных методов исследования.

Важно отметить, что только у 10% младенцев в первые 3 мес жизни было установлено наличие всех классических клинических критериев (рис. 4). В то время как у большинства пациентов выявлено 3 критерия: синдром холестаза, особенности фенотипа и пороки сердца, более 2/3 пациентов не имели других патогмоничных признаков, таких как позвонки-"бабочки", эмбриотоксон и пр. У 21,4% выявлено менее 3 клинических признаков, что существенно затрудняло диагностику.

Генетическое обследование

Всем пациентам, для которых была доступна необходимая медицинская документация (n=56), проведено генетическое обследование в одном из перечисленных вариантов: секвенирование панели генов "Холестазы", секвенирование "горячих точек" гена JAG1, полноэкзомное секвенирование, включавшее анализ генов JAG1 и NOTCH2. В результате среди представленной выборки у 54 (96,4%) пациентов выявлены мутации в гене JAG1, у 2 (3,6%) пациентов - ​в гене NOTCH2. Таким образом, диагноз СА был подтвержден генетически. Распределение генетических вариантов по гену JAG1 представлено на рис. 5 и 6. Частота всех выявленных типов мутаций в генах JAG1 и NOTCH2 представлена в табл. 5.

Обсуждение

Дифференциальная диагностика между СА и другими холестатическими заболеваниями печени в первые месяцы жизни представляет сложную задачу. В настоящем исследовании проанализированы первые симптомы, которые были неспецифичными и представлены желтухой, синдромом холестаза, ВПС и геморрагическим синдромом. В существующих исследованиях оценка сроков манифестации симптомов СА и их структура не представлены. В нашем наблюдении наиболее часто выявлялась желтуха, однако она не всегда являлась поводом для проведения расширенного биохимического анализа крови и других исследований, что приводило к несвоевременной диагностике. В проведенных ранее исследованиях показано, что прямая фракция билирубина является высокочувствительным маркером заболеваний печени, и в том числе СА, уже в первые дни после рождения [11], и это определяет важность исследования билирубина по фракциям у всех новорожденных с желтухой.

Синдром холестаза в неонатальном периоде был выявлен только у 41% детей, что, вероятно, связано с тем, что у детей с СА размеры печени и селезенки могут быть в норме, а наличие желтухи не вызывает настороженности врачей-неонатологов. Подобные закономерности описаны при анализе ранних проявлений билиарной атрезии, своевременная диагностика которой также вызывает трудности [11].

У 16% пациентов первым проявлением явился геморрагический синдром, генез которого был обусловлен дефицитом витамин К-зависимых факторов свертываемости крови. Всасывание витамина К в кишечнике осуществляется при участии желчных кислот, дефицит которых развивается при синдроме холестаза. Развитие геморрагического синдрома в данном случае является предотвратимым осложнением при своевременном назначении препарата витамина К [8].

У 30% пациентов в первые сутки жизни диагностированы тяжелые комбинированные пороки сердца, требующие хирургической коррекции. У 1 пациента в нашем наблюдении отсутствовали патологические изменения печени, некурабельный порок сердца стал причиной летального исхода, а диагноз СА был установлен при молекулярно-генетическом исследовании. Имеющиеся в литературе данные также подтверждают наличие вариантов СА без поражения печени [8].

В нашем исследовании большая часть детей (81%) родились доношенными и почти у 50% из них наблюдалась задержка внутриутробного развития (ЗВУР), а средняя масса тела при рождении в группе составила 2725 г. В работе D. Li и соавт. отмечено, что большая часть пациентов с СА родились доношенными, а ЗВУР наблюдалась в 50-54,5% случаев; масса тела при рождении также была в среднем ниже значений в контрольных группах - ​2675 г. Это соответствует полученным нами результатам, несмотря на значимую разницу в выборке [12].

Важно отметить, что у 21,4% детей при оценке соответствия классическим клиническим критериям отмечалось менее 3 признаков, необходимых для постановки диагноза СА. Вместе с тем известно, что синдром холестаза без аномалий и пороков развития со стороны других органов и систем может быть ассоциирован с широким спектром других заболеваний [13, 14]. Более того, в нашем исследовании у 14% детей отмечались клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки, характерные для билиарной атрезии, в том числе ахолия стула, фиброзная площадка ("треугольный рубец") и гипоплазия или отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ. P. Subramaniam и соавт. в своем исследовании также продемонстрировали, что при УЗИ гипоплазия или отсутствие желчного пузыря было выявлено у 28% пациентов с СА [1]. Данные изменения определяли исключительную важность проведения дифференциальной диагностики с билиарной атрезией, поскольку необоснованные хирургические вмешательства (портоэнтеростомия по Касаи) ухудшают состояние и прогноз пациентов с СА.

При морфологическом исследовании биоптата печени выявлялись неспецифические изменения, не позволявшие подтвердить и одновременно исключить гипоплазию внутрипеченочных ж­елчных протоков, что обусловлено особенностями строения печени и желчевыводящей системы у новорожденных и детей первых месяцев жизни. По данным литературы, биопсия печени не показала характерные признаки снижения количества междольковых желчных протоков у 25% детей в возрасте до 16 нед жизни [1, 7]. По данным работы J. Menon и соавт., дуктопения не является постоянным признаком и проявляется только у 60% детей <6 мес [15]. С возрастом число функционирующих желчных протоков на фоне прогрессирующего течения холестаза уменьшается: по данным Emerick и соавт., гипоплазия была отмечена только у 60% детей в возрасте <6 мес по сравнению с 95% в возрасте >6 мес [7].

В нашем наблюдении распределение пациентов по представленности аномалий и пороков, соответствующих клиническим критериям, было сопоставимо с результатами аналогичных исследований. Так, в обширном исследовании пороков развития легочной артерии при СА периферический стеноз был выявлен у 89,2% детей, а клапанный стеноз - у 8,9% [5]. В литературе описаны как структурные, так и функциональные аномалии почек - ​кистозная дисплазия, почечно-тубулярный ацидоз, везико-уретеральный рефлюкс, обструкция мочевыводящих путей, поражения почечных сосудов, хроническая почечная недостаточность [7, 16]. В самых крупных исследованиях Sh. Vandriel и R. Romero, поражение почек встречалось в 39% случаев [17]. Характерные особенности фенотипа в работах зарубежных авторов варьируют от 92 до 100% случаев [7, 12, 18] против 69% в нашем исследовании, что, вероятно, обусловлено ранним возрастом пациентов. Задний эмбриотоксон отмечается у 45-51% пациентов и у 44-47% выявлены особенности развития скелета (в том числе позвонки-"бабочки") [7,18]. В нашей работе частота данных критериев диагностики СА составила 35 и 37% соответственно.

Патогенные варианты в JAG1 чаще всего приводят к значительным изменениям структуры белка за счет сдвига рамки считывания, нонсенс-вариантами, делециями на уровне экзона и сайтом сплайсинга. Результаты исследования Melissa A. Gilbert и соавт. показывают, что наиболее распространенными типами мутаций являются сдвиг рамки считывания (frame-shift) (37%), нонсенс (22%), миссенс (13%) и сайтa сплайсинга (12%). Представленные данные соотносятся с полученными в нашем исследовании результатами, несмотря на существенную разницу в выборке (в работе М.А. Gilbert n=401) [19]. Патогенетический механизм вариантов в гене NOTCH2 изучен меньше, чем JAG1. Было идентифицировано меньше патогенных вариантов NOTCH2, и, в отличие от JAG1, эти варианты были преимущественно миссенс [7]. Возможно, NOTCH2 менее толерантен к миссенс-вариантам, чем JAG1, что приводит к функциональной гаплонедостаточности. В работе M.A. Gilbert выявленные варианты включают сдвиг рамки считывания (нонсенс, миссенс, сайт сплайсинга, внутрирамочные делеции, большие генные делеции, частичные дупликации генов) и сложные перестройки. Варианты в гене NOTCH2 были выявлены у 19 (4,7%) из 401 пациентов, что соотносится с полученными нами данными. Преимущественно варианты были представлены миссенс-мутациями (81,5%), но также включали варианты, затрагивающие сайты сплайсинга (6%) и нонсенс (12,5%) варианты. В нашей работе мутации в гене NOTCH2 были выявлены лишь у 2 пациентов (см. рис. 6), ввиду чего не представляется возможным определить долю типов мутаций в данной выборке.

Заключение

В настоящем исследовании показано, что наиболее ранним проявлением СА является желтуха, которая требует как минимум исследования уровня билирубина по фракциям, особенно в неонатальном периоде. Синдром холестаза является наиболее частым клиническим признаком СА, при этом размеры печени в первые 3 мес жизни могут оставаться в пределах нормы, а характерные лабораторные изменения - ​значительное увеличение уровня ГГТ и холестерина. Кожный зуд в настоящем исследовании был выявлен лишь у 13% пациентов, что объясняется возрастом пациентов. Как правило, он выявляется после 2,5-3 мес. Также важно отметить, что у 14% детей отмечались клинические, лабораторные и ультразвуковые признаки, характерные для билиарной атрезии, что требовало детальной дифференциальной диагностики. Кроме того, в нашем наблюдении только у 10% детей с СА в первые 3 мес жизни выявлены все 6 классических клинических критериев. Морфологическое исследование биоптата печени не является высокоспецифичным методом в этом возрасте, так как не всегда удается выявить гипоплазию внутрипеченочных желчных протоков. С развитием молекулярно-генетических технологий биопсия печени перестала быть неотъемлемым этапом дифференциальной диагностики. В будущем быстрое генетическое исследование может стать доступным методом, позволяющим своевременно поставить диагноз [20]. Однако в настоящее время его проведение требует достаточно длительного времени, что подчеркивает исключительную важность раннего выявления первых симптомов заболевания.

Таким образом, СА представляет собой сложное заболевание с высокой гетерогенностью, что создает значительные диагностические трудности в течение первых 3 мес жизни. Определение ключевых клинических и инструментальных маркеров заболевания является важным аспектом ранней диагностики, позволяющим предупредить развитие тяжелых инвалидизирующих осложнений, определить тактику ведения и лечения пациентов.

Литература

1. Saleh M., Kamath B.M., Chitayat D. Alagille syndrome: clinical perspectives // Appl. Clin. Genet. 2016. Vol. 9. P. 75.

2. Kamath B.M., Podkameni G., Hutchinson A.L., Leonard L.D., Gerfen J., Krantz I.D. et al. Renal anomalies in Alagille syndrome: a disease-defining feature // Am.J. Med. Genet. A. 2012. Vol. 158A. P. 85-89.

3. Kamath B.M., Piccoli D.A. Alagille syndrome // Diseases of the Liver in Children; New York : Springer, 2014. Vol. 2. P. 227-246.

4. Yuan S.-M. Pulmonary artery pathologies in Alagille syndrome: a meta-analysis // Adv. Interv. Cardiol. 2022. Vol. 18. P. 68-70.

5. Ayoub M.D., Kamath B.M. Alagille syndrome: diagnostic challenges and advances in management // Diagnostics (Basel). 2020. Vol. 10. P. 907.

6. Chiang C.-M., Jeng Y.-M., Ho M.-C., Lai M.-W., Li H.-Y., Chen P.-L. et al. Different clinical and genetic features of Alagille patients with progressive disease versus a jaundice-free course // JGH Open. 2022. Vol. 6, N 12. P. 839-845.

7. Vandriel S.M., Li L.-T., She H., Wang J.-S., Gilbert M.A., Jankowska I. et al.; The Global Alagille Alliance (GALA) Study Group Natural history of liver disease in a large international cohort of children with Alagille syndrome: results from the GALA study // Hepatology. 2023. Vol. 77. P. 512-529.

8. Fabris L., Cadamuro M., Guido M. et al. Analysis of liver repair mechanisms in Alagille syndrome and biliary atresia reveals a role for notch signaling // Am.J. Pathol. 2007. Vol. 171, N 2. P. 641-653.

9. Youngstrom D., Dishowitz M., Bales C., Carr E., Mutyaba P., Kozloff K. et al. Jagged1 expression by osteoblast-lineage cells regulates trabecular bone mass and periosteal expansion in mice // Bone. 2016. Vol. 91. P. 64-74.

10. Дегтярева А.В., Исаева М.Х., Филиппова Е.А., Сугак А.Б., Разумовский А.Ю. Клинические проявления билиарной атрезии у новорожденных детей: необходимость скрининговой программы ранней диагностики // Вопросы детской диетологии. 2021. Т. 19, № 5. С. 46-54.

11. Hankeova S., Van Hul N., Laznovsky J. Sex differences and risk factors for bleeding in Alagille syndrome // EMBO Mol. Med. 2022. Vol. 14, N 12. Article ID e15809.

12. Li D., Mao K., Sun J., Liu J., Zhang C. Clinical and laboratory characteristics in children with Alagille syndrome: experience of a single center // Int. J. Gen. Med. 2023. Vol. 16. P. 77-83.

13. Kawahara S., Imagawa K., Takeuchi S., Iwasaki T. Differential diagnosis of neonatal cholestasis by genetic testing: a case report // J. Pediatr. Surg. Case Rep. 2023. Vol. 94. Article ID 102658.

14. Götze T., Blessing H., Grillhösl C., Gerner P., Hoerning A. Neonatal cholestasis - differential diagnoses, current diagnostic procedures, and treatment // Front. Pediatr. 2015. Vol. 3. P. 43.

15. Menon J., Shanmugam N. Multidisciplinary management of Alagille syndrome // J. Multidiscip. Healthc. 2022. Vol. 15. P. 353-364.

16. Филиппова Е.А., Пыков М.И., Рычкова В.Э., Дегтярева А.В., Пучкова А.А. Ультра­звуковое исследование в диагностике синдрома Алажилля // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2017. № 5. С. 40-53.

17. Romero R. The renal sequelae of Alagille syndrome as a product of altered notch signaling during kidney development // Alagille Syndrome / eds B. Kamath, K. Loomes. Cham : Springer, 2018. P. 103-120.

18. Vandriel S., Wang J.-S., Li L., Piccoli D.A., Loomes K.M., Sokal E. et al. Clinical features and outcomes in an international cohort of 731 Alagille syndrome patients from 19 countries // Hepatology. 2019. Vol. 70. P. 55A-56A. DOI: https://doi.org/10.1002/hep.30940

19. Gilbert M.A., Bauer R.C., Rajagopalan R. et al. Alagille syndrome mutation update: Comprehensive overview of JAG1 and NOTCH2 mutation frequencies and insight into missense variant classification // Hum. Mutat. 2019. Vol. 40. P. 2197-2220.

20. Nicastro E., D’Antiga L. Next generation sequencing in pediatric hepatology and liver transplantation // Liver Transpl. 2018. Vol. 24, N 2. P. 282-293.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)